Cours 10: Chirurgie orthopédiste Flashcards
Quels sont les types de chirurgies?
- Élective (clinique: fx, entorses sévères, rupture des ligaments croisés)
- Urgence
Comment les physiothérapeutes et les orthopédistes travaillent ensemble?
Longue histoire de collaboration
(Les pht sont:) Partie intégrante du traitement:
* Non chirurgical
* Préopératoire
* Postopératoire
Les pht sont les spécialistes du non chirurgical
Le succès de la prise en charge chirurgicale est assuré par ______
- Chirurgien (indication chirurgicale et technique)->
- Réadaptation->
- PATIENT (partie intégrante du traitement)
Comment peut-on traiter les pathologies articulaires fréquentes?
Traitement chirurgical
1.Préservation articulaire (intégrité articulaire)
* Traumatologie
* Chirurgie sportive
* Réparation, Reconstruction, Ostéotomies, ROFI
2.Remplacement articulaire
* Arthroplasties
À noter que les traitements des pathologies articulaires fréquentes sont faits sur des articulations symptômatiques.
Qu’est-ce que le conflit fémoro-acétabulaire?
Quels sont les différents types?
Concept reconnu qui occasionne des microtraumatismes répétés à la hanche.
2 types de conflits connus:
1. CAM - Anomalie de la jonction **tête-col fémoral**
2. PINCER - Anomalie de couverture augmentée du côté **acétabulaire**
## Footnote
Conflit fémoro-acétabulaire = conflit avec tête et hanche
Quel type de de conflit fémoro-acétabulaire est le plus prévalent?
Le type CAM est le plus prévalent.
1.Il se produit un phénomène de coup-contrecoup (en postérieur)
* Lésions labrales associées
2.Associé à un risque accru d’arthrose précoce de la hanche
* Cause mécanique
Vrai ou Faux
Cartilage réagit mal aux forces de compression.
Faux, le cartilage réagit mal aux forces de cisaillement.
Comment se présente un conflit fémoro-acétabulaire?
1.Douleur mécanique
2.Position assise prolongée difficile (en slouch)
* Douleur profonde aine
* Douleur en position de conflit - FADIR +
* Douleur non associée à la MEC (sans zone de conflit) - OA
3.C-SIGN
À quoi servent les ostéotomies?
Au réalignement
Que sont les pathologies périarticulaires? Donne des exemples.
Traumas aigus
Ex: Fx fémur, tibia etc.
Quelles sont les indications chirurgicales au conflit fémoro-acétabulaire?
La sélection des patients est essentielle pour assurer des résultats prédictibles
- Zone de conflit radiologique documentée (Rx (imagerie MEC (debout))/Scan et IRM)
* Sans signe d’arthrose radiologique
* Pour Rx: si ø debout, bassin peut compenser. Besoin de vues en rot. ext.
2.Il est essentiel de considérer que le traitement est d’abord basé sur la
symptomatologie des patients
- Le traitement chirurgical réside d’abord dans la résolution du conflit
Explique le traitement conservateur du conflit fémoro-acétabulaire.
Programme d’exercices pour:
Contrôler le positionnement du bassin
Quelle est la condition prévalente en post-partum et chez les ballerines?
66% déchirure labrale
Cela crée un conflit fémoro-acétabulaire à cause de la déchirure labrale
Pourquoi on opère seulement les déchirures labrales symptomatiques?
La majorité des individus ont une déchirure labrale sur une IRM
Quelle est la chirurgie pour traiter le conflit fémoro-acétabulaire?
Il s’agit d’un traitement arthroscopique de réparation labrale, et sculptage de la jonction de la tête et du col du fémur
L’objectif est de réséqué les zones osseuses responsables du conflit
Arthroscopie et parfois fluoroscopie
Quel est le protocole post-opératoire du conflit fémoro-acétabulaire?
1.Protection de la réparation labrale associée
a. Mise en charge protégée (ø Mec si ø contrôle quads et abdos = 4-6 sem.)
b. Limitations des mouvements combinés et fin d’amplitude articulaire (6 sem. après MEC protégée)
2.Rééducation proprioception
3.La réadaptation et le renforcement des stabilisateurs profonds de la
hanche est essentielle à la récuperation post-opératoire
* Travail sur la biomécanique / recrutement
Combien de temps pour récupérer d’une chirurgie pour traiter le conflit fémoro-acétabulaire?
