cours 3 Flashcards
Identifier les problèmes respiratoires les plus fréquents dans le contexte de soins critiques
L’IR aigüe peut être classée selon la
physiopathologie sous-jacente au problème de
la fonction respiratoire:
-Type I (pao2 hypoxemie, normocapnique)
-Type II (paco2, hypercapnique)
-Type III (atelectasie)
-Type IV (hypoperfusion)
les méthodes d’oxygénothérapie
masque d’oxygene
masque 100% d’oxygene avec reservoir
Identifier les différentes approches de voies respiratoires artificielles
canule oropharyngée(mesure bouche- angle mandibulaire)
Canule nasopharyngée (mesure narine d - lobe oreille)
masque laryngé (max 4h, chx pas urgente
combitube (prehospitalier, oesophage bloqué,
tube endotracheale:
verifier : ausculte a/n bronchique + base (mv)
estocam (pas de bruit)
amplityude respi symetrique
detecteur de co2
rx poumons
tracheostomie
difference entre tracheo et tube endo :
+ facile degager secretion
- d’espace mort (tube endo) pas echange gazeux
+ facile hygiene buccale
pas besoin ++ sedation
alimentation + hydratation
Reconnaître les modalités de ventilation non-invasive et invasive
invasive : tube endothracheale
Non invasive: masque, lunette
Non invasive:
BPAP (AI + PEEP)
CPAP (Continuous positive airway pressure *pas comme peep car pas seulement en fin expiratoire)
PAV (ventilation assistée propostionnelle à l’effort du patient) (permet d’assister la respiration en fonction de l’effort du patient tout en visant un volume courant determiner)
les complications liées à la ventilation mécanique
Collapsus des alvéoles pulmonaires:
liquide alvéolaire et interstitiel + perte de surfactant –>
↓ compliance pulmonaire.
SDRA –> maladie hétérogène (presence d’alveole saine) –> les tentatives de gonfler
complètement le poumon consolidé distension excessive et
lésion aux zones plus normales du poumon
Ventilateur lésions pulmonaires surdistensions alvéolaires
répétées et collapsus alvéolaire récurrent
Études expérimentales: ↑ volumes courants lésions alvéolaires
supplémentaires
Cardiovasculaires :
- Diminution du retour veineux (pression intrathoracique +)
- Hypotension
Digestives :
- Ulcère de stress (ajun)
- Diminution du péristaltisme
- Malnutrition (si aucune alimentation)
- complication de l’intubation endotracheale –> intubation endobronchique
Appareillages :
- Dysfonction du ventilateur
- Extubation accidentelle
- Obstruction du TET.
Evaluation si desaturation :
D eplacement tube endotracheale
O bstruction
P neumothorax sous tension
E quipement
Complications respiratoires:
Lésions pulmonaires induites par la VM
- Fuite d’air –>
(-Barotraumatismes
- Fibrose pulmonaire (long terme)
- Atelectraumatisme ) –>
Libération de
médiateurs –>
- Biotraumatisme –>
Volutraumatisme–>
Oxygénotoxicité
PVA / Pneumonie nosocomiale
Ventilation mécanique
- PVA: Pneumonie qui survient plus de 48-72h après l’intubation
endotrachéale*
- 2e infection nosocomiale en importance aux É.-U.
- ↑ durée de VM de 7 à 8 jours
- associée à une ↑ taux de morbidité et de mortalité
- ↑ durée d’hospitalisation de 7 à 9 jours (USI) / 11 à 12 jours (hôpital)
- taux ≅ 5 à 10 cas/1000 hospitalisations
- Apparaît chez 9-27% de tous les patients intubés.
- À l’USI, près de 90 % des pneumonies apparaissent
lors de la VM.
- L’incidence ↑ avec la durée de VM.
Utiliser le raisonnement clinique pour intégrer les notions de ventilation, de perfusion et d’oxygénation dans la proposition des interventions infirmières adéquates aux patients présentant différents problèmes respiratoires dans le contexte de soins critiques
insu respi aigue II
Traitement – Support ventilatoire :
- Ventilation non invasive à pression positive: masque +
ventilateur mécanique* stabiliser les patients MPOC.
