Cours 13 Poignet et main (Isabelle) Flashcards
Les fractures du poignet sont très fréquentes et comptent pour ? % de toutes les fractures vues
en urgence.
33%
Explique la classification de Frykman.
Il existe différentes classifications dont celle de Frykman:
Qui est en fonction de l’atteinte ou non de la styloïde ulnaire et du site de la fracture (intra ou extra-articulaire).
Fractures de la métaphyse radiale
Quels sont les types de fractures de la métaphyse radiale?
- Fracture de Goyrand-Smith
- Fractures de (Pouteau-) Colles
Définit la fracture de Pouteau-Colles.
Fracture de l’extrémité distale du radius avec déplacement du fragment distal vers l’arrière (direction dorsale) et l’extérieur (côté radial) entraînant une déformation en dos de fourchette.
L’ulna peut également être fracturé (voir classification de Frykman).
Fx de la métaphyse radiale
Quelle est l’incidence de la fracture de Pouteau-Colles?
- Femmes > Hommes
- 50 ans et plus (femmes ménopausées)
- Ostéoporotique (fragilité osseuse)
Plus fréquente que fracture de Goyrand-Smith
Quel est le mécanisme de blessure pour la fracture de Pouteau-Colles?
FOOSH
Chute sur la main avec l’avant-bras en pronation
Poignet en extension et coude allongé
Typique: “J’ai glissé sur la glace et je me suis retenue avec poignet”
Quels sont les signes et symptômes qui suggèrent une fracture de Pouteau-Colles?
Présentation clinique
Symptômes
* Douleur intense
Signes
* Difformité caractéristique en dos de fourchette = proéminence en dorsal au niveau du poignet, et avec la main en déviation radiale et en supination par rapport à l’avant-bras
* Oedème prononcé
* Subluxation plus ou moins évidente de l’articulation radio-ulnaire inférieure
Comment fait-on pour diagnostiquer la fracture Pouteau-Colles?
Radiographie simple confirme la fracture
Quel est le traitement médical pour traiter la fracture Pouteau-Colles?
Conservateur
Conservateur: (plupart du temps)
- Réduction fermée et immobilisation pour 4-6 semaines (attelle)
- Il a été recommandé d’immobiliser en pronation afin de maintenir réduction mais il y a controverse à ce sujet et la littérature ne fait pas consensus à savoir quelle méthode est préférable.
- Immobilisation exclut le coude et les cinq doigts si possible
Quelles sont les indications au traitement médical conservateur pour la fracture Pouteau-Colles?
Indications :
* Fx simple
* sans grand déplacement
* mauvais candidat à la chirurgie
Quel est le traitement médical pour traiter la fracture Pouteau-Colles?
Chirurgical
Chirurgical:
- Réduction ouverte et fixateur interne (ROFI) avec plaque et vis suivie d’immobilisation 4-12 semaines
ou
- Fixateur externe
Quelles sont les indications au traitement médical chirurgical (ROFI ou fixateur externe) pour la fracture Pouteau-Colles?
Aussi pour fx Goyrand-Smith
Indications pour ROFI :
* Fx avec déplacement
* réduction fermée impossible à faire ou à maintenir
Indication pour fixateur externe:
* Fx ouverte
Qu’est-ce qui est important de faire, pendant l’immobilisation d’une fracture Pouteau-Colles, peu importe l’approche (conservateur vs chirurgical)?
**Peu importe l'approche, il est très important, pendant l'immobilisation, d'encourager l'élévation et la mobilisation des articulations hors plâtre**
| Important de bouger doigts, coude et épaule
## Footnote
Sinon peut apporter complications.
Quelles sont les complications possibles de la fracture Pouteau-Colles?
