cours 6 : Psychopathologie du vieillissement - introduction au démence

Question 1

maladie d’Alzheimer (MA) et les maladies apparentées sont marqués par

Answer 1

Perte d’indépendance fonctionnelle et perte d’autonomie cognitive

Question 2

Porte d’entrée MA

Answer 2

cognition
commence par la mémoire et après impact déclin cognitif dans activités complexes et ensuite simples

Question 3

MA avant et après 65 ans

Answer 3

Avant 65 : forme précoce de la MA, impact plus important
se développe plus rapidement (environ 5 ans)
après ; forme sporadique

Question 4

pour affirmer démence

Answer 4

altération FE qui a un impact significatif fu fonctionnement dans la vie de tous les jours

Question 5

pourcentage maladie neurocognitive en CHSLD + associés à quel risques

Answer 5

associées à un risque de chutes, de syndromes confusionnels, d’hospitalisation et d’institutionnalisation
CHSLD : 80% des personnes ont un trouble neurocognitif

Question 6

Objectifs maladies neurocognitives (repérage précoce) + ce que ça permet

Answer 6

Un repérage précoce et une anticipation médico-sociale permettent un accompagnement des troubles et favorise le maintien à domicile

Question 7

Pourquoi maintien domicile le plus longtemps possible

Answer 7

moins déclin cognitif rapide
car institut ;
- perte de repère
- moins de stimulation
- perte d’autonomie (trop aidé) ne cuisine plus, plus de ménage

Question 8

Aboutissement/évolution normal du vieillissement àdémence ?

Answer 8

*Démence n’est pas aboutissement/évolution normal du vieillissement
Seulement lien entre âge et démence, pas lien causal

Question 9

Définition démence ;

Answer 9

démence désigne l’affaiblissement progressif et pathologique de l’ensemble des fonctions intellectuelles, mémoire, attention, jugement, capacité de raisonnement ET les perturbations des conduites qui en résultent (compts, fonctionnement dans la vie de tous les jours

Question 10

difficulté observé dans le vieillissement normal

Answer 10

• ralentissement du traitement de l’information
• mot sur le bout de la langue (manque du mot)
  Plainte fréquente et très frustrante
• difficulté pour retrouver les noms propres (plus diff que noms communs car item unique)
• difficulté double tâche, tâches complexes, …

Question 11

Difficulté observée dans la démence

Answer 11

• Difficultés cognitives importantes (souvent même difficulté, mais plus fréquent et plus sévère)
• *troubles du comportement (aux modifications neurobiologiques dans le cerveau, mais peut survenir aussi parfois réactionnels aux symptômes de la maladie
• perte d’autonomie

Question 12

Quand suspecter une démence

Answer 12

• toute altération des fonctions cognitives doit amener à rechercher maladie neurocognitive
• plainte mnésique du patient ou de son entourage (plus à risque si s’inquiète de cela)
  *déclin subjectif de la mémoire
• de la survenue de troubles des autres fonctions cognitives ayant un impact significatif dans les activités de la vie quotidienne ex. capacité langage expressif ou réceptif

Question 13

déclin subjectif de la mémoire

Answer 13

considère comme une phase pré-clinique avant MCI

Question 14

DSM IV et diagnostic démence

Answer 14

Obligation d’avoir une atteinte de mémoire par rapport à l’état pré-morbide
Déficits cognitifs multiples dont la mémoire (obligatoirement atteinte mémoire)
Déclin cognitif
Début progressif et évolution continue (insidieuse/ lentement progressive)
Absence autre trouble neurologique
Absence confusion mentale
Absence dépression ou psychose

Question 15

limites critères DSM IV

Answer 15

• critères trop larges (pas discrimination entre différentes démences)
• critères centrés sur la mémoire
• pas de critères pour trouble cognitif léger (MCI)
• permet pas de distinguer les différents types de démence

