Cours 4 Flashcards
Un patient a une IRA quelques jours suite à un infacrtus du myocarde et une coronarographie (angiographie des coronaires avec substance de constraste) avec mise en place d’un tuteur. Il reçoit des diurétiques depuis quelques jours pour un oedème pulmonaire. Quelle cause, parmi les suivantes, est la moins probable pour expliquer l’IRA?
a) NA toxique secondaire au produit de contraste
b) maladie athéro-embolique
c) hémoglobinurie
d) pré-rénale sur IC
e) pré-rénale sur hypovolémie secondaire aux diurétiques
c
Un patient se présente avec une élévation de 100 à 400 umol/L de sa créatinine sérique, 30-30 érythrocytes/champ et 3+ (beaucoup, va de traces à 4+) de protéines à l’analyse d’urine. Quel compartiment est le plus probablement atteint?
a) microvaisseaux
b) tubules
c) glomérules
d) artères rénales
e) interstitium
c
À propos de la nécrose tubulaire aiguë (NTA), quel énoncé est vrai?
a) IRA causée par NTA est habituellement réversible
b) cylindres granuleux à la microscopie urinaire sont présentes uniquement dans la NTA
c) hypertension est une cause fréquente de NTA
d) patient non oligurique ne souffre pas de NTA
e) AINS protègent le rein de la NTA en diminuant l’inflammation
a
*c: une personne atteintee de NTA peut être non oligurique
Quel indice parmi les suivants favorise une étiologie pré-rénale comme cause d’une IRA?
a) osmolaire urinaire basse
b) sodium urinaire élevé
c) crétinine sérique élevée
d) urée sérique disprop élevée par rapport à la créatinine
e) créatinine urinaire élevée
d
Quel énoncé parmi les suivants à propos de l’effet de certains médicaments sur le rein est vrai?
a) inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine entraînent une vasoconstriction de l’artériole afférente
b) AINS entraînent une vasoconstriction de l’artériole afférente
c) AINS entraînent une vasodilatation de l’artériole efférente
d) AINS entraînent une vasodilatation de l’artériole afférente
e) inhibiteurs de l’enzyme de conversion entraînent une vasoconstriction de l’artériole efférente
b
Laquelle des causes suivantes n’est pas une cause d’IRA pré-rénale?
a) IC
b) syndrome hépato-rénal
c) antagonistes des récepteurs de l’angiotensine ll (ARA)
d) maladie athéro-embolique
e) choc hypovolémique
d
Quel examen parmi les suivants est le meilleur pour identifier une IRA post-rénale?
a) échographie rénale
b) créatinine sérique
c) analyse d’urine
d) urée sérique
e) sodium urinaire
a
Une patiente se présente pour IRA. Il y a absence de sang et de protéines au bâtonnet. Quel énoncé est faux?
a) probabilité d’une atteinte glomérulaire est faible
b) rein myélomateux (myélome multiple) est exclu des possibilités diagnostiques
c) myoglobinurie est exclue des possibiilités dx
d) hémoglobinurie est exclue des possibilités dx
e) cause pré-rénale pourrait expliquer l’IRA
b
- bâtonnet détecte que albumine et non les autres protéines
- quand on dit qu’il y a abscence de sang, on veut dire qu’il n’y a pas d’hématurie vraie
Un patient obstrue son uretère gauche avec une lithiase. Sa fonction rénale était normale auparavant et une échographie rénale montre un rein droit normal. Quel énoncé parmi les suivants est vrai?
a) sans doute anurique
b) sans doute oligurique
c) créatinine est sans doute nettement supérieure aux valeurs normales
d) patient développera sans doute une acidose et une hyperkaliémie
e) rein droit compensera la perte du rein gauche et il serait étonnant d’avoir une IRA importante
e
Parmi les éléments suivants, lequel n’est pas une conséquence attendue de l’IRA?
a) HTA
b) oedème pulmonaire
c) hyperK
d) hyperCa
e) acidose métabolique
d
H, 33 ans, travailleur de la construction
Écrasé les deux membres inférieurs par un tuyau de béton d’une tonne à 7h50.
Fractures multiples des membres inférieurs et saignements importants.
Hypotension (70/40) prolongée de 2 heures dans l’ambulance.
Réanimation volémique, 4 transfusions à l’urgence.
Chirurgie orthopédique de fixation du bassin, des fémurs, tibias et fibulas.
Vous le voyez le lendemain matin à la tournée des soins intensifs.
Dlr aux membres inférieurs ok avec narcotiques.
Diurèse: 3-5 cc/h depuis les 12 dernières heures d’urine brunâtre dans la sonde
Examen physique: TA: 130/80 RC: 80 Auscultation cardio-pulmonaire normale Abdo: s/p Œdème 1+ des deux pieds
Créatinine: 270 µmol/L (N:55-105)
Urée: 14 mmol/L (N: 3-8)
Examen sommaire d’urine:
Densité 1,010 (correspond environ à 300 mosm/kg)
Protéines Traces
Sang 5+ (Très fort).