Récupération attendue entre 6 mois et 1 an
6 mois = athlètes de grands niveaux
Distingue les chx suivantes:
1. débritement labrum
2. réparation labrum
- Nettoyage = fonctionne ø
- fonctionne
Quels sont les facteurs de risques/causes de l’arthrose de la hanche?
Pathologie très fréquente au delà de 50 ans
Facteurs de risques/Causes
1. Génétique ++
2. Activités
3. Conditions rares (séquelles infection, maladies neurologiques, nécrose avasculaire)
4. Séquelles congénitales (Dysplasie, Legg Calvé Perthes, SCFE)
5. Secondaire à des traumatismes (ancienne fractures et/ou chx)
6. Secondaire à des microtraumatismes
* Instabilité
* Conflit fémoroacétabulaire
Génétique = cause principale
V/F
L’arthrose est une maladie inflammatoire.
F, c’est l’arthrite!
Quels sont les signes radiologiques de l’arthose de la hanche?
- Amincissement ou perte de l’espace articulaire (perte de cartilage)
- Ostéophytes
- Sclérose sous-chondrale
- Kystes intra-osseux
2, 3, 4, = signes d’arthrose = corps réagit et veut fusionner l’articulation
Quels sont les signes et les symptômes de l’arthrose de la hanche?
- Douleur dans l’aine
- Boiterie
- Diminution du ROM
- FADDIR +
V/F
Le diagnostique radiologique de l’arthrose de la hanche est simple.
Vrai
Quels sont les objectifs de l’examen physique?
Pour l’arthrose de la hanche
Confirmer que les plaintes du patient sont reliées à l’arthrose de hanche et non…
1. Douleurs lombaires référées
2. Bursite trochantérienne
3. Arthrose de genou (douleur référée)
4. Syndrome piriformis
5. Déchirure abducteurs
6. Hernies *(inguinales)
Qu’est-ce que le tx conservateur de l’arthrose de la hanche?
Beaucoup moins élaboré que pour le genou
- Modification des activités (habitudes de vies)
- Canne (décharge relative)
- AINS/Tylenol (ø narcotiques)
- Injections de cortisone (valeur diagnostique ET thérapeutique)
- Injections autres (PRP, Viscosuppléance)
Pas assez d’évidence pour suggérer des viscosuppléants = médecine sportive
Quel est le tx chriugical de l’arthrose de la hanche?
Traitement de choix nord-américain = Arthroplastie = remplacement articulaire -> tige
- Prothèse totale de hanche (PTH)
- Non-cimentée (fixation “pressfit”) (6-12 sem à s’intégrer)
- Plusieurs designs, tous similaires
Europe = cimentée (au moment 0 = partie intégrante)
+/- exam
Quels sont les implants - surfaces de frottement de l’arthroplastie de la hanche?
- Métal - Polyéthylène (cotyl) = longévité
- Métal - Métal (tête)
- Céramique - Céramique (tête) = “squick”
Cimenté = PTH ou Hémi
+/- exam
Quels matériaux lors de l’arthroplastie de la hanche offrent la meilleure longévité?
25 ans
- chrome-cobalt
- céramique-plastique
Quel est le candidat chirurgical idéal pour l’arthroplastie de la hanche?
- J’ai des douleur dans l’aine.
- Les médicaments ne soulagent plus ma douleur.
- Je ne suis plus capable de marcher aussi longtemps qu’avant.
- J’ai réduit considérablement mes activités à cause de la douleur.
- Je ne suis plus capable de jouer avec mes petits-enfants.
- Je ne peux plus vivre avec cette douleur.
- Je n’ai plus de qualité de vie.
V/F
Il est mieux d’attendre lors d’un âge plus avancé pour faire une arthoplastie de la hanche.
FAUX!
Il ne faut pas traîner peut importe l’âge, mais plus de risque de révision plus tard.
Donne des éléments discutés avec le patient avant une arthroplastie d ela hanche.
- Solution efficace pour le soulagement de la douleur
- Durée de vie anticipée de plus de 25 ans de la prothèse
- 90% sont extrêmement satisfaits
- 7% ont encore douleurs/limitations (douleur souvent multifactorielle)
- 3% ont des complications
Quelles sont les complications possibles suite à une arthroplastie de la hanche?
