Cours 13: Soins pharmaceutiques - TDAH Flashcards
1
Q
À quoi est associé le TDAH?
A
- PLusieurs complication personnelle, médicales et sociale
- Trouvle de fonctionnement significatif
2
Q
Selon la société canadienne de pédiatrie chez qui devrions nous débuter un traitement pour le TDAH?
A
- Réserver les médicaments aux enfants et aux adolescent ayant un diagnostique de TDAH
- DOnt les aprentisage ou la performance scolaires sont perturbée par des troubles de l’attention OU
- DOnt le comportement et les interaction socialle sont altérées par l’abscence de controle de l’impulsivité et l’hyperactivité
3
Q
Selon la société américaine de pédiatrie chez qui devrions nous débuter un traitement pour le TDAH parmis les enfant en age pré scolaire (4-5 ans)?
A
Methylphenidate peut être prescrit si:
* Les intervention comportomentale n’ont pas apporté d’amélioration significative ET
* Le fonctionnement de l’enfant est perturbé de fa^xon modérée à dév;ere de façon constante
4
Q
Selon la société américaine de pédiatrie chez qui devrions nous débuter un traitement pour le TDAH parmis les enfant du primaire (6-11 ans)?
A
Médicament approuvés pour le trairement du TDAH devrait être prescrit en association avec intervention comportomentale (formation sur le comportement des parens en gestion de la classe)
5
Q
Selon la société américaine de pédiatrie chez qui devrions nous débuter un traitement pour le TDAH parmis les adolescent (12-18 ans)?
A
Médicament approuvés pour le traitement du TDAH devraient être prescrits avec l’accord du patient: de préférence en associaiiton avec interventions compotementales
6
Q
Comment devrait être l’approchelors du traitement du TDAH?
A
Multimodale: en combinaison avec intervention psychothérapeutiques, psycosociales et comportementales
7
Q
QUels sont les objectifs de traitements du TDAH?
A
- Maximiser le foncitonnement de l’Menfant
- Améliorer les compétences acadé iques
- Améliorer relation avec parents, la fraterie, les pairs et les professeurs, Améliorer autonomie
- Améliorer la sécirité de la comunnauté
- MInimiser les comportement perturbateues
- Améliorer l’estime de soi
8
Q
QUels sont les deux types de médicaments utilisé pour le TDAH?
A
- Psychostimulante : méthylphenidate et Amphétamine
- NON stimulant: Atomoxetine, Guanfacine et autres
9
Q
A
10
Q
Quel traitement est utilisé en première ligne pour le TDAH?
A
Psychostimulante
11
Q
Quel est le mécanisme d,action des psychostimulants?
A
- Augmentation des taux de dopamine et de norépinéphrine au niveau cérébrale par 2 mécanismes: inhibition de la recapture de DA (amphétamine et méthylphenidate) et NE au niveau pré synaptique et relache de dopamine et NE dans l’espace synaptique (amphétamine)
- Augmentation de l’efficacité de l’activité du cortex préfrontal et optimisation des fonctions exécutives et de l’attention
12
Q
Quel est la durées d’action des différent type de psycotimulants?
A
13
Q
Décrire l’efficacité des psychostimulants.
A
- Étude cliniques ont démontré amélioration des sxs de TDAH dès le premier jours
- Associé à amélioration: sx clés, qualité de vie, performance cognitive, estime de soi. fonctionnement, Focus académique, Ajustements sociaux, Déréglements émotionnels
- Étude clinique ont démontré diminution du risque d’admision pourtraumaisme, criminalité et blessure non intentionelles
- Meilleir que placebo
- Longue action = courte action
14
Q
Vrai ou faux
Certain patient réponde à un agent plus qu’a un autre.
A
Vrai: réponse préférentielle
15
Q
Quels sont les effets indésirables fréquents avec les psychostimulants?
A
- Céphalées
- Délai d’initiation du sommeil et insomnie: TDAH peut également être associé à trouble du someil, patient devraient donc être questionnés avant de débuter le traitement
- Diminution de l’apétit et perte de poids
- NO/VO
- Doueur abdominales
- Cardiovasculaire: Augmentation PA (moyenne 3-8 mm Hg systolique et 2-14 mm Hg diasistolique) et Augmentation FC (3-10 battements/min)
16
Q
Qu’est ce qui eut aider à diminuer les EI lié au psychostimulants?
A
- Attendre quelsques semaines: il n’est pas clair que la diminution de l’apétit s’atténue avec le temps et changement de PA et FC persiste chez une majorité
- DIminuer la dose
- Changer d’agent (autre psychostimulant ou stimulant)
17
Q
Que peut-on faire pour aider l’effet secondaire suivant: Délai d’initiation du sommeil/insomnie?