Tardives
1. Persistance d’œdème (oedème résiduel)
2. Raideur des doigts
3. Persistance de difformité (en dos de fourchette)
4. Syndrome douloureux régional complexe de type I (SDRC)
5. Mal-union
6. Atteinte dégénérative du complexe fibrocartilagineux triangulaire (CFTC) (ou subluxation résiduelle RU inf)
7. Capsulite rétractile de l’épaule (en raison de l’immobilisation = contracture quand bouge pas épaule ni coude)
8. Rupture du tendon du long extenseur du pouce (Attention! Cette complication est beaucoup plus tardive que les autres comme elle survient en raison de la friction du tendon sur le cal osseux, elle peut survenir des mois voire des années suite à la fracture.)
Comment peut-on suspecter une rupture du long extenseur du pouce?
Diminution de la force du pouce
(Souvent tardif à une fracture de Pouteau-Colles)
Quelle est l’évolution attendue / le prognostic de la fracture de Pouteau-Colles?
Temps d’union = 4-6 sem
Consolidation = 8-10 sem
Généralement bonne évolution (pts raides mais si assidus en physio bonne évolution)
À 4 mois post-fracture:
* Récupération fonctionnelle
* Possibilité de ↓ AA ext et supination
Question ppt:
Advenant une subluxation résiduelle
de la RU inférieure, quel mouvement
risque d’être le plus limité?
A) Flexion-extension du poignet
B) Prosupination
C) Flexion-extension des doigts
D) Flexion et extension du coude
B) Prosupination
Définit la fracture de Goyrand-Smith.
Fracture de l'**extrémité distale du radius**, avec déplacement antérieur (**direction palmaire**) créant une
difformité de « garden spade » ou **bêche**.
Le trait de fracture transverse peut être intra-articulaire.
## Footnote
Fx de la métaphyse radiale
Quelle est l’incidence de la fracture de Goyrand-Smith?
- Hommes > Femmes
- jeunes personnes
- plus rare que la fracture de Colles
Quel est le mécanisme de blessure pour la fracture de Goyrand-Smith?
- Survient sur un poignet en flexion
- Chute sur la main, l’avant-bras en supination (main en flexion et déviation ulnaire) (pour cela moins fréquent)
- Coup direct
Quels sont les signes et symptômes qui suggèrent une fracture de Goyrand-Smith?
Présentation clinique
Symptômes
* Douleur intense
Signes
* Difformité caractéristique de “garden-spade” (bêche) = concavité sur la face postérieure du poignet
* Oedème prononcé
* Subluxation plus ou moins évidente de l’articulation radio-ulnaire inférieure
Quel est le traitement médical pour traiter une fracture de Goyrand-Smith?
Conservateur
- Immobilisation (4-6 semaines), le plus souvent, en supination avec plâtre au-dessus du coude; certains auteurs recommandent d’y inclure le pouce
- Réduction fermée possible
(idem à le tx conservateur de la fx de Pouteau-Colles)
Quel est le traitement médical pour traiter une fracture de Goyrand-Smith?
Chirurgical
Exige plus souvent une réduction ouverte et un ROFI (que fx Pouteau-Colles)
Idem à fx Pouteau-Colles:
Chirurgical:
- Réduction ouverte et fixateur interne (ROFI) avec plaque et vis suivie d’immobilisation 4-12 semaines
ou
- Fixateur externe
Quelles sont les complications possibles suite à une fx de Goyrand-Smith?
- Similaires à fracture de Colles à l’exception de la rupture du tendon du long extenseur du pouce
- Provoque moins de raideur et douleur des doigts
- SDRC est plus rare
- Syndrome de canal carpien
En classe: atteintes structures en palmaire-nerf médian et fléchisseurs
Autres complications:
Tardives
1. Persistance d’œdème (oedème résiduel)
2. Persistance de difformité (en bêche)
3. Mal-union
4. Atteinte dégénérative du complexe fibrocartilagineux triangulaire (CFTC) (ou subluxation résiduelle RU inf)
5. Capsulite rétractile de l’épaule (en raison de l’immobilisation = contracture quand bouge pas épaule ni coude)
Question ppt:
Laquelle de ces pathologies n’implique pas une atteinte du radius?