*Réduit le besoin d’intubation, la durée de séjour à l’USI ou à l’hôpital et la mortalité, surtout dans le cas d’acidose respiratoire légère ou modérée.**
* contre-indications : instabilité hémodynamique, incapacité à
protéger les voies aériennes, arrêt respiratoire
MPOC : tjrs prioriser la ventilation non invasive pour etre capable de le sevrer
insu respi I :
Caractérisé par la congestion alvéolaire* (liquide a/n alveolaire)et des
shunts intrapulmonaires.
*Cause de congestion alvéolaire:
-Pneumonie
-Hémorragie alvéolaire
-Oedème pulmonaire
IR Aiguë Type I
pression intravasculaire ↑ (I♥)
lésion pulmonaire aiguë SDRA
Reconnaître la pertinence et les interventions infirmières impliqués dans les différentes étapes du sevrage de la ventilation mécanique
Méthodes:
*Essai de ventilation en VACI (semble moins efficace)
Essai de ventilation spontanée avec aide
inspiratoire (AI – PSV)
Essai de ventilation spontanée avec tube en T
*essai journalier
Faite après une réponse favorable aux essais de sevrage
Taux d’échec: 10 – 20% des cas reintubation ↑ mortalité
Préparation du patient: positionnement, aspiration des
secrétions dans les voies aériennes (dégager voies
respiratoires), explication de la procédure, rassurer.
Dégonflement du ballonnet, retrait du tube
Offre d’O2 supplémentaire
Surveillance étroite : FR, amplitude, signes de détresse
respiratoire, auscultation
Agir rapidement en cas de détérioration
les interventions pour les prévenir, identifier et traiter les comploication lier a la ventilation mecaniqure
Alors, voici les recommandations pour la VM
↓ volume courant ; attention à la pression; FR ajustée en conséquence
Augmenter la pression en fin d’expiration (PEEP= PEP) peut empêcher
le collapsus alvéolaire. PEP est utilisé pour minimiser FiO2 et
maximiser PaO2
.
« Ratio inverse de ventilation “ (I>E) ↑oxygénation en augmentant la
pression moyenne des voies aériennes (aucun avantage de mortalité
démontrée)
Ventilation à haute fréquence
Ventilation liquide partielle avec perfluorocarbone - survie non prouvée
pneumonie nosocomiale:
hygiene buccale
recommandation pour previnir la pneumonie :
1. Élévation de la tête du lit de 30 à 45°;
2. Interruption quotidienne de la sédation + évaluation de
conditions pour le sevrage de la VM;
3. Utilisation de tubes endotrachéaux favorisant l’aspiration
continue des sécrétions pharyngées;
4. Soins buccodentaires et décontamination orale,
5. La mise en place d’autres pratiques pouvant diminuer les PAV
Facteurs à considérer pour le traitement empirique:
- Gravité de la maladie sous-jacente
- La présence de facteurs de risque - pathogènes résistants:
- thérapie antibiotique dans les derniers 90 jours,
- séjour à l’hôpital >5 jours
- choc septique au début de la VAP
- thérapie de remplacement rénale avant la VAP
- histoire de colonisation par des pathogènes résistants
- Pattern de susceptibilité antimicrobienne locale
** patients immunosuprimées, présentant empyème, abcès
pulmonaire traitement ANTBx prolongé
Distinguer les interventions infirmières envisageant d’optimiser l’expérience de santé du patient sous ventilation mécanique et de sa famille
- Identifier les composants des étapes de la respiration qui sont affectés:
ventilation et/ou oxygénation - Évaluation complète du système respiratoire: FR, rythme respiratoire, utilisation
de muscles accessoires, cyanose, saturation, auscultation, évaluation des
sécrétions, gaz artériel, Rayons-X thoracique - Évaluation du soutien ventilatoire: type de ventilateur, mode de ventilation,
paramètres et réponse du patient à la ventilation - Participer à la proposition des ajustements dans les modes ventilatoires et
paramètres - Évaluer et Favoriser l’élimination de sécrétions * Prendre des mesures pour éviter les contaminations et les infections (position de
30
°- semi-Fowler, hygiène buccale)
besoin de se mouvoir et garder une position convenable:
* Positionner le patient de façon
à favoriser la ventilation, le
recrutement alvéolaire ou
↑ la
perfusion de la zone dépendante
besoin de proteger se steguments:
* Assurer l’hygiène et la
protection de la peau
(bain/hygiène, crème,
changement de position,
stimulation de la
circulation)
besoin de dormir et de se reposer :
* Assurer l’analgésie et
la sédation, si besoin
besoin de s’habiller et de se deshabiller:
* Garder le patient
