Cours 5 - Problématiques de statique lombo-pelvienne

Question 1

Quels sont les rôles des muscles du PP (MPP)?

Answer 1

1. Contribuent au maintien de la continence urinaire (et fécale) par le biais du contrôle neural somatique et du contrôle passif
2. Constituent un système passif et actif de support aux organes pelviens ;
3. Contribuent à la fonction sexuelle ;
4. Contribuent à la stabilité des articulations sacroiliaques,
   du rachis lombo-sacré ;
5. Contribuent à la régulation de la pression intraabdominale
   et à la fonction respiratoire.

Question 2

Qu’est-ce que le diaphragme uro-génital (diaphragme urogénital – appelé de plus en plus couramment la membrane
périnéale)?

Answer 2

Le fascia couvrant les MPP

Question 3

Le diaphragme uro-génital est continu avec plusieurs aponévrose, lesquelles?

Answer 3

• latéralement avec le fascia de l’obturateur
• fascia des adducteurs an latéral (couche superficielle),
• avec les abdominaux en antérieur (couche intermédiaire - controversé)

Question 4

Comment les MPP agissent-ils

dans la statique lombo-pelvienne?

Answer 4

Les MPP jouent un rôle dans le mécanisme de

‘’force closure’’.

Question 5

De quoi dépend la stabilité de la ceinture pelvienne?

Answer 5

- Congruité des surfaces articulaires assistée par les
ligaments - form closure (voir image);
- Forces compressives des muscles, ligaments et fascia - force closure.

Question 6

Comment les MPP assure la force closure?

Answer 6

1) L’orientation latéro médiale de certains MPP limite la distraction des os coxaux;
2) L’orientation postéro antérieure de certains MPP augmente, lors d’une contraction, la tension dans les ligaments sacroiliaques en créant une légère extension du sacrum*.

Question 7

Pour quelles raison est il essentiel que le «form» et le «force» s’effectue adéquatement?

Answer 7

Pour transmettre les forces générées lors de l’exécution d’activités, ou de mouvements de la vie quotidienne

Question 8

Avec quoi s’effectue adéquatement le ‘’form’’ et le ‘’force closure’’?

Answer 8

• Un contrôle moteur efficace

- Les MPP ont des réactions posturales semblables à l’abdominal transverse lors de tels efforts.

Question 9

Qu’est-ce qu’un contrôle moteur efficace?

Answer 9

• Une bonne séquence, coordination dans l’activation des différentes composantes lors d’efforts.
• Une réponse adéquate du système neuromusculaire pour maintenir la stabilité pendant divers efforts et mouvements

Question 10

Donner un exemple oùLes MPP ont des réactions posturales semblables à l’abdominal transverse lors de tels efforts.

Answer 10

Par ex. : une flexion du bras en position debout sera précédée d’une réaction anticipatoire du plancher pelvien.

Question 11

Non seulement les réactions musculaires entre les MPP et les abdos se ressemblent, mais elles sont _______.

Lorsqu’une contraction ______ des MPP est exercée, les muscles abdominaux se contractent par _____;

Answer 11

• synergiques
• maximale
• synergie

Question 12

En position debout, quelle est l’ordre que suit les synergies suivant la contraction des
MPP?

Answer 12

i. le transverse;
ii. l’oblique interne;
iii. l’oblique externe;
iv. le rectus abdominis.

Question 13

Qu’est-ce que les MPP et les
muscles synergiques devront faire pour assurer une ‘’force closure’’ efficace de la ceinture
pelvienne à l’effort?

Answer 13

1. Ajuster/augmenter l’intensité de leur activité musculaire afin de contrer efficacement l’intensité de la force provenant de l’effort physique exercé afin de maintenir la compression/stabilité de la ceinture pelvienne (pas trop – contrôle vs rigidité) ;
2. Appliquer leur activité musculaire au bon moment (contrôle moteur, coordination).

Question 14

Qu’est-ce qui peut expliquer La contribution des MPP à la stabilité des articulations sacro-iliaque, du rachis lombo-sacré?

Answer 14

• Les liens anatomiques entre ces structures
• Les effets biomécaniques d’une contraction des MPP
• Les réactions contractiles et synergiques des MPP présentent à l’effort

Question 15

Par quoi le degré d’activité musculaire au repos (resting activity) des MPP est grandement influencé?