- Thrombophlébite,
- EP,
- Transfusions,
- infection,
- dislocations,
- atteinte neurologique,
- fracture (restriction MEC),
- problème cardiaque/pulmonaire,
- inégalité de longueur
EP = embolie pulmonaire
Non traitée, une thrombophlébite peut mener à….
une embolie pulmonaire
Parfois mort
Quel médicament (on the shelf) diminue les saignements?
Aspirine
Quelles sont les implications pour le patient qui qualifie pour une arthroplastie de la hanche?
(Déroulement de avant-chx)
- Évaluation pré-opératoire par Médecine interne et Physio
- Admission le jour de la chirurgie
- Chirurgie durée environ 1h
- Sous anesthésie rachidienne + sédation
- Incision de 10-15cm
- Le soir même de la chirurgie, premier lever et début de la marche
- MEC 100% et pas de restrictions
- Congé le lendemain
Pour le point 5 & 7 = Approche chirurgicale et restrictions peuvent varier selon le chirurgien
Quel est le risque principal d’une approche post-lat d’une arthroplastie de la hanche?
Luxation: rot int
Pourquoi il y a des risques neurologiques à l’arthroplastie de la hanche?
Atteinte du nerf sciatique
V/F
Lors de la réadaptation fonctionnelle, on vient travailler amplitude complète.
F
Pas nécessairement: suite à une arthroplastie de la hanche, pour qvoir son congé, on s’assure que le pt peut faire des mvmts fonctionnels quand il est à la maison. C’est quelques semaines post-op lors de sa réadapt qu’on vient travailler l’amplitude de mvmt.
Comment on détermine si le patient est prêt d’avoir son congé? Est-ce qu’il va à la maison directement?
Que se passe-t-il suite à son congé?
Réadapt/conval possible selon la situation du patient
* Vit seul ou non, aide à domicile, combien de marches et d’étages,
etc.
Physiothérapie à organiser au congé
1. Emphase sur mobilisation, tolérance à la marche, équilibre, renforcement abducteurs
2. Le but n’est pas de travailler l’amplitude de mouvement
Suivi de la plaie à 2 semaines
Suivi radiologique à 6 semaines, 3 mois et 1 an
Quelle sont les attentes (réalistes) suite à une arthroplastie de la hanche?
Le but, encore une fois, est d’éliminer la douleur dans l’aine.
Les 2-4 premières semaines sont parfois pénibles
* Besoin d’analgésiques
* Ne peuvent pas conduire
* Dorment dans un lay-z-boy
* Dépendants de leurs proches
* Regrettent parfois la chirurgie
6 semaines: beaucoup mieux mais pas parfait
3 mois: très reconnaissants
6 mois: apportent une bouteille de vin et veulent céduler l’autre côté
Quelles sont les aide à la marche utilisées suite à une arthroplastie de la hanche.
- Marchette recommandée dans les premières semaines (équilibre et confort)
- Progrès à la canne (ou rien du tout) lorsqu’ils peuvent marcher sans boiterie
- La force des abducteurs est un facteur important (et souvent négligé)
Objectif = de contrôler MEC et de ne pas sévrer l’usage de l’aide technique. **IL FAUT QUE LE TRÉDELEMBOURG SOIT RÉGLÉ. **
V/F
Suite à l’arthroplastie de la hanche, la force des adducteurs est un facteur important.
FAUX! Ce sont les abducteurs.
Pourquoi il est possible d’avoir une inégalité des membres inférieurs suite à l’arthroplastie d ela hanche?
AVANT CHX: Arthrose = perd espace articulaire
Avant la chirurgie, le chirurgien planifie la taille de la prothèse et la position des implant (rétablit la longueur)
On préfère la stabilité à la longueur
Lors de la PTH, le chirurgien doit concilier ses mesures pré- opératoires et certains facteurs:
1. Déficit osseux, tension des tissus mous (capsule et abducteurs) et stabilité de la prothèse
2. Il faut parfois accepter d’allonger de 3-5mm et d’avoir une prothèse qui est stable (qui ne luxera pas)
Qu’est-ce que l’ILMI réelle? Qu’est-ce quelle mesure?
ILMI réelle: différence mesurée sur un rx AP du bassin
* 70% du temps 0-5mm de différence (plus long)
* 20% du temps 5-10mm
* 10% plus de 1cm
V/F
Pour être cliniquement significatif, l’ILMI réelle doit être plus de 2cm
Vrai
Quel est le traitement si l’ILMI réelle est plus de 2cm?