A
- Administration uniquotidienne –> administrer dose le plus tot possible le matin
- Multiple doses –> dernière dose vers 14h
- Optimiser hygiène du sommeil
- Ajouter mélatonine
18
Q
Qu’est ce que la mélatonine?
A
Hormone synthétisée par la glande pinéales ayant comme rôle de réguler le rythme circadien et le sommeil
19
Q
Quels sont les EI de la mélatonine?
A
- Céphalée
- Douleursa abdominales
- Étourdissement
- Somnolence
20
Q
Vrai ou faux
Il existe beaucoup de donnée sur la sécurité à long terme chez l’enfant.
A
Faux: peu de données sur la sécurité à long terme
21
Q
Que peut-on faire pour aider l’effet secondaire suivant: Diminurion de l’appétit/perte de poids?
A
- Manger le plus possible au déjeuner
- Manger plusieurs collation nutritives
- Prendre un repa-collation le soir
- Choisir des aliments sains avec un apport en acides gras plus élevé (ex: fromage, lait, yogourt)
- Ajouter cyprohaptadine
22
Q
Décrire les étude avec le cyproheptadine?
A
- Étude rétrospective: enfant ayant reçu 4-8 mg PO DIE HS pendant tx de psychostimualnt (n=21), résultat = changement de poids
- Étude prospective exploratoire randomisée controlée: pas de différence sentre les groupe pour la prise de poids
23
Q
Que peut-on faire pour aider l’effet secondaire suivant: Céphalée?
A
Acétaminophène ou tylenol au besoin
24
Q
Quels sont les EI rare avec les psychostimulant?
A
- Anxiété (controversé)
- Apparition ou exacerbation des tics (controversé)
- EI cardivasculaire: hypertension ou mort subite (controversé)
- Convulsion (controversé)
- Épisode psychoyique, hallucination
- Labilité de l’humeur et des émotions (pensée suicidaires)
- Ralentissement de la croissance (controversé)
- Sympthome de vasculopathie périphérique
25
Décrire l'anxiété lors de TDAH.
* Comorbidité fréquemment associée au TDAH: incidence rapportée varie de 25-50%
* Anxiété également raportée comme EI des PS
* Méta analyse ayant pour but d'identifier une conduite à suivre pour tx d'enfants avec TDAH et anxiété suite à introductiopn PS: pas d'échelle validé, 13 études publiée et 10 non publiée
26
Quel est la comorbidité psychiatrique la plus fréquente avec le TDAH?
Les tics (tic rapporté comme EI des PS)
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Quels seraient les chooix de traitement chez les enfant présentant des tics avec les psychostimulants?
Agoniste alpha ou atomoxetine serait une alternative
28
# Vrai ou Faux
Les enfants avec une cardiopathie congénitale ont une plus grande incidence de TDAH.
Vrai
29
Quoi faire en cas de TDAH et maladie cardiaque?
* Peu de donnnées probante indiquant que les médicaments pour le TDAH augmente le risque de mort subite
* Médecin traitant est probablement celui qui peut évaluer les bénéfices et les risques du traitement
* Possibiliyé de traitement devraient être discutées avec crsiologue
30
# Vrai ou faux
Les enfant avec epilepsie sont moins à risque de TDAH.
FauxL incidence 3-5 fois celle de la population générale
31
Qu'est ce qui explique les épisode psychotique avec les psychostimulants?
Augmente la dopamine dans le système méso-limbique
32
À quoi serait due le ralentissement de la croissance avec la prise de psychostimulant?
* Supression de l'apétit: diminution de le prise de poids
* Supression de la sécrétion de l'hormone de croissance et de la prolactine par la dopamine
* Ralentissement de la croissance du cartilage
33
Quel sont les recommandation pour le suivi du poids et de la taille par rapport à la prise de psychostimulant?
* Suivre sur courbe de croissance aux 6 mois pendant traitement
* Si ralentissement de la croissance: d'abord améliorer alimentation
* Si ralentissement de la croissance de 2 grande ligne percentiles, envisager: congés thérapeutique ou changement de classe (PS courte action pourrait être envisager pour améliorer appétit en fin de journée)
34
Qu'ets ce qye oe sympthome de vasculopathie périphérique lors de la prise de ps?