Examen microscopique urinaire:
0-2 érythrocytes/ champ; isomorphes
Cylindres granuleux pigmentés abondants
Na urinaire: 50 mmol/j
Hémoglobine: 98 (N:140-180)
Na sérique: 136 mmol/L (N: 135-145)
K sérique: 6,7 mmol/L (N: 3,5-5,1)
Cl sérique: 101 mmol/L (N: 98-110)
Gaz capillaire: pH 7,36 (N: 7,35-7,45)
pCO2 33 mmHg (N: 35-45)
Bic 18 mmol/L (N: 22-26)
Calcium: 2,01 (N: 2,15-2,60)
Phosphore: 2,02 (N: 0,8-1,5)
L’IRA est-elle pré-rénale, rénale intrinsèque ou post-rénale?
L’urée est augmentée de façon proportionnelle à la créatinine, peut-être même un peu moins.
Le sodium urinaire est élevé.
L’osmolalité (ou la densité) urinaire est plutôt basse.
Les indices pointent donc vers une atteinte rénale parenchymateuse (ou intrinsèque).
Une atteinte post-rénale serait étonnante avec une sonde en place.
voir photo ndc p.32
H, 33 ans, travailleur de la construction
Écrasé les deux membres inférieurs par un tuyau de béton d’une tonne à 7h50.
Fractures multiples des membres inférieurs et saignements importants.
Hypotension (70/40) prolongée de 2 heures dans l’ambulance.
Réanimation volémique, 4 transfusions à l’urgence.
Chirurgie orthopédique de fixation du bassin, des fémurs, tibias et fibulas.
Vous le voyez le lendemain matin à la tournée des soins intensifs.
Dlr aux membres inférieurs ok avec narcotiques.
Diurèse: 3-5 cc/h depuis les 12 dernières heures d’urine brunâtre dans la sonde
Examen physique: TA: 130/80 RC: 80 Auscultation cardio-pulmonaire normale Abdo: s/p Œdème 1+ des deux pieds
Créatinine: 270 µmol/L (N:55-105)
Urée: 14 mmol/L (N: 3-8)
Examen sommaire d’urine:
Densité 1,010 (correspond environ à 300 mosm/kg)
Protéines Traces
Sang 5+ (Très fort).
Examen microscopique urinaire:
0-2 érythrocytes/ champ; isomorphes
Cylindres granuleux pigmentés abondants
Na urinaire: 50 mmol/j
Hémoglobine: 98 (N:140-180)
Na sérique: 136 mmol/L (N: 135-145)
K sérique: 6,7 mmol/L (N: 3,5-5,1)
Cl sérique: 101 mmol/L (N: 98-110)
Gaz capillaire: pH 7,36 (N: 7,35-7,45)
pCO2 33 mmHg (N: 35-45)
Bic 18 mmol/L (N: 22-26)
Calcium: 2,01 (N: 2,15-2,60)
Phosphore: 2,02 (N: 0,8-1,5)
Si l’IRA est rénale, quel compartiment est malade?
tubule
L’histoire n’est pas compatible avec une atteinte micro-vasculaire.
L’absence de protéinurie et d’érythrocytes défavorise l’hypothèse glomérulaire.
Le patient ne prenait aucun médicament et n’était pas malade, une atteinte interstitielle serait étonnante.
Une atteinte tubulaire est probable avec une histoire de trauma, des cylindres granuleux pigmentés abondants et une diminution subite de la diurèse.
H, 33 ans, travailleur de la construction
Écrasé les deux membres inférieurs par un tuyau de béton d’une tonne à 7h50.
Fractures multiples des membres inférieurs et saignements importants.
Hypotension (70/40) prolongée de 2 heures dans l’ambulance.
Réanimation volémique, 4 transfusions à l’urgence.
Chirurgie orthopédique de fixation du bassin, des fémurs, tibias et fibulas.
Vous le voyez le lendemain matin à la tournée des soins intensifs.
Dlr aux membres inférieurs ok avec narcotiques.
Diurèse: 3-5 cc/h depuis les 12 dernières heures d’urine brunâtre dans la sonde
Examen physique: TA: 130/80 RC: 80 Auscultation cardio-pulmonaire normale Abdo: s/p Œdème 1+ des deux pieds
Créatinine: 270 µmol/L (N:55-105)
Urée: 14 mmol/L (N: 3-8)
Examen sommaire d’urine:
Densité 1,010 (correspond environ à 300 mosm/kg)
Protéines Traces
Sang 5+ (Très fort).
Examen microscopique urinaire:
0-2 érythrocytes/ champ; isomorphes
Cylindres granuleux pigmentés abondants
Na urinaire: 50 mmol/j
Hémoglobine: 98 (N:140-180)
Na sérique: 136 mmol/L (N: 135-145)
K sérique: 6,7 mmol/L (N: 3,5-5,1)
Cl sérique: 101 mmol/L (N: 98-110)
Gaz capillaire: pH 7,36 (N: 7,35-7,45)
pCO2 33 mmHg (N: 35-45)
Bic 18 mmol/L (N: 22-26)
Calcium: 2,01 (N: 2,15-2,60)
Phosphore: 2,02 (N: 0,8-1,5)
Quel est le degré de sévérité de l’IRA?
