Cours 6: Prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse Flashcards
Quels sont les symptomes de la TVP?
- Rougeur
- Chaleur
- Oedème
- Douleur
Quels sont les symtomes de l’embolie pulmonaire?
- Douleur à l’inspiration
- Difficulté respiratoire
- Toux
TVP proximal vs distale
Quels sont les facteurs de risque TEV?
- Stase veineuse: mauvais fonctionnement des valves, immobilisation des muscles des extrémités (obésité, grossesse, alitement prolongé)
- Bris à l’interieur d’une veine ou d’une artère (chirurgie récente, traumatisme d’un membre, chimiothérapie)
- Hypercoagulabilité du sang: hormonothérapie, tabagisme, cancer
Quels sont les objectifs de traitement TEV?
- Prévenri l’extension du thrombus
- Prévenir l’embolie pulmonaire: complication court terme si TVP
- Prévenir le syndrome post-trhombotique: complication moyen/long terme
- Réduire la morbidité associées aux complications
- Favoriser la thrombolyse naturelle: anticoagulant n’ont pas d’action thrombolytique direct
Quels sont les phases de traitments?
- Initial: 5-10 jours, ad 21 jours, prévenir la progression
- Court terme: jusqu’a 3-6 mois
- Long terme ou prévention secondaire : Au delà de 3-6 mois, prévenir les récidives. Pour patients sélectionées
Quels sont les traitements de la phase initial?
Viser une anticoagulation optimale en < 24h
Décrire la phase courte terme.
- Durée de traitement minimum: 3 mois. TVP proximal et EP
- Après 3 mois de traitmeent: évaluation risque-bénéfice. Poursuivre ou cesser le traitement
Décrire le risque hémmoragique.
- Risque plus élevée surant les 3 premiers mois, puis se stabilise après 1 an
- Pas d’outil validé permettant l’évaluation du risque de siagnement chez les patient anticoagulés pour TEV
- Jugement clinicien
- Patients avec 2 facteurs ou plus = risque saignement au moins modéré
Décrire le risque de récidive pour TEV non provoqué.
- Si 1er épisode non provoqué de TVP proximal ou EP
- Risque de récidive après arrêt anticoagulant
- Stratification possible en fonction homme/Femme ou D-Dim;ere effectué 1 mois après arrpet anticoagulant
Nommer des exemples de facteur de risque de TEV provoquée.
Quels sont les durées de traitements suggérer?
- TEV non provoquée: minimum 3 mois, poursuivre selon risque hémorragie / risque récidive/ préférence patient
- TEV provoquée:
- Si facteur de risque transitoire s’est résorbeL 3 mois seulement
- Prvilégier 6 mois si:
- TVP ou EP très importantye ou symtomatique
- Symtomes initiaux persistent
- Patient pas suffisamement confiant pour arrêter
- Pas de risque hémorragique élevé
Risque thromboembollique vs Hémorragique.
Algorithme décision durée de traitement
Vrai ou faux
La warfarine devrait être préféré a un AOD chez les nouveau utilisateur d’un tx d’anticoagulant oral sans état de santé aprticulier.
Faux: préféré AOD
Vrai ou faux
Il est possible d’effectuer des recommandation favorisant un AOD par rapport à un autre.
Faux
Quels sont les avantage des AOD?
- Pas de monitoring au quotidien
- Posologie fixe
- Effet anticoagulant rapide et courte demie-vie
- Moins de saigne,ente intre-cranien
Ques sont les désavantage des AOD?
- Aucune mesure de l’efficacité standardisée
- Perte d’efficacité rapide si oubli
- Cout
- Précaution en IR
- Antidote plus ou moins disponible
Nommer les AOD et leurs indication.
- Apixaban: arthroplasie du genou ou de la hanche, TEV, EP, prévention récidive TVP
- Edoxaban: FA, TVP, Prévention TVP
- Rivaroxaban: Arthroplasie hanche et genou, FA, TVP, EP, prévention des récidives TVP
- Dabigatran: Arthroplasie hanche et genou, FA, TVP, EP, prévention des récidives TVP
Décrire la posologie des AOD.
Décrire la durée de traitement et les codes d’exception des AOD
Population particulière et chez qui AOD ne peuvent être utilisé
Décrire la couverture RAMQ de l’abixaban.
- Critère remboursement RAMQ: TVP et EP pour 6 mois
- Prvention des récidives de TEV:
- Chez les personnes ayant été traitées avec un anticoagulothérapie pendant une période d’au moins 6 mois pour un épisode aigue idiopathique
- RAMQ: période autorisation 12 mois
- Le code peut être répété chaque année (prévention secondaire)
Quel AOD n’est pas remboursé par la RAMQ?