A) Fx de Colles
B) Fx de Goyrand-Smith
C) Fx-luxation de Galeazzi
D) Fx-luxation de Monteggia
Quand est-ce que les patients vont être vus en physiothérapie suite à une fx?
Les patients seront vus en physiothérapie suite à la période d’immobilisation
Suite à une fx, qu’est-ce que le S du patient risque de mettre en évidence?
Évaluation en physiothérapie
S : Subjectif
- Douleur modérée au niveau de la fracture ou à l’articulation du poignet
- Douleur principalement au mouvement
- Pour fractures de Colles : souvent douleur aux doigts
- Raideur voire diminution de mobilité des doigts et du poignet
- Diminution de fonction souvent importante suite au retrait de l’immobilisation
Suite à une fx, qu’est-ce que le O risque de mettre en évidence?
Évaluation en physiothérapie
O : Objectif
1.Observation
* œdème du poignet et des doigts
* difformité typique
* atrophie avant-bras, loge thénarienne, hypothénarienne, espace interdigital pouce-index (si patient évalué plus tard)
2.Amplitudes articulaires
* les mouvements du poignet sont très limités (SFC capsulaire)
* diminution de mobilité des doigts incluant le pouce (Fx de Colles)
* diminution de pro-supination
* ne pas oublier de vérifier mobilité de l’épaule et du coude
3.Force musculaire
* faiblesse à la main (préhension)
* faiblesse importante poignet (difficile à évaluer en raison de diminution de mobilité)
4.Palpation
* parfois de la douleur au site de la fracture
5.Fonction
- AVQ et AVD peuvent être très limitées
Suite à une fx, qu’est-ce que le A risque de mettre en évidence?
Évaluation en physiothérapie
A : Analyse
Liste de problèmes
Les problèmes suivants peuvent être retrouvés :
1. Douleur au poignet ou avant-bras (au mouvement > repos)
2. Œdème (poignet et doigts)
3. Diminution de la mobilité (poignet et doigts)
4. Diminution de la force (préhension et poignet)
5. Diminution de la fonction importante (AVQ et AVD)
Suite à une fx, qu’est-ce que le P risque de mettre en évidence?
Tx en physiothérapie
Sera fonction de l’évaluation, des attentes du patient et des objectifs fixés avec lui
En fonction des problèmes les modalités suivantes peuvent être utilisées :
1.Pour dlr et oedème:
* glace
* bain contraste
2.Pour dlr, oedème et diminution mobilité:
* modalités analgésiques
* bain tourbillon / bain de paraffine
3.Pour diminution mobilité, force et fonction:
* enseignement d’un programme d’exercices (actif et auto-assisté pour poignet et doigts)
* étirements passifs
* contracter-relâcher
* thérapie manuelle
4.Pour diminution force et fonction:
* Si force de préhension limitée et que mobilité des doigts le permet, exercices de renforcement de préhension le plus rapidement possible (balle, pâte à modeler, appareils à élastiques ou ressorts)
* Dès que douleur et mobilité du poignet le permettent, ajouter exercices de renforcement du poignet
(libre ou isométrique au début puis progression avec poids libres ou bandes élastiques)
5.Pour diminution de la fonction
* Conseils d’usage selon la douleur et la mobilité (utilisation maximale de la main sans effort trop important selon le niveau de consolidation)
* Exercices fonctionnels (pinces, préhension, pratique des activités telle qu’attacher bouton, etc.)
Suite à une fx, qu’est-ce que le I risque de mettre en évidence?
Tx en physiothérapie
Application d’une partie du P
Suite à une fx, qu’est-ce que le E risque de mettre en évidence?
Évaluation de l’intervention
Choisir une ou des modalité(s) d’évaluation objective(s) de façon à évaluer rapidement les changements
au niveau des problèmes prioritaires :
- mesure globale de flexion des doigts
- mesure goniométrique d’un mouvement du poignet
- force de préhension
- douleur sur EVA
- questionnaire auto-administré sur la fonction (DASH ou QuickDASH, PRWE,…) ; ne sera cependant pas administré à chaque visite mais épisodiquement par exemple avant la visite au médecin.