Semelle controlatérale ou PTH controlatérale et égalisation des longueurs
Ce n’est pas le focus les 6 premiers mois suite à la chx de la hanche.
Qu’est-ce que l’ILMI apparente?
Ce que le patient ressent!
- Sensation fréquente après une PTH, l’impression d’avoir plusieurs cm de trop s’estompe après 6 mois environ
- Avec l’arthrose, il y a une perte de hauteur graduelle que le patient
ne remarque pas, et qui devient apparente lorsque la longueur est
rétablie - Avec l’arthrose, une obliquité pelvienne et des contractures
musculaires contribuent à l’ILMI apparente
Quelles sont les précautions à prendre pour la chx de la hanche avec une approche postérieure?
Enseignées dans les cas de PTH faites via approche postérieure:
1. Pas de flexion plus de 90 degrés
2. Pas d’ADD (ne pas croiser les jambes)
3. Pas de RI
(6 premières semaines = ex: attacher ses souliers)
Ce sont les mécanismes menant à une luxation de PTH.
Maintenant que le taux de luxation est drastiquement diminué, plusieurs chirurgiens abandonnent ces précautions.
D’autres les enseignent encore, pour ne pas mettre de stress sur la réparation des rotateurs externes et de la capsule.
Quels sont les mécanismes menant à une luxation de PTH?
- Pas de flexion plus de 90 degrés
- Pas d’ADD (ne pas croiser les jambes)
- Pas de RI
Quels sont les groupes ligamentaires au genou?
- Croisés (LCA, LCP)
- Latéraux (LLI, LLE)
- Poplité (oblique et arqué)
En trauma aigü = luxation = tibia sorti
Quelle déchirure ligamentaire au genou est plus prévalente?
LCA et LLI
Que faisons nous pour une blessure ligamentaire du LCA?
Ligament croisé antérieur
1. La blessure ligamentaire la plus fréquente du genou
2. Le traitement chirurgical est une reconstruction
3. Les patients jeunes devraient être évalués par une équipe chirurgicale
4. Importance des blessures méniscales associées au traumatisme
3- les moins de 30 ans ou ceux de plus de 40 ans mais une vie active
Quel est le mécanisme de blessure pour le LCA?
Rot ext et valgus, changement de direction
Tibia subluxe
Que peut-on observer suite à une blessure du LCA?
Oedème immédiat (ou prochaines heures)
Qu’est-ce que le pivot-shift?
Déchirure LCA
Subluxe tibia par rapport au fémur = ménisque externe subluxe aussi
Ménisque interne agit de stopper
Si on ne fait pas de reconstruction du ligament, que se passe-t-il?
Ligament se répare = fibrose = tissu cicatriciel
Quel est le patient idéal pour une reconstruction ligamentaire?
Ex: Genou - LCA
- Jeune
- Actif/Active
- Instabilité ++ vs douleur
- Instabilité récente (et non récurrente)
- Dommages intra-articulaire limités
* Ménisques
* Cartilages
* Autre ligaments
À noter que la reconstruction sera seulement du ligament (ex: LCA) et non pas des structures ci-hautes.
Quels sont les objectifs du tx chirurgical (LCA)?
- Stabilité articulaire
-
Retour à la fonction
* Réadaptation essentielle!
3.Adresser les pathologies associées
* Déchirures méniscales
* Lésions cartilagineuses
4.Limiter les risques de douleur et d’incapacité résiduelle
* OA (?)
Objectif ++ = 2 & 4 = réduisent dlr
Quels sont les principes de tx du LCA?
Évaluation par une équipe chirurgical est essentielle chez les patients jeunes
* Haut taux d’atteintes méniscales (stabilité secondaire) *(congruence tibia + fémur)
* Haut taux de récidives d’instabilité et de dommages articulaires
Chez les patients moins actifs et plus âgés, un traitement
conservateur peut souvent être initié avec une évaluation chirurgicale retardée (6 semaines)
* (pt ø très actif LCA -> savoir si “coper” ou non)
Qu’est-ce qu’un coper?
Quelqu’un qui peut, sans chirurgie, être fonctionnel ++
Ils peuvent retourner au jeu sans aucun doute
Quels sont les objectifs à atteindre avant la chx du LCA?
- Peu ou pas d’épanchement intra-articulaire
- Amplitude articulaire complète
- Bonne force musculaire (quadriceps et ischio-jambiers)
- Enseignement sur activités à risque (pivot)
- Enseignement sur le protocole post-opératoire
Quels sont les types de tx du LCA?