L’IRA est sévère puisque le patient est anurique depuis 12 heures. L’anurie (<100 ml/j ou < 100 ml/h) est TOUJOURS jugée sévère et inquiétante qu’importe le niveau de créatinine.
L’oligurie (<400 ml/j ou <30 ml/h) est aussi préoccupante et devrait être prise en charge avant que la créatinine ne s’élève.
H, 33 ans, travailleur de la construction
Écrasé les deux membres inférieurs par un tuyau de béton d’une tonne à 7h50.
Fractures multiples des membres inférieurs et saignements importants.
Hypotension (70/40) prolongée de 2 heures dans l’ambulance.
Réanimation volémique, 4 transfusions à l’urgence.
Chirurgie orthopédique de fixation du bassin, des fémurs, tibias et fibulas.
Vous le voyez le lendemain matin à la tournée des soins intensifs.
Dlr aux membres inférieurs ok avec narcotiques.
Diurèse: 3-5 cc/h depuis les 12 dernières heures d’urine brunâtre dans la sonde
Examen physique: TA: 130/80 RC: 80 Auscultation cardio-pulmonaire normale Abdo: s/p Œdème 1+ des deux pieds
Créatinine: 270 µmol/L (N:55-105)
Urée: 14 mmol/L (N: 3-8)
Examen sommaire d’urine:
Densité 1,010 (correspond environ à 300 mosm/kg)
Protéines Traces
Sang 5+ (Très fort).
Examen microscopique urinaire:
0-2 érythrocytes/ champ; isomorphes
Cylindres granuleux pigmentés abondants
Na urinaire: 50 mmol/j
Hémoglobine: 98 (N:140-180)
Na sérique: 136 mmol/L (N: 135-145)
K sérique: 6,7 mmol/L (N: 3,5-5,1)
Cl sérique: 101 mmol/L (N: 98-110)
Gaz capillaire: pH 7,36 (N: 7,35-7,45)
pCO2 33 mmHg (N: 35-45)
Bic 18 mmol/L (N: 22-26)
Calcium: 2,01 (N: 2,15-2,60)
Phosphore: 2,02 (N: 0,8-1,5)
Explique pourquoi on retrouve du sang dans l’urine.
La présence de sang au bâtonnet en absence de globules rouges à la microscopie survient lors de pseudo-hématurie secondaire à une hémoglobinurie ou une myoglobinurie car ces protéines contiennent des groupements hème détectés par le bâtonnet.
Chez ce patient qui a eu un écrasement musculaire intense, une myoglobinurie est plus probable.
H, 33 ans, travailleur de la construction
Écrasé les deux membres inférieurs par un tuyau de béton d’une tonne à 7h50.
Fractures multiples des membres inférieurs et saignements importants.
Hypotension (70/40) prolongée de 2 heures dans l’ambulance.
Réanimation volémique, 4 transfusions à l’urgence.
Chirurgie orthopédique de fixation du bassin, des fémurs, tibias et fibulas.
Vous le voyez le lendemain matin à la tournée des soins intensifs.
Dlr aux membres inférieurs ok avec narcotiques.
Diurèse: 3-5 cc/h depuis les 12 dernières heures d’urine brunâtre dans la sonde
Examen physique: TA: 130/80 RC: 80 Auscultation cardio-pulmonaire normale Abdo: s/p Œdème 1+ des deux pieds
Créatinine: 270 µmol/L (N:55-105)
Urée: 14 mmol/L (N: 3-8)
Examen sommaire d’urine:
Densité 1,010 (correspond environ à 300 mosm/kg)
Protéines Traces
Sang 5+ (Très fort).
Examen microscopique urinaire:
0-2 érythrocytes/ champ; isomorphes
Cylindres granuleux pigmentés abondants
Na urinaire: 50 mmol/j
Hémoglobine: 98 (N:140-180)
Na sérique: 136 mmol/L (N: 135-145)
K sérique: 6,7 mmol/L (N: 3,5-5,1)
Cl sérique: 101 mmol/L (N: 98-110)
Gaz capillaire: pH 7,36 (N: 7,35-7,45)
pCO2 33 mmHg (N: 35-45)
Bic 18 mmol/L (N: 22-26)
Calcium: 2,01 (N: 2,15-2,60)
Phosphore: 2,02 (N: 0,8-1,5)
Décris les conséquences de l’IRA chez le patient.
L’hyperkaliémie est secondaire à un trouble d’excrétion et un apport de la lyse des muscles.
Il y a une acidose métabolique à anion gap augmenté avec compensation adéquate par défaut d’excrétion urinaire.
Il y a une hypocalcémie légère et une hyperphosphorémie (secondaire à l’IRA et la rhabdomyolyse (lyse musculaire)).
L’anémie ici est due au saignement et non à l’IRA.