Dabigatran
Quels sont les criteres de remboursement de l’edoxaban?
TVP et EP: 12 mois
Quels sont les critère de remboursement de rivaroxaban?
- TVP: 6 mois
- EP: 15 mg DIE x 21 jours puis long terme 20 mg die
- Prévention des récidives de TEV (10 ou 20 mg die
- Non remboursé RAMQ = 10 mg long terme ou 20 mg TVP long terme
Remboursement RAMQ des AOD traitement prolongé.
Apixaban:
* CV170: TEV idiopathique, autorisation 12 mois, renouvelable
* 2,5mg bid
* Patient d’exception si une cause a été identifiée
Edoxaban:
* CV239: TVP/EP, 12 mois
* Demande d’autorisation de paiement patient d’exception ensuite
Rivaroxaban
* CV165: EP, 20mg die, autorisation à long terme
* CV157: TVP, 6 mois, demande d’autorisation de paiement patient
d’exception ensuite
Décrire l’usage des AOD en inssufisance rénale.
- Patient avec clairance inférieur à 25 ou 30 ml/min exclus des études TEV
- Apixaban: pas d’ajustmenet recommandé ad 15 ml/min. En théorie: pourrait être utilisé avec prudence entre 15 et 30 ml/min
- Edoxaban: 30 mg die lorsque clairance à 50 ml/min ou moins
- Rivaroxaban: selon monographie jusqu’à 15 ml/min, sans ajustement de dose. En théorie: pourrait être utilisé avec prudence entre 15 et 30 ml/min
- Dabigatran: éviter lorsque la clairance est inférieur à 30 ml/min
Quel est le mécanisme d’action de la warfarine?
- Inhibe la vitamine KO-réductase
- Vitamine L sous forme réduite est nécessaire pour que le foie prosuise des facteurs de coagulation efficace
- Facteurs de coagulation vit K dépendants: II, VII, IX, X
- Protéine anticoagulantes: protéine C et S
Décrire la demi-vie des facteurs de coagulation.
Décrire la pharmacodynamie de la warfarine.
- Effet hypercoagulable dans les permiers jours
- Inhibition protéine C
- Couverture HFPM: minimum 5 jours, 2 jours consécutif avec RNI supérier à 2.0
- Délai d’action: effet anticoagant dépend principalement de l’effet sur le facteur II. Environ 7 jours
Décrire la pharmacocinétique de la warfarine.
- Absorption rapide
- Fortement lié aux protéines
- Élimination hépatique
- T1/2 = 35-40h
- Durées de lLe.ffet 2-5 jours
- Effet à retardement: si oubli ou bolus. 48h
Quels sont les voies métabolique de la warfarine?
- 2 énantiomère R et S
- S voie majeur:2C9
- S voie mineure: 3A4
- R voie majeur: 1A2
- R voir mineur: 3A4 et 2C19
Décrire les interaction pharmacocinétque
- Absorption: Ex: cholestyramide
- Déplkacement des sites: peu important
- Modification du métabolisme: le + importnat:
- Inhibition isomère S: TMP-SMC, métronidazole
- Inhibition isomère R: cimétidine, omepraxole
- Inhibition isomère S et R: amiodarone
- induction: barbiturique, rifampicine, carbamazépine, alcool
QUels sont le sinteraction pharmacodynamique?
- Effet antiplaqquettaire: ex: AAS, AINS
- AINS plus sécuritaire: ibuprofène, naproxene
- Action sur métabolisme des facteurs de coagulation:
- augmentation catabolisme: androgène, hormone thyroidienne
- Aggravation de la déficience en vit. K par modification de la flore bactérienne causée par antibiotique large spectre + sulfamidé
Dequoi dépends le délai d’apparitoin des interactions.
- T1/2 warfarine
- temps pour influencer stocks de vit K
- Temps pour attiendre concentration thérapeutique du Rx impliqué
- Mécanisme de l’interaction impliqué
Quels sont les délais d’apparition des interaction?
- Si ajour ou retrait d’un rx inhibiteur qui atteint une conc. thérapeutique en < 24h: Début interaction après 1-2 jours, Nouvel équilibre en 5-6 jours, controle INR après 4-5 jr
- Si rx a longue t1/2 (ex amiodarone): nouvelle équillibre peut prendre quelques semaines, controle du RNI ad 4 sem sprès retrait o modification
- Si ajout d’un Rx inducteur: processus plus lent, induction progressive. Nouvel équilibre en 10-15 jr ad 3 sem, Controle RNI chaque sem ad stabilisation
Quels sont les recommandation quand une interaction surveint?