1.Reconstruction arthroscopique
2.Greffons multiples (Autogreffes préférées)-> par arthroscopie
* Ischiojambiers
* Tendon rotulien
* Tendon quadricipital
3.Fixations multiples
* Boutons
* Vis d’interférance
* Agraffes
4.Résultats de la littérature supportent le tendon rotulien et les ischio-jambiers
Quels sont les tendons utilisés pour la reconstruction du LCA?
1.Tendons de la patte d’oie
* semi-tendineux
* gracilis
2.Tendon rotulien *(gold standard)
3.Tendon quadricipital
9-12 mois intra-articulaire et jusqu’à 15 mois
Travailler extension complète
Risque de blessure en joggant
Explique le protocole post-op du LCA.
- Lors d’une atteinte unique, pas de support dans la littérature pour le port de l’orthèse en période post opératoire
- La réadaptation est un élément phare au succès de l’intervention chirurgical
- L’objectif est d’obtenir une mobilité complète, une force symétrique et une proprioception optimale pour un retour à la fonction
- Afin de limiter le taux de re-ruptures, un protocole d’évaluation objectif est essential en période postopératoire pour éviter un retour au jeu trop hâtif
Fonctionne bien -> implication pt
Quelle structure extraarticulaire est souvent atteinte?
L es ligaments collatéraux mais plus spécifiquement le LLI.
- Les blessures du LCI sont associées à un stress en valgus
- L’évaluation du LCA est donc essentielle
Quel est le traitement d’une blessure au LLI?
- Le LCI a un potentiel de guérison surprenant et le traitement conservateur est souvent adéquat
- Protection avec orthèse lors des 6 premières semaines
* L’alignement du MI doit être considéré pour un traitement optimal (valgus) - Une réévaluation clinique à 6 semaines permet généralement de statuer sur la compétence du LCI
* La reconstruction chirurgicale est probablement le meilleur traitement en cas de laxité significative (Examen sous anesthésie et comparative controlatérale)
Mobilité = 90° atteint ø besoin de plus
Femmes= valgus décharge (plus de risques de ruptures)
Quel est le protocole post-op pour les blessures ligamentaires (LLI)?
1.L’objectif reste la mobilité avant la force (préserver amplitude)
* Importance capitale de la force du quadriceps (VMO) initialement
2.Les restrictions de mise en charge sont souvent indiquées pour 6 semaines afin de protéger les reconstructions
* SAUF LCA
3.La force et l’agilité sont essentiels avant d’entrevoir un retour au sport
* Proprioception!
4.Critères objectifs à accomplir avant un retour au sport
* Faits par l’équipe de réadaptation
* Force/Agilité
5.Retour au sport généralement 9-12 mois!
(6 mois retour = augmentation de risques, il faut faire tests agilité et de proprioception)
Pourquoi le ménisque est-il important?
- Essentiel dans la biomécanique du genou et la distribution des forces
- Limite les dommages au cartilage
- Hoop stress
* Il est essentiel de maintenir l’intégrité de l’anneau meniscal afin de maintenir ses
propriétés biomécaniques
* Transmission forces axiales en forces circonférentielles (redistribué circonférentielle)
V/F
Lors d’une déchirure méniscale, il y a une perte de hoop stress.
Vrai
Il y a une MEC directe sur le plateau tibial.
Est-ce que les lésions méniscales sont fréquentes.
Oui,
incidence élevée
Quels sont les familles de déchirures méniscales?
- Déchirures aigues (croisé et ménisque externe) ou associées à un mécanisme traumatique
- Déchirures dégénératives (chroniques)
* Incidence augmente avec l’âge (qualité de collagène plus friable)
* Pt. plus âgé ménisque interne jamais opéré
Pourquoi faut-il adresser les déchirures méniscales?
Le ménisque est un stabilisateur important du genou
Une atteinte aigue traumatique chez la population active doit être adressée
* Surtout lorsque **associée à une atteinte ligamentaire**
* Risque de progression de la déchirure et OA secondaire!
Dans quelle situation une lésion méniscale a lieu?
Peuvent arriver de façon isolée lors de traumatismes en torsion
* Éliminer une atteinte ligamentaire associé (tjrs suspecter)
Souvent secondaires aux déchirures ligamentaires
Comment peut-on diagnostiquer les lésions méniscales?
