Cours 4 - Soins palliatifs et aide médicale à mourir

Question 1

Quelles sont les 3 visées du cadre d’apprentissage de l’approche palliative intégrée?re l’appr

Answer 1

1. Promouvoir précocement la planification anticipée des soins (P.A.S.)
2. Adapter les soins et services au fil de l’évolution de la maladie afin d’optimiser la qualité de vie, dont l’offre des soins de fin de vie en temps opportun, en collaboration avec les personnes concernées
3. Accompagner une personne exprimant une demande de mourir et ses proches de
   manière responsable, en collaboration avec les acteurs concernés.

Question 2

Quelle est la différence entre l’approche palliative conceptuelle et intégrée?

Answer 2

Dans l’approche palliative traditionnelle, on prodigue le traitement curatif jusqu’à ce que la personne ne réponde plus au traitement ou qu’il n’y a plus de traitement possible. On trace une ligne évidente entre la façon d’agir lors d’un traitement curatif et les soins palliatifs. Il y a donc une rupture entre l’approche curative et palliative. Le décès survient rapidement après “la ligne” de transition entre les soins curatifs et palliatifs = moins de temps pour la famille de se préparer.

L’approche palliative intégrée est une approche ou l’on intègre les soins palliatifs de façon progressive aux soins curatifs. C’est une approche évolutive et plus inclusive entre les soins palliatifs et curatifs qui se déroule à plus long terme.

Question 3

Quels sont les 6 principes de l’approche palliative intégérée?

Answer 3

1. La mort fait partie de la vie
2. L’autonomie et le respect
3. Des soins centrés sur la personne et la famille
4. Soins holistiques intégrés
5. Accès équitable aux services de santé
6. Utilisation efficace des ressources de la santé

Question 4

Dans le principe de l’approche palliative intégrée “La mort fait partie de la vie”, quels sont les éléments importants à considérer?

Answer 4

o L’importance de reconnaître précocement la clientèle ayant un pronostic fonctionnel ou vital réservé est donc désormais une responsabilité collective
o Planification anticipée des soins

Question 5

Dans le principe de l’approche palliative intégrée “L’autonomie et le respect”, quels sont les éléments importants à considérer?

Answer 5

o Participation active aux décisions

o Révision et ajustement du plan de traitement selon l’évolution

o Exige d’abord que le patient acquière une compréhension juste et réaliste de leur condition de santé et qu’il soit informé des options de traitement et des conséquences possibles

o Ne pas attendre la survenue d’un épisode aigu pour réviser les objectifs de soins (moment le moins favorable (incapacité décisionnelle du patient et fardeau émotif que doivent assumer les proches)

o Meilleur moment est celui du patient. On peut aussi se demander « serions-nous surpris que ce patient décède au cours de la prochaine année ? »

Question 6

Dans le principe de l’approche palliative intégrée “Des soins centrés sur la personne et la famille”, quels sont les éléments importants à considérer?

Answer 6

o Sensibles aux objectifs et valeurs de la personne

o Prend en compte capacité des proches à assumer la responsabilité décisionnelle et fardeau lié aux options thérapeutiques

o Utiliser la grille du fardeau ZARIT pour évaluer la charge de travail des proches

o Familles endeuillées expriment le besoin de bénéficier de soutien professionnel après le décès de leur proche (liste de références de service, carte de sympathie, appel téléphonique)

Question 7

Dans le principe de l’approche palliative intégrée “Soins holistiques intégrés”, quels sont les éléments importants à considérer?

Answer 7

o Évaluation globale et régulière des besoins de la clientèle avec une maladie chronique (physique, relationnelle, psychologique, morale, sociale et spirituelle)

o Les approches thérapeutiques doivent être choisies dans un contexte décisionnel partagé et doivent découler des valeurs du patient

Question 8

Dans le principe de l’approche palliative intégrée “Accès équitable aux services de santé”, quels sont les éléments importants à considérer?