confortable/protégé
* Impliquer la famille
besoin de boire et de manger:
* Assurer l’apport nutritionnel et
l’hydratation adéquats : support
parentéral/entérale ou PO – selon
les conditions du patient
* Intégrer la famille lors de
transitions dans le type de support
nutritionnel
* Évaluer l’acceptabilité * Travail interdisciplinaire:
infirmière- nutritionniste- médecin
Besoin d’eliminer:
Élimination intestinal * Berger et al (2010) : Enquête auprès de:
37 infirmiers, 36 médecins, 30 aidessoignants et 27 étudiants
la prise en charge de l’élimination intestinale est
insuffisamment prise en compte de façon
préventive, (56 % ne l’aborde pas avant la plainte du
malade) peu d’intérêt, dévalorisante, tabou relation soignant-soigné entravée chacun a des
difficultés pour en parler
manque de coordination des soignants /manque de
temps.
l’expérience professionnelle ne favorise pas la
prise en charge: plus les soignants ont de
l’expérience, plus ils diffèrent ce soin et plus la
gêne se fait ressentir.
Besoin de communiquer:
* Utiliser des stratégies diversifiées pour la rendre possible la communication avec le patient: Si respiration spontanée sans VM rassurer le patient, orienter pour utiliser phrases courtes
pour s’exprimer, positionner de façon à faciliter la respiration et l’expression vocale
Si en VM et réveillé: Utiliser phrases courtes, questions directes permettant réponses du
type Oui/Non; utiliser figures, poser des questions que d’habitude inquiètent le patient : soif,
douleur, position, nouvelles de la famille, ses effets personnels, son état de santé
Si trachéostomie: stratégies permettant de vocaliser (travail interdisciplinaire avec
l’orthophoniste)
toujours intégrer la famille
Besoin d’eliminer les danger :
Évaluer répercussion sur l’hémodynamie et autres systèmes
Besoin d’impliquer sa relision :
integrer la famille
evaluation VNI
eval:
Synchronisation patient-machine:
amplitude thoracique synchrone
avec la pression fournie par la
machine,
absence de recrutement
important des muscles
accessoires
l’adaptation et les points d’appui (nez, bouche, plaie de pression)
l’absence de fuites autour
du masque
le confort /
la tolérance à la VNI;
attention aux nausées (air entre dans l’estomac, garder ajun si besoin)
attention à la capacité du patient d’enlever le masque (si vomis pour prenvenir aspiration)
Dans la phase aiguë surveillance plus rapprochée en
comprenant aussi :
*la saturation en oxygène;
* si disponible , la capnographie transcutanée
* si gazométrie : pH, PaO2
, PaCO2
, SpO2
, HCO3 et BE (exces de base)
*la pression artérielle; (stable hemodynamique –> contre ind a la vni)
*l’état de conscience;
approche pharmaco de insu respi type II (EAMPOC)
Approche pharmacologique :
- Inverser la cause sous-jacente de l‘IR – antibiotiques si
infection
- Bronchodilatateurs par inhalation (aérosol-doseur ou nébulisation) (eval en voyant une diminution des sibilance –> efficacité du traitement):
*agonistes beta-2 d’action courte
anticholinergiques
- Corticoïdes IV ou PO (à court terme)
intervention pour insu respi II
Interventions :
- Positionnement du patient afin de favoriser activité des
muscles inspiratoires
IR Aiguë Type II-EAMPOC
Les positions adaptées WAS et WAHS ↑
activité des muscles inspiratoires
lors de l’inspiration, si comparés à la position
neutre* et plus grande efficience du diaphragme**
WAS- With Arm support
WAHS – With Arm and Head Support
Interventions :
- Exercices respiratoires ↑ capacité expiratoire
Respiration à lèvres pincées (creation d’une peep) :
libère l’air retenu dans les poumons permet l’entrée de l’air neuf
aide à recycler l’air dans les poumons améliore la ventilation
garde les voies respiratoires plus longues ↓ le travail respiratoire
prolonge l’expiration ↓ FR
Soulage l’essoufflement
Entraine une relaxation générale
Respiration diaphragmatique (respi abdominale)
renforce le diaphragme
↓ travail respiratoire en ↓ la FR
↓ la demande d’oxygène
- Processus de réadaptation – reprise graduelle d’auto-soins,
déplacement du lit (le plus précoce possible) - Processus éducatif et de réinsertion – possibilité du retour
du patient au domicile avec soutien ventilatoire (surtout pour
ceux ayant MPOC de base) - Nutrition adéquate
- Vaccins – influenza et Pneumocoque – MPOC *
- Réadaptation efficace - MPOC modérée, sévère ou très sévère.