- Surveiller RNI à l’ajout ou l’arrêt de tout nouveaux Rx ou Rx suspecté: vérifier si prise régulières ou PRN
- Tenir compte du délai d’apparition ou dispatition de l’interaction pour mesurer le RNI
- Si possible, choisir Rx moins susptible d’interagie (si intervention avant prescription)
- Tenir compte du risque de trhombotique/risque hémmoragique du patient (vérifier si couverture par HFPM requis)
- En général, aps de ligne de conduite précise pour anticiper diminuer ou augmender dose sauf: sufaméthoxaxole, metronidazole (diminuer de 25-30 % warfarine) et amiodarone (diminuer de 30-50% la warfarine.
Qu’est ce qui influence le RNI?
Quels sont les contre-indications de la warfarine?
- Service de laboratoire inadéquat
- Patient non supervisés en précense de sénélité, alcoolisme, de psychose ou de manque de collaboration en général
- Hypersensibilté
- Grossesse: premier trimestre et près de l’accouchement
- Condition ou le risque de saignement est plus grand que les bénéfices
- Ponction lombaire et autre intervention thérapeutique et tecnique diagnostique non maitrisé associées a un risque hémmoragique non maitrisable
Quels sont les condition où le risque de saignement est plus grand que les bénéfices de traiter?
- Intervention chirurgicale récente ou envisagée du SNC, de l’oeil
- Intervention traumatique entraînant une plaie importante
- Tendance hémorragique appareils digestif, génito-urinaire ou respiratoire
- Hémorragi vasculaire cérébrale, anévrisme cérébral, dissection de l’aorte
- Péricardite et épanchement péricardique; endocardite bactérienne
Discuter des faibles poids avec l’usage des anticoagulants.
- AOD: peu de donné chez les patients de moins de 40 kg. Ajustement de dose avec edoxaban chez moins de 60 kg
- Warfarine: ajustement selon IRN
Discuter des grands poids avec l’usage des anticoagulants.
- AOD:
- Iness = précaution chez les patients de plus de 120 kg
- Peu de données disponible (étude rétrospective et observationnelles)
- Données encouragentes et peu d’évidence que AOD sont moins efficaces
- Discuter avec patient des limites des données disponible et du risque d’un sous-dosage potentiel
- Warfarine: Ajustement RNI
Discuter de la clairance rénale avec les AOD.
- Idéalement supérieure à 30 ml/min
- 30 à 50 ml/min: pas d’ajustement de la dose contrairement en FA (sauf edoxaban)
- Edoxaban 30 mg die si ClCr entre 30-50 ml/min
- Selon jugement clinique
- Prudence lorsque clairance inférique à 30 ml/min
Discuter de l’usage des anticoagulants en grossesse.
- AOD: peu de donné
- Warfarine: ne pas utiliser de la 6 à la 12e semaine = tératogène et de 2-4 semaine avant l’accouchement
- HFPM: ajuster dose selon poids qui augmente ou monitorer activité anti-Xa et ajuster dose, préféere dose biquotidienne
- Arrêt des anticoagulants avant accouchement: évaluer risque trhomboembolique/saignements, si possible HFPB > 12h avan et HNF > 6h (selon dose et voie d’administration)
Discuter des options de traitements pour le cancer.
- AOD: si pas d’interaction, étides avec apixaban, edoxabam, rivaroxaban. HFPM x 5 jour puis edoxaban. Attention cancer GI
- HFPM: dalteparine 200 unité/kg x 1 mois puis 150 unité/kg die. Enoxaparine et tinzaparine
- Dernier choix = Warfarine. Après 3 mois traitement avec HFPM. Si pas d’interactions. Moins efficace que HFPM
Décrire la durée de traitement en cancer.
- 3-6 mois
- Traitement prolongé chez les patients avec cancer actif après la période de 3-6 mois
- Traitement long terme
Vrai ou faux
Les bas compressifs en prévention syndrome port-thrombotique est recommandé.
Faux: non recommandé
Quoi faire en cas de récidive de TEV sous traitement?
- TEV sous anticoagulant oral: HFPM pour 1 mois minimum
- TEV sous HFPM: Augmenter dose de 25-33%
Quoi donner si patient avec TVP proximale ou EP idiopathique décide de cesser AOD ou warfarine?
