Cours 6 : Le délirium

Question 1

Définition

En théorie, dans la nomenclature médicale du mot « délirium », l’utilisation de ce terme est restreinte à 1 situation… Laquelle ?

Answer 1

Lors de l’état confusionnel lié au sevrage de l’alcool

*C’est pour cette raison qu’on préfère utiliser le terme syndrome confusionnel aigu

Question 2

Définition

Quelle est la définition médicale du délirium (aka syndrome confusionnel aigu) ?

Answer 2

1 - Une altération de l’état de conscience et de vigilence qui est :
- brutale
- transitoire (aigue, voire persistante)
- fluctuante
- secondaire à une affectation médicale ou toxique

2 - Responsable d’une diminution des capacités
- attentionnelles, mnésiques, cognitives
- d’une altération du cours de la pensée

Le délirium ne vient pas de lui-même, il est CAUSÉ par quelque chose (donc quand on règle la cause, on règle le problème)

Question 3

Causes

Quelle est la cause neurophysiologique du délirium ?

Answer 3

CONTEXTE :  
- Pour fonctionner, les neurones ont besoin d'un haut rendement énergétique.
- À partir du moment qu'il y a ue dysfonction dans la chaîne énergétique du neurone, on va avoir une perte d'efficacité du fonctionnement du neurone. 
- Cette dysfonction neuronale peut être CAUSÉE par plusieurs facteurs prédisposants ou précipitants 

C’est donc l’insuffisance bioénergétique au niveau des neurones, qui crée une insuffisance fonctionnelle, qui serait à l’origine du délirium
- Donc le délirium a (au moins) 1 cause qui la délenche, mais sur un terrain favorisant
- Plus la cause est importante (ex: douleurs extrêmes), moins le terrain a besoin d’être fertile
- Plus la cause est simple, plus avoir un délirium veut dire que j’ai un terrain qui est particulièrement favorisant (ex: délirium après une infection urinaire - donc particulièrement vulnérable sur sa fonction cognitive de base)

Question 4

Causes

Quels sont les facteurs prédisposants au délirium ?

Answer 4

• Âge supérieur à 65 ans 👴🏻
• Troubles cognitifs préexistants 🧠
• Perte d’indépendance fonctionnelle 👨‍🦼
• Historique de chutes récentes 🤕
• Désaffération sensitive (visuelle 👁️, auditive🦻🏼)
• Dénutrition 🍽️ et déshydratation🫗
• Polymédication 💊 (notamment incluant des substances psychoactives) et polypathologie 🥴

Ces conditions peuvent se combiner lors du vieillissement, créant ainsi un état de fragilité → mène à une modification métabolique des neurones → dysfonctionnement énergétique → seuil atteint de décompensation neurocognitive → délirium

Question 5

Causes

Quels sont les facteurs précipitants au délirium ?

Answer 5

• Infections (pulmonaires🫁, urinaire🚽, COVID ++🦠)
• Troubles hydro-electrolytiques 💧⚡️ (déshydratation, hypoNA+ [effet secondaire fréquent des anti-dépresseurs])
• Traitements psychoactifs💊💉 (benzodiazépines ++, morphine, neuroleptiques)
• Défaillances neurologiques aigues (AVC) 🧠⚡️📉
• Rétention d’urine ❌🚽, douleur 😫, fécalomes 💩
• Conditions environnementales (contentions +++ ⛓️)

Donc si on a les prédispositions pour un délirium, les facteurs précipitants vont venir agraver les conséquences/survenue du délirium

Question 6

Causes

Pourquoi la délirium est un cercle-vicieux ?

Answer 6

Parce que les facteurs prédisposants peuvent être la cause des facteurs précipitants, ce qui aggrave le délirium.

Question 7

Délirium VS TNC

Il peut y avoir du chevauchement entre TNC et délirium.

Explique ce chevauchement (effet bidirectionnel) et pourquoi ça aggrave ce cercle-vicieux.

Answer 7

Si on a une maladie neurodégénérative sous-jacente, notre scéma cognitif est alors détérioré → altération des neurones → plus à risque de délirium

En plus, le délirium entraîne de la neuroinflammation, qui vont eux accélérer la pathologie des maladies neurodégénératives (ex : MA).

Donc augmentation du cercle-vicieux

Question 8

Durée

1. Quelle est la durée du délirium ?
2. Quand est-ce que le délirium est dit aigu ?
3. Quand est-ce que le délirium est dit persistant ?

