Cours 7: JNM Flashcards
Éléments mesurés dans tests de conduction nerveuse EMG
Pour moteur et sensitif:
- Amplitude
- Vitesse de conduction
- Latence
Éléments mesurés dans stimulations nerveuses répétées
Décrément et/ou incrément d’amplitude du potentiel moteur
Fonctionnement de l’électromyogramme (EMG)
Insertion d’une aiguille dans le muscle pour enregistrement
Mesures prises lors de l’électromyogramme
- Activité spontanée
- Amplitude
- Durée
- Nombre de phase
(pour l’unité motrice)
Observation patient myasthénie grave lors de stimulations répétées
Diminution de la réponse: plus difficile d’atteindre le seuil (moins de récepteurs) donc amplitude du potentiel d’action moindre
Explication facilitation post-exercice
bref effort = remet bcp Ca = bcp Ach = facilitation
Explication exténuation post-exercice
effort prolongé = stock secondaire bcp utilisé = décrément plus marqué
Contexte dans lequel la stimulation nerveuse répétée est la plus sensible
Forme généralisée + examen dans un muscle faible (80%)
Forme oculaire slm 20% + nombreux autres facteurs cliniques peuvent altérer les résultats
Observations examen fibre unique (SFEMG) chez patient myasthénie grave
Normalement : PA sont synchro pour les fibres musculaires de l’unité motrice
Myasthénie: JNM déficitaire (instables) ; désynchronisation (dépolarise pas au mm moment ou pas du tout) = augmentation de la variabilité et augmentation du blocage
Sensibilité SFEMG
+++ sensible: examen normal dans un muscle faible élimine dx de myasthénie grave
Spécificité SFEMG
Non-spécifique: peut être anormal dans les maladies du neurone moteur, dans les neuropathies, myopathies
Donc: examen anormal pas synonyme de myasthénie grave
Contexte dans lequel SFEMG est le plus utile
À faire lorsque l’on suspecte le diagnostic mais que les autres tests sont négatifs
Traitement myasthénie grave
- Inhibiteur de l’acétylcholinestérase
- Immunosuppresseurs/immunomodulateurs (chroniques ou rapides)
- Thymectomie
Choix de tx myasthénie grave guidé par
- Type de myasthénie
- Sévérité
- Âge patient
- Comorbidités patient
- État de crise
Caractéristiques tx inhibiteurs d’AChE (Pyridostigmine/Mestinon)
- Traitement symptomatique
- Effet rapide
- Peu d’effets secondaires
- Forme Anti-MUSK peut ne pas répondre ou se détériorer
Caractéristiques tx aux corticostéroïdes (Prednisone)
- Haute dose: rémission (30%) & amélioration significative (50%)
- Début d’efficacité: 3 semaines
- Efficacité maximale: 3-6 mois
- Augmentation trop rapide: exacerbation des sx
- +++ d’effets secondaires possibles (donc: éviter utilisation prolongée)
Caractéristiques tx Imuran (azathioprine)
- Inhibe synthèse d’acides nucléiques = pas de synthèse de lymph B et T
- Amélioration (70-90%)
- Réduction des doses de corticostéroïdes nécessaires
- Début d’action +++ lent: 6-12 mois
- Effet maximal: 12-24 mois
- Généralement bien toléré
Effets secondaires à surveiller tx azathioprine
- Surveiller pour hépatotoxicité + leucopénie
- Syndrome d’allure grippale = idiosyncrasique (CESSER)
- Homozygotes d’une mutation dans le gène thiopurine méthyltansférase (TPMT) = risque myélosuppression sévère
Tx de choix pour variante anti-Musk
Rituximab
Caractéristiques tx Rituximab
- AC monoclonal anti-CD20
- Généralement bien toléré
- Suggéré pour anti-Musk
- Augmente susceptibilité à autres infections
Caractéristiques tx Eculizumab