Answer 15

La posture/position dans laquelle ils sont évalués :(debout > assis > décubitus dorsal);

Question 16

Comment les changements de posture lombo-pelvienne influencent donc l’activité musculaire des MPP?

Answer 16

une posture en hypolordose augmente l’activité de base/au repos des
MPP

(*d’intérêt pour les MPP ‘’hypertoniques’’).

Question 17

Comment les MPP sont impliqués dans la fct respiratoire?

Answer 17

en contribuant à la régulation de

la pression intra-abdominale

Question 18

Il font parti de quel enciente?

Answer 18

enceinte manométrique

Question 19

L’enceinte manométrique est délimitée par quelles structures?

Answer 19

1. Diaphragme;
2. Plancher pelvien;
3. Parois osseuses du pelvis;
4. Muscles abdominaux;
5. Colonne lombo-sacrée et multifides.

Question 20

À quel moment les MPP sont le + impliqués dans la respiration et quel est leur rôle?

Answer 20

principalement lors de
l’expiration, puisqu’il contracte légèrement et participe à ce ‘’déplacement’’ crânial de la pression intra-abdominale nécessaire pour l’expiration;

Question 21

Vrai ou faux:

Les MPP effectuent toujours leurs rôles dans l’expiration.

Answer 21

Faux :
les MPP n’effectueront pas ce rôle s’ils sont sollicités par un effort; leur rôle dans la stabilisation du tronc semble prédominant.

Question 22

Quelles sont les conséquences d’un faiblesse ou hypotonie des structures musculaires du plancher pelvien sur la stabilisation du bassin?

Answer 22

Risque de douleur aux articulations du bassin,

récupération plus difficile des blessures lombo-sacrées

Question 23

Quelles sont les conséquences d’une hypertonicité des structures musculaires du plancher pelvien sur la stabilisation du bassin?

Answer 23

Hypomobilité, douleur aux articulations sacro-iliaques, sacro-coccygéennes et lombo-sacrées

Question 24

Quelles sont les conséquences d’une déficience de coordination des structures musculaires du plancher pelvien sur la stabilisation du bassin?

Answer 24

Stabilisation pauvre des articulations causant douleur/inflammation lors des efforts

Question 25

Existe-t-il des évidences soutenant des liens
possible entre les douleurs lombaires chroniques
et une dysfonction du PP ?

Answer 25

- Oui! 78% des femmes (n=200) consultant dans une
clinique de physiothérapie pour une douleur lombaire
en Suède rapportait de l’IU (Eliasson, 2008), ce qui
est plus prévalent que dans la population générale;
- Une étude transversale (2,341 dossiers médicaux de
femmes) a démontré que les femmes avec une
douleur lombaire chronique ont plus de chance de
rapporter des symptômes urinaires (Bush, 2013).
- Un programme d’entraînement du PP ajouté aux exercices habituels a diminué significativement la douleur lombaire dans un essai randomisé (Bi, 2013);
- Une évaluation échographique du PP démontre une diminution significative de la grandeur du déplacement de la vessie à la contraction chez les personnes avec de la douleur lombaire non-spécifique
(Arab, 2010).
- Une étude récente réalisée par des physiothérapeutes affiliés à McMaster University chez des femmes (n=85) consultant pour une douleur lombo-pelvienne dans une clinique de physiothérapie:
- 71% : sensibilité palpation MPPs;
- 66% : faiblesse des MPPs;

Question 26

Existe-t-il des évidences soutenant des liens possible entre les douleurs lombaires chroniques et une dysfonction du PP ?

Answer 26

• Une étude transversale chez >35 000 personnes
• Des conditions telles que l’incontinence urinaire (atteinte des composantes inférieures de la cannette)
  et dysfonctions respiratoires (désordre des composantes supérieures) sont plus fortement associées à la lombalgie que l’obésité et la sédentarité!

Question 27

Est-ce majoritairement des femmes après un accouchement récent qui auraient besoin de faire évaluer leur PP ?