V/F
Le type de trauma peut guider sur les sites les plus probables d’atteinte.
V
Un trauma en extension et déviation ulnaire entraîne le plus souvent …?
Une lésion des ligaments ulnocarpien et une instabilité périlunaire
Un trauma en extension et en déviation radiale entraîne le plus souvent …?
Une lésion du naviculaire et
du lunatum
À partir de quel os du poignet décrit-on les luxations?
Les luxations des os du carpe peuvent être variées, les mieux décrites étant celles par rapport au lunatum.
Quelle est la fracture du poignet la plus fréquente?
Les fractures les plus fréquentes surviennent au naviculaire.
Scaphoïde
Quelles sont les incidences pour les fx du poignet autre que le naviculaire / scaphoïde?
Une fracture des autres os est toujours
possible bien que beaucoup plus rare.
Les fractures du triquétrum ont une prévalence de 15% de toutes les fractures du carpe alors que celles du hamatum représentent 2% et celles du pisiforme 1%.
Quelles structures sont importantes à considérer dans le diagnostic différentiel lors d’un trauma au poignet?
Quel est le mécanisme de blessure qui blesse ces structures?
Ne pas oublier de considérer le complexe fibrocartilagineux du carpe (CFTC) dans le diagnostic différentiel lors d’un traumatisme au poignet.
Celui-ci pourrait être atteint particulièrement si le mécanisme survient avec un avant-bras en pronation et un poignet en extension (FOOSH).
V/F
Lors d’un trauma au poignet, il faut considérer la blessure comme une fracture ou une lésion ligamentaire importante jusqu’à preuve du contraire en immobilisant l’articulation.
V = PRINCIPE DE PRÉCAUTION
Lors de lésion traumatique au poignet, il est parfois difficile de déterminer initialement si nous avons affaire
à une entorse ou une fracture.
C’est l’évolution rapide ou non qui nous guidera à savoir si la blessure est une entorse de faible degré ou au contraire une atteinte plus importante.
Advenant une évolution lente ou non favorable, il ne faut pas hésiter à répéter l’imagerie afin de préciser le diagnostic (ex: fx scaphoïde / naviculaire)
Ex: si fx du scaphoïde non éliminée, on fait comme si il y en a une jusqu’à dx
Qu’est-ce que l’hypermobilité?
Une hypermobilité se définit comme une augmentation du mouvement physiologique dans un ou plusieurs plans avec une barrière anatomique préservée et une sensation de fin de mouvement normale.
Qu’est-ce que l’instabilité?
Une instabilité à proprement dit se définit comme une augmentation du mouvement accessoire avec une barrière anatomique affaiblie et une sensation de fin de mouvement anormale.
V/F
L’instabilité et l’hypermobilité peuvent être dues ou être la cause de luxation ou de subluxation.
V
Comment sont réduites les subluxations et les luxations?
Une subluxation a souvent une réduction spontanée tandis que la luxation a généralement besoin d’une force externe pour la réduction (manipulation).
V/F
Il peut aussi y avoir de l’instabilité ou de l’hypermobilité sans histoire traumatique.
V
(ex. : gymnaste, travailleur
manuel,…)
Si on tombe en FOOSH, quelles sont les atteintes possible au niveau du poignet?
- Luxations
- Fractures
- CFTC
- Entorse
Lors d’une chute en FOOSH et une fx du scaphoïde, qu’est-ce qui peut se passer au ligament scapholunaire?
- Fx du scaphoïde
- Ligament scapholunaire est étiré jusqu’à la rupture
- Lunatum devient ballotant
- Atteinte du CFTC
Peut être atteintes individuelles ou ensemble.
Quelle est la luxation du poignet la plus fréquente?
Dorsale du capitatum (la plus fréquente) par rapport au lunatum qui, lui, reste en place
Chute en FOOSH
Quelles sont les luxations possibles au poignet?