Answer 8

o Pour toute personne avec maladie chronique

o Intégré l’approche palliative + fonctionnement interdisciplinaire

o Pour ce faire, stratégies d’apprentissages diversifiées, innovantes et interdisciplinaires devront être explorées + développement de la recherche

Question 9

Dans le principe de l’approche palliative intégrée “Utilisation efficace des ressources de la santé”, quels sont les éléments importants à considérer?

Answer 9

o Éviter le recours à des mesures à des mesures onéreuses et parfois inappropriées en fin de vie

Question 10

Quels sont les 3 niveaux de professionnels qui peuvent appliquer l’approche palliative intégrée?

Answer 10

1. Niveau vert : Approche palliative : équipe soignante en mesure d’offrir des soins généraux selon l’approche palliative (tout intervenant, incluant les proches, dispenser des soins infirmiers de base).
2. Niveau jaune : Équipe disciplinaire détenant des compétences reconnues en Soins palliatifs et de fin de vie (SPFV) (IPS, ICS, infirmières spécialisées)
3. Niveau rouge : Professionnels détenant une expertise de pointe en soins palliatifs et de fin de vie. (Équipes spécialisées en soins palliatifs, équipes plus complexes)

Question 11

VRAI OU FAUX

Les décès surviennent principalement en CHSLD.

Answer 11

FAUX.

59% des décès surviennent en établissements de courte durée (CHSGS, CHPSY).

20% des décès surviennent en CHSLD

11% à domicile

Question 12

Pour quelles affections est-il important d’identifier précocement l’avenue de la fin de vie et amorcer la planification des soins palliatifs?

Answer 12

1. Personnes atteintes du CANCER : Nécessitent une Approche palliative proactive
2. Personnes âgées fragiles et atteintes de démence : Déclin progressif sur plusieurs années. Souvent vont décéder d’un évènement aigu (infection, pneumonie, chute). Cette trajectoire n’est pas vraiment reconnue pour avoir des soins palliatifs intégrés = pourraient bénéficier d’une approche sur plus long terme, plutôt que sur les 2-3 derniers mois.
3. Personnes atteintes de maladies chroniques : Patients vivant des épisodes d’exacerbation qui amènent souvent à des hospitalisations en soins critiques. Diminution progressive des capacités, patients souvent peu informés du caractère du déclin.
   Souvent le décès survient comme un évènement inattendu et donc il est nécessaire d’accompagner
   davantage ces patients.

Question 13

Quels sont les avantages de l’approche palliative intégrée pour le patient-famille? Et pour l’équipe soignante?

Answer 13

Pour le patient-famille :

1. Comprendre la notion de déclin : Ce n’est pas juste une « mauvaise passe » dont ils vont se remettre
2. Permet clarification des volontés plus tôt,
3. Meilleure préparation et favorise leur implication (processus décisionnel)
4. Individualise les soins
5. ↑satisfaction ↓conflits et symptômes

Pour l’équipe soignante :

1. Améliore la communication, la collaboration et prise en charge collective (harmonise le discours)
2. Considère les aspects propres aux différentes trajectoires
3. Peut réduire les conflits et la détresse des soignants

Question 14

Quelles sont les limites de l’approche palliative intégrée?

Answer 14

• Situer l’individu sur le continuum
• Évaluer et prédire la vitesse de progression
• Trajectoires non exclusives
• Attention au stéréotypes!! Tout le monde n’a pas les mêmes trajectoires

Question 15

Quel est l’enjeu d’accès associé à l’approche palliative intégrée?

Answer 15

L’accès à des soins palliatifs intégrée est favorisé pour les personnes atteintes de cancer (en oncologie) alors que 70% des décès sont de cause non-oncologique.

Question 16

Quelles sont les étapes de l’identification précoce selon l’outil de l’Université Laval?

Answer 16

Étape 1 : Identification avec la question surprise : “Seriez-vous surpris si le patient décédait au cours de la prochaine année?”

Étape 2 : Évaluation

• Symptômes et besoins du patient (douleur, fatigue, nausées, anxiété)
• État fonctionnel (Besoins de ressources)
• Compréhension de la part du patient et de sa famille (Que comprennent-ils de la situation, quelles sont leurs valeurs croyances, objectifs?)