Answer 27

- Non, la grossesse et l’accouchement font partie des facteurs de risque ayant des impacts sur le PP, mais il en existe bien d’autres;
- Plusieurs femmes ont même des facteurs prédisposants en pré-partum. De l’éducation prénatale permet à ces femmes d’utiliser de bonnes
stratégies de récupération en post-partum et de repérer les signes d’un besoin de consulter à nouveau;
- Mais effectivement, les femmes ayant donné naissance récemment, plus particulièrement en position lithotomique, pourraient entre autres avoir le besoin de faire évaluer leur mobilité sacro-coccygéenne;
-  De plus, les exercices de symétrie (vus cours femme enceinte) peuvent être enseignés afin de retrouver de bonnes stratégies de mouvement au niveau du bassin préalablement à la reprise d’activités physiques.

Question 28

Vrai ou faux :

L’évaluation du PP est pertinente seulement chez la femme adulte

Answer 28

•  Et n’oublions pas que les hommes ont un PP également !
•  Les hommes ont fréquemment de l’hypertonicité dans le PP. Repérez des symptômes tels que douleur testiculaire, syndrome de la vessie douloureuse, douleur post-éjaculatoire, dysurie, etc.;
•  La RPP peut être utile à tous les stades de la vie, même au cours de l’enfance.

Question 29

La douleur lombaire de certains patients augmente lorsque l’unité interne est recrutée, qu’est-ce que cela peut signifier ?

Answer 29

•  Comme les attaches du PP sont multiples sur le pelvis osseux, ils influencent l’os pubien, l’ilium, le coccyx et le sacrum;
•  S’il existe des dysfonctions au pelvis osseux, une contraction des muscles du plancher pelvien peut provoquer une douleur;
•  Dans un premier temps, on examine en profondeur la mobilité de ces articulations (voir section sur l’examen
  physique) ;
•  Il existe également la possibilité que le PP soit hypertonique et que cela puisse causer une douleur lombo-pelvienne étant donné l’action désorganisée de ces muscles;
•  On applique les deux tests cliniques qui ont une bonne corrélation pour identifier de la douleur pelvienne (voir section examen physique);
•  On évalue la qualité du recrutement du PP au repos, et face à l’effort, puis sa capacité à se relâcher.

Question 30

Vrai ou faux :

Les dysfonctions pelviennes sont fréquentes et sous-diagnostiquées (ou mal diagnostiquées)

Answer 30

Vrai

Question 31

Pourquoi l’évaluation des problèmes orthopédiques ‘’traditionnels’’ n’incluent habituellement pas une évaluation complète
(interne) des muscles du plancher pelvien (PP)?

Answer 31

Pcq la pratique de la RPP est perçue comme étant distincte de la pratique orthopédique,

Question 32

Vrai ou faux :

Il n’est pas pertinent de pender à la RPP pour les problèmes Lx.

Answer 32

Faux

•  Pourtant, leur rôle dans la statique lombo-pelvienne est bien établi;
•  On ne peut dissocier le PP du pelvis et l’adresser comme un problème distinct;
•  Il est primordial en tant que physiothérapeute de bien comprendre la relation entre le PP et le reste du corps, même si on ne fait pas d’examen interne.

Apprenons à travailler de manière multidisciplinaire au sein de notre propre profession!

Question 33

Que peut faire alors le physiothérapeute ne pratiquant pas la RPP ?

Answer 33

• Apprendre et développer de l’aisance à poser les questions de dépistage des dysfonctions du PP lors de l’évaluation initiale (voir section évaluation physique);
• Vérifier et assurer un bon alignement statique et surtout dynamique (bon recrutement musculaire, bonne stabilisation) du pelvis;
• Évaluer la contraction du PP par voie externe (vue plus loin);
• Connaître les tests cliniques qui ont une bonne
  corrélation avec des dysfonctions de PP;
• Ne pas hésiter à référer en RPP lorsqu’une condition n’évolue pas tel qu’elle le devrait, ou si les tests de dépistage s’avèrent positifs ou ambigus.

Question 34

Quelles sont les questions de dépistage de dysfonction du PP?

Answer 34

- Y a-t-il de la douleur dans la région de la selle, tel que de la douleur vulvaire ou vaginale, de la douleur testiculaire ou périnéale ?
- Avez-vous de la difficulté à contrôler votre vessie lorsque vous éternuez ou faites de gros efforts ?
- Souffrez-vous d’envie pressantes d’uriner ?
- Avez-vous l’impression d’avoir une lourdeur, une pesanteur dans la région de la selle/région du périnée?
- Ressentez-vous de la douleur lors des relations sexuelles ?
- Avez-vous de la difficulté à évacuer les selles ou de la douleur lors de l’évacuation ?
- Sentez-vous le besoin de pousser lorsque vous urinez, comme s’il y avait un obstacle?
- Avez-vous des inconforts ou douleur au périnée lorsque vous êtes assis longtemps?
- Si gêne, inconfort… questionnaires standardisés !
ICIQ-UI, ICIQ-B, ICIQ-VS, etc.

