Cours 4 Flashcards
Quoi faire lorsqu’un patient ne réagit pas bien à plusieurs types de médicaments contre l’anxiété et la dépression ?
Exclure les causes identifiables comme un métabolisme anormal d’absorption des médicaments, fondé sur une prédisposition génétique associée au cytochrome P450
1) Prescription de génotypage
2) Évaluation du niveau thérapeutique d’une dose sanguine normale de ISRS/IRSN
Quelles sont les caractéristiques distinctives de l’anxiété pathologique ?
1) Intensité et durée plus importantes qu’attendu
2) Entraîne une incapacité ou devient invalidante pour le fonctionnement psychosocial ou professionnel.
3) Le fonctionnement est perturbé par l’évitement de certaines situations dans le but de réduire l’anxiété.
4) Génère des symptômes physiques significatifs sur le plan clinique.
Vrai ou faux.
La fatigue, la concentration et le sommeil ont affecté à la fois dans les troubles dépressif et les troubles anxieux.
Vrai.
Quelles sont les régions et les neurotransmetteurs principalement touchés dans l’anxiété ?
Les régions principales :
- L’amygdale – circuit de la peur
- CSTC (circuit striatal-thalamo-cortical) – inquiétude et obsession
Un ensemble de neurotransmetteurs :
-GABA
-5HT
-NE
-Glutamate
-Neutrophines
-Canaux voltage-dépendants
Décrit le circuit de la peur et celui de l’évitement.
Circuit de la peur
Modulé par des connexions réciproques entre l’amygdale, le cortex cingulaire antérieur (ACC) et le cortex orbitofrontal (OFC)
Évitement:
Modulé par des connexions réciproques entre l’amygdale et l’aire périaquéducal (PAG).
Quels sont les manifestations endocriniennes de la peur ?
Circuit de la peur :
- Augmentation du cortisol
- Activation de l’amygdale et de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien
Quelles sont les conséquences à long terme de l’activation du circuit de la peur ?
Risque de maladies coronariennes
Diabète type 2
Accident vasculaire
Vrai ou faux.
Activation amygdalienne plus élevée et plus rapide chez les phobiques.
Vrai.
Une étude a été réalisé auprès de personnes ayant des phobies spécifiques et qui suivait une thérapie par exposition. Quelles régions étaient activé avant la thérapie et après la thérapie ?
Avant traitement :
- Amygdale, insula et globus pallidus
- Activation plus élevée aux stimuli phobiques.
Après traitement (thérapie par exposition) :
-Cortex frontal droit
-Cortex limbique
-Ganglion de la base
-Cervelet
Vrai ou faux.
L’anxiété peut amener une réduction de l’hippocampe.
Vrai.
Qu’est-ce qu’un anxiolytique ?
Un type de substance qui permet de réduire le niveau d’anxiété. Un médicament utilisé pour le traitement de l’anxiété et de ses symptômes reliés.
Qu’est-ce que la tolérance croisée ?
Une forme de tolérance dans laquelle la réponse à une nouvelle substance est réduite du fait de l’installation d’une tolérance à une substance apparentée.
Vrai ou faux.
Il faut augmenter la dose d’anxiolytique benzo pour garder l’effet.
Oui. Produisent des effets d’amplitudes décroissantes avec la répétition des prises.
Quels sont les effets des anxiolytique benzo selon le dosage (faible, élevé, très forte)?
Faible :
- Sensation subjective d’apaisement (effet recherché)
- Diminution ou baisse au niveau: des réponses aux stimulations sensorielles, du fonctionnement cognitif, de la spontanéité, de l’activité physique et de la vitesse de réaction
- Relaxant musculaire
Élevées :
- Perte de vigilance
- Léthargie
- Amnésie
- Effets antiépileptiques
- Effets hypnotiques
- Anesthésie
Très forte doses :
- Coma
- Mort (inhibition des centres respiratoires)
Nommes sept dépresseurs du SNC.
Ces substances dépriment les fonctions psychiques d’un individu en diminuant le niveau d’éveil et l’activité générale du cerveau
1) Alcool
2) Opiacés
3) Anxiolytiques, sédatifs et hypnotique (benzodiazépine ou barbiturique)
4) Anesthésiques généraux
5) Antihistaminiques sédatifs
6) Substance volatiles
7) GHB
Quels sont les principaux traitements anxiolytiques ?