Pour les questions 2 et 3, explique ces durées

Answer 8

1 - Un délirium a une cause précise, donc la durée du délirium = durée de la cause
- Tant qu’on n’a pas traité la cause, on n’a pas traité le délirium

2 - Il est dit aigu si :
- Évolue depuis quelques heures ou quelques jours … comme c’est une situation aigu et brutale, on va trouver et régler le problème assez rapidement, ce qui explique cette durée

3 - Il peut être persistant s’il évolue depuis plusieurs semaines ou plusieurs mois (environ 20% des cas - y compris + de 6 mois)
- Dépend de la cause et la capacité de traiter cette cause. Si l’état inflammatoire chronique causant le délirium est associée (ex) au cancer du sein, alors ça peut persister plus longtemps

Question 9

V ou F : Sur le plan épidémiologique, le délirium est un diagnostic très fréquent

Answer 9

Vrai
- 23% des hospitalisations (toutes confondues)
- + de 50% en chirurgie à haut risque (cardiaque/hanche) pour les ainés
- 18% en soins post-aigus
- 36% en CHSLD

Question 10

V ou F : Le délirium est un disgnostic sur-évalué

Answer 10

Faux
Le délirium est un diagnostic sous-évalué, notamment dans sa forme hypoactive
- On pourrait doubler les chiffres en CHSLD

Question 11

Conséquences

Quels sont les conséquences du délirium ?

Answer 11

• ⬆ Complications en cours d’hospitalisation (post-opératoires +++) 🏥
• ⬆ Durées de séjour 🗓️
• ⬆ Risque d’institutionnalisation 🏫
• ⬆ Mortalité 😵

Question 12

Diagnostic

Étant donné que le délirium est, selon la définition médicale, une altération brutale de l’état de conscience et de vigilence, qu’est-ce qui est primordial lorsqu’il faut poser le diagnostic ?

Answer 12

L’amamnèse pour chercher une rupture dans l’état cognitif et psycho-comportemental de la personne
- Cherchée au niveau de l’entourage de la personne
- Si ≠ pris en considération → facteur de retard de la prise en charge

Question 13

Diagnostic

En l’absence d’information sur le passé de la personne (amamnèse), toute altération cognitive et psycho-comportementale doit être considérée comme …

Answer 13

❗️Une confusion/délium jusqu’à preuve du contraire ❗️

Il faut arriver à prouver qu’il n’y a pas de cause sous-jacente à l’état confusionnel (ex : infection urinaire ou autre élément métabolique) pour considérer qu’il s’agit d’une évolution progressive d’une maladie neurodégénérative

Question 14

Disgnostic différentiel

1 - Quel type de démence est souvent confondue (et vis-versa) pour un délirium ❗️et pour lequel il faut faire attention lors du diagnostic différentiel❗️ ?

2 - Pourquoi ?

3 - Quelle est la principale différence ?

Answer 14

1 - Démence à corps de Lewy

2 - La DCL a tous les signes du délirium, et donc c’est l’élément le plus important à avoir en tête lors du diagnostic différentiel.

3 - On n’est pas censé avoir de symptomatologie extrapyramidale chez un partient ayant un délirium (mais présence dans la DCL)

SYNDROME EXTRAPYRAMIDAL : Atteintes cliniques motrices retrouvée classiquement dans la maladie de Parkinson - dont les symptomes principaux sont la rigidité des mouvements, la bradykinésie, etc

Question 15

Outils d’évaluation

Il existe deux outils de dépistage pour évaluer le risque confusionnel.

Quels sont-ils ?

Answer 15

1 - CAM (Confusion Assessment Method)
2 - 4-AT

Question 16

Outils d’évaluation

Quels sont les avantages du CAM et du 4-AT ?

Answer 16

• Sensibles
• Spécifiques
• Fiables
• Reproductibles
• Validées en français

Question 17

Outils d’évaluation

Comment dépister l’état confusionnel aigu avec la CAM (Confusion Assessment Method) ?

Answer 17

Il y a 4 critères.
- Diagnostic de l’état confusionnel aigu si présence des critères 1, 2 et 3 ou 4

1 - Début soudain et fluctuation des symptômes
- Habituellement obtenu par membre de la famille
- Réponse positive aux questions suivantes : Y a-t-il une évidence d’un changement soudain de l’état mental du patient de son état habituel ? Est-ce que ce comportement (anormal) a fluctué durant la journée, cad, qu’il a eu tendance à être présent ou absent ou ⬆ et ⬇ en intensité ?

2 - Inattention
- Illustré par une réponse positive à la question suivante : Est-ce que le patient avait de la difficulté à focaliser son attention, par exemple être facilement distrait ou avoir de la difficulté à retenir ce qui a été dit ?

3 - Désorganisation de la pensée
- Ce critère est illustré par une réponse positive à la question suivante : Est-ce que la pensée du patient était désorganisée ou incohérente, telle qu’une conversation décousue ou non pertinente, ou une suite vague ou illogiqur des idées, ou passer d’un sujet à l’autre de façon imprévisible ?

4 - Altération de l’état de conscience
- Ce critère est illustré par n’importe quelle réponse autre que “alerte” à la question suivante : En général, comment évalueriez-vous l’état de conscience de ce patient ? (alerte [normal], vigilant [hyper alerte], léthargique [somnolent, se réveille facilement], stupeur [difficile à réveiller], ou coma [impossible à réveiller](

Question 18

Outils d’évaluation

Comment dépister l’état confusionnel aigu avec le 4-AT ?

