Cours 2: Tendinopathies, rupture tendineuse, bursite et capsulite Flashcards
Quel est le rôle du tendon?
Le tendon transmet la force du muscle à l’os.
Comment les fibres de collagènes denses sont organisées dans un tendon?
Paquets de fibres de collagène denses, parallèles entre elles dans l’axe longitudinal du tendon.
À quoi est liée la force tensile d’un tendon?
La force tensile d’un tendon est liée à son épaisseur et contenu en collagène
De quoi est composé un tendon sain?
- Faisceaux de collagène (faisceaux blancs à échographie)
- Des cellules
- Matrice extracellulaire (aussi appelée substance fondamentale)
Quelles sont les différences entre une échographie d’un tendon sain et d’un tendon pathologique?
Quelle type de tendinopathie risque ou est la plus courante pour notre génération?
Explique l’historique du mot tendinite.
Historiquement, une blessure tendineuse était associée à une inflammation du tendon ou tendinite.
Explique l’historique du mot tendinose.
Dans les années ‘90, le terme tendinose apparaît alors que plusieurs études démontrent l’absence ou le caractère exceptionnel de signes histologiques d’inflammation dans le tendon (pour une condition chronique > 3 mois)
- Changement de paradigme pour s’éloigner du modèle inflammatoire et, par conséquent, des traitements anti-inflammatoires fréquemment recommandés
Explique pourquoi le mot tendinopathie est utilisé maintenant.
Depuis, de nouvelles études ont réaffirmé que l’inflammation est présente dans certaines conditions et serait l’un des mécanismes favorisant le développement des tendinopathies.
Qu’est-ce qu’une tendinopathie?
Terme générique signifiant l’atteinte de l’intégrité anatomique et physiologique d’un tendon.
Ce terme signifie généralement une blessure sans rupture d’un tendon qui est exacerbée par un stress mécanique.
Quelles sont les causes des tendinopathies?
Une surcharge mécanique ou une surutilisation du tendon par des contraintes répétées est la principale cause reconnue.
Par contre, la physiopathologie exacte de la tendinopathie est mitigée dans la littérature à ce jour.
Quels sont les tendons les plus à risque de surcharge? Explique pourquoi ils sont plus vulnérables.
Certains tendons seraient plus à risque de surcharge.
Une des théories (contestée) expliquant cette sensibilité accrue à la surcharge serait liée au pauvre apport sanguin de certains tendons (par exemple, tendon d’Achille, tendon du supra-épineux).
Quelles sont les mécanismes pathophysiologiques pouvant causer des tendinopathies?
Surcharge par des contraintes répétées (tension, compression, friction) excédant l’intégrité physiologique du tendon.
Contraintes:
* charge excessive sur un tendon sain (tension)
* charge normale sur un sujet déjà affaibli (tension)
* Compression
* Friction
À quel % d’une déformation où on se situe dans la “zone de rupture”? Quel grade s’agit-il?
supérieur à 8%
À quel % d’une déformation où on se situe dans la “zone d’utilisation intense: lésions”? Quels sont les grades possible?
3-5% grade 1
5-8% grade 2
À quel % d’une déformation où on se situe dans la “zone physiologique”?
inférieur à 1% à 1-3%
Quels sont les changements histologiques et morphologiques dans les tendons lors d’une tendinopathie?
- Prolifération de fibres de collagène de type III
- Désorganisation des fibres de collagènes
- Augmentation du nombre de vaisseaux sanguins et de fibres nerveuses sensitives
- Augmentation de la quantité de substance fondamentale
- Augmentation du nombre de cellules
Vrai ou Faux
Un tendon épais est un tendon en santé.
Faux
Les tendons sont épaissis en présence de tendinopathie
Explique les déficiences biomécaniques dans un tendon pathologique.
1. La capacité du tendon atteint à emmagasiner l’énergie mécanique est réduite
2. Pour la même charge, le tendon atteint s’allonge d’avantage que le tendon sain
Qu’est-ce qu’une tendinopathie qui évolue vers la chronicité?
- Effets cumulatifs de cycles (blessure, inflammation et réparation) entraine de la douleur et un gonflement du tendon. (tendinopathie)
- Ce cycle (blessure / réparation) évolue graduellement vers la chronicisation de la tendinopathie (guérison déficiente).