1) Benzodiazépine (GABA)
2) Les barbituriques et anesthésiques (GABA)
3) Les ISRS
4) Les IRSN
Quelles sont les propriétés et utilisations des benzodiazépines ?
Propriétés :
- Anxiolytiques
- Antiépileptiques
- Amnésiantes (perte de mémoire)
- Myorelaxantes (musculaire).
Utilisations:
- Anxiété (Réduction de l’anxiété et de l’excitabilité pendant la journée)
- Insomnie (Facilite l’initiation et le maintien du sommeil)
- Agitation psychomotrice (Effet calmant)
- Convulsions et spasmes
- Syndrome de sevrage alcoolique
Qu’est-ce que des benzodiazépines ?
Les benzodiazépines (BZD) sont une classe des composés chimique formés d’un cycle de diazépine fusionné avec un cycle de benzène. Elles forment une classe de médicaments psychotropes utilisés dans le traitement de l’anxiété, de l’insomnie, de l’agitation psychomotrice, des convulsions, des spasmes, ou dans le contexte d’un syndrome de sevrage alcoolique.
Pourquoi l’usage à long terme des benzodiazépine peut-elle être problématique ?
L’usage à long terme peut être problématique en raison de l’apparition d’une accoutumance (tolérance), d’une addiction (dépendance) et d’un syndrome de sevrage à l’arrêt de consommation.
L’effet dépresseur sur le SNC est proportionnel au dosage. Quels dosages est associé à
a) un effet anxiolytique
b) un effet hypnotique
c) un effet sédatif
a) Doses modérées = Anxiolytique
b) Fortes doses = Hypnotique
c) Faibles doses = Sédatif
Quel est l’effet des benzo sur l’amygdale ?
Dans l’anxiété, il y a une suractivation de l’amygdale.
Les benzo favorisent donc l’action inhibitrice phasique des récepteurs GABA-A post-synaptique de l’amygdale pour diminuer les symptômes anxieux.
Décrit la production de GABA.
L’acide aminé Glutamate (Glu) est converti en GABA.
par l’acide glutamique décarboxylase (GAD). Le GABA est stocké et expédié par un transporteur d’acide aminé inhibiteur (VIAAT -> vesicular inhibitory amino acid transporters) hors de la cellule. Recapté par le transporteur de GABA (GAT). L’enzyme GABA-Transminase peut le détruire ou le GABA peut être ré-emballé par le VIAAT.
Quels types de récepteurs sont le GABA-A et C ainsi que le GABA-B ?
GABA-A et C: Forment des récepteurs ionotropes.
GABA-B: récepteur métabotrope couplé à un canal calcium ou potassium..
Quels sont les sous-types de récepteurs GABA-A et leur sensibilité spécifiques ?
Certaines sous-unités α du récepteur GABA-A ont des sensibilités spécifiques.
1) alpha1 : Affinité avec les benzodiazépines et les hypnotiques (effets sédatifs)
2) alpha 2 et alpha 3 : anxiolytiques
*Les autres sous-unités de récepteurs ne sont pas sensibles aux benzo.
Quel est le mécanisme d’action des benzo ?
1) Lorsque le GABA se lie avec le récepteur GABA-A il augmente la fréquence d’ouverture du canal Chlore.
2) Quand le benzo se lie au récepteur, en présence de GABA, le canal ouvre encore plus fréquemment.
**En l’absence de GABA, les Benzo (BZD) n’ont aucun effet.
Que veut dire cette phrase : Les Benzo sont considérés comme des modulateurs allostérique positif.
Ils ouvrent le canal.
Qu’est-ce que le flumazénil permet de faire ?
Le Flumazénil permet de fermer le canal chlore sur le récepteur GABA-A. Renverse les effets des benzo. Utilisé dans les cas d’intoxication. Peut agir dans un délai de 2 minutes.
Quels sont les effets secondaires des benzo ?
1) une somnolence ;
2) un syndrome confusionnel, entraînant un risque de chute ou d’accident *attention avec personne âgé.