Diagnostic radiologique (IRM) mais le diagnostic arthroscopique demeure le Gold Standard
*
V/F
Le processus dégénératif (OA) est associé à des déchirures méniscales
V
Souvent décrites comme complexes (pas d’incations chx de les opérer)
*
Est-ce que les lésions méniscales sont toujours tx en chx?
Non, le traitement chirurgical est peu supporté par la littérature
* Évaluation à considérer lors de l’échec au traitement conservateur
* Symptômes mécaniques
- Les résultats du traitment chirurgical des lésions méniscales est beaucoup plus prédictible chez la clientèle jeune (non OA)
- La majorité des lésions méniscales sont traitées par réparation (suture) afin de rétablir la fonction du ménisque
- Les déchirures méniscales en zone blanche-blanche ou encore les déchirures complexes ou irréparables sont souvent traitées par méniscectomie (candidats greffe ménisque)
Parfois aucune différence post-op 2 ans par la suite donc pts ne sont pas aidés par la chx et donc pas d’IRM pts 50-75 ans pour genou si pas de traumas.
Quels sont les types de déchirure méniscales?
- Racine (avec trauma, l’attache a déchiré = réparation de la racine)
- Jonction ménisco-capsulaire
- Déchirures radiales/horizontales/longitudinales
- Localisation corne postérieure/moyenne/antérieure
Quel est le protocole des lésions méniscales simples?
Lésions méniscales simples
1. MEC selon tolérance
2. ROM selon tolérance
3. Restrictions attribuées aux pathologies associées
Quel est le protocole post-opératoire des lésions méniscales complexes?
Lésions méniscales complexes:
1. Restriction de MEC pour permettre la guérison des réparations
2. Orthèse est souvent nécessaire
3. L’amplitude est souvent limitée à 90 degrés de flexion pour limiter les forces de cisaillement et de compression
Déchirures racine + hoop stress = doit guérir avant de marcher (3 mois débute)
Dans quels cas les greffes de ménisques sont indiquées?
En cas de pathologie méniscale avancée, chez une clientèle jeune et symptomatique, les greffes méniscales peuvent être indiquées.
Allogreffe méniscale (donneurs jeunes)
* Le ménisque est greffé et fixé de façon arthroscopique
Que sont les lésions ostéo-chondrales?
Dissociation d’un fragment (os-cartilage)
Crée un dérangement intraarticulaire par douleur liée à la pathologie ou par un fragment libre
Que sont les types de lésions ostéochondrales?
1.Lésions non traumatiques
* Ostéochondrite dissécante [(maladie pédiatrie) = galette instable = mobile dans l’articulation]
2.Lésions traumatiques
* Lésions chondrales= Lésion cartilagineuse uniquement
- Lésions ostéochondrales= Lésions impliquant l’os sous jacent
Où se présente l’ostéchondrite disséquente?
- Aspect postérolatéral du condyle fémoral interne (Genou)
- Capitellum (Coude)
- Astragale (Cheville)
Lésion non traumatique ostéo-chondrale
Que sont les principes de tx des lésions ostéo-chondrales?
- Pronostic lié à l’âge et à l’aspect de la lésion
- Les lésions symptomatiques sont traitées
* Fixation (concept de fixation de fracture)
* Remplacement ostéocartilagineux (autogreffe ou allogreffe)
Quel est le tx post-op des lésions ostéo-chondrales?
- Limiter le stress sur la réparation
- Restriction de MEC 6 semaines ou plus (selon l’évolution radiologique)
- ROM dans les limites imposées par la localisation de la lésion
Qu’est-ce que l’instbailité fémoro-patellaire?
- Diagnostic très frequent
- Souvent chez la clientèle plus jeune
- Le questionnaire et l’examen clinique sont essentiels pour le diagnostic
- Le test d’appréhension et la mobilité rotulienne doivent être évalués
- DDX : Blessure LCA
Rx important
Comment est traité l’instabilité fémoro-patellaire?
Le traitement conservateur avec renforcement / recrutement du VMO et la limitation des activités à risque restent la première étape
* 1 épisode d’instabilité = tx conservateur (généralement)
* Multiples épisodes d’instabilité ou échec du retour à la fonction = tx chirurgical
Que sont les indications chirurgicales de l’instabilité fémoro-patellaire?
1.Évaluation de l’alignement global et des causes mécaniques (!)