- Épisodes d’exacerbations :
associés à ↓ qualité de vie, mort prématurée et ↑ taux de
réadmission
patient devient ↓ actif déclin d’endurance et de masse
musculaire - Programme de réadaptation ↓ réadmissions, ↑ tolérance à l’exercice,
↓ symptômes ↓ mortalité - Alors, PR indiqué à patients MPOC autant dans la phase aigüe (postEA) comme aux patients symptomatiques, mais stables.
insu respi type I
Oedème pulmonaire à cause de lésions pulmonaires aiguës
Étiologie: Syndrome de détresse respiratoire aiguë - SDRA
Degré extrême de lésions pulmonaires
Syndrome défini par:
- œdème bilatéral diffus dans l´espace aérien (Rayons–X)
- absence d’hypertension auriculaire gauche
- shunt physiologique profonde
Dans un contexte clinique dans lequel ce syndrome est
connu pour se produire*
*Lésion directe: pneumonie, aspiration gastrique, contusion pulmonaire,
inhalation toxique, oxygénotoxicité, quasi-noyade
Lésion indirecte: sepsis,transfusions sanguines multiples, pancréatite,
trauma non-thoracique
Ventilation mécanique est le choix pour renverser
l’hypoxémie
facteur de risque de la pneumonie nosocomiale
- Position couchée (Fowler 0°
- Inconscience/sédation
- Bronchoaspiration
- MPOC/SDRA
- Intubation/ré-intubation
- Durée de la VM
- Alcalinisation du pH
gastrique (nutrition entérale,
médicaments) - TNG perte d’intégrité anatomique des sphincters de l’œsophage supérieur et inférieur (2) ↑ fréquence relâchements transitoires du sphincter œsophagien
VAE - ventilator-associated event REMPLACE VAP
La nouvelle définition vise à détecter les épisodes de détérioration
respiratoire prolongée chez les patients ventilés mécaniquement après une
période de stabilité ou d’amélioration
VAE : définie par ≥ 2 jours de paramètres stables du ventilateur suivie par ≥
2 jours
de l’augmentation des paramètres de ventilation
VAE : décale l’objet de la surveillance de la pneumonie vers les complications
en lien avec la ventilation mécanique
VAE : Événements déclenchants
Pneumonie, surcharge liquidienne, atélectasie, SDRA, complications
iatrogéniques (pneumothorax, thromboembolie, échec à l’extubation)
Stratégies de prévention :
éviter l’intubation, minimiser la sédation, améliorer les essais d’éveil spontané
quotidien, essais de sevrage, promouvoir la mobilité précoce, utiliser ventilation
à faible volume courant, gestion conservatrice des fluides, adoption des seuils
conservateurs de transfusion sanguine
Incidence (variant selon le type d’USI):
- 10 -15 événements /1000 j VM
- 4-7 événements / 100 épisodes de VM
Mortalité : VAE ↑ 2x la mortalité
diapo 51
sevrage
- Commencer précocement le processus de sevrage
- Évaluer les réponses du patient aux étapes de sevrage et les
adapter de façon à favoriser la reprise des fonctions
respiratoires intrinsèques. - Sevrage:
- Facteurs
Le patient est-il prêt à être sevré? * - Rapid, shallow breathing index (RSBI) = FR (spontanée) / Vc (L)
- Évaluation
- “Essai”
*Niveau de conscience; stabilité hémodynamique et physiologique; adéquation d’oxygénation &
ventilation; capacité de respiration spontanée; Fréq/pattern respiratoire
<105 ->↑Chance de
succès
exemple:
Cas 1 - FR : 30/min; Vc : 0,30 L RSBI = 100
Cas 2 - FR 40 /min; Vc : 0,18 L RSBI = 222
Cas 3 - FR : 22 / min; Vc : 0,40 L RSBI = 55
*Collaboration : infirmière, médecin,
inhalothérapeute.