3) une ataxie ; (manque decoordination finedes mouvements volontaires)
4) des troubles de la mémoire ou de la concentration ;
5) un coma ;
6) une perturbation des cycles du sommeil en supprimant le sommeil lent, le sommeil paradoxal, et les rêves ;
7) une dépression respiratoire lorsqu’elles sont administrées par voie intraveineuse rapide et à fortes doses ;
8) une hypotonie des muscles de la gorge pouvant entraîner une gêne de la respiration ou un risque de fausse route ;
Qu’est-ce que la tolérance ?
La tolérance est le mécanisme suivant lequel le cerveau s’habitue à l’effet de la drogue, ce qui conduit le patient à augmenter les doses pour obtenir l’effet initial.
Nommer 4 moyens cognitifs et comportementaux pour sortir des benzo.
1) Comprendre l’anxiété
2) Comprendre l’insomnie
3) Comprendre les Benzo et les effets secondaires
4) Passer à l’action
Quel est le mécanisme d’action des agents sérotoninergiques sur l’anxiété ?
L’anxiété serait causée par une suractivation des circuits amygdaliens. Les neurones 5HT ont normalement un effet inhibiteur sur l’amygdale. La médications ISRS augmenteraient la disponibilité de la sérotonine amygdalienne.
Sur quel circuit les agents noradrénergiques agissent pour diminuer l’anxiété ?
Le circuit du Locus coeruleus fait synapse avec l’amygdale et avec les endroits où elle projette. On soupçonne les récepteurs NE Alpha 1 et beta 1 d’entraîner certains troubles anxieux. Dans l’anxiété, il y aurait suractivation des circuits NE.
Quel est l’objectifs des agents noradrénergiques sur l’anxiété ?
A) Bloquer les récepteurs alpha 1 : Diminution des cauchemars et hypervigilances.
B) Bloquer la recapture de NE (inhibiteur NET) dans le locus coeruleus.
C) Désensibiliser les récepteurs beta 1 adrénergiques : Diminution de la neurotransmission NE et de l’anxiété.
Vrai ou faux.
Les Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitor (SNRI) sont des antidépresseur-anxiolytique qui inhibe la recapture du 5HT (SERT) et de la NE (NET), mais qui n’ont pas d’affinité avec la dopamine.
Vrai.
Quels sont les effets secondaires des SNRI ?
1) Effets anticholinergiques : sécheresses buccale, (hyposialie et xérostomie) et rétention urinaire.
2) Effet noradrénergiques périphériques : Augmentation de la pression artérielle
3) Effets sérotoninergiques périphériques : Nausées et vomissements
4) Effet anti H1 (histamine) central : Surtout avec la venlafaxine, effet sédatif important
Qu’est-ce que le buspirone ?
Agonistes partiels sérotoninergiques 5HT1A (Ce récepteur est inhibiteur).
Antagonistes dopaminergiques récepteurs D2 (Récepteur activateur).
Antagonistes NE alpha2 (Récepteur activateur).
Vrai ou faux.
Le buspirone est dépourvue d’activité hypnotique, anticonvulsivante et myorelaxante comme les benzo. Cependant, contrairement au benzo, il n’y a pas de sevrage.
Vrai. Utilisée pour l’anxiété généralisée.
Qu’est-ce que la trazodone ?
Un composé psychoactif sédatif, anxiolytique et antidépresseur. L’effet antidépresseur se manifeste à partir de deux ou trois semaines de traitement alors que l’effet sédatif est sensible après seulement quelques jours2. La trazodone a moins d’effets secondaires anticholinergiques (bouche sèche, constipation, tachycardie) et adrénolytiques (hypotension, problèmes sexuels masculins) que la plupart des antidépresseurs tricycliques. L’incidence des nausées et vomissements observés avec la trazodone est relativement basse comparée aux ISRS. La trazodone est un inhibiteur des recapteurs desérotonineet un antagoniste du récepteur 5-HT2A. Cependant, contrairement aux inhibiteurs sélectifs des recapteurs de sérotonine tels que lafluoxétine(Prozac), les effets antidépresseurs de la trazodone peuvent être dus à son effet antagonique à l’emplacement du récepteur 5-HT2A3.