Question 16

DSM5 et diagnostic démence et MCI

Answer 16

troubles neurocognitifs majeurs = démence (moins stigmatisant
- atteinte au moins 2 fonctions cognitives parmi : mémoire, fonctions gnosiques (perception), langagières, praxiques (représentation symbolique) et exécutives
- impact sur les aptitudes à la vie quotidienne (fonctionnelle)
- trouble objectivé par une évaluation neurocognitive
- évolution lente et insidieuse avec une rupture avec l’État antérieur

Troubles neurocognitifs mineurs (TCL ou MCI )
- formes transitoires caractérisées par une atteinte légère d’une ou plusieurs fonctions cognitives
- objectivables par des tests neuropsychologiques mais sans ralentissement sur les activités quotidiennes

Question 17

Plainte subjective vs troubles neurocognitifs mineurs

Answer 17

Plainte subjective : Performance normale à tests neuropsychologiques (risque d’évoluer vers maladie d’Alzheimer)
Troubles neurocognitifs mineurs : Performance inférieure normale avec tests neuro

Question 18

Pourcentage neurocognitif majeur ou mineur
65 ans vs 85 ans

Answer 18

mineur
2-10% 65 ans
5 et 25% 85 ans

majeur
1 à 2 % 65 ans
30% à 85 ans

Question 19

Symptômes psycho-comportementaux associés troubles neurocognitifs

Answer 19

• retrait social
• dépression
• paranoia
• rythme diurne
• anxiété
  diagnostic
• modification thymiques
• accusations
• déambulation
• délire
• hallucination
• Agressivité

Question 20

pathologies neurodégénératives vs pathologies vasculaires

Answer 20

neurodégénératives:
* Maladie d’Alzheimer
* Démences fronto-temporales
* Maladies à corps de Lewy incluant l’atteinte cognitive de la maladie de Parkinson
* Dégénérescence cortico-basale
* Paralysie supra-nucléaire progressive
vasculaires :
* altérations secondaires à des accidents vasculaires cérébraux ex. 2 ou 3 AVC
* lésions de la substance blanche, responsables de formes évoluant en « marche d’escalier » (stable/plateau et phase de déclin abrupte) et pouvant atteindre les fonctions de façon diffuse avec une prédominance pour les formes dysexécutives

*démence vasculaire pas considéré comme démence dégénérative

Question 21

recoupement entre démence vasculaire et neurodégénérative

Answer 21

existe souvent un recoupement ente les deux
50% des cas Alzheimer «mixte »avec démence vaculaire

Question 22

3 classifications des démences dégénératives

Answer 22

• corticales (altération cortex cérébral)
• sous-cortical ( structure noyaux gris centraux et tronc cérébral)
• cortico-sous-cortical (cortex et sous-cortical)

Question 23

Démence dégénérative corticale

Answer 23

• MA : maladie d’Alzheimer (aires associatives)
• DFT : démence fronto-temporale
• Atrophies focales : aphasies primaires progressives (APP) , atrophie corticale postérieure (ACP)

Question 24

Démence dégénérative sous-corticales

Answer 24

MP : maladie de Parkinson
* Maladie de Huntington
* PSP : paralysie supranucléaire progressive (très rare)

Question 25

Démence dégénérative cortico-sous-corticale

Answer 25

• DCL : démence à corps de Lewy
• DCB : dégénérescence cortico-basale
• Pathologies du motoneurone (ex. SLA)

Question 26

Démences non-dégénératives

Answer 26

• démences vasculaires
• tumeurs
• démences toxiques (peut se résorber ou non)
• démences infectieuses (Sida, Syphilis )
• démences à prions (maladie de Creutzfeldt-Jakob)
• démences inflammatoires ex. sclérose en plaque
• démences métaboliques ex. thyroïde, diabète et nutritionnelles ex. manque de vitamine ex. B12
• démences séquellaires ex. AVC qui va causer démence

Question 27

3 démences atypiques

Answer 27

• démence pugilistique
• démence traumatique : encéphalite chronique traumatique (ECT)
• démence infectueuse

