COURS 3 - La gestion des risques Flashcards
Nommez les 3 manières de réfléchir afin de comprendre une erreur dans un milieu de soin:
- L’être humain est faillible. Personne n’est parfait
- Éliminer l’erreur n’est pas possible si l’on se fie seulement à la formation et à l’explication
- On a tendance à concentrer les efforts de sécurité sur la réduction des erreurs humaines individuelles
Les règles instaurés dans les milieux de soin pour veillez à éliminer les erreurs ne tiennent pas comptent de 6 facteurs. Lesquels?
- Variabilité des circonstances
- Diversité des patients
- Conflits d’objectifs
- Manque de ressources disponibles
- Imprévisibilité des patients
- Environnement
Quelle est la cause de la réussite de la sécurité dans un milieu de soin?
Promotion des pratiques et des systèmes qui favorisent des meilleurs résultats de soins.
Quels sont les 2 types de SÉcurité?
Sécurité I : Réduire la probabilité que les choses tournes mal (traditionnel)
Sécurité II : Augmenter la probabilité que les choses se passent bien
Quelle est la cause d’échec de sécurité dans les milieux de soin?
Prévenir les erreurs
Quels sont les 2 types de défaillance?
- actives
- latentes
Qu’est-ce qu’une défaillance active?
- effets immédiats
- touche le pt
- entraine sanction
EX: faute inattention, oubli, erreur jugement, non respect procédure
Qu’est-ce qu’une défaillance latente?
- peu d’effets directs
- échappe au contrôle direct des intervenants
- effet cumulatif imprévisible
- plus grande menace sécurité patient
- problème à l’échelle systématique
Nommez les 3 types d’exemples de défaillance latente?
- Facteurs humains: fatigue, stress, tâches multiples
- Facteur lié au milieu de travail: outil, matériel, procédure, manque formation
- Facteur organisationnel: fabricant, décisions gouv
Nommez les éléments de la hiérarchie des stratégies de haute efficacité (6)
Fonctions de forçage et contrainte
Automatisation et informatisation
Standardisation et protocole
Listes de vérification et double vérification
Règles et politiques
Éducation et formation
Quelles sont les 3 causes de la réussite?
-culture juste
-résilience
-culture de sécurité
Quels sont les 3 éléments de la culture juste?
- sécurité psychologique (essentiel pour améliorer sécurité)
- comportement humain évalué en fct de leur responsabilité individuelle
- s’applique a tous (JUSTICE)
Quelles sont les 4 conséquences des sanctions?
- dissuade les gens de déclarer les incidents
- prévient pas récurrences
-aide pas les collègues - contribue persistance des défaillances latentes
Qu’est-ce que la résilience?
-capable d’absorber les chocs
-s’adapter aux défis/changements
-qualité des soins pas affectée
Nommez 4 exemples de capacités de résilience pendant la COVID?
- Capacité de surveillance
- Capacité de réaction
- Capacité d’anticipation
- Capacité d’apprentissage
Qu’est-ce que la culture de sécurité?
- leadership
- communication bilatérale
- participation
- culture d’apprentissage
- résilience
- culture de déclaration
- culture juste
L’OHF cherche a avoir un système qui: (4 éléments)
- a des outils pour améliorer la qualité et la sécurité
- a des procédures fondées sur des données probantes
- a des approches d’ingénierie des facteurs humains
- a une compréhension de la psychologie humaine
Qu’est ce que l’OHF?
Une OHF a la capacité de gérer des systèmes technologiquement
complexes sans erreur sur de longues périodes
Quelles sont les caractéristiques des organisations hautement fables?
-remettre en question
-priorité = sécurité
-sécurité = effort équipe
-urgence = hiérarchie disparait
-communication ++++ important
-urgence = exercices
-analyse activité quotidienne , accidents évités de justesse
Qu’est-ce qu’un risque?
CONSÉQUENCE + PROBABILITÉ
Qu’est-ce qu’un niveau de risque?