Est-ce que les changements structurels au niveau des cellules et de la matrice de collagène sont réversibles ou irréversibles lors d’une tendinopathie dégénérative?
L’aspect dégénératif entraîne des changements structurels irréversibles au niveau des cellules et de la matrice de collagène
Qu’est-il possible de trouver dans un tendon dégénératif qu’on ne trouverait normalement pas dans un tendon sain?
Dans un tendon dégénératif, il est possible de trouver des régions avec mort cellulaire, présence de tissu adipeux, calcifications.
Quel est le plus grand risque d’une tendinopathie dégénérative?
Le risque de rupture tendineuse
Lorsque le patient raconte son histoire durant l’évaluation clinique, quels sont les signes pouvant suggérer une tendinopathie?
- Histoire de douleurs suite à une augmentation d’activité (augmentation stress mécanique)
- Histoire de douleurs qui augmentent avec l’activité (sport, travail)
- Vérifier si épisodes ATCD de douleurs
- Possible soulagement apporté par le repos, anti- inflammatoires non-stéroïdiens
Lorsque le patient raconte son “subjectif/symptômes” lors de l’évaluation clinique d’une tendinopathie et qu’il décrit sa douleur, quelles sont les situations possibles?
La tendinopathie est caractérisée par: (évolutif)
- Initialement, douleur apparaissant au début de l’activité, disparaît avec l’échauffement et absente pendant l’activité, douleur réapparaît suite à l’activité (lors du refroidissement).
- Évolution vers douleur présente lors de l’activité
- Éventuellement, la douleur nuit à la performance
- Ultimement, douleur qui nuit aux activités de la vie quotidienne
Comment pouvons-nous procéder à une évaluation objective (pour une tendinopathie) lors de l’évaluation clinique?
Diagnostic essentiellement basé sur l’examen clinique:
Tests cliniques impliquant:
* Tests qui chargent le tendon (exemple RISOM)
* Tests qui chargent d’autres types de structure (diagnostic différentiel)
* Palpation très importante
Aussi voir imagerie!
Comment pouvons nous utiliser l’imagerie comme outil de diagnostic avec les tendinopathies?
Caractérisation des changements morphologiques au besoin par:
- Échographie (de plus en plus utilisée) et résonnance magnétique ($$$)
- Radiographie peu utile, mais peut révéler des calcifications
Vrai ou Faux
Il est à noter que les changements morphologiques d’un tendon ne sont pas toujours corrélés avec la douleur.
Vrai
Les mécanismes de douleur en lien avec la tendinopathie sont encore inexpliqués dans la littérature
Quels sont les types de tendinopathies?
Exemple de différentes régions atteintes:
Corps du tendon (corporéale)
* Tendinopathie d’Achille au tiers moyen
* Tendinopathie de la coiffe des rotateurs
Enthèse du tendon (tendinopathie d’insertion)
* Tendinopathie du tendon patellaire (jumper’s knee)
* Tendinopathie des extenseurs communs au coude (épicondylite)
* Tendinopathie des abd/adducteurs de la hanche
Ténosynovite
* Inflammation de la gaine entourant le tendon
* Réservée aux tendons entourés d’une enveloppe synoviale complète (ténosynovite de DeQuervain)
En gras sont les types de tendinopathies et les points sont seulement des exemples.
Quels sont les facteurs de risques pour une tendinopathie?
Condition médicale
* Affections rhumatismales, endocrines, infectieuses, tumorales
Médication (ces médicaments auraient un effet néfaste sur le tendon)
* Statines, corticostéroïdes, fluoroquinolone
## Footnote
*Mauvais équipement: pourrait être mauvaises chaussures*
Pourquoi l’âge est un facteur de risque d’avoir une tendinopathie?
Possiblement par la diminution de l’approvisionnement sanguin et la diminution de la force tensile des tendons survenant avec le vieillissement (le tendon devient plus rigide et moins capable de tolérer les contraintes)
Pourquoi le genre (hommes) est un facteur de risque d’avoir une tendinopathie?
Les hormones protègeraient les femmes. Il est aussi possible que les hommes soient plus atteints puisqu’ils participent en général à plus d’activités sportives que les femmes.
Comment une/des erreur(s) d’entraînement pourrait être un facteur de risque pour les tendinopathies?