Qu’est-ce que la gabapentine ?
GABAPENTINESANDOZ appartient à une classe de médicaments utilisés pour traiter l’épilepsie et les douleurs neuropathiques périphériques (douleurs persistantes causées par des lésions des nerfs). La substance active deGABAPENTINESANDOZ est lagabapentine.. Lagabapentinemajore l’action inhibitrice du GABA puisqu’elle pénètre facilement dans le cerveau, et est à l’origine d’une augmentation synaptique du GABA. La GBP intervient également sur l’excitabilité des neurones au niveau des canaux calciques voltage-dépendants membranaires en réduisant l’influx de calcium.
Quels sont les traitements de :
a) Première ligne
b) Deuxième ligne
c) Troisième ligne
pour l’anxiété généralisée
a) SSRI, Benzo, SNRI et buspirone
b) gabapentine/pregabalin, TCA, mirtazapine et trazodone
c) hypnotic, CBT et SDA/DPA
Quels sont les traitements de :
a) Première ligne
b) Deuxième ligne
c) Troisième ligne
pour le trouble panique
a) SSRI, Benzo et SNRI
b) gabapentine/pregabalin, MAOI, TCA, mirtazapine et trazodone
c) hypnotic, CBT, SDA/DPA, lamotrigine et topiramate
Qu’est-ce que le topiramate (TPR) ?
Le topiramate (TPR) est un anti-épileptique de deuxième génération indiqué en monothérapie de deuxième intention ou en traitement adjuvant dans les épilepsies partielles et généralisées. Il est indiqué pour le traitement de l’adulte et de l’enfant (> 2 ans en association, >6 ans en monothérapie). Ses mécanismes d’action sont multiples. La tolérance neuropsychiatrique du TPR est moyenne avec sédation, troubles de la concentration, et du langage et modification du comportement. Le TPR est métabolisé au niveau hépatique et ses concentrations plasmatiques peuvent être modifiées en cas d’association avec des anti-épileptiques inducteurs enzymatiques.
Quels sont les traitements de :
a) Première ligne
b) Deuxième ligne
c) Troisième ligne
pour l’anxiété sociale
a) SSRI, Benzo et SNRI
b) gabapentine/pregabalin, MAOI et beta blocker
c) naltrexone, mirtazapine, hypnotic, CBT, acamprosate, SDA/DPA, lamotrigine et topiramate
Quels sont les traitements de :
a) Première ligne
b) Deuxième ligne
c) Troisième ligne
pour le PTSD
a) SSRI et SNRI
b) gabapentine/pregabalin, benzo, TCA et MAOI
c) naltrexone, mirtazapine, hypnotic, CBT, acamprosate, SDA/DPA, lamotrigine, topiramate, beta blocker et alpha 1 antagonist
Quels sont les traitements de :
a) Première ligne
b) Deuxième ligne
c) Troisième ligne
pour le trouble obsessif-compulsif
a) SSRI
b) clomipramine, MAOI et SNRI
c) lithium, hypnotic, benzo, SDA/DPA et busiprone
Quel est le but premier des anxiolytiques ?
Rétablir la neurotransmission du GABA. Favoriser les neurotransmissions optimales NE et 5HT. Rétablir le fonctionnement de l’amygdale (qui est hyperactive).
Qu’est-ce que le sommeil et par quoi est-il caractérisé ?
Le sommeil est un état naturel de repos qui correspond à une baisse de l’état de conscience qui sépare deux périodes d’éveil. Il est cyclique et réversible. ll est caractérisé par une perte de la vigilance, une diminution du tonus musculaire et une conservation partielle de la perception sensitive.
Qu’est-ce qu’un trouble du sommeil ?
Toute perturbation de la durée ou de la qualité du sommeil.
- Insomnie (insuffisance de sommeil),
- Hypersomnie (excès de sommeil),
- Narcolepsie
- Apnée du sommeil (respiration)
- Parasomnies (comportements anormaux) : Cauchemars, Somnambulisme et terreurs, Troubles du comportement (sommeil paradoxal), Jambes sans repos, Induits par une substance
Qu’est-ce qu’un hypnotiques (ou somnifères) ?