Question 28

Démence pugilistique (atypique)

Answer 28

• démence du boxeur

Question 29

Démence traumatique : encéphalite chronique traumatique (ECT)

Answer 29

• coups répétés à la tête ou choc très important
• changements humeur (déprimé., irritable, désespéré et entraîne parfois pensée suicidaire), comportement (impulsive, agressive, mette en colère facilement), cognitifs (distraite, difficulté à planifier et organiser ou qui deviennent confuse), moteurs (lenteur du mouvement, problème de coordination motrice surtout fine, production du langage aspect moteur)
• trouble mémoire, aphasie, apraxie. . .
  on ne sait pas ce qui est nécessaire pour déclencher

Question 30

Démence infectieuse (atypique)

Answer 30

• démence neurosyphilitique
• encéphalite herpétique (peut monter au cerveau 1 cas sur 10 000) cause souvent amnésie sévère
• SIDA
• Maladie de Lyme
• Maladie du prion

Question 31

2 évaluations de dépistage

Answer 31

Les tests de dépistage doivent couvrir les différents champs des fonctions cognitives :
* Ex. le Mini-Mental Status Examination de Folstein (MMSE), Montreal Cognitive Asssesment (MoCA), évaluation des fonctions frontales (BREF)

La recherche d’un syndrome dépressif doit être menée en parallèle:
* Utilisation de la Geriatric Depression Scale (GDS)

*En cas d’anomalie de ces tests de repérages, le patient doit être adressé en consultation spécialisée

Question 32

évaluation en clinque 3 plans

Answer 32

• sur le plan neurologique
• sur le plan général
• sur le plan neuropsychologique

Question 33

Évaluation en clinique plan neurologique

Answer 33

– La recherche d’un syndrome pyramidal (signe potentiel d’AVC) impliqué dans commande motrice volontaire
– La recherche d’un syndrome extra-pyramidal (signe potentiel d’une atteinte vasculaire ou dégénérative des noyaux gris centraux, contre-indiquant les neuroleptiques) ex. Parkinson, et plusieurs formes démences sous-corticales
– L’évaluation de l’occulomotricité (direction regard)
– L’évaluation des réflexes frontaux ex. préhension automatique objet lorsque mis dans la main (grasping)

Question 34

évaluation clinique sur le plan général

Answer 34

– Un examen de la marche (Vitesse de marche, TUG, test du lever de chaise)
– Une évaluation du poids et / ou d’une perte de poids
– Une évaluation de l’état d’hygiène

Question 35

évaluation clinique sur le plan neuropsychologique

Answer 35

Un examen approfondi des fonctions cognitives et du retentissement de difficultés dans la vie quotidienne
diagnostic incertain ou diagnostic différentiel : type de démence

Question 36

Motoric Cognitive Risk Syndrome (MCR)

Answer 36

Risque de troubles cognitifs sévères majorés si :
- altération de la vitesse de marche
- plainte cognitive objectivée
- AVQ préservés
- pas de critères de troubles neurocognitifs majeurs

Question 37

Évaluation en imagerie/biologie médicale

Answer 37

• Imagerie : un bilan en imagerie, idéalement une IRM cérébrale, permet de faciliter l’orientation étiologique et d’écarter une partie des diagnostics différentiels. CT scan
• Biologie : afin d’écarter un syndrome confusionnel, un bilan médical relativement large doit être réalisé incluant un dosage
• de la TSH
• des vitamines B9 et B12
• selon les situations, une sérologie syphilitique

Question 38

Éléments de diagnostic différentiel neuropsychologique sur la base des domaines cognitifs touchés
Troubles progressifs de la mémoire épisodique ;
troubles progressifs de la mémoire sémantique
Troubles progressifs des fonctions exécutives ;
Troubles gestuels progressifs :
Troubles comportementaux progressifs :
Troubles progressifs du langage
Troubles visuels progressifs