- Augmentation de volume d’entraînement trop rapidement
- Distances trop importantes
- Entraînement par intervalles
- Intensité de l’entraînement trop élevée
Comment une surface d’entraînement pourrait être un facteur de risque pour les tendinopathies?
- Trop dure (par exemple, les pistes intérieures de course)
- Glissante
- En plan incliné
Quels sont les objectifs du traitement d’une tendinopathie?
- Diminuer la douleur
- Promouvoir la guérison
- Préserver (ou augmenter) l’amplitude
- Préserver (ou augmenter) la force
- Augmenter l’endurance
- PRÉVENIR LA RÉCURRENCE (par exemple, via la correction du geste sportif)
- Améliorer la FORCE TENSILE DU TENDON (améliorer la résistance du tendon à la charge mécanique)
Vrai ou Faux
La prise en charge d’individu qui présente une tendinopathie chronique peut s’avérer difficile
Vrai
Combien de stades la tendinopathie peut se présenter?
Cook et Purdam ont proposé que la tendinopathie peut se présenter en trois stades, lesquels forment un continuum
Quels sont les différents stades de la tendinopathie?
- Tendinopathie réactive
- Échec de guérison-> tendon endommagé (tendon dysrepair)
- Tendinopathie dégénérative-> rupture tendineuse
Qu’est-ce qui peut optimiser les résultats cliniques quand on traite une tendinopathie?
Il est avancé que la personnalisation des traitements en fonction du stade de la pathologie optimisera les résultats cliniques
Qu’est-ce qu’une tendinopathie réactive?
Selon les auteurs, la tendinopathie réactive correspond à une réponse proliférative, mais non inflammatoire, à une surcharge en tension ou en compression.
Comment une tendinopathie réactive peut-elle survenir?
Surviendrait suite à une augmentation du niveau d’activité sur un tendon normal ou même une activité normale sur un tendon sous-utilisé ou même lors d’un coup direct.
Vrai ou Faux?
Une tendinopathie réactive survient plus fréquemment chez les personnes âgées.
FAUX
Plus fréquent chez les jeunes (par ex. sauteur avec dlr tendon patellaire) lors d’augmentation d’activité.
Qu’est-ce qu’un tendon endommagé “dysrepair”?
Plus de changement structurel (au niveau du tissu collagène) soit : plus grand nombre de cellules et désorganisation de la matrice.
Comment un tendon peut-il devenir endommagé (en dysrepair)?
Survient lors de surcharge chronique : la fréquence, le volume et le temps de contraintes sont des facteurs importants.
Vrai ou Faux
Les personnes plus âgées avec des tendons s’adaptant plus difficilement sont plus à risque.
Vrai
Qu’est-ce qu’une dégénérescence tendineuse?
Phase non réversible avec mort cellulaire (apoptose).
Il est à noter que la phase de dysrepair (tendon endommagé) est un continuum, le changement peut être réversible, mais c’est variable selon les changements histologiques observés.
(voir aiguë/early dysrepair et late dysrepair/dégénérescence)
Qui est plus à risque d’une dégénérescence tendineuse?
Survient chez les personnes plus âgées ou encore chez les athlètes d’élite avec tendon chroniquement surchargé.
Quels sont les stades de la phase de dysrepair?
- Aiguë/Early dysrepair
- Late dysrepair/dégénérescence
Que faut-il faire pour traiter le stade aiguë/early dysrepair de la phase de dysrepair?
- Modulation du stress mécanique
- Facteurs biomécaniques de surcharge
- Pas nécessaire de surcharger tendon via exercice, il l’est déjà!
Que faut-il faire pour traiter le stade late dysrepair/dégénérescence de la phase de dysrepair?
- Exercices (on veut améliorer la résistance à la charge mécanique du tendon via les exercices de renforcement)
- Toute modalité pouvant stimuler réponse cellulaire
Plus précisement, comment traite-on la phase réactive?
- Éducation, ergonomie
- Aide technique, orthèse et support
* immobilisation parfois bénéfique, mais le moins longtemps possible
3.Repos relatif (pas d’indication sur le temps de repos optimal, la douleur est le guide)
Bref moduler le stress mécanique
Plus précisement, comment traite-on la phase de dysrepair/dégénérative?