* Artrhallgies, cyanose, doukeur,érythème, prurit, sensibilité anormale a froid
* Peut débuter des mois ou des années après le début du tx
* Dans une étude rétrospective: plus fréquent chez garçon et incidence plus élevée chez adolescsent ayant atcd familiaux positif de maladie auto-imune ou de collagénose avec manifestation vasculatoire
35
Quels sont les risques par rapport à la prise de psychostimulant et l'abus de substance?
* Risque plus élevée d'utilisation de nicotine à l'adolescence
* Risque plus élevée d'abus d'alcool et de drogue à l'age adulte
* Risque plus élevée avec le type à prédominance hyperactiviré-impulsivité
* Effet du traitement du TDAH sur le risque d'abus est controversé
36
QUels sont les facteurs de risque de détournement de psychostimulants?
* Trouble de conduite
* Race caucasienne
* Toxicomanie
* Membre d'une frateri ou sororité
* Genre mascuin
* Utilisation de psychostimulant à libération immédiate
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Quels sont les stratégie pour minimiser le détournement?
* Éducation des patients et des parents
* Ne pas informer les autre utilisations des psychostimulants
* Si potentieel élevée, utilisation d'une forme à libération prolongé (concerta ou vyvanse) ou d'un non stimulant
* Utilisation du méthylphenidate de marque générique
* Distribution hebdomadaire des médicaments
* Administration des médicaments via un programme scolaire fiable
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QUels sont les interaction médicamenteuse avec les psychostimulants?
Plusieurs interaction rapportes dans les bases de données, mais peu d'interaction sont cliniquement significatives.
39
Nommer des précaution avec les psychostimulants.
* Psychose
* Maladie Bipolaire: risque de manie
40
Nommer des contre-indication avec les psychostimulant.
Certaine maladie cardio-vasculaire
* Selon avis du cardiologue traitant
* Syndrome congénital du QT long
41
Discuter de la dose des psychostimulants.
* Ne devraient pas être déterminée selon le poids: pas de relation dose effet en fonciton du poids
* Commencer à dose fiable
* Titrer jusqu'à efficacité désirée ou apparition d'EI
* Dose optimale: amélioration maximale des sx de TDAH et EI désagréable minimaux
* Pas de dose cible universelle
42
Quels sont les avantages des formes à longue durée d'action?
* Administration uniquotidienne: augment onservence et donfidentialité
* Moins d'effet rebond à la fin de la journée
* Potentile d'abus et de détournement moindre
43
Quels sont les desavantages des formes à longue durée d'action?
* Couts augmente (3-5 fois plus élevés que formes à courte durée d'action)
* Moins de flexibilité de dosage
* Certianes formes ne peuvent être coupées ou saupoudrées sur aliments
* Peuvent affecter davantage l'appétit le soir et le sommeil
44
Quels sont les équivalence pour le méthylphenidate à courte durée d'action ou intermédiaire vers concerta ?
45
Décrire les équivalence des autres molécules.
46
Décrire la formulation du Concerta.
Formulation OROS
47
Décrire la formulation du Biphentin.
48
Décrire la formulation du Adderal XR.
Système Microtrol
49
Décrire la formulation du Vyvanse.
Effet clinique prolongée dû au métabolisme. Lisdexamfétamine hydrolysée en dextroamphétamine et lyssine au niveau érytrhocyte. Métabolisme avec vitessse limité.
50
Quels sont les considération pratiques pour administration des psychostimulants suivant: Ritalin, Ritalin SR, Concerta, Biphentin, Foquest?
51
Quels sont les considération pratiques pour administration des psychostimulants suivant: Dexédrine, Dexédrine spansule, Adderal XR et Vyvanse?
52
Quels sont les suivie à effectuer avec les psychostimulants?
* Efficacité: Atteindre objectif ---> personalisé à chaque patient (questionnaire)
* Effet indésirable: court terme (PA, FC, Appétit, N/V, Sommeil, Céphalée, Humeur, tics, Pensée suicidares) ou Long terme (PA,FC,poids et tailles aux 6 mois)
* Potentiel d'abus ou de détournement
53
Quel est le mécanisme d'action de l'atomoxetine?
* Agent non stimulant pour le traitement du TDAH
* Inhibition de la recapture présynaptique de NE
* Augmentation des concentration de NE et DA dans le cortex préfrontal
54
Discuter de la place de l'atomoxetine dans le traitement du TDAH.
* Traitement de 2e ligne (après essaie de 2-3 psychostimulant)
* Peit-être utilisé en 1er ligne lors de contre indication à PS ou comorbidité pouvat être exacerbée par PS comme
* Risque élevée d'abus ou de détournemenet de PS
* Refus parental d'utilisé des PS
* EI important avec PS
* Trouble anxieux (controversé)
* Tics chronique ou syndrome de Gilles de la tourette (controversé)
55
Quel est le délai d'efficacité de l'atomoxétine?