Étape 3 : Planification et organisation des soins

• Gestion des Sx (Selon les guidelines)
• Planification des soins
• Consultations et références

Question 17

Pourquoi est-il important de comprendre et anticiper les stades progressifs de la maladie?

Answer 17

Car il est important d’identifier les objectifs de soins de chaque patient et de la famille à chacun des stades d’évolution de la maladie. Lorsqu’on arrive à la fin des possibilités curatives et qu’on n’avait pas préparé le patient aux soins palliatifs, il ressentent un sentiment d’abandon. Il est donc important de comprendre, reconnaître et anticiper les stades de la maladie afin de guider le patient, l’informer de la situation et considérer ses besoins, valeurs et objectifs dans la prise de décision et la planification des soins palliatifs.

Question 18

VRAI ou FAUX

La majorité des gens gravement malades parlent de la fin de vie avec leur médecin.

Answer 18

FAUX

Seulement 7% affirment avoir eu cette conversation avec leur médecin.

Toutefois 80% des gens estiment que s’ils devenaient gravement malades, ils voudraient parler à leur médecins

Il existe un guide de conversation : PARLONS-EN

Question 19

VRAI ou FAUX

La majorité des gens estiment qu’il n’est pas vraiment important de parler des soins de fin de vie.

Answer 19

FAUX

90% des gens estiment important de parler avec leurs proches des soins en fin de vie

Toutefois 27% se prêtent à l’exercice seulement

Question 20

VRAI ou FAUX

La majorité des gens parlent de leurs souhaits de fin de vie avec leurs proches.

Answer 20

FAUX

56% n’ont pas fait part de leurs souhaits à cet égard

Toutefois, 60% des gens estiment extrêmement important que leurs proches n’aient pas à prendre de décisions difficiles

Question 21

Quels sont les 2 principes de la 2e visée de l’approche palliative intégrée

Answer 21

1. Évaluation des symptômes “globaux”. Changer notre vision de l’évaluation, vision globale des symptômes de la fin de vie qui sont concomittants et ont une interinfluence. Il ne faut pas les évaluer de façon isolée mais bien en globalité.
2. Plan d’intervention déterminé en partenariat.

Question 22

Qu’est-il important de TOUJOURS mettre en oeuvre TOUT AU LONG du continuum de soins?

Answer 22

• Valider la compréhension de la maladie
• Explorer les attentes
• Être sensible aux indices, saisir les perches

Question 23

VRAI ou FAUX

Des approches évaluatives basées sur les regroupements de symptômes « clusters » seraient plus efficaces pour améliorer la gestion de symptôme et de qualité de vie chez les patients atteints de conditions chroniques.

Answer 23

VRAI

Question 24

Nommer des exemples de « Clustered-Symptoms» .

Answer 24

Fatigue
Dyspnée
Anxiété
Insomnie
Dépression

Question 25

VRAI ou FAUX

La fatigue est le symptôme le plus fréquemment rapporté par les patients et le plus « attendu », surtout en phase dite « terminale »

Answer 25

VRAI

Question 26

VRAI ou FAUX

La physiopathologie de la fatigue n’est Ø complètement élucidée mais est toujours pris en charge adéquatement dans les soins de fin de vie.

Answer 26

FAUX

La physiopathologie de la fatigue n’est Ø complètement élucidée MAIS les Impacts sur la qualité de vie sont sous-estimés → donc peu évalués et inadéquatement gérés.

Question 27

Quels sont les 3 palliers d’évaluation de la fatigue?

Answer 27

1. Dépistage systémique : échelle numérique, échelle de Pichot, inventaire multi-dimensionnel de la fatigue.
2. Évaluation globale : exploration détaillée des divers facteurs pouvant influencer la fatigue (PQRSTUIV)
3. Évaluation ciblée : Dx formel et interventions

Question 28

VRAI OU FAUX

1. La majorité des patients se disent informés sur le symptôme de la fatigue.
2. Les patients sont toujours questionnés sur leurs symptômes de fatigue.