- Exercices avec une composante excentrique
- Friction transverse(peuévidences)
- Thérapie par ondes de chocs radiales (extracorporeal shock wave therapy)
- Thérapie par ultrason
Note/ bien que l’excentrique est encouragé, tout type de renforcement est encouragé, afin d’augmenter la résistance à la charge mécanique du tendon.
Quels sont les types d’exercices excentriques utilisés dans le traitement des tendinopathies de la phase de dysrepair/dégénérative?
1.Renforcement excentrique,
Programme Alfredson (Athlètes)
~~~
* Tendon d’Achille (corps du tendon)
* Renforcement vigoureux (Heavy loading)
~~~
* 2x/jour
* 7 jours/semaine
* 12 sem. Minimum
2.Évidences d’efficacité sur corps tendon d’Achille
3.De plus en plus étudié ailleurs (genou, coude)
4.Hypothèse que les exercices en excentrique stimulent les méchanorécepteurs, ce qui encourage les cellules du tendon à produire du collagène
Pourquoi le modèle de continuum d’une tendinopathie a été révisé?
Ce modèle initial est critiqué puisque:
- Il est basé essentiellement sur les changements morphologiques du tendon, sans tenir compte de la fonction et de la douleur
- Il ne tient pas compte des changements irréversibles en phase de dégénérescence puisque la flèche remonte vers le haut dans le continuum.
- On veut aller vers le vert: peu de douleur et bonne fonction
- La structure d’un tendon peut être normalisée dans les phases précoces du continuum
- Plus la dégénérescence augmente, moins il est possible de « remonter » dans le continuum
Explique l’analogie du beigne avec le modèle du continuum.
Quels sont les traitements possible pour les tendinopathies?
1.Renforcement excentrique …et
* Isométrique et concentrique
* Endurance
2.Renforcement autres régions au besoin
3.Étirements (mitigé) et rétablissement jeu articulaire au besoin
4.Prévenir la récurrence
5.Correction patron de mouvement, correction technique sportive
6.Taping proprioceptif ou de support
7.Orthèse de support, bracelet épicondylien, etc
8.Correction du plan d’entraînement
Quels sont les traitements médicaux de la phase réactive d’une tendinopathie?
1.Inhibiteurs cellulaires
* Ibuprofène, celecoxib, corticostéroïde
2.Inhibiteurs métaboliques
* Ibuprofène, naproxen
Pas d’évidence d’efficacité à long terme des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Quels sont les traitements médicaux de la phase dégénérative d’une tendinopathie?
Médecine régénérative:
- Prolothérapie ou sclérothérapie
des néovaissseaux - Injection de plasma enrichie en plaquettes (PRP)
- Chirurgie (certaines chirurgies peuvent être pratiquées si échec du traitement conservateur, mais résultats mitigés)
- Thérapie par ondes de choc (physio)
Nomme quelques approches émergentes pour traiter les tendinopathies.
Plusieurs nouvelles approches sont à l’essai:
- patch de nitro
- application topique de Kétamine
- botox
- microperforation tendineuse avec ou sans injection de sang autologue ou de plasma riche en plaquettes (PRP)
- Thérapie par ondes de choc
En résumé, comment se manifeste une tendinopathie chez un pt?
La tendinopathie est un syndrome clinique caractérisé par une douleur chronique localisée au tendon
En résumé, quelle est la principale cause des tendinopathies?
La surchage (surutilisation) est la principale cause
En résumé, qu’est-ce qui fait que le traitement est plus optimal pour traiter les tendinopathies?
Le traitement peut être logiquement personnalisé en fonction du stade de tendinopathie que présente votre client/patient
Quelles sont les interventions destinées à diminuer la douleur?
(MODULER LE STRESS MÉCANIQUE)
- Éducation (chercher le changement récent et l’adresser si possible)
- Ergonomie
- Support, orthèse, taping, aide technique
- Repos relatif (modulation du stress mécanique)
Quelles sont les interventions destinées à améliorer la fonction et la capacité à tolérer une charge?
Exercices afin d’augmenter la force tensile du tendon (augmenter la résistance du tendon à la charge mécanique via les exercices de renforcement)
Énumère les catégories/phases où le tendon peut se trouver.
Selon la douleur et la fonction
- Tendon douloureux avec pauvre fonction
- Tendon non douloureux avec pauvre fonction et capacité insuffisante à tolérer une charge
- Tendon non douloureux avec une bonne fonction et bonne capacité à tolérer une charge
Dans quelle phase se trouve Juliette?