Question 35

Qu’est-ce que l’on observe pendant le One-leg standing test?

Answer 35

•  Que se passe-t-il du côté ‘’mobile’’ ?

-  Mais surtout… que se passe-t-il sur le côté de la mise en charge?

Question 36

Quels sont les objectifs du One-leg standing test?

Answer 36

•  Comparer bilatéralement et repérer une asymétrie dans le mouvement des iliums;
•  Repérer une difficulté à stabiliser le bassin, les hanches, la colonne lombaire.
•  Est-ce qu’une contraction des muscles du plancher pelvien aide? Empire?

Question 37

Objectifs One-leg standing test:
Meilleure fiabilité à évaluer la capacité du SI à faire un ____________ efficace, soit la _______ du joint du côté de la mise en charge, versus évaluer la ______ du côté de non-mise en charge.

Donc pas un test de mobilité SI, mais un test de la capacité à maintenir la ____ lors d’un _______.

Ce test répond à la question simple de O/N, la SI demeure-t-elle ____ ou non pendant le __________. O = normal N= anormal

Answer 37

• Transfert de poids
• stabilité
• mobilité
• stabilité
• transfert de poids
• stable
• transfert de poids

Question 38

Quel est l’objectif de l’ASLR?

Answer 38

Pour observer la capacité à exécuter un transfert de poids, des jambes vers le tronc ou vice-versa, à travers le bassin en position décubitus dorsal;

Question 39

À quoi faut-il porter attention pendant le ASLR?

Answer 39

On regarde :

• les différences dans la vitesse du mouvement
• le tremblement du membre inférieur
• la torsion du tronc ou du bassin
• les expressions faciales et les symptômes verbalisés (douleur, lourdeur, etc.);

Question 40

ASLR :

•  Le PP chez des personnes saines a de bonnes _________ pendant le ASLR;
•  Ces ‘’bonnes’’ réactions posturales sont comparables à une contraction _______;
•  Le test de compression des iliaques pendant l’ASLR ____ la contraction du PP (la réaction ______ s’ajuste vu la ↓ du besoin de stabilisation)

Answer 40

• réactions automatiques/posturales
• volontaire maximale du PP
• diminue
• posturale/stabilisatrice

Question 41

Pourquoi le test de FABER (forced)?

Answer 41

Le FABER, en plus de la palpation du plancher pelvien, est un des seuls tests ayant une excellente corrélation entre déficiences musculosquelettiques et douleur pelvienne chronique
(sensibilité 85%);

Question 42

Comment fait-on le test FABER?

Answer 42

Le patient en décubitus dorsal, on place le membre inférieur de sorte à ce qu’il illustre le chiffre 4, soit une flexion + abduction + rotation externe coxofémorale.

Question 43

En quelle position devrait-on réaliser le tests d’évaluation de la contraction du plancher
pelvien: test du mouvement coccygéen?

Answer 43

Position 1 :Le patient est assis et le thérapeute est assis à ses côtés;
Position 2 : Le patient en décubitus latéral

Question 44

Quelle est la procédure du test du mouvement coccygéen?

Answer 44

Procédure 1 : Le thérapeute place l’éminence thénar et hypothénar sur le sacrum, l’index et l’annulaire sur les muscles glutéaux et glisse le majeur sur le coccyx.

Procédure 2 :
le physiothérapeute place son index, son majeur et son annulaire médial à la tubérosité ischiatique. Les éminences thénar et hypothénar sont placées sur les muscles glutéaux pour repérer les syncinésies. La main opposée du thérapeute se trouve sur l’abdomen pour détecter d’autres syncinésies;

Lorsque l’instruction de la contraction est donnée, on s’assure que le muscle se contracte et se soulève vers l’intérieur.

Question 45

Que devrait-on voir dans le test du mouvement coccygéen

Answer 45

Lors de l’instruction de contracter le PP, le physiothérapeute devrait sentir un déplacement vers l’intérieur (tel une flexion) du coccyx.