CONSÉQUENCES X PROBABILITÉ
Quels sont les 2 risques à identifier?
- événement qui s’est presque produit
- événement qui s’est produit
Décrivez le cheminement d’une déclaration:
- Déclaration complète le formulaire AH223
- Le gestionnaire reçoit le formulaire et débute le
processus d’enquête, fait l’analyse de l’incident
et met en place des mesures de non-récurrence. - Le gestionnaire des risques de l’établissement
compile les différents types d’erreurs et en fait
une analyse macro (au niveau du système). - Le comité de gestion de risques prend
connaissance de l’analyse du gestionnaire de
risques, établit les priorités organisationnelles
d’ACQ et suit les plans d’action mis en place. - Le comité de gestion de risques fait rapport au
au Conseil d’administration de l’établissement
Quel est le rôle du comité de gestion de risques?
◦ Promouvoir la culture de sécurité: culture de déclaration, culture juste,
culture flexible et culture d’apprentissage;
◦ Assurer que toutes les mesures soient prises pour répondre aux
obligations de la loi (déclaration, divulgation, soutien aux usagers et leurs
proches et les mesures recommandées au conseil d’administration);
◦ Assurer un rôle de vigie en matière de sécurité des usagers pour
l’ensemble de l’établissement;
◦ Évaluer le résultat des actions posées et les moyens mis en œuvre pour
éviter la récurrence des événements;
◦ Faire des recommandations au conseil d’administration;
◦ Mettre en place le registre local des incidents et accidents
À quoi sert l’échelle de gravité des incidents/accidents?
outil de gestion de la sécurité
des patients qui permet de
hiérarchiser les réponses et les actions en fonction de la
gravité des événements
indésirables dans le domaine
de la santé.
Expliquer les niveaux de l’échelle de gravité des risques
Incidents
◦ Niveau A: Situation à risque de provoquer un incident chez le patient
◦ Ex: Un instrument oublié sur un chariot; étiquetage similaire de médicaments
◦ Niveau B: Échappée belle
◦ Ex.: Bris de chaine de froid identifié avant qu’un vaccin soit administré; la pharmacie a livré le mauvais
médicament
Accidents
◦ Niveau C : a touché l’usager, mais n’a pas de conséquences
◦ Ex: Un usager a reçu acétaminophène 350mg au lieu de 500mg; un usager retrouvé par terre mais ne
s’est pas blessé
◦ Niveau D: a touché l’usager, n’a pas de conséquences, mais des vérifications ont dû être faites
(examen, prélèvement sanguin)
◦ Ex: Chute, on soupçonne une fracture, mais aucune/mauvaise dose d’insuline mais résultats restent dans
la normalité
Accidents
◦ Niveau E1 : a touché l’usager, conséquences mineures ou temporaires nécessitant des
soins non spécialisés (pansement, glace, désinfection, manœuvre de Heimlich)
◦ Ex: Un usager fait une chute, examen, éraflures au genou, nettoyage et pansement
◦ Niveau E2: a touché l’usager avec conséquences temporaires nécessitant services qui
vont au-delà des soins courants (consultation, examen de laboratoire). N’ont pas
d’impact sur la durée d’hospitalisation
◦ Ex: Un usager fait une chute, lacération profonde du cuir chevelu. Besoin de points de suture.
SV et SN normaux.
◦ Niveau F: a touché l’usager, a des conséquences temporaires, nécessite une
prolongation de l’hospitalisation
◦ Ex.: Chute, fracture, chirurgie, réadaptation/ un usager qui nécessite un transfert dans un autre
centre
Accident sentinelle
◦ Niveau G: a touché l’usager, a des conséquences permanentes sur ses fonctions
biologiques
◦ Ex.: chute, fracture, réadaptation, devra utiliser un fauteuil roulant pour ses déplacements/
surdosage de vancomycine entrainant une surdité
◦ Niveau H: a touché l’usager, est à l’origine de conséquences nécessitant des interventions
de maintien en vie
◦ Ex.: Chute d’une fenêtre non sécurisée, hémorragie cérébrale avec lésions nécessitant une
ventilation assistée en permanence.