Answer 38

• Troubles progressifs de la mémoire épisodique : MA
• Troubles progressifs de la mémoire sémantique : APPvs (aphasie primaire progressive variante sémentique)
• Troubles progressifs des fonctions exécutives : DCL (corps lewy), DFT (fronto-temporal)
• Troubles comportementaux progressifs : DFT
• Troubles gestuels progressifs : DCB (cortico-basale)
• Troubles progressifs du langage : APPnf et APPl (aphasie primaire progressive non-fluente ou logopénique )
• Troubles visuels progressifs : DCL (démence corps lewy) ACP (MA atypique)(atrophie cortical postérieur)

Question 39

prévalence

Answer 39

(le nb total de personnes atteinte d’une maladie qui vivent dans une population
à un moment donné)
ex. nb personnes qui sont touchés par la maladie s’Alzheimer au Canada

Question 40

Incidence

Answer 40

(Nb ou le taux de nouveau cas de maladies qui surviennent dans une population pendant une période donnée)
ex. nb personnes reçus nouveau diagnostic maladie dans la dernière année

Question 41

Démence dans le monde

Answer 41

• 36 millions de personnes
• 7,7 millions de nouveaux cas / an
• Double tous les 20 ans
• 115 millions en 2050 !

Question 42

Prévalence de démence dans le monde (/âge)

Answer 42

chiffre comparable dans les différentes régions
plus on monte en âge, plus prévalence importante

Question 43

Prévalence démence au Canada
homme et femme

Answer 43

augmente d’année en année
plus de femmes touchés par la démence que d’homme, même si corrigé pour l’âge

Question 44

Prévalence démence au Canada (2010-2012)
ménage vs établissement homme vs fe,,e

Answer 44

3 fois plus de femmes que d’hommes touchés par une démence dans les CHSLD chez les personnes 80 ans et plus (surreprésentation des femmes démence)

Question 45

Prévalence et incidence démence au Canada
homme et femme

Answer 45

• légère diminution de l’incidence de la démence chez les femmes et les hommes (amélioration de la prévention, réduction facteurs de risque ex. traitement hypertension, éducation (réserve cognitive), traitement diabète 2.
• de nouveau cas/année
  augmentation de la prévalence chez les hommes et les femmes (+ de personnes qui ont une démence, vivent plus longtemps)

Question 46

Importance démences/décès
cardiovasculaire
AVC
cancer seins, cancer prostate
Alzheimer

Answer 46

Diminution maladie cardiovasculaire -11,5%, diminution AVC -18,1%, cancer prostate, cancer du seins, mais augmentation maladie Alzheimer (+47.1) (meurt pas directement de la maladie d’Alzheimer, mais de complications secondaires à la maladie)
ex. MA cause affaiblissement général du système immunitaire ex. bronchite, problèmes musculatures de la gorge, s’étouffe en mangeant

Question 47

Importance démences / décès H/F
cardiovasculaire vs démence

Answer 47

diminution au fil des années du décès maladies cardiovasculaires (progrès de la médecine et voit augmentation décès maladie alzheimer )
chez les femmes 2015 : plus de femmes décèdent démence que d’une maladie cardiovasculaire, mais pas chez les hommes
chez les hommes : plus d’hommes décèdent maladies cardiovasculaires que de démence

Question 48

Types de démences (/âge)

Answer 48

Après 65 ans : alzheimer, démence vasculaire, corps lewy, fronto-temporale
Avant 65 ans : Alzheimer, (précoce), maladie huntington, démence vasculaire, fronto-temporale, parkinson

*Toujours Alzheimer plus fréquente malgré âge

Question 49

Prévention de la démence début de la vie
Levingston, Lancet, 2017)

Answer 49

Début de vie : éducation 8% réduit risque de développer démence
Réserve cognitive

Question 50

Prévention de la démence milieu de vie

Answer 50

meilleu de vie :
Audition 9%, problèmes auditifs qui ne sont pas corrigés
hypertension 2%
obésité 1%