Answer 28

1. FAUX - 58% se disent peu informés concernant la fatigue

2. FAUX - 41% n’ont jamais été questionnés par le soignants (surtout chez les femmes)

Question 29

Quelles sont les approches de prise en charge de la fatigue?

Answer 29

1. Non-pharmacologique
   - Exercices et interventions psychosociales
   - Conservation d’énergie (priorisation)
   - Restauration d’énergie (techniques de relaxation, nutrition)
2. Pharmacologique
   - psychostimulants
   - Stéroïdes
   - Antidépresseurs

Question 30

Comment évolue la qualité de vie et les symptômes au fil du temps chez une personne en processus de fin de vie?

Answer 30

Diminution progressive de la qualité de vie, du niveau fonctionnel physique et émotif.

Augmentation globale de l’intensité des principaux symptômes au fil du temps (douleur, fatigue, insomnie, nausées, vomissements, dyspnée, constipation, perte d’appétit).

Question 31

Quels sont les principaux critères d’admissibilité à l’Aide médicale à mourrir selon la loi provinciale concernant les soins de fin de vie?

Answer 31

• Être assuré avec l’assurance maladie
• Être majeur
• Être apte à consentir aux soins
• Être en fin de vie
• Être atteint d’une maladie grave et incurable
• Avoir une situation médicale qui se caractérise par un déclin avancé et irréversible de ses capacités
• Éprouver des souffrances physiques ou psychiques insupportables et qui ne peuvent être apaisées dans des conditions jugées tolérables.

** La personne doit formuler elle-même de manière libre et éclairée sa demande d’AMM via le formulaire prescrit par le ministère, signé et daté.
Le formulaire doit être signé en présence d’un professionnel de la santé (si ce n’est pas le Md traitant, le professionnel doit remettre le formulaire au Md traitant)

Question 32

Quel est les principaux rôles de l’IPSPL relativement à l’aide médicale à mourir?

Answer 32

• Informer et soutenir
• Évaluer la douleur (efficacité de son soulagement), aptitude à consentir, surveiller ses symptômes (évolution de la maladie), contribuer à établir son pronostic vital.
• Installer une voie veineuse 4 heures l’administration de l’AMM
• Poursuivre traitement analgésique en cours (Rx pour l’AMM n’ont pas d’effet analgésique)
• Cesser l’oxygénothérapie au début de l’AMM recommandée pour ne pas prolonger la période d’apnée et ne pas retarder l’arrêt cardiaque par hypoxie

Question 33

Comment définit-on ce qu’est l’aide médicale à mourir?

Answer 33

« Un soin consistant en l’administration de médicaments ou de substances par un médecin à une personne en fin de vie, à la demande de celle-ci, dans le but de soulager ses souffrances en entrainant son décès. »

Question 34

Quelles sont les étapes de l’administration de la médication pour l’AMM?

Answer 34

1. Anxiolyse (Midazolam)
2. Induction coma artificiel (Propofol ou phénobarbital)
3. Injection du bloqueur neuromusculaire (Rocuronium)

Question 35

VRAI ou FAUX

Les personnes mineures ou majeures, mais inaptes et les personnes aptes atteintes d’une maladie chronique neurodégénérative, mais qui ne sont pas en fin de vie peuvent dans certains cas exceptionnels recevoir l’AMM?

Answer 35

FAUX. En aucun cas ces personnes peuvent recevoir l’AMM (mineurs, majeurs inaptes, majeur apte atteint d’une maladie neurodégénérative mais non en fin de vie)

Question 36

Qu’est ce que la sédation palliative continue?

Answer 36

Administration de médicaments ou de substances à une personne en fin de vie dans le but de soulager ses souffrances en la rendant inconsciente, de façon continue, jusqu’à son décès.

Question 37

Quels sont les conditions qu’un patient doit respecter pour avoir la sédation palliative continue?