¤ Anticorps monoclonal humanisé se liant avec haute affinité à la protéine C5 du complément, inhibant son clivage en C5a et C5b, prévenant la chimiotaxie induite par le C5a des cellules pro- inflammatoires et la formation du complexe d’attaque membranaire
¤ Efficace mais très très dispendieux
Caractéristiques tx immunoglobulines IV
- Mécanisme d’action complexe et pas entièrement compris
- Rapidement efficace (1 semaine)
- Durée limitée (3-6 semaines)
- Généralement très bien toléré
Probable mécanisme immunoglobulines IV
Anticorps anti-idiotypiques dirigés contre les autoanticorps circulants (augmentant leur clairance) et les récepteurs d’immunoglobuline (diminuant ainsi leur production)
Suppression/neutralisation de cytokines
Caractéristiques tx plasmaphérèse
¤ Retrait de 3 à 5 litre de plasma, retirant ainsi les autoanticorps
¤ Rapidement efficace (quelques jours) mais effet d’une durée limitée (3-6 semaines)
¤ Généralement bien toléré
Caractéristiques tx thymextomie
¤ Thymome = résection chirurgicale
¤ Si pas de thymome:
- Chez MG généralisée, <65 ans, avec anticorps
antirécepteur acétylcholine +
– Améliore les symptômes et signes de la MG
– Diminue les doses nécessaires d’immunosuppression
– Diminue les hospitalisations pour exacerbation
Caractéristiques myasthénie grave en grossesse
- Difficile de prédire l’évolution de la MG durant la grossesse
- Les exacerbations sont plus fréquentes dans le 1er trimestre et en postpartum
- Éviter l’utilisation de sulfate de magnésium et les bêtabloqueurs pour le traitement de la prééclampsie
Tx myasthénie grave en grossesse
- Pyridostigmine: sécuritaire
- Prednisone: généralement sécuritaire, viser la plus petite dose efficace
- Azathioprine: tenter d’éviter si possible mais a été utilisé chez femmes enceintes sans signal d’augmentation du risque de malformations
congénitales - IgIV et plasmaphérèse
Caractéristiques myasthénie grave accouchement
- N’affecte pas le premier stade du travail (contractions utérines)
- Possibilité de fatigabilité lors de la poussée
- Indication de césarienne = obstétricale seulement
Myasthénie grave complications foetales et néonatales
- Passage des anticorps maternels vers foetus
- Petite proportion des bébés avec mère MG (10%)
- Récupération en 2 mois
- 75% chance de récidive grossesse subséquente
Possibles manifestations anténatales foetus mère MG
¤ Polyhydramnios (excès liquide amniotique)
¤ Arthrogrypose multiple (limitations articulaires)
¤ Hypoplasie
Possibles manifestations à la naissance foetus mère MG
¤ Hypotonie et faiblesse généralisée
¤ Insuffisance respiratoire
¤ Pleurs et succion faibles
¤ Diplégie faciale
Définir fetal acetylcholine receptor inactivation syndrome (FARIS)
¤ Pathogénèse mal comprise
¤ Probablement relié aux anticorps contre la sous-unité foetale du récepteur acétylcholine
¤ Développement anormal de la jonction neuromusculaire
¤ Séquelles myopathiques permanentes
Physiopathologie Lambert-Eaton
Auto-anticorps dirigés contre les canaux calciques voltage-dépendants pré-synaptiques
= diminution de la libération d’acétylcholine
Causes physiopathologie Lambert-Eaton
50/50 paranéoplasique vs non-paranéoplasique
Caractéristiques variante paranéoplasique Lambert-Eaton
- Néoplasie du poumon à petites cellules ++ fréquent
- Majorité ont des AC identifiables
Épidémiologie Lambert-Eaton paranéoplasique
- H > F
- Autour de 60 ans
Épidémiologie Lambert-Eaton non-paranéoplasique
- H = F
- Autour de 50 ans
Présentation clinique Lamber-Eaton
- Faiblesse proximale lentement progressive (membres inférieurs > supérieurs)