* Valgus
* TTTG (rotule par rapport à la trochlée)
* Angulation rotulienne et tracking
* Anatomie (Dysplasie de la trochlée) (trochlée en allée de bowling)
- Bris de la surface articulaire ?
* Fragment libre, souvent secondaire au contre-coup
Que sont les objectifs du traitement chirurgical de l’instabiltié fémoro-patellaire?
Le traitement chirurgical est très variable:
Objectifs: Adresser les causes mécaniques
- Recentrer la rotule sur la trochlée
- Offrir une contrainte médiale (MPFL)
- Relachement/allongement lateral à considerer (?)
- Reconstruction/Remodelage de la vallé trochléenne (?) – Trochléoplastie
- Traitement des lesions secondaires (cartilage
L’instabilité est souvent rotulienne associée à un probléme mécanique.
Quel est le protocole post-op de l’instabilité fémoro patellaire?
- Limiter le stress sur la reconstruction osseuse pour 6 semaines
- ROM jusqu’à 90 degrés de flexion souvent autorisé *
- MEC avec orthèse barrée en extension – souvent limitée à toe touch
Que sont les causes de l’arthrose au genou?
Non modifiables:
1. Génétique
2. Age
3. Sexe (?)
4. Pathologies (nécrose avasculaire/ostéochondrite disséquante/infections)
Modifiables
1. L’IMC
2. Traumatismes articulaires
3. Faiblesse musculaire
Que sont les articulations du genou?
Le genou comporte 3 articulations:
1. Fémorotibiale interne
2. Fémorotibiale externe
3. Patellofémorale
Comment fait-on pour déterminer le tx chirurgical de l’arthrose du genou?
Le questionnaire, l’examen physique et l’examen radiologique permettent de déterminer le traitement chirurgical adapté.
Quels sont les signes et les symptômes de l’arthrose du genou?
- Douleur à l’interligne articulaire
- Douleur de mise en charge (liée à l’activité)
- Douleur nocturne
- Boiterie
- Diminution du ROM (perte de fonction)
Irradiations au genou
Quels sont les objectifs de l’examen physique?
Arthrose du genou
Confirmer que les plaintes du patient sont reliées à l’arthrose du genou et non…
* Douleurs lombaires référées
* Bursite
* Arthrose de la hanche (douleur référée)
Le diagnostique radiologique est simple = déformations ostéophytes
V/F
Pour l’arthrose du genou, l’indication chirurgicale ne tient pas compte de l’âge des patients.
Vrai, mais:
- Risques liés à l’intervention et à la survie de l’implant
- Plusieurs facteurs doivent être discutés avec les patients avant d’aller vers le traitement chirugical
Que sont les indications chirurgicales pour l’arthrose du genou?
- Évidence radiologique d’arthrose
- Douleur limitant la fonction
- Échec aux traitements conservateurs
- Calcul des risques de la procédure, du timing pour le patient et des coûts liés à celle-ci (directs/indirects)
Quel est le traitement conservateur pour l’arthrose du genou?
Beaucoup plus élaboré pour le genou (que pour la hanche)
1. **Modification habitudes de vie **
2. Perte de charge pondérale (poids)
3. Orthèses de décharge
4. Canne (décharge relative)
5. AINS/Tramadol
6. Injections (cortisone, viscosuppléants)
7. Dénervation (?)
Qui est le candidat idéal pour une chx pour l’arthrose du genou?
- J’ai des douleur au genou.
- Les médicaments ne soulagent plus ma douleur.
- Je ne suis plus capable de marcher aussi longtemps qu’avant.
- J’ai réduit considérablement mes activités à cause de la douleur.
- Je ne suis plus capable de jouer avec mes petits-enfants.
- Je ne peux plus vivre avec cette douleur.
- Je n’ai plus de qualité de vie.
Quels sont les éléments à discuter avec le patient avant une chx?
Arthrose du genou
- Solution efficace pour le soulagement de la douleur
- Durée de vie anticipée de plus de 20 ans de la prothèse
- 80% sont extrêmement satisfaits
- 3% ont des complications
Quelles sont les complications possibles suite à une arthroplastie du genou?
- Thrombophlébite,
- EP,
- Transfusions,
- infection,
- dislocations,
- atteinte neurologique,
- fracture,
- problème cardiaque/pulmonaire,
- inégalité de longueur
Quelles sont les implications pour le patient (avant-chx)?