*Interventions doivent être adaptées
aux besoins du patient.
autre tx important dans l’insu de type I
insu respi type I:
Attention aux soins généraux
- Reconnaissance et traitement des troubles sousjacents (sepsis, aspiration, traumatisme)
- ↓↓↓ des procédures et de leurs complications
- Prophylaxie
(thromboembolie veineuse, hémorragies gastro-intestinales et infections
de cathéters veineux centraux)
- Reconnaissance immédiate des infections nosocomiales
- Nutrition adéquate.
Gestion adéquate des apports liquidiens
- ↑ perméabilité vasculaire pulmonaire oedème interstitiel et
alvéolaire
- ↓ intégrité vasculaire aug l’eau dans le territoire pulmonaire si
↑ PCP (Pression capilaire pulmonaire)
entraine
le but dim PCP:
- restriction d’apport liquidien
- diurétiques *
* Limités si ↓TA + hypoperfusion des organes (rein)
Position prône(ventrale) /lit à retournement automatisé
Traitement de « remplacement du poumon »
oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) –
Glucocorticoïdes
- ↑ ↑ médiateurs inflammatoires et leucocytes dans
les poumons/SDRA
- idée: ↓ activité inflammatoire
- pas d’évidence suffisante pour soutenir l’utilisation. Études en cours.
Surfactant, oxyde nitrique sans soutien
insu respi type III
Résultat d’une atélectasie (affaissement alveolaire) du poumon
Aussi reconnu comme insuffisance respiratoire périopératoire
Effet de l’anesthésie:
↓ capacité fonctionnelle résiduelle collapse des unités
pulmonaires dépendantes
Traitement: post op
- changements de position qu2-4h, physiothérapie respiratoire (levre pincée), positionnement
vertical, contrôle agressif de la douleur abdominale ou de l’incision;
- ventilation non invasive à pression positive.
insu respi de type IV
hypoperfusion / choc
Résultats de l’hypoperfusion des muscles respiratoires
chez les patients en état de choc.
Patients en état de choc qui souffrent souvent de
détresse respiratoire en raison de l’œdème pulmonaire,
d’acidose lactique et d’anémie
Traitement:
- Renverser la cause
- Intubation + ventilation.
ventilation mecanique
C’est quoi ? Quand l’utiliser ?
VM consiste à l’utilisation d’un appareil pour faciliter le
transport d’O2 et de CO2 entre l’atmosphère et les
alvéoles, dans le but d’augmenter les échanges gazeux
pulmonaires.
Ce soutien est nécessaire pour le patient dont le système
respiratoire, pour différentes raisons, est compromis. Le
support est maintenu jusqu’à ce que le patient ait retrouvé
sa capacité à respirer.
Principaux objectifs cliniques de la VM:
Traiter l’hypoxémie
Traiter l’hypercapnie et l’acidose respiratoire
Traiter ou prévenir une atélectasie
Permettre la sédation (chirurgies ou d’autres procédures)
consommation d’O2 (conditions sévères de perfusion)
pression intracrânienne (hyperventilation)
Stabilisation thoracique (fractures multiples des côtes).
