Cours 4 Flashcards
Quelle est l’épidémiologie des TNC ?
Sociétés industrielles: prévalence de troubles neurocognitifs (TNC majeur) = 1.5% à 65 ans, 25% à 80 ans et 30% à 85 ans
25 000 nouveaux cas de TNC diagnostiqués chaque année au Canada. D’ici 2038, ce nombre passera à 257 000 personnes par an.
*voir tableau
Syndromes neurocognitifs classés selon leurs étiologies et caractérisés selon leurs symptômes typiques à la phase précoce et au cours de la progression, les caractéristiques psychiatriques et comportementales.
Absence de méthodes simples de diagnostic : diagnostic différentiel (administration de test, scan de neuroimagerie, bref, ce n’est pas facile)
Chevauchement des symptômes : hétérogénéité des manifestations cognitives, surtout en phase précoce.
Rôle important de l’évaluation cognitive : symptômes cognitifs permettant de différencier les différentes formes de TNC (ex.: mémoire épisodique dans MA vs Trouble cognitif vasculaire) =
Critères diagnostiques des TNC en constante évolution → plusieurs révisions très récentes des critères diagnostiques (voir nouveaux critères DSM-V = « major neurocognitive disorder » = dementia) permettent donc de diagnostiquer.
Quels sont les critères diagnostiques des TNC dans le dsm V?
DSM-V = ce sont les médecins de famille qui font le dx et s’appuient souvent seulement sur le Moca…
Critères diagnostiques de l’atteinte neurocognitive majeure
A. Évidence d’un déclin cognitif significatif, en comparaison avec le niveau de performance antérieur, dans un ou plusieurs domaines cognitifs et :
1. Observé par la personne elle-même, un proche ou un intervenant;
2. Objectivé par une performance cognitive nettement déficitaire à des tests neuropsychologiques standardisés ou, à défaut, à des outils cliniques quantitatifs reconnus.
B. Les déficits cognitifs interfèrent avec l’accomplissement autonome des activités quotidiennes (besoin d’aide pour les activités requérant les fonctions exécutives);
C. Les déficits cognitifs ne sont pas observés dans le contexte d’un délirium;
D. Les déficits observés ne sont pas mieux expliqués par un problème de santé mentale (ex., dépression, schizophrénie).
Quels sont les critères diagnostiques du délirium dans le dsm V ?
A. Perturbation de l’attention (soutenue, dirigée, divisée) et de la conscience (orientation à l’environnement) …
B. Qui se développe rapidement (quelques heures/jours), constituant un changement dans le niveau de fonctionnement habituel de la personne et fluctuant en intensité au cours d’une même journée …
C. Où l’on observe au moins une autre perturbation dans un domaine cognitif …
D. Ne s’expliquant pas par un autre trouble du SNC, et ne résultant pas d’une atteinte importante de l’état d’éveil, comme dans un coma;
E. Les examens révélant l’existence d’une atteinte physiologique, d’une intoxication ou d’un sevrage expliquent directement le tableau clinique du délirium vécu par la personne.
➡ La résolution de l’atteinte physiologique améliorera le statut cognitif de la personne.
Quelle est la démarche clinique d’évaluation ?
Voir photo +
-Repérage : s’adresse aux personnes qui ont de plus grands risques.
Dépistage rapide de la démence (DRD, voir schéma ci-haut) (3 minutes) = gratuit sur le site de l’INESSS
Mémorisation puis rappel de 3 mots
Dessin de l’horloge
Fluence verbale sémantique en 1 min (animaux)
→ 1 et 2 = mini-cog
Normal: rappel de 2 ou 3 mots; horloge normale ou légèrement anormale; 15 mots et plus évoqués
Anormal: 0 ou 1 mot rappelé; horloge anormale; - de 15 mots évoqués
+ voir les autres images
Quoi documenter dans l’histoire de cas, évaluation médicale, anamnèse ?