Question 46

Quelles sont les propriétés du test du mouvement coccygéen?

Answer 46

Ce test a une bonne sensibilité (97%) et spécificité (77%). Il peut se faire également debout.

Question 47

En quoi consiste le palpation externe du PP?

Answer 47

1. En dv, le pht appuie latéralement au coccyx et palpe le gonflement du coccygéen lors d’une contraction volontaire;
2. En dd les genoux fléchis, le pht palpe médialement au rameau pubien/tubérosité ischiatique de façon à percevoir le gonflement du périnée superficiel (ischiocaverneux, transverse périnéal) lors d’une
   contraction volontaire;

Question 48

Vrai ou faux :

Des tensions/douleurs ne peuvent pas être également perçues ou provoquées par cette palpation.

Answer 48

Des tensions/douleurs peuvent être également perçues ou provoquées par cette palpation.

Question 49

Quel muscles peut-on palper à l’aide de la palpation du recrutement des muscles synergiques?

Answer 49

•  Abdominal transverse;

-  Obturateur interne (rotation externe coxo-fémorale);

Question 50

Quels sont les avantages inconvénients de la palpation du recrutement des muscles synergiques?

Answer 50

• Avantages: accessible, peut démontrer des asymétries;

-  Désavantages: évaluation indirecte, propriétés métrologiques de la palpation pauvres, etc.

Question 51

Qui pourrait bénéficier d’une évaluation supplémentaire/conjointe en RPP ?

Answer 51

 Un patient qui rapporte des symptômes tels que:

i. Fuites urinaires;
ii. Urgence urinaire;
iii. Fréquence urinaire >8 mictions/jour;
iv. Sensation de lourdeur, pression sur le périnée;
v. Douleur dans la région périnéale;
vi. Dysfonction sexuelle.

Question 52

Il semble difficile de convaincre les patients de subir un examen interne pour une condition musculo-squelettique, comment peut-on le justifier ?

Answer 52

- Il est important d’expliquer, à l’aide de planches anatomiques par exemple, le lien entre le PP et les articulations lombo-pelviennes;
- Expliquer qu’on n’évalue pas le dos à travers un chandail – il en va de même pour le plancher pelvien:
la palpation interne est le ‘’gold standard’’ pour évaluer le PP;
- Ne laissez pas votre malaise prendre le dessus sur le bien-être de vos patients.
- Le pht peut appuyer sa recommandation en précisant qu’elle est basée sur des évidences scientifiques solides. La RPP est supportée par de fortes évidences, même souvent davantage que d’autres approches en physiothérapie;
- Que les bénéfices versus coûts sont avantageux, puisque les traitements conventionnels se multiplieront inutilement lorsque des composantes essentielles ne sont pas traitées.

Question 53

À quel moment on inclue le PP dans les interventions

Answer 53

En premier lieu, le pht doit traiter les dysfonctions lombo-pelviennes selon les dysfonctions articulaires, musculaires ou autres dépistés lors de l’évaluation
initiale. Si cette évaluation comprend le dépistage d’une dysfonction dans le PP par le biais de questions détaillées et de tests cliniques tels que décrits dans ce cours, l’analyse de la problématique n’en sera que plus complète;

Question 54

Interventions:
Le pht doit incorporer le PP dans le plan de traitement : il doit s’assurer que le PP _____ le de manière _____ et _____ avant de l’incorporer dans des exercices de _____ ou _____ plus avancés.

Answer 54

• contracte
• suffisante
• adéquate
• stabilisation
• posturaux

Question 55

L’enseignement de la contraction et du relâchement du plancher pelvien (contrôle musculaire) doit absolument se faire par palpation interne?

Answer 55

Bien que l’enseignement via palpation interne demeure le ‘’gold standard’’, il existe des outils intéressants pour dépister des déficiences dans le contrôle musculaire afin de tenter de les corrigeré

Question 56

Quels conseils peut-on donner pour faire une contraction efficace du plancher pelvien?