6-12 semaines
56
Décrire l'efficacité de l'atomoxetine.
* Diminuer sx de TDAH
* Améliorer le fonctionnement
* Améliorer la qualité de vie
57
Chez qui peut-on retrouver plus d'EI avec l'atomoxetine?
Métabolisateur lent
58
Quels sont les effets secondaire fréquent avec l'atomoxetine?
* Somnolence (insomnie chez certain enfants), étourdissement, fatigue
* Diminution de l'apétit
* Douleurs abdominales, irritation gastrique
* Nausées et vomissement
59
Quel sont d'autres effets indésirable de l'atomoxetine?
* Cardiovasculaire (augmentation FC, PA et QT)
* Hépatotoxicité
* Labilité émotionnelle/irritabilité
* Convulation (controversé)
60
# Vrai ou faux
Il existe plus de donnée disponible sur l'efficacité à long terme de l'atomoxetine vs Psychostimulant.
Faux: moins de données à long terme
61
Quels sont les interaction avec l'atomoxetine?
* Antidépresseur Inhibiteurs du CYP 2D6: certains antidépresseur tryciclique, ISRS, buproprion, venlafaxine et desvenlafaxine (augment l'effet de l'atomoxetine par inhibition du métabolisme)
* IMAO: risque de crise hypertensive, combinaison à évité
62
Quels sont les précautions avec l'atomoxetine?
* Insufissance hépatique
* Maladie bipolaire: risque de manie
* Rétention urinaire
63
Quels sont les contre-indication avec l'atomoxetine?
* Syndrome congénital du QT long
* Certaines maladie cardio vasculaire: pour lesquelles une augmentation de TA et FC peuvent avoir conséquence importante (selon avis cardiologue traitant)
64
Décrire les dose d'atomoxetine.
* Dose initial: 0.5 mg/kg die
* Titration: augmentation à 0.8 mg/kg die après 7-10 jours, puis augmentation à 1.2 mg/kg die après 7-10 jors supplémentaires
* Doses maximales quotidienne: 1.4 mg/kg (certaine références 1.8 mg/kg) ou 100 mg
65
Décrire les dose d'atomoxetine.
* Dose initial: 0.5 mg/kg die
* Titration: augmentation à 0.8 mg/kg die après 7-10 jours, puis augmentation à 1.2 mg/kg die après 7-10 jors supplémentaires
* Doses maximales quotidienne: 1.4 mg/kg (certaine références 1.8 mg/kg) ou 100 mg
66
# Vrai ou faux
Il ne faut pas ouvrir les capsules d'atomoxetine.
Faux: il n'est pas recommancé de les ouvrir car augment irritation gastrique et le contenu peut être irritant pour les yeux. En pratique on les fait ouvrir.
67
Quel suivie effectué avec l'atomoxetine?
68
Quel est le mécanisme d'action du guanfacine XR (Intuniv)?
* Agant non stimulant pour le traitement du TDAH
* Modulation de l'activité post (et pré) synaptique de la NE a/n du costex préfrontal par stimulation des récepteur alfa 2a (augmentation de l'effet régulateur sur l'attention, la pensée et la mémoire de travail)
* Plus sélectif que la clonidine (moins d'étourdissement, de sédation et d'effet sur PA)
69
Décrie la place de l'atomoxetine dans la thérapie.
* Traitement de 2e ligne (après essai de 2-3 ps)
* Utilisé en monothérapie ou en traitement adjuvant aux ps lors de réponse sous-optimale
70
Quel est le délai d'efficacité de la guanfacine?
Délai d'efficacité d'environ 2-4 semaines
71
Décrire l'efficacité du guanfacine.
* Démontré efficace dans étude à court et long terme
* Diminuer sx de TDAH
* Améliorer fonctionement
* Améliorer qualité de vie
* Quelques éudes ont démontrée diminution sx d'opposition
72
Quels sont les effet secondaire les plus fréquents avec la guanfacine?
* Somnolence, sédation, hypersomie
* Bouche sèche
* Céphalées
* Douleurs abdominales
* Cauchemars
73
Décrire les effets cardiovasculaire de la guanfacine.
74
Quels sont les précautions avec la guanfacine?
* Maladie cardiovasculaire car peut causer bradycardie et hypotension
* Insufissance hépatique
* Maladie vasculo-cérébrale
* Insuffisance rénal
75
Quels sont les interaction médicamenteuse avec la guanfacine?