1ers symptômes
Durée, évolution (continue, par épisodes, …)
Symptômes cognitifs: plaintes exprimées au sujet de la mémoire, du langage, …
Changements neuropsychiatriques: changement de personnalité ou de comportement (apathie, désinhibition, perte d’empathie, comportements obsessifs, …), changement d’humeur, hallucinations, modifications du sommeil, …
Changement dans les AVQ: travail, loisirs, entretien ménager, gestion des finances, conduite automobile, …
*Auprès du patient et de sa famille
*voir les signaux d’alarme
*Voir le schéma de la démarche clinique d’évaluation
Quels sont les tests neurologiques et batteries globales ?
Recherche de signes de pathologies corticales: signes frontaux (ex. comportement d’imitation, d’utilisation…); signes occipitopariétaux (ex. héminégligence, perte de champ visuel, …) = exemple : la personne n’est pas capable de repérer les objets sur le bureau du médecin.
Administration de batteries “globales”: MMSE, DRS, MoCA
Administration du DTLA lorsque les plaintes portent sur le langage
+voir quand on utilise le MMES et le Moca
+ Influence de l’âge, du sexe et du niveau de scolarité sur le résultats aux tests neuuropsy. Donc prendre les résultats avec un certain recul.
Quels sont les faits saillants de l’évaluation des fonctions cognitives ?
Conception de plus en plus acceptée: les changements neurodégénératifs débutent bien avant (20 ans et +) que les 1ers symptômes cliniques ne deviennent apparents.
Ces symptômes ne deviennent « visibles » que lorsqu’un seuil de détérioration corticale a été atteint.
Donc
Ne pas se limiter à des épreuves « grossières » ou à des batteries « générales » (ex. WAIS; MT-86) pour l’évaluation cognitive
Utiliser des épreuves spécifiques permettant d’isoler le plus possible les différentes composantes (ex. fonctions exécutives, langage) et sous-composantes (ex. inhibition) des diverses fonctions cognitives
Quels sont les fais saillants de l’évaluation du langage ?
L’évaluation du langage peut jouer un rôle déterminant dans l’établissement du diagnostic différentiel de TNC
Puisque
Plusieurs tableaux cliniques de TNC se différencient sur le plan du langage et des habiletés de communication. Les 3 variantes d’APP sont principalement caractérisées par des troubles du langage
→ Exemples
dyslexie et dysorthographie de surface dans vsAPP et MA vs. dyslexie et dysorthographie profonde dans vnf/aAPP vs. troubles périphériques dans TCV vs. dyslexie et dysorthographie phonologique dans vlAPP
+ voir diagramme
+voir facteurs de risque
Quelles sont les approches thérapeutiques générales des TNC en orthophonie ?
Fonctions cognitives et vieillissement normal
Trouble cognitif léger (intervention)
Vieillissement pathologique (intervention)
Perspective historique
Au départ → « On ne peut rien y faire »
Difficulté à apprendre de nouvelles informations
Maladie dégénérative
Mémoire sémantique affectée ++ (selon le type de TNC)
Effets à court terme seulement
Perspective en évolution… « On peut faire quelque chose! » = on peut changer la qualité de vie à l’aide de ce qui n’est pas affecté. Actualiser les forces.
La cognition n’est pas un « concept » unique
Certaines fonctions mentales sont préservées en tout ou partie
Meilleure compréhension des mécanismes d’apprentissage et de mémorisation
Autres types d’intervention que seulement la restauration
Malgré l’évolution de la perspective…
Jusqu’ici prise en charge thérapeutique modeste en orthophonie et en réadaptation en général → En évolution
Efficacité et utilité potentielles de l’intervention orthophonique peu connues + Attitude pessimiste concernant l’évolution = Peu de références en orthophonie
Nécessité d’être bien préparé à l’intervention dans un contexte de TNC
Faits intéressants:
En France, suite à un diagnostic de démence, les interventions sont remboursées par la
Sécurité Sociale, sans limites dans le nombre de séances
Les orthophonistes sont impliqués dans l’évaluation et l’intervention en TNC depuis environ 30 ans (USA, Canada).