- Évaluation pré-opératoire par Md interne et Physio
- Admission le jour de la chirurgie
- Chirurgie dure environ 1h
- Sous anesthésie générale ou rachi + sédation
- Incision de 10-15cm
- Le soir même de la chirurgie, premier lever et début de la marche
- MEC 100% et pas de restrictions
- Congé 24-48h
Points 5&7 = Approche chirurgicale et restrictions peuvent varier selon le chirurgien
Parfois part le même jour:
1. Flex 90° et ext complète
2. Retrouver amplitude complète
À quoi consiste l’arthroplastie du genou? Quel est son objectif?
Le remplacement articulaire consiste à remplacer le cartilage articulaire par des implants d’alliage métallique chrome-cobalt fixes au tibia et au femur avec un polyéthylene entre les deux surfaces
L’objectif = retour à la fonction
Que veut dire arthroplastie?
Remplacement articulaire
Comment est déterminée la réadaptation du pt suite à une arthroplastie du genou?
Réadapt/conval possible selon la situation du patient
* Vit seul ou non, aide à domicile, combien de marches et d’étages, etc.
Physiothérapie à organiser au congé
* Emphase sur mobilisation, tolérance à la marche, équilibre,
* Le but est aussi de travailler l’amplitude de mouvement
Suivi de la plaie à 2 semaines
Suivi radiologique à 6 semaines, 3 mois et 1 an
Que sont les attentes (réalistes) de l’arthroplastie du genoiu?
Le but, encore une fois, est d’éliminer la douleur.
Les 4-6 premières semaines sont parfois pénibles
* Besoin d’analgésiques
* Ne peuvent pas conduire
* Dorment dans un lay-z-boy
* Dépendants de leurs proches
* Regrettent parfois la chirurgie
6 semaines: beaucoup mieux mais pas parfait
3-6 mois: très reconnaissants
12 mois: apportent une bouteille de vin et veulent céduler l’autre côté
Quel est le mécanisme de blessure pour déchirer le tendon d’Achille?
- Injection corticostéroïde, utilisation de fluoroquinolone (Antibiotique), weekend warriors
- Incidence augmentée chez hommes 30-40 ans et 50-65 ans
- Force eccentrique sur le TA, souvent traumatisme sans contact
- Majoritairement à 4-6 cm de l’insertion (zone watershed - hypovascularisation)
- Blessure fréquente 18:100 000 par année
- Blessure souvent manquée et diagnostiquée comme entorse de cheville (entorse haute = atteinte syndesmose = instabilité)
zone watershed = fin de vascularisation
Souvent chez les sprinters
Important de palper le tendon d’Achille
Comment peut-on diagnostiquer une déchirure du tendon d’Achille?
- Échographie vs IRM (on peut voir si déchirure partielle ou complète)
- Rx pour éliminer pathologies concomitantes
*
Quel est le traitement initial au diagnostic?
moins de 24h
- Essentiel pour considérer tx conservateur équivalent
* Attelle plâtrée en plantiflexion vs botte avec wedge au talon
* Aucune MEC
* Protocole standardisé
Conservateur, sinon, si athlète = considérer chx
Pourquoi il y a un débat entre le tx conservateur et chx dans la littérature?
- Force de PF équivalente à long terme
- Risque de re-rupture équivalent avec traitement de physiothérapie adéquat
- Moins de risque de complications chirurgicales (sans chirurgie) = Complication de plaie 5-10% et très difficile à traiter
Nécessite dans les deux cas une réhabilitation fonctionnelle en physiothérapie intensive
* Compliance peut être problématique
* Limiter la DF au neutre pour 3 mois (éviter l’allongement)
Quels sont les objectifs à la chx pour traiter la déchirure du tendon d’Achille?
Ré approximer la rupture avec un fil non résorbable et recréer la tension de repos du tendon d’Achille
Quel est le plan post-op d’une réparation du tendon d’Achille?
Protocole de physiothérapie reconnu:
1. 2-4 semaines dans MEC avec botte/attelle en PF
2. MEC progressive par la suite avec talonnette
3. Lorsque 100% MEC avec talonnette, sevrage à 6 semaines
4. Sevrage botte à 8-12 semaines (3 mois)
5. Renforcement
6. ÉVITER la DF pour éviter l’allongement du TA
Risque nécrose si diabète
V/F
Le tendon d’Achille guérit en position anatomique.
Vrai