Question 51

prévention de la démence - plus tard dans la vie

Answer 51

plus tard dans la vie
Arrêter de fumer 5%
traiter une dépression 4%
inactivité physique 3%
isolation sociale 2%
diabètes 1%

Question 52

rôle génétique important démence?
autres domaines sur lesquels agir

Answer 52

65% de facteurs non-modifiable : rôle génétique important
histoire familiale souvent demandé
réduction des dommages cérébraux (inflammatoire, vasculaire, stress oxidatif, neurotoxique)
domaine réserve cognitive/cérébrale
Réduire inflammation cérébrale
*exercice au centre qui vient influencé tous les autres facteurs

Question 53

Programmes de santé publique pour réduction de facteurs modifiables

Answer 53

– Contrôle de l’IMC et lutte contre l’obésité
– Maintien d’une activité physique
– Lutte contre les déficits hormonaux
– Lutte contre le stress oxydatif
– Limitation de la glycation des protéines (cuire des aliments à trop haute température, trop de sucres)

Question 54

Définition médicale délirium (syndrome confusionnel) ou décompensation aigue

Answer 54

C’est une : altération brutale, transitoire (aigue voire persistante) et fluctuante (variation selon le moment de la journée) de l’état de conscience et de vigilance,
* secondaire à une affection médicale ou toxique ex.conséquence prise de médicament
* responsable d’une diminution des capacités attentionnelles, mnésiques, cognitives et d’une altération du cours de la pensée

Question 55

durée délirium

Answer 55

• Il est dit aigu, évoluant depuis quelques heures ou quelques jours
• Il peut être persistant s’il évolue depuis plusieurs semaines ou plusieurs mois (environ 20% des cas, selon les études, y compris 6 mois et au-delà)
  si on trouve cause du problème, plus rapide!

Question 56

Plan clinique syndrome confusionnel

Answer 56

• apparition brutale
• fluctuation des symptômes sur une période de 24 heures avec moments de lucidité
• troubles attentionnels
• pensée désorganisée
• altération du niveau de conscience avec phases hypovigilances (perte des capacités de vigilance)
• exacerbation de troubles cognitifs
• troubles des perceptions avec hallucinations ou interprétations
• troubles psychomoteurs, soit hyperactifs (agitation) soit hypoactifs (léthargie, réduction de l’activité motrice), soit mixtes avec une alternance de l’un et de l’autre
• perturbation du cycle veille-sommeil
• labilité émotionnelle (humeur changeante)

Question 57

le diagnostic syndrome confusionnel
complexe? dépistage systématique ?

Answer 57

• complexe ; la pluralité de des signes, mais aussi leur fluctuation et alternance
• D’où l’importance de l’anamnèse pour rechercher une rupture dans l’état cognitif et psycho-comportemental
• Un dépistage systématique peut être réalisé,
• par une évaluation du risque confusionnel par la Confusion Assessment Method (CAM)
• et par un test de dépistage tel que le Mini-Mental Status Examination de Folstein (MMSE) qui, sans être le reflet du statut du patient, permet d’objectiver les troubles cognitifs

Question 58

plan épidémiologique syndrome confusionnel
ainés à l’admission à l’hopital
en cours d’hospitalisation
en CHSL prévalence et incidence/semaine
sous-évalué? quelle forme
taux de survenu corrélé avec ?

Answer 58

Un diagnostic très fréquent :
* 10-20% des aînés à l’admission à l’hôpital
* 25-60% en cours d’hospitalisation
* en CHSLD : prévalence 16 à 57% et incidence 4-40% par semaine

• Un diagnostic sous-évalué, ex. dans sa forme hypoactive
• Le taux de survenu est directement corrélé à l’âge

Question 59

Conséquences du syndrome confusionnels
+ si on ne trouve pas la cause ?