Juliette ,18 ans, a une bonne intention, elle veut se remettre en forme.
- Décide de commencer à courir, 5 fois /par semaine (45 min/séance)
- Après 3 semaines d’entraînement, elle commence à ressentir douleur au tendon d’Achille D:
1. les premiers pas au réveil
2. lorsqu’elle commence sa course, douleur se dissipe durant la course
3. Parfois elle ressent raideur à son tendon D’Achille D en soirée, après période d’immobilité (étude devant ordi) - Juliette n’a aucun ATCD de douleur au tendon d’Achille. C’est une ancienne nageuse de compétition. Elle a cessé son entraînement depuis un an et est sédentaire depuis.
Tendon douloureux avec pauvre fonction
(réactive)
Juliette ,18 ans, a une bonne intention, elle veut se remettre en forme.
- Décide de commencer à courir, 5 fois /par semaine (45 min/séance)
- Après 3 semaines d’entraînement, elle commence à ressentir douleur au tendon d’Achille D:
1. les premiers pas au réveil
2. lorsqu’elle commence sa course, douleur se dissipe durant la course
3. Parfois elle ressent raideur à son tendon D’Achille D en soirée, après période d’immobilité (étude devant ordi) - Juliette n’a aucun ATCD de douleur au tendon d’Achille. C’est une ancienne nageuse de compétition. Elle a cessé son entraînement depuis un an et est sédentaire depuis.
Selon le modèle de Cook et Purdham, on est en situation de: A-Tendon réactif ou B-Tendon guérison déficiente (endommagé, dysrepair)
A- Tendon réactif
Nageuse = pas beaucoup de MEC donc tendon pas en dysrepair
Que serait notre plan général de traitement immédiat?
Juliette ,18 ans, a une bonne intention, elle veut se remettre en forme.
- Décide de commencer à courir, 5 fois /par semaine (45 min/séance)
- Après 3 semaines d’entraînement, elle commence à ressentir douleur au tendon d’Achille D:
1. les premiers pas au réveil
2. lorsqu’elle commence sa course, douleur se dissipe durant la course
3. Parfois elle ressent raideur à son tendon D’Achille D en soirée, après période d’immobilité (étude devant ordi) - Juliette n’a aucun ATCD de douleur au tendon d’Achille. C’est une ancienne nageuse de compétition. Elle a cessé son entraînement depuis un an et est sédentaire depuis.
Plan de traitement immédiat:
Actuellement, il faut moduler le stress mécanique:
* Repos relatif: repos de la course pour quelques jours (vélo permis, natation permise)
* Taping au besoin si douleur ressentie à la marche
* Ultrasons
* Travailler la biomécanique du membre inférieur si problématique et/ou travailler la mobilité des articulations au quadrant inférieur si elles sont diminuées
Que serait notre plan général de traitement lorsque douleur diminuée?
Juliette ,18 ans, a une bonne intention, elle veut se remettre en forme.
- Décide de commencer à courir, 5 fois /par semaine (45 min/séance)
- Après 3 semaines d’entraînement, elle commence à ressentir douleur au tendon d’Achille D:
1. les premiers pas au réveil
2. lorsqu’elle commence sa course, douleur se dissipe durant la course
3. Parfois elle ressent raideur à son tendon D’Achille D en soirée, après période d’immobilité (étude devant ordi) - Juliette n’a aucun ATCD de douleur au tendon d’Achille. C’est une ancienne nageuse de compétition. Elle a cessé son entraînement depuis un an et est sédentaire depuis.
Donc APRÈS AVOIR MODULÉ LE STRESS MÉCANIQUE:
Plan de traitement lorsque douleur diminuée:
- Évaluation du patron de course
- Évaluation de l’équipement, de la surface d’entraînement
- Reprise de l’entraînement selon un programme PROGRESSIF
- Exercices de renforcement des gastrocs (pour augmenter la force tensile du tendon d’Achille), au besoin
Dans quelle phase se retoruve Cathy?
Cathy a déjà ressenti des douleurs au tendon d’Achille D lorsqu’elle jouait au volleyball. C’est une ancienne joueuse de volley élite au secondaire. Elle a cessé son entraînement depuis un an et est sédentaire depuis. Les
douleurs au tendon d’Achille ont cessé suite à l’arrêt d’entraînement de volleyball.