Efforts de l’ASHA pour justifier l’importance des orthophonistes dans la prise en charge des personnes présentant un TNC.
Quels sont les rôles de l’orthophoniste en soins palliatifs ?
Services en orthophonie encore très peu développés pour cette clientèle , malgré besoins ++ !
Participation au diagnostic différentiel via la caractérisation des troubles de la communication
Intervention directe et/ou indirecte (ex. conseils aux proches)
Promotion de l’apport de l’orthophonie en contexte de TNC (auprès des décideurs et des collègues d’autres professions)
Quels sont les principes généraux de l’intervention ?
Compréhension du trouble
Fonctionnement cognitif : Quelles sont les capacités altérées ? Quelles sont les capacités préservées ?
utiliser les capacités préservées pour palier les difficultés engendrées par les capacités altérées
Approche efficace: mettre à profit les forces + diminuer les demandes sur les systèmes altérés
Fonctionnement quotidien (pendant la semaine, à l’aide de votre conjoint, notez ce qui est plus difficile)
Quels sont les impacts, au quotidien, de l’altération cognitive ?
Quels sont les besoins, les difficultés les plus perturbantes, les plaintes principales ?
Attention !
Problème de l’anosognosie du patient et de
l’absence de motivation qui en découle, surtout à un stade plus avancé de la maladie
mises en situation
exemples concrets fournis par l’entourage
Interventions visant l’amélioration de la communication chez des personnes présentant un TNC et évaluées au moins 1 fois dans la littérature (DU N’IMPORTE QUOI) : Aromathérapie, Arts, Attention-focusing program, Luminothérapie, Stimulation cognitive (amélioration, puis retour à LdB en 9 mois), Stratégies d’adaptation et de facilitation de la communication, Danse, musique, Adaptations environnementales, Apprentissage sans erreur « errorless approach », Massage, Réentraînement mnésique, Thérapies multiples, Thérapies multisensorielles, Zoothérapie, Reality orientation therapy, Reminescence therapy, Simulated presence therapy, Errorless therapy (ex. réapprentissage), Récupération espacée (Spaced retrieval), Jouets, Validation des sentiments, Marche, Orthèses mnésiques (livre, agenda, calendrier), Psychothérapie, Groupes de discussion, ETC.
Objectif de l’intervention
Élimination du problème? Réduction du problème ?
Principes conducteurs de l’intervention
Maintenir l’autonomie aussi longtemps que possible
Maintenir la participation sociale
Favoriser une intervention pertinente et contextualisée
Objectif supra-général : Améliorer la qualité de vie ( Une intervention qui produit des gains spécifiques sans amélioration de la qualité de vie est contreproductive !)
Quelles sont les approches d’intervention ?
1) (Approche ambitieuse car maladie dégénérative, on la fait seulement si on est convaincu que ça va améliorer la qualité de vie de la personne) Intervention cognitive - Restauration
Prise en charge de la personne atteinte de TNC afin de travailler le «déficit» langagier lui-même.
Séances individuelles, exercices en fonction des déficits sous-jacents
Réapprentissage et stimulation de la fonction
2) Compensation
Utilisation d’aides externes pour améliorer l’autonomie et la qualité de vie.
Aides externes, prothèses/orthèses cognitives/mnésiques = dans le but d’améliorer la qualité de vie de la personne.
Ex. carnet, ordinateur, calendrier, téléavertisseur, album-photos, post-it, alarmes, carte d’identification
Importance d’entrainer l’utilisation le plus tôt possible
Parfois réticence à utiliser la compensation (contexte thérapeutique vs «vraie vie»)
Facteurs favorisant la mise en place: connaître la personne, implication d’un proche, intervention adaptée à chacune des personnes et situations, intervention dans le milieu.