Answer 18

Il y a 4 critères.
SCORES
- 4 ou + : délirium possible +/- troubles cognitifs
- 1 à 3 : troubles cognitifs possibles
- 0 : délirium ou trouble cognitifs sévères peu probables (mais délirium encore possible si information incomplète à [4])

[1] ÉTAT DE CONSCIENCE
Cela inclut les patiens qui peuvent être nettement somnolent (ex : difficiles à réveiller et/ou visiblement endormis lors de l’évaluation) ou agités/hyperactifs. S’il est endormi, essayez de le réveiller en lui parlan ou en touchant doucement son épaule. Demandez au patient de dire son nom et son adresse pour aider l’évaluation
- Normal (alerte, mais pas agité, tout au long de l’évaluation) : 0
- Somnolence légère < 10 secondes après le réveil, puis normal : 0
- Clairement anormal : 4

[2] AMT4
Âge, date de naissance, endroit (nom de l’hôpital ou du bâtiment), année courante
- Aucune erreur : 0
- 1 erreur : 1
- 2 erreurs ou plus/ne peut être testé : 2

[3] ATTENTION
Demandez au patient : « Pouvez-vous me dire les mois de l’année dans l’ordre inverse, en commençant par décembre.» Pour aider à la compréhension, il est permis de dire une seule fois « Quel est le mois avant décembre?»
- Réussit à nommer 7 mois ou plus : 0
- Commence, mais réussi < 7 mois ou refuse de commencer : 1
- Ne peut être testé (ne peut pas commencer, car ne se sent pas bien, somnolent ou inattentif) : 2

[4] CHANGEMENT AIGU OU ÉVOLUTION FLUCTUANTE
Preuve de changements significatifs ou de fluctuation de l’état de conscience, cognition, autre fonciton mentale (ex : paranoïa, hallucinations) apparus au cours des 2 dernières semaines et encore apparents dans les dernières 24 heures
- Non : 0
- Oui : 4

Question 19

Prise en charge

Elle repose d’abord sur …

Answer 19

L’éviction du facteur étiologique (d’où l’importance du bilan etiologique)

Autrement dit, vu que le délirium provient d’une cause, alors la prise en charge du délirium c’est de la traiter

Question 20

Prise en charge

La prise en charge symptomatique repose sur
- En 1er lieu
- En 2nd lieu

Answer 20

• En 1er lieu : Sur les mesures non-médicamenteuses
• En 2nd lieu : ❗️En cas de nécessité seulement❗️, sur des mesures médicamenteuses

Question 21

Prise en charge

Mesures non-médicamenteuses pour la prise en charge du délirium

Answer 21

1 - Travail environnemental et ergonomique
- On commence par se mettre à la place du patient et à réfléchir à ce qui pourrait l’apaiser, parfois des choses très simples. Par exemple, une lumière dans les yeux pourrait être désagréable et l’amener à crier. Il est essentiel de s’assurer que le patient est installé confortablement et qu’il dispose de repères spatio-temporels. Imaginez être dans une pièce sans horloge, en proie à la douleur, et qu’on vous dise qu’on revient dans 15 minutes : cela peut sembler une éternité!

2 - Attitude bienveillante
- Le ton de la voix rassure. La manière dont on parle à qqun d’agité conditionne son agitation

3 - Maintien des appareillages sensoriels 👓 🦻🏼
- Si je n’ai pas de lunettes, je ne peux pas voir l’horloge…

4 - Le NON-recours aux contentions physiques
- Il risque de se débattre encore davantage, surtout s’il ne comprend pas pourquoi il est attaché. En cas d’altération des fonctions cognitives, la personne peut ne pas se souvenir précisément de ce qui se passe. Si on m’attache quelque part et que je ne comprends pas ce qui m’arrive, il est tout à fait normal que je crie

5 - Évaluation de la balance bénéfices/risques
- Par exemple, en cas d’infection pulmonaire, on administre des antibiotiques par voie intraveineuse pour garantir leur efficacité. Cependant, si le patient est agité, le réflexe courant peut être d’immobiliser son bras pour éviter qu’il n’arrache les perfusions. Cela soulève une question importante : est-il préférable de privilégier l’administration des antibiotiques, même au prix d’une contention, ou d’éviter d’attacher le patient, au risque de compromettre le traitement ?

Question 22

Prise en charge

Mesures médicamenteuses pour la prise en charge du délirium

1 - La justification d’une intervention médicamenteuse symptomatique n’a de sens que si …

2 - L’usage des neuroleptiques doit être …
- Pourquoi ?

3 - Qu’est-ce qu’on utilise pout soutenir la décision thérapeutique ?

Answer 22

1 - On a essayé les mesures non-médicamenteuses, donc mx en complément à ces mesures

2 - Exceptionnel‼️
- Pcq ça ne sert à rien, et en plus ça ⬆ la mortalité
- Souvent utilisé pour que le patient passe d’une phase hyperactibe à hypoactive (moins de danger pour lui et autrui), mais, les déliriums hypoactifs sont les PLUS responsables de complications & mortalité que le délirium hyperactif

3 - Algorithmes de décisions
- Est-ce qu’il y a un mx responsable ? Si oui, déprescrire
- Cause ? Ex : douleur.. Si oui, le traiter
- Si pas le choix → 💊