Leshypnotiques(ousomnifères) ont la propriété d’induire lesommeilchez des patients touchés par:
- difficultés d’endormissement
- un trouble du sommeil
- ou des réveils précoces.
Quels sont les principaux neurotransmetteurs du sommeil ? (3)
1) Histamine
2) Mélatonine
3) Sérotonine
Décrit le circuit représentant le principal centre d’éveil cérébral.
Circuit histaminergique!
Lesneurones histaminergiquesprennent origine principalement dans l’hypothalamuspostérieur au niveau dunoyau tubéro-mamillaire. Leurs axones innervent l’ensemble du cerveau, le tronc cérébral et la moelle épinière. Ils sont actifs durant l’éveil mais pas durant le sommeil.
Décrit la production d’histamine.
L’histidine (acide aminé) est le précurseur de l’histamine. L’histidine est transportée dans le neurone HA et convertie en histamine (HA) par l’enzyme histidine décarboxylase (HDC) puis emballée dans des vésicules.
Quels sont les principaux récepteurs d’histamine ?
1) Récepteurs H1
- Cible des antihistaminiques
- Lorsque l’histamine (HA) se lie au récepteur, cela a pour effet d’augmenter l’éveil.
- Lorsque les récepteurs H1 sont bloqués, cela provoque de la somnolence.
2) Récepteurs H2
- Cible des médicaments anti-ulcéreux.
3) Auto-récepteurs H3
- Lorsque l’histamine (HA) les bloque, cela interdit la libération d’histamine et provoque la somnolence.
4) Récepteur NMDA
- Agit sur le glutamate via un récepteur polyamine (allostérique).
Décrit le rôle des noyaux suprachiasmatiques dans l’éveil/sommeil.
Le noyau suprachiasmatique détecte la présence de lumière (Régulation des rythmes circadiens). Lorsque le noyau suprachiasmatique ne détecte pas de lumière, la glande pinéale est libre de produire de la mélatonine, ce qui entraîne la somnolence.
Qu’est-ce que la mélatonine et que permet-elle?
La mélatonine est une hormone produite par la glande pinéale. Elle permet d’adapter l’organisme au cycle nycthéméral (jour/nuit).
Quels sont les effets des benzo sur le sommeil ?
1) Augmentation du temps total de sommeil
2) Réduction de la latence du sommeil (temps pour dormir)
3) Moins d’éveils nocturnes
4) Diminution des stades I, II, III & IV
5) Durée raccourcie du REM & augmentation des cycles
6) Arrêt des BZD = REM / cauchemars
Quels sont les stades de sommeil ?
Le stade 1(3 à 12 minutes) du sommeil lent apparaît quand on s’allonge et ferme les yeux. Le début de l’endormissement est marqué par le rapide rythme Bêta de l’éveil qui est remplacé par le rythme Alpha plus lent d’un individu détendu aux yeux clos. Bientôt, des ondes Thêta, encore plus lentes, commencent à apparaître. Des rêves courts ou des pensées errantes sont souvent rapportés.
Le stade 2est un sommeil léger avec une nouvelle baisse de fréquence de l’EEG et à un accroissement de son amplitude. Les ondes Thêta caractéristiques de ce stade sont ponctuées par un train occasionnel d’ondes de haute fréquence (fuseaux du sommeil). Ces fuseaux sont produits pardes interactions entre neurones thalamiques et neurones corticaux. On peut observer une onde rapide de grande amplitude (complexe K).
Le stade 3(environ 10 min) du sommeil lent marque le passage du sommeil moyennement profond à profond. Les ondes Delta font leur apparition et constituent bientôt près de la moitié de ce que l’on observe sur l’EEG. Les fuseaux du sommeil et les complexes K s’observent encore, mais moins souvent qu’au stade 2. Activité dans les régions préfrontales plutôt que des mouvements des yeux.
Le stade 4(35 à 40 min) du sommeil lent est le niveau le plus profond du sommeil. Les ondes Delta dominent le tracé de l’EEG et l’activité neuronale est à son plus bas. La température du cerveau est aussi à son plus bas et la respiration, le rythme cardiaque et la pression sanguine sont ralentis. Le sommeil le plus réparateur pour le corps et où il est le plus difficile de réveiller le dormeur. On peut observer les épisodes de somnambulisme et de terreur nocturnechez les enfants.