◦ Niveau I: a touché l’usager et est à l’origine de conséquences qui ont contribué à son décès
◦ Ex: Surdosage de narcotique (10 fois la dose) provoquant un arrêt cardio-respiratoire et
décès/chute dans une cage d’escaliers, traumatismes multiples occasionnant la mort
Nommez les étapes suivant un événement sentinelle
- Constat de l’événement sentinelle et actions
immédiates - Signalement au gestionnaire en autorité/supérieur
immédiat (trajectoire de communication) - Déclaration, divulgation initiale et mesures de soutien
- Cueillette de données (analyse exhaustive)
- Comité ad hoc de gestion des risques
- Divulgation structurée
- Élaboration du plan d’amélioration continue de la
qualité (PACQ)
VRAI OU FAUX La divulgation est obligatoire pour tout
événement de gravité D et plus
vrai
Qu’est-ce que la divulgation
L’usager ou toute personne significative a le droit d’être informé, le plus tôt possible, de tout accident
survenu au cours de la prestation de soins et de
services qu’il a reçu et qui est susceptible d’entraîner ou ayant entraîné des conséquences sur son état de santé ou son bien-être. Il doit
égalementêtre avisé des mesures prises pour contrer, le cas échéant, de telles cons
équences ou pour prévenir la
récurrence
d’un tel accident.
Quelles sont les attentes des familles victimes d’un préjudice envers l’inf?
-mesures de soutien
-excuses sincères et explication
-communication honnête, empathique, respectueuse
Quels sont les 4 principes des soins offert à l’usager?
- Mis à la disposition de
l’usager ou ses proches pour contrer ou atténuer les conséquences d’un accident - Peuvent prendre
plusieurs formes, sont
temporaires et limitées
dans le temps - Doivent être
proportionnelles aux conséquences et
offertes en fonction des
ressources de l’établissement - Sont offerts sans
admission de responsabilité de l’établissement
Comment procéder à une divulgation?
- Éviter de blâmer ou
de donner des opinions personnelles quant à la faute ou la responsabilité d’individus - Faire preuve de compassion
- Infos à transmettre
- 2 étapes si enquête incomplète
Qu’est-ce qu’une divulgation structurée?
- rencontre préparatoire
- tenir compte climat, personne, langage
- obligatoire pour événements sentinelles
Quelles infos doit-on donner dans une divulgation structurée?
◦ Date et heure de l’événement
◦ Nature et circonstances de
l’événement
◦ Les conséquences actuelles et
potentielles de l’accident pour l’usager
◦ Les soins et services nécessaires dans
l’immédiat et les suivis prévus
◦ Le soutien disponible pour l’usager et
les proches, s’il y a lieu
◦ Les mesures prises pour contrer ou
limiter les risques pour l’usager et
prévenir la récurrence d’un tel accident
Le coroner intervient quand:
*Décès survenus dans des circonstances
violentes, obscures, ou par négligence.
*Cause de décès inconnue.
*Identité du défunt inconnue.
*Décès dans des établissements spécifiques
(centre de réadaptation, pénitencier, etc.).
*Décès de femmes enceintes ou dans les 42
jours suivant l’accouchement.
*Entrée ou sortie de la dépouille d’une
personne décédée à l’extérieur du Québec
dans des circonstances spécifiques.
Quelles sont les recommandations des corners?
*Les coroners formulent des recommandations
pour prévenir des décès, basées sur leur analyse
des causes et des circonstances des décès.
*Les recommandations peuvent être transmises
par le coroner en chef aux personnes,
associations, ministères ou organismes
concernés.
*Il n’y a pas d’obligation légale d’appliquer les
recommandations, mais le Bureau du coroner
demande aux parties concernées de fournir leurs
mesures prévues en réponse aux
recommandations