Answer 59

• une augmentation de la mortalité, durées de séjours, et institutionnalisation plus fréquente à 12 mois
• sur l’ augmentation importante des dépenses de santé, impact en terme de santé publique
  si on ne trouve pas la cause, problématique, car peut perdurer

Sur le plan physiopathologique
* Les mécanismes restent incertains à ce jour

Question 60

Sur le plan physiopathologique
* Les mécanismes restent incertains à ce jour

• Mais consensus quant à :
  + d’autres phénomènes semblent contribuer :

Answer 60

• la responsabilité de l’altération des capacités de réserve
• La responsabilité de la perte de plasticité
• D’autres phénomènes semblent contribuer :
• le déficit cholinergique, l’excès dopaminergique
• l’altération de la neurotransmission par modification de la perméabilité de la barrière hémato-méningée sous l’effet des facteurs de l’inflammation

Question 61

Facteurs prédisposants syndrome confusionnel

Answer 61

• l’âge supérieur à 65 ans,
• les troubles cognitifs préexistants
• la perte d’indépendance fonctionnelle
• un historique de chutes récentes
• une désafférentation sensitive (visuelle, auditive)
• une dénutrition et une déshydratation
• la polymédication, notamment incluant des substances psychoactives, et la poly-pathologie (plusieurs maladies présentes en même temps)

*Ces éléments permettent d’identifier des patients à risque de confusion

Question 62

Facteurs précipitants syndrome confusionnel

Answer 62

• Tout élément somatique peut être à l’origine d’un syndrome confusionnel
• Les principales étiologies sont :
• infections (pulmonaires et urinaires)
• troubles hydro-électrolytiques (deshydratation et hypoNa+)
• thérapeutiques psychoactives (benzodiazépines ++)
• défaillances neurologiques aiguës
• rétentions d’urines, la douleur, etc.
• conditions environnementales (contentions physiques +++)

Question 63

Quel devenir syndrome confusionnel

Answer 63

• Majoration des complications en cours d’hospitalisation (post-opératoire +++)
• Majoration des durées de séjour
• Majoration du risque d’institutionnalisation
• Majoration de la mortalité

Question 64

La Confusion Assessment method (CAM)

Answer 64

4 critères :
1) Début soudain et fluctuation des symptômes
2) Inattention (facilement distrait, difficulté retenir ce qu’il a dit)
3) Désorganisation de pensée ou ;
4) Altération de l’état de conscience
critère 1 et critère 2 obligatoire
et critère 3 ou 4

Question 65

la prise en charge syndrome confusionnel

Answer 65

• Elle repose d’abord sur l’éviction du facteur étiologique (importance de déterminer l’étiologie)
• La prise en charge symptomatique repose :
• en 1 er lieu sur les mesures non-médicamenteuses
• en 2 nd lieu, en cas de nécessité seulement, sur des mesures médicamenteuses symptomatiques (règle pas le syndrome, réduit seulement symptôme)

Question 66

Les mesures non-médicamenteuses
Syndrome confusionnel

Answer 66

• Un travail environnemental et ergonomique (éviter de placer patient endroit avec trop de stimulations sensorielles)
• Une attitude bienveillante
• Un maintien des appareillages sensoriels ex. mettre appareil si problème auditif
• Le non-recours aux contentions physiques
• L’évaluation de la balance bénéfices / risques de chaque thérapeutique

Question 67

Les mesures médicamenteuses syndrome confusionnel

Answer 67

• Intervention médicamenteuse symptomatique par le médecin qu’en complément de ces mesures
• Aucun médicament pour « Confusion Aiguë de la personne âgée »
• Mais, au niveau symptomatique :
• les benzodiazépines en cas de troubles anxieux prédominants
• ou les neuroleptiques en cas de troubles productifs
  Tannou et al., NPG, 2018
  ex. pour hallucination, idées délirantes, manifestation comportementale, opposition, agressivité

Question 68

Délirium : en conclusion

Answer 68

• Ne pas méconnaître le syndrome confusionnel
• Une formation nécessaire des aidants et des professionnels
• Une prise en charge médicale étiologique adaptée et rigoureuse
• Une approche non médicamenteuse à privilégier