* Inhibiteur et inducteur CYP 3A4/3A5
* Autre médicaments pouvant causer sédation/somnolence
* Acide valproïque: augmente concentration plasmatique acide valproïque possible
76
Décrire les doses de guafacine.
77
Comment cesser la guanfacine?
Diminuer progressivement à l'arrêt
* Diminuer 1 mg/jour aux 3-7 jours
* Hypertention rebon rapportée avec arrêt brusque de guanfacine à libération imédiate
* Non raporté avec libération prolongé --> recomander de cesser progressivement par prudence.
78
# Vrai ou faux
1. Les comprimée de guanfacine XR peuvent être coupé ou écrasé
2. La guanfacine est un médicament d'exception RAMQ
1. faux: doivent être avalé entier
2. Vrai
79
Quel est le suivie à effectué avec la guanfacine?
* Efficacité: atteinte d'objectof (questionnaire)
* Effets indésirable: Court terme (initiation et modification de dose): TA, FC, Somnolence, bouche sèche
80
81
Quels sont les autres choix de traitements pour le TDAH?
* Clonidine
* Buproprion
* Antidépresseur tricyclique
* Modafiniol
* Venlafaxine
82
83
Décrire l'efficacité des mesure pharmacologique et non pharmacologique.
* Psychostimulant: efficacité plus rapide sur sx clé du TDAH, effet cesse à l'arrêt du tx
* Intervention comportementale: Parent plus satisfait de l'efficacité, efficacité sur fonctionnement en plius de sx clé du TDAH et persiste dans le temps
84
Qu'est ce qui complique l'évaluation à long terme de l'efficacité du tx du TDAH?
* Variabilit de l'histoire naturelle de la maladie
* Diminution de l'adhésion au traitement avec le temps
* Médication concomitante fréqiente
Comorbidité peuvent modifier la réponse au traitement
85
Quel serait le choix de traitement approprié selon l'age?
* Enfant et adolescent: Méthylphenidate
* Adulte: atomoxetine
86
Quels sont les éléments à tenir en compte dans el choix de traitement?
* Age du patient
* Comorbidité
* Sévérité du TDAH et des sx
* Période de la journée pour laquelle une diminution des sx est souhaité
* Préférence du patient
87
Discuté des combinaisons de médicaments.
* La pluspart des ligne directrice suggère la monothérapie
* Peu de données sur combinaison d'agent pharmacologique pour sx de TDAH
* Certaine combinaison utilisé en prstique surtout lorsque: réponse partielle, EI important relié à la dose ou Comorbidité
88
Discuter du congé thérapeutique.
* Non recommandé par la plupart des ligne directrice
* Peu d'étude clinique évalue risque/bénéfice
* Recommandé par certain clinicien pour diminuer EI ou TDAH avec prédominence innatention
* Ne devraient pas être pratiquer avec patient sous atomoxétine
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Quel thérapie est privilégier chez les enfant d'age préscolaire?
* Thérapie comportemental basées sur les données brobante
* Reccomande methylphenidate si échec thérapeutique ou thérapie non disponible
* Aussi recommande si sécurité de l'efant compromise
90
Qu'est ce qui diffère chez les enfant d'age présolaire et les enfant d'age scolaire avec le méthylphenidate?
* Moins efficace
* Plus d'EI: labilité de l'humeur et dysphorie
* Métamolisme moins rapide: débuter avec plus faible dose et faire de plus faible augmentation
91
Décrire le traitement pour le TDAH chez l'adulte.
* Choix de traitement similaire à enfant et adolescent: efficacité des ps et atomoxetine
* Durée d'action des médicaments doit parfois être plus long chez l'adulte: utilisation d'une forme à libération prolongé et libération imédiate
92
Pourquoi les traitments alternatif sont-ils utilisé en TDAH?
* Condition chronique
* EI important avec Rx
* Préjugé nombreux sur utilisation de médicaments
93
Quels traitementsalternatif n'ont pas démontré d'efficacité?
* Modification de l'alimentation
* Vitamine et mineraux
* MIllepertuis
* Gingko biloba
* Pycnogecol
94
Quel traitement alternatif a des données limité qui démontre une certaine efficacité?
Acide gras polyinsaturé à longue chaine
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Nommer des acide gras polyinsaturé à longue chaine.
* DHA
* EPA
* ARA
* Omega-3 et -6
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Quels sont les cause d'échecs de traitements?
* Inobservance
* Mauvais Dx
* Désordre psychiatrique concomitant
* Objectif de traitement non réaliste
* Traitement inneficace