Principaux objectifs cliniques de la VM:
Très important:
Connaître les objectifs cliniques de la VM et
individualiser l’indication et l’utilisation à chaque
patient.
parametre :
* Fréquence (F.R.)* : 12-16 (6-20)R/min
Volume courant (Vc) : 6-8 ml/kg du poids idéal
* Pression* : 25-30 cmH2O
* FiO2
† : 21% à 100% (selon les besoins du patient)
* PEP ou PEEP† : 5-10 cmH2O
* Aide inspiratoire* (AI ou PSV) :10-12 cmH2O
explication de la peep:
PEEP
* Positive End
-Expiratory Pressure
* Pression positive en fin d’expiration * Physiologiquement nous avons un PEEP entre
4 et 5cmH
2O. En général, un PEEP sera entre 5 et 10
cmH
2
O. Peut monter jusqu’à 25 cmH
2O SDRA sévère.
* Améliore l’oxygénation par l’ouverture des alvéoles
affaissées à la fin de l’expiration.
* À de hauts niveaux, peut réduire le retour veineux ( précharge DC), aug. PIC et risque de
ventilation controlée
Ventilation contrôlée (VC)
Définition
: Les gaz sont délivrés selon une fréquence et un
volume ou une pression prédéfinie, et ce, sans regard aux
efforts inspiratoires du patient. Tous les paramètres sont
contrôlés. Le patient ne peut initier de respiration.
Avantages
: Ventilation minute assurée et même contrôlée.
Inconvénients
: Très inconfortable. Les patients respirant
spontanément doivent être sous sédation et/ou curares.
Faiblesse des muscles respiratoires à long terme.
Paramètres: Fréquence, volume ou pression, PEEP, FiO
2
.
ventilation assisté controlé
Définition
: Les gaz sont délivrés selon une fréquence et un volume ou
une pression prédéfinie. Si le patient initie un effort inspiratoire,
celui
-ci recevra le volume ou la pression prédéfinis. Si le patient n’en
initie pas, il les recevra selon la fréquence prédéfinie. Il n’y a pas de
synchronisation avec les respirations du patient.
Avantages
: Mode idéal pour patient avec respiration spontanée, mais
avec une faiblesse des muscles respiratoires. Ventilation minute
assurée et volume courant assuré.
Inconvénients
: Inconfort. Risque d’hyperventilation (parfois besoin de
sédation). Risque d’atrophie des muscles respiratoires à long terme.
Paramètres: Fréquence, volume ou pression, PEEP, FiO
2
.
Ventilation assistée-contrôlée intermittente (VACI) ou (SIMV)
Ventilation assistée-contrôlée intermittente (VACI) ou (SIMV)
Définition : Les gaz sont délivrés selon une fréquence et un volume ou une
pression prédéfinie, mais permettant au patient de respirer
spontanément (à un volume différent que celui prédéfini) entre des
ventilations prédéfinies. Les ventilations données par le ventilateur sont
synchronisées avec les efforts respiratoires du patient. Il y a des cycles
imposés, assistés et spontanés.
Avantages : Confortable et maintient un certain effort du patient
(prévient la perte de masse musculaire respiratoire). Moins de risque
d’hyperventilation que VAC.
Inconvénients : Peut provoquer une fatigue des muscles respiratoires.
Paramètres: Fréquence, volume ou pression, AI, PEEP, FiO2.
Ventilation supportée (VS : AI + PEEP ou VS + AI)
Définition : Lors d’un effort inspiratoire du patient, une pression
positive prédéfinie est délivrée pour contrer les résistances des tubes.
Le patient contrôle la fréquence, le débit inspiratoire et le volume
inspiré. Utilisé pour les patients ayant une drive respiratoire stable et
pour le sevrage de la VM. Peut être utilisé seul ou avec la VACI.
Avantages : Confortable. Évite l’asynchronisme avec le ventilateur. La
sédation est minimale. Permet le maintien de la condition musculaire
respiratoire (endurance).
Inconvénients : Pas de ventilation minute assurée. Risque
d’hypoventilation. Risque de fatigue musculaire respiratoire.
Paramètres: AI, PEEP, FiO2.
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