Les hypnotiques classiques (benzodiazépiniques) diminue considérablement la latence du sommeil (temps nécessaire pour l’endormissement), mais présente un problème à quel niveau ?
Problème avec la demi-vie. Diazépam 20-30 hr (Valium). Somnolence diurne et effet rebond de l’insomnie lorsque arrêté.
Vrai ou faux.
Les hypnotiques classiques (benzodiazépiniques) peuvent être efficace à court terme, mais amène une forte dépendance et une grande tolérance.
Vrai. Une utilisation ponctuelle est favorisée.
Pour un usage plus long terme des hypnotiques classiques, il faut penser à quel type de molécule ?
Molécule de type Z.
PAM: Modulateur allostérique positif
Quel est le mécanisme d’action de la mélatonine et du ramelteon sur le sommeil ?
Agoniste des récepteurs MT1, MT2, MT3. Provoque l’inhibition du noyau suprachiasmatique via MT1. MT2 induirait des modification de phases des rythme circadiens important pour le sommeil.
Quel est le mécanisme d’action de l’agomélatine sur le sommeil ?
Agoniste des récepteurs MT1, MT2. Antagoniste des récepteurs 5HT2C. Stimule la libération de NA et de DA du cortex préfrontal. Action régulatrice des cycles sommeil-éveil.
Quel est le mécanisme d’action des antidépresseurs comme la trazodone sur le sommeil ? (à haute et à faible dose)
Demi-vie de 6-8 heures.
À haute dose (150-60 mg/jr) = ISRS
- Antagoniste récepteurs H1 et alpha 1 (NA): Somnolence
- Antagoniste récepteurs 5-HT (2A / 2-C) : Augmentation du sommeil profond
À faible dose (24-150 mg/jr) = hypnotique
- Permet d’agir uniquement sur le sommeil (H1 + 5HT2a) sans toucher à la dépression.
Quel est le mécanisme d’action de la doxepine (Antidépresseur Tricyclique) ?
Inhibiteur de la recapture de norépinéphrine et de sérotonine. Antagoniste H1, M1 et alpha 1.
À faible dose (1-6 mg/jr) : Sélectif pour les récepteur H1
Quel est le mécanisme d’action du diphenhydramine (benadryl - antihistaminique) sur le sommeil ?
Blocage des récepteurs H1 : Action hypnotique
Antagoniste du récepteur M1 : Effets secondaires cholinergiques. Vision floue, constipation, bouche sèche
Décrit les effets des demi-vie ultra longue des hypnotiques.
Les demi-vies ultralongues (24-150 hres) peuvent induire une accumulation lors d’une utilisation chronique (flurazépam et quazépam). Résultat: atteintes fonctionnelles (risque de chutes).
Décrit les effets des demi-vie moyenne des hypnotiques.
Les demi-vies moyennes (15-30 hres) peuvent ne pas disparaître alors que le sujet a besoin d’être éveillé. (estazolam, témazepam, AD tricyclique, olanzapine). Résultat: sédation, problèmes mnésiques
Décrit les effets des demi-vie ultra courte des hypnotiques.
Les demi-vies courtes (1-3 hres) peuvent disparaître avant l’heure désirée de réveil (Ex: triazolam, zaléplon, zolpidem, mélatonine, rameltéon). Résultat: Maintient l’insomnie
Décrit les effets des demi-vie optimisée des hypnotiques.
Les demi-vies optimisées (6 hres) fournit une action rapide (Ex: trazodone faible dose, zolpidem CR, doxépine, Quetiapine). Résultat: maintient des concentrations plasmatiques efficaces uniquement durant la nuit.
Quelles sont les cibles principales des hypnotiques ?
Z pills : vont être plus sélectifs pour les sous-unités alpha (récepteur GABA-A).
Antihistaminergique et AD à faible dose: Antagonisme des récepteurs H1
Mélatoninergique: Agoniste des récepteurs MT 1 et 2
Orexinergique: prometteur
Vrai ou faux.
La demi-vie est cruciale pour une bonne couverture hypnotique.
Vrai.