Answer 56

• Contractez les muscles qui vous permettent de retenir et les gaz et les urines tout à la fois;
• Imaginez que vous souhaitez ‘’relever’’ les testicules, que vous les tirez vers l’intérieur;
• Imaginez que votre coccyx est comme la queue d’un chat et que vous voulez la tirer, la faire passer entre vos jambes;
• Imaginez que vous voulez pincer les lèvres au niveau de la vulve ensemble;
• Imaginez qu’il y a une paille à l’intérieur du vagin/du sphincter anal et que vous voulez ‘’aspirer’’ dans la paille;
• Imaginez que votre plancher pelvien est un ascenseur qui monte les étages et puis les redescend;
• Il est important que la personne puisse toujours respirer normalement lors de ces exercices, et de sentir que le muscle/le coccyx revienne à sa position initiale après la contraction.

Question 57

Quelles sont les étapes d’enseignement p/r du PP?

Answer 57

1. L’enseignement de la contraction et du relâchement du plancher pelvien (contrôle musculaire)
2. L’enseignement de la contraction et du relâchement du plancher pelvien dans la tâche (progression aux exercices fonctionnels) :

Question 58

En quoi consiste l’enseignement de la contraction et du relâchement du plancher pelvien dans la tâche (progression aux exercices fonctionnels)?

Answer 58

• Il faut être fonctionnel ! Identifier les mouvements douloureux ou difficiles à exécuter pour le patient.
• Analyser ce mouvement et scindez-le en plusieurs étapes.
• Pratiquez chaque étape séparément, très lentement, en enseignant à recruter le plancher pelvien au bon moment, puis à le relâcher.
• Vérifiez toujours que les muscles synergiques (abdominaux) sont également recrutés adéquatement lors de la tâche.

Question 59

Donner un exemple d’enseignement de la contraction et du relâchement du plancher pelvien dans la tâche (progression aux exercices fonctionnels)

Answer 59

•  Par exemple, un patient a un ASLR positif et rapporte de la difficulté à monter les escaliers;
•  Débuter la pratique de la flexion de la hanche en décubitus dorsal, genoux fléchis, en enseignant un recrutement adéquat des muscles abdominaux et pelvien (palpation à l’intérieur de la tubérosité ischiatique, bordure latérale du coccyx);
•  Faire progresser l’exercice en position assise, puis debout.

Question 60

Si le pht est assez confiant d’être en mesure d’enseigner comment faire une bonne contraction du PP à ses patients, devrait-il tout de même référer en RPP ?

Answer 60

•  Il faut agir avec précaution: évaluer le mieux possible la qualité de la contraction et du relâchement, surveiller l’impact sur les symptômes, etc.;
•  Il existe assez d’évidences pour démontrer que faire des contractions du PP n’est pas si facile et que la plupart des gens ne le feront pas correctement malgré des instructions verbales ou écrites;
•  Le ‘’gold standard’’ de l’enseignement des exercices du PP demeure via la palpation interne;
•  Il faut toujours se rappeler qu’il existe encore une fois la possibilité que le PP soit hypertonique. Dans ces cas, les exercices de contraction du PP seraient même contre-indiqués;
•  Sans évaluation interne, un physiothérapeute ne peut répondre avec assurance à ces questions : le PP est-il trop faible ou trop tonique? Le recrutement est-il efficace? La coordination du PP lors des efforts est-elle appropriée?
•  Pourquoi serait-il acceptable de ‘’supposer’’ la réponse à ces questions ?
•  Pour aucune autre problématique suivie en physiothérapie il ne serait acceptable de ne pas évaluer objectivement les structures anatomiques impliquées – ne laissez pas votre malaise nuire à une bonne pratique clinique.

Question 61

Qui pourrait bénéficier d’un suivi en RPP ?

Answer 61

•  Un patient qui a des symptômes qui n’évoluent pas tel qu’attendu dans les régions suivantes:
  i. Lombaire;
  ii. Pelvienne;
  iii. Sacro-iliaque;
  iv. De l’aine;
  v. Coxo-fémorale;
  vi. Abdominale;
  vii. Coccygéenne.

Question 62

Le pht peut-il poursuivre les traitements conjointement avec le suivi en RPP ?

Answer 62

- Certainement, cela complète, et n’empêche pas les traitements réguliers orthopédiques (ou autre);
- C’est une idée fausse de croire que la RPP est en dehors de la pratique de la physiothérapie orthopédique. En effet, la RPP n’est nul autre que de la physiothérapie orthopédique exécutée ‘’dans une grotte’’;
- Le suivi en RPP est généralement moins long
(souvent, 2-3 rencontres, 1x/semaine).