Exemples: Livre/carnet de mémoire (ex. album photos, dictionnaire imagé personnel, livre de vie, carte d’«affaires»), Tours de parole, Soutien à la discussion, Soutien à la compréhension,
À prendre en considération: Familiarité avec l’aide choisie, Ampleur de l’entrainement qui sera nécessaire (ex. calendrier mural vs téléphone intelligent)
➜Adaptation/modification de l’aide au fur et à mesure de l’évolution de la maladie: importance d’une mise en place précoce
➜Rôle de l’orthophoniste?
3) Approche participative, de groupe, familiale, écosystémique
Prise en charge de la personne dans son milieu de vie et dans le système dans lequel elle évolue
Inclusion de l’entourage, famille, soignants: intervention, information, guidance
Adaptation du «système» en fonction des capacités préservées et altérées
Communication = au moins 2 personnes
Importance de l’environnement dans la communication
Focus = La personne et ses systèmes (famille, travail, intervenants…)
Exemples
Information, éducation au patient et à son entourage sur le TNC et son influence sur la communication
Support/expertise au patient et à son entourage
Enseignement de stratégies de communication
https://www.societealzheimerdequebec.com/proche-aidant-1/documentation/
Organisation de l’environnement (« simplification » de l’environnement, aide pour support à la communication → aussi compensatoire)
Ex. Programme FOCUSED (MA) - Enseignement de stratégies aux proches et aux intervenants
Face-to-face, Orient, Continue, Unstick, Structure, Exchange, Direct
Face-à-face, Orienter, Continuer, Réparer, Structurer, Échanger, Direct
Explication des difficultés cognitives et de communication
Différences entre vieillissement normal et pathologique
Importance de la communication et habiletés interpersonnelles
Stratégies pour favoriser la communication
→ Diminue les difficultés de communication, augmente les connaissances sur la MA et la communication (Ripich & al., 1998) MAIS peu de bases théoriques sur le choix des thèmes + quelles stratégies sont efficaces? Adapté à tous les stades de la maladie?
Intervention de groupe
Approche beaucoup utilisée en MA
Thérapie par l’orientation dans réalité (Reality oriented therapy)*
Thérapie de réminiscence†
Études sur l’efficacité pour la communication inconsistantes.
Influence positive sur l’engagement dans la communication, mais besoin d’autres études.
Impasse → Compréhension du trouble : tous les participants n’ont pas les mêmes difficultés, les mêmes déficits cognitifs sous-jacents, les mêmes besoins. Stimulation globale ? (Jacquemin, 2008, dans Dujardin & al.)
Groupes de soutien, de discussion : Favorise la socialisation, le partage, la création de liens dans un environnement structuré et supportant → Impact sur la communication (?)
+ Rôle de l’orthophoniste?
Quelle est la définition des soins palliatifs et l’orthophonie ?
Définition
Ensemble de soins dispensés aux patients ayant un pronostic de vie réservé
Soins globaux
Équipe interdisciplinaire
Quels sont les principes essentiels et les soins palliatifs en orthophonie ?
Atténuation de la douleur
Soulagement des autres symptômes physiques
Diminution des autres problématiques psychologiques sociales et spirituelles
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Optimiser les capacités de communication en fin de vie permet :
1. La détermination de la capacité et la compétence pour prendre des décisions notamment sur sa santé
2. La compréhension des pronostics, des risques et bénéfices des différentes options de traitement (permet une décision dite éclairée)
3. L’autodétermination et l’expression de l’autonomie ce qui permet aux personnes de clairement indiquer leurs douleurs, symptômes, besoins et préférences
4. La socialisation et le partage avec les proches
5. La planification des soins de fin de vie incluant l’aide à la personne à exprimer ses dernières volontés, ses souhaits et buts
6. L’atteinte des objectifs de fin de vie.
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