ASA 80 mg die
Quels sont le suivi des valeurs de laboratoires à faire avant de débuter la thérapie?
- Fonction rénale (évaluation de la dose)
- Hémoglobine et décompte plaquettaire (valeur comparative)
- Bilan hépatique (valeur comparative)
- RNI (trouble de la coagulation)
- Test de grossesse
Quels sont les principes d’ajustements de la warfarine?
- Dose au souper ou le soir, permet d’ajuster la dose le même jour que le RNI
- Ajustement en fonction de la dose hebdomadaire:
- Ne pas modifier dose hebdo de plus d e20%
- Parler en nb de cos, utiliser une seul force
- Fixer les jours vs alternance
- Dose la plus constante possible d’un jour à l’autre
- éviter 1/4 de cos
- Utiliser sa logique
- Éviter effet yo-yo, c’est a dire variation fréqeuntes du RNI en dehors de la zone thérapeutique: risque hémorragique et trhomboembolique
- Temps dans l’intervalle thérapeutique: viser maximum
- Viser milieu de l’intervalle à moins d’indication contraires
Quels sont les étapes à suivre avant d’ajuste la dose de warfarine?
- Prendre connaisance du RNI
- Révision du dossier-patient: indication et RNI visé
- Évaluer le risque de saignement vs thrombotique
- Profil médicamenteux
- Regarder les RNI antérieur et les tendances
- On peut se faire une idée de la dose et de la date du prochain NI avant d’appeler le patient: non définitf
- Questionnaire: pour tous. Observance et vérification dose prise. Modification: médication, alimentation, habitude de vie. Problême de santé
- Pour RNI thérapeutique: Signe de thrombose et de saignement
Quel serait la dose initial de warfarine?
- De façon générale 5 mg die
- Considérer dose 7.5-10 mg die
- Dose initial < 5 mg (ex 2-3 mg/jour) pour certain patients plus vulnérable:
- Age > 60-65 ans
- Patients de petit poids
- RNI de base > 1.2
- Insufissance cardiaque
- Maladie hépatique
- Hypovitaminose K et prise d’antibio
- Interaction médicamentsue
- ANomalies des protéine C et S
- Autres factuer de risque d’hémmoragie
Quoi faire lors de RNI sous thérapeutique?
- Analyse du dossier
- Questionnaire pour identifier les facteurs de variation
- Vérifier signes et symtomes de thrombose
- Évaluer le risque thrombotique
- HFPM: à considéere si RNI< 1.7 (cible 2-3). Selon règle établie llors de l’ordonannce. COmmuniquer avec MD au besoin selon entente.
Quoi faire lors de RNI supra thérapeutique?
- Analyse dossier
- Questionnaire pour identifier les facteurs de variation
- Vérifier signes et symtomes de saignement
- Évaluer les factuer de risque de saignement
- Omission d’une ou plusieurs dpse
- VItamine K? à considérer si RNI > 5.0 (cible 2-3)
- en fonction des risque thrombotique et de signement
- Communiquer avec MD: selonrègle établie de l’ordoance ou RNI supérieur à 5
Que peuvent être les risques de saignement?
- Intensité de la thérapie: factuer le plus important. Fréquence double si RNI > 3.0 vs rni < 3.0. Fréquence encore plus augmenter si RNI > 5.0
- Durée de traitement: risque cumulatif mais risque absolu à tednace à diminuer. Risque est plus élevé en début de thérapie, mais moins parès plusieurs mois
- Autres médicamens
- Caractéristiques du patient
Quel est le but de la vitamine K?
- Diminuer le risque de saignement
- Faire descendre RNI < 5.0 en 24h
- Pas faire diminuer dans l’intervalle en 24h: risque de faire descendre rni en dessou de l’intervalle visé
- Effet en 12h, max 24-48h
- RNI de controle le lendemain et selon effet par la suite
Quel dose de vitamine K administré?
- 1 à 2.5 mg habituellement suffisant
- Limiter l’utilisation d’une dose élevée (5-10 mg) aux RNI très élevés: résistance à la warfarine ad 1 semaine
- Voie d’administration: orale = voie de choiz
- SC absorption erratique et retardé
- IV: chox anaphylactique réservée llorsque saignement majeur actif
Quels sont les options de suivi de la warfarine?
Quels sont le suivi des valeurs de laboratoires à faire pendant de la thérapie?
- RNI selon la stabilité, si warfarine
- Hémoglobine annuellement
- Plaquette si saignement et si HFPM