- Dysfonction autonomique
- Manifestations oculaires et oropharyngées bcp moins fréq qu’en MG + rarement le sx initial
Ex. dysfonction autonomique Lambert-Eaton
- Bouche + yeux secs
- Constipation
- Dysfonction érectile
- Vision embrouillée
Observations à l’examen clinique Lambert-Eaton
- Pauvre réaction pupillaire à la lumière
- Faiblesse proximale (moins marquée qu’attendu par rapport au degré d’impact fonctionnel ; amélioration possible après 10/15 sec d’effort maximal)
- Aréflexie (réapparition possible après 10-15 secondes d’effort maximal)
Pourquoi amélioration faiblesse proximale et aréflexie après bref effort maximal? (Lambert-Eaton)
Effort bref = entrée de Ca
Outils dx Lambert-Eaton
- Présentation clinique
- Dosage des AC
- Étude électroneuromyographique
Observation tests de conduction nerveuse et simulations répétées Lambert-Eaton
Incrément: impossible de libérer Ca
(décrément à la longue car diminution du stock primaire d’ACh)
Indicateurs de risque de néoplasie (tumeur) sous-jacente Lambert-Eaton
¤ ≥ 50 ans
¤ ≥ 5% perte de poids
¤ Symptômes bulbaires
¤ Dysfonction érectile
¤ Fumeur au moment du diagnostic
Caractéristiques tx néoplasie sous-jacente Lambert-Eaton
Traiter la néoplasie sous-jacente:
¤ Amélioration des symptômes chez la majorité
¤ La présence d’une néoplasie du poumon à petites cellules réduit l’espérance de vie mais ceux avec Lambert-Eaton survivent plus longtemps que ceux sans le syndrome (auto-immunité attaque le cancer?)
Tx pharmacologiques Lambert-Eaton
- Mestinon (pyridostigmine) = Inhibe AChE
- Amifampridine (3,4-diaminopyridine)
- Immunosuppresseurs/immunomodulateurs
Fonctionnement tx 3,4-diaminopyridine Lambert-Eaton
¤ Blocage des canaux potassiques
¤ Prolonge la durée de la dépolarisation de la membrane de la terminaison nerveuse présynaptique = augmente l’entrée de calcium = augmente la libération d’ACh
Caractéristique neurotoxine responsable du botulisme
Produite par la bactérie Clostridium botulinum:
- Anaérobe
- Spores résistantes à la chaleur
- P-e présente dans nourriture sans la dégrader
- Retrouvée naturellement dans le sol
- Sent/goûte rien
- 8 sous-types
Bref: toxine bactérienne la plus puissante
Cible de la toxine botulique
Complexe SNARE: empêche la libération d’ACh via la terminaison pré syn
Physiopathologie de la toxine botulique
- Affecte la transmission cholinergique des muscles striés et lisses et les ganglions
parasympathiques - Blocage irréversible, la terminaison doit se régénérer (régénération du complexe SNARE)
Formes de botulisme
- Infantile (++ fréquente)
- Alimentaire
- Plaie
- Iatrogène
- Inhalation
Caractéristiques forme infantile botulisme
Colonisation tractus digestif par des spores présentes dans l’environnement
Caractéristiques forme alimentaire botulisme
- Mise en conserve maison
- Fermentation maison
- Vieillissement de poisson et mammifères marins
Caractéristiques forme plaie botulisme
Surtout chez utilisateurs de drogues IV
Caractéristiques forme iatrogène botulisme
Utilisation de botox médical/esthétique
Caractéristiques forme inhalation botulisme
Bioterrorisme
Présentation clinique botulisme
- Dysfonction des nerfs crâniens (sx initial le plus fréquent)
- Faiblesse progressive descendante
- Rétention urinaire et constipation
- Dysfonction autonomique
- Insuffisance respiratoire
Présentation clinique botulisme spécifique à la forme alimentaire
peut y avoir initialement nausée/vomissements, douleur abdominale, diarrhée, mais absence de fièvre