A-Tendon réactif ,
B-tendon guérison déficiente (dysrepair) ou
C- phase réactive sur un tendon guérison déficiente?
Phase réactive sur un tendon guérison déficiente
Que serait notre plan général de traitement?
Cathy a déjà ressenti des douleurs au tendon d’Achille D lorsqu’elle jouait au volleyball. C’est une ancienne joueuse de volley élite au secondaire. Elle a cessé son entraînement depuis un an et est sédentaire depuis. Les
douleurs au tendon d’Achille ont cessé suite à l’arrêt d’entraînement de volleyball.
Importance du renforcement des gastrocs ++ (afin d’augmenter la force tensile du tendon d’Achille)
*À demander à la professeure: si on doit moduler ou non le stress mécanique dans ce cas pour diminuer la douleur où aller directement aux exercices de renforcement
Est-ce possible qu’un tendon sain se rupture?
Rupture tendineuse d’un tendon sain plutôt rare
* la contraction musculaire est généralement inhibée par une boucle réflexe lorsque l’organe tendineux de Golgi est étiré
On retient quelques exceptions
* rupture du tendon long extenseur des doigts (entraine un doigt en maillet)
* Tendon d’Achille
Quelles sont les causes des ruptures tendineuses?
Causes:
1. Friction répétée importante (p.ex. déformation osseuse post-fracture)
2. Rupture suite à une dégénérescence du tendon (p. ex., tendon d’Achille et de la coiffe des rotateurs
3. Trauma sur une blessure antérieure non complètement guérie
4. Trauma direct par lacération avec un objet tranchant
Quels sont les traitements possible suite à une rupture tendineuse?
Traitement en fonction de la sévérité de l’atteinte
- Chirurgie de réparation (de moins en moins)
- Immobilisation complète ou partielle
Qu’est-ce qu’une capsulite?
Affection idopathique des articulations synoviales presqu’uniquement connue à l’épaule (frozen shoulder)
Implique une fibrose réactive et des adhérences des différentes structures intra- et périarticulaires
* Plusieurs hypothèses: inflammatoire, tissulaire, neurogène, vasculaire
Vrai ou Faux
L’endroit ou les capsulites sont les plus fréquentes sont à l’épaule.
Vrai
Quelles sont les différentes formes de capsulites?
Selon Lundberg, on distingue deux formes:
* primaire ⟶ idiopathique
* secondaire ⟶ liée à une blessure aux tissus mous ou une fracture intra- ou périarticulaires
Quels sont les stades qui caractérise la capsulite?
Sémiologie, trois stades cliniques caractérisent classiquement cette affection:
1. Phase douloureuse (2-9 mois)
2. Phase rétractile (3-9 mois)
3. Phase régressive (12-42 mois)
Comment peut-on suspecter une capsulite à l’examen physique?
Examen physique caractérisé par une déficience de la mobilité articulaire de la région atteinte (patron capsulaire)
- ø une quantité fixe de perte de mouvement
- Examen paraclinique: arthrographie parfois pertinente
Comment fait-on pour traiter une capsulite?
- Médication: AINS pour effet analgésique
- Physiothérapie
* Mobilisations physiologiques
* Thérapie manuelle
* Exercices thérapeutiques
3.Ergothérapie: adaptation à domicile
4.Infiltrations de corticostéroïdes
* Aussi efficace que l’arthrographie distensive
5.Preuves scientifiques déficientes
Qu’est-ce qu’une bursite?
Inflammation d’une bourse séreuse
Comment est causée une bursite?
Associée à des frictions répétées et/ou excessive, aussi post-traumatique.
Comment peut-on suspecter une bursite lors de l’examen clinique?
Distension de la bourse avec inflammation locale (peut devenir impressionnant)
Qu’arrive-t-il si une bursite n’est pas traitée?
Si non traité, peut entrainer un phénomène dégénératif
Quels sont les traitements possibles pour une bursite?
- Retirer le facteur irritant
- Modalités anti-inflammatoire
- Médicale: médication ou infiltration de
corticostéroïdes - Possible aspiration, si majeure
Que doit-on garder en tête lorsque nous suspectons une bursite?
Attention aux bursites sceptiques causées par une infection.
À quoi servent les bourses?
À diminuer la friction entre un tendon et un os.