Answer 37

1. Caractère réfractaire et intolérable des symptômes et impossibilité de parvenir à un soulagement approprié dans un délai acceptable à l’aide des modalités thérapeutiques standards
2. Caractère terminal de la maladie (Pronostic vital < 2 semaines)

La sédation palliative continue est offerte seulement aux personnes qui répondent à ces conditions et qui sont aptes à consentir ou bénéficient d’un consentement substitué par les proches selon les dispositions du code civil.

Question 38

Que peut-on envisager pour des patients dont le pronostic est incertain et qui ne répond pas aux critères de la sédation palliative continue

Answer 38

Sédation palliative intermittente.

Question 39

Quelles sont les
- Responsabilités médicales
et les
- Responsabilités infirmières en lien avec la sédation palliative continue?

Answer 39

• Responsabilité médicale de décider de procéder à sédation palliative. Médecin qui prescrit et qui amorce la sédation.
• Rôle de l’infirmière : Informer, évaluer, surveiller, prodiguer des soins de confort et soutenir les proches

Question 40

Qu’est-il important de considérer avec le client lorsque l’on envisage la sédation palliative continue?

Answer 40

• Le consentement libre et éclairé
• les Indications: symptômes réfractaires et imminence de la mort.
• Le choix de la médication: Nature des symptômes réfractaires et la réponse clinique (Benzodiazépines, anticholinergiques, neuroleptiques (antipsychotiques), barbituriques et Propofol (anesthésique))
• Poursuivre le traitement analgésique en parallèle

Question 41

Quelles sont les principales indications cliniques pour avoir recours à la sédation palliative continue dans un contexte de fin de vie?

Answer 41

• Délirium hyperactif avec agitation psychomotrice incontrôlable
• Détresse respiratoire majeure récidivante
• Dyspnée progressive et incontrôlable
• Convulsion réfractaire
• Douleur intraitable intolérable
• Sécrétions bronchiques très abondantes et réfractaires
• Nausées et vomissements incoercibles
• Détresse psychologique ou existentielle réfractaire qui compromet gravement l’atteinte du confort

Question 42

Qu’est-ce que les directives médicales anticipées (DMA)?

Answer 42

o Expression des volontés d’une personne en prévision de l’inaptitude à consentir à des soins.

o Écrit dans lequel une personne majeure et apte à consentir à des soins indique à l’avance les soins médicaux qu’elle accepte ou refuse de recevoir dans le cas où elle deviendrait inapte

o Professionnels de la santé ont l’obligation de les respecter

o Mandataire, tuteur, curateur ou un proche ne peuvent pas substituer le consentement

o Au niveau des soins, ce document surpasse le mandat en cas d’inaptitude, le testament etc.

o Soins visés par les DMA : RCR, ventilation assistée par un respirateur, dialyse, alimentation et hydratation forcées, alimentation et hydratation artificielles

Question 43

VRAI ou FAUX

1. Les DMA remplacent le mandat d’inaptitude.
2. Elles conviennent à tous les types de soins.
3. Le consentement substitué est encore nécessaire dans certains contextes et pour certains types de soins.
4. Les DMA prévalent sur toute autre forme d’expression des volontés.

Answer 43

1. Les DMA remplacent le mandat d’inaptitude. FAUX
2. Elles conviennent à tous les types de soins. FAUX
3. Le consentement substitué est encore nécessaire dans certains contextes et pour certains types de soins. VRAI
4. Les DMA prévalent sur toute autre forme d’expression des volontés. VRAI

Question 44

1) Quelles sont des situations cliniques visées par les DMA?

2) Quels sont les types de soins visés par les DMA?

Answer 44

1)
- Situations de fin de vie (lorsqu’une personne souffre d’une condition grave et incurable et qu’elle est en fin de vie).
- Situations d’atteinte sévère et irréversible des fonctions cognitives (état comateux/végétatif irréversible - personne inconsciente de façon permanente)
- Autre situation d’atteinte sévère et irréversible des fonctions cognitives sans possibilité d’amélioration (Alzheimer).

2) 
RCR
Ventilation assistée par respirateur 
Dialyse
Alimentation et hydratation forcée
Alimentation et hydratation artificielle