Sx causés par dysfonction des nerfs crâniens
- Diplopie
- Vision embrouillée
- Ptose palpébrale
- Dysphagie
- Dysarthrie
- Faiblesse faciale
Progression faiblesse dans botulisme
Tronc –> membres sup –> membres inf
Proximaux > distaux
Sx causés par dysfonction autonomique botulisme
- Pupilles dilatées
- Bradycardie
- Hypotension
Outils dx botulisme
- Présentation clinique
- Étude électroneuromyographique
- Identification de la toxine ou de la bactérie (sérum, selles, vomi, plaie, nourriture contaminée)
Observations étude neuromyographique botulisme
¤ Réponses motrices de faible amplitude
¤ Décrément à la stimulation répétée 3 Hz
¤ Incrément après un effort maximal bref ou stimulation répétée 30-50 Hz
Observations électromyogramme
- Activité spontanée (« de dénervation »)
- Unités motrices peuvent avoir une allure myopathique (petite amplitude, courte
durée, polyphasique)
Tx botulisme
- Ne pas attendre les résultats de recherche de toxine ou culture bactérienne avant d’initier le traitement
- Monitoring et traitement de support aux soins intensifs
- Antitoxine
- Immunoglobuline (Pour la forme infantile)
Pronostic botulisme
- Variable: Hospitalisation souvent prolongée
- Forme alimentaire: < 4% de mortalité (É-U)
- Forme infantile: < 1% de mortalité (É-U)
Autres toxines affectant la JNM
- Paralysie de la tique
- Venin de serpent
- Organophosphate et carbamate (pesticides)
Sx paralysie de la tique
- Faiblesse musculaire ascendante rapidement progressive (<48h)
- Aréflexie
- Atteinte oculaire et bulbaire
- Insuffisance respiratoire possible
Tx paralysie de la tique
Retirer la tique en gardant tête intacte
Physiopathologie paralysie de la tique
Inhibition du relâchement de l’acétylcholine de la membre présynaptique via inhibition des canaux calciques voltage-dépendents
Physiopathologies possibles venin de serpent
¤ Pré-synaptique:
- Libération massive des vésicules d’Ach avec inhibition de leur reformation
¤ Post-synaptique:
- Blocage irréversible du récepteur de l’acétylcholine, empêchant l’ouverture du
canal sodique
Tx venin de serpent
Antivenin disponible uniquement pour la neurotoxine post-synaptique
Sx venin de serpent
Atteinte des nerfs crâniens (ptose, ophtalmoplégie, dysarthrie, dysphagie) suivi de faiblesse généralisée
Sx organophosphate et carbamate
Effet sur les récepteurs muscariniques et nicotiniques:
¤ Bradycardie
¤ Salivation, lacrimation, bronchorrhée
¤ Bronchospasme
¤ Miosis
¤ Urination, défécation, vomissement
¤ Faiblesse musculaire généralisée
¤ Effet sur le SNC: léthargie, convulsions, coma
Physiopathologie organophosphate et carbamate
Inhibition irréversible de l’acétylcholinestérase entrainant un excès d’acétylcholine dans la synapse
Buts des bloqueurs de la JNM
Paralysie: utilisation en anesthésie
Bloqueur de la JNM dépolarisant
Succinylcholine
Mécanisme succinylcholine
Se lie au récepteur de l’acétylcholine et cause une dépolarisation prolongée
Mécanismes bloqueurs de la JNM dépolarisants
Antagoniste du récepteur de l’acétylcholine prévenant l’initiation d’un potentiel d’action
Effets de bloqueurs JNM dépolarisants patient myasthénique
si myasthénique et donne succinylcholine: moins de récpeteurs donc moins senseible à la succinylcholine
Effets de bloqueurs JNM non-dépolarisants patient myasthénique
tellement peu de récepteurs = vient donc tous les bloquer
Donc très sensibles à ses agents, car bloque le peu de récepteurs qu’ils ont donc effet plus grand et prolongé.