- Déplacement dorsal du capitatum par rapport au lunatum qui, lui, reste en place; la plus fréquente
- Déplacement ventral (palmaire) et rotation du lunatum qui parfois va aller jusqu’à se placer sous le ligament
annulaire du carpe, le capitatum reste en place (lunatum ou triquétrum)
Chute en extension FOOSH
Quelles sont les fractures possibles au poignet?
- Naviculaire / scaphoïde (plus fréquente)
- Triquétrum, hamatum … (les autres os du carpe)
Quelle luxation est la plus fréquente entre la luxation du lunatum ou la luxation du triquétrum?
Palmaire du lunatum > triquétrum
Quels sont les signes et symptômes d’une luxation du poignet?
Présentation clinique:
Symptômes
* Douleur au poignet
Signes
* Œdème (très important lors de lésion traumatique), empêche souvent la palpation adéquate lorsque le lunatum n’est pas luxé complètement sous le ligament annulaire, mouvements plus ou moins limités
* lors de luxation complète, mouvements de flexion-extension du poignet très limités
* lors de luxation antérieure du lunatum, la palpation provoque une sensibilité à l’extrémité du radius (face dorsale)
* possibilité de signes neurologiques (syndrome du canal carpien secondaire)
Si un os est lésé, les autres articulations peuvent pallier (compenser)
- Bonne amplitude quand même
Si une luxation du poignet survient en palmaire, quelle est l’atteinte possible?
Signes neurologiques
possibles
* Nerf médian
Symptômes: engourdissements, parfois signes trophiques si artère est atteinte.
Comment on peut poser un diagnostic de luxation du poignet?
Clinique > radiologique
- Savoir comment les os bougent par rapport aux autres.
Principalement clinique
Radiographie simple = pas toujours concluant
IRM et autres tests plus coûteux sont parfois nécessaires
Comment on traite une luxation du poignet?
Traitement:
1.RÉDUCTION (le plus rapidement possible)
* Fermée: Manipulation par pht (avec une attestation) ou MD
* Ouverte: Chirurgie (rare) (peut apporter fibrose, cicatrices etc.)
2.Immobilisation immédiate
* Taping ou orthèse (suite à la réduction pour favoriser fibrose)
3.Enseignement
* Positions à risque (de reluxer), processus de guérison
4.Post-immobilisation, objectifs de traitement similaires au traitement général des entorses
* traiter la douleur par modalités analgésiques + thérapie manuelle
* augmenter la mobilité (exercices et thérapie manuelle) et la force tout en assurant la stabilité
* si réduction ouverte, ne pas oublier les soins de la cicatrice
Prise en charge dès le début, proactif (embrasse précautions) = - complications
Quel est le traitement médical conservateur pour une luxation du poignet?
Conservateur :
* si dépistée rapidement (moins de 2-3 jours) :
1. réduction sous anesthésie ou non
2. immobilisation avec attelle ou plâtre en semi-flexion pour 2-3 semaines
Quel est le traitement médical chirurgical pour une luxation du poignet?
Chirurgical :
* rare
* peut être envisagée si trauma date de plus de 1 semaine :
1. réduction ouverte (fils de Kirschner ou K-wires)
Quelles sont les complications possibles suite à une luxation du poignet?
Immédiates
* syndrome du canal carpien
Tardives
1. nécrose avasculaire du lunatum
2. instabilité chronique
3. douleur persistante si réduction non réussie
Qu’est-ce que la nécrose avasculaire?
(au poignet)
Irrigation non optimale si lunatum a luxé = limitations
Où est située la fx sur le naviculaire / scaphoïde (le plus souvent)?
Fracture souvent au 1/3 moyen
Fx plus commune des os du carpe
Quel est le mécanisme de blessure pour une fx du naviculaire / scaphoïde?
Chute sur la main ouverte avec le poignet en extension et en déviation radiale (FOOSH)
Semblable au mécanisme de luxation du lunatum ou fracture de Colles
Quels sont les signes et symptômes qui suggèrent une fx du naviculaire / scaphoïde?
Symptômes
* Douleur exquise à l’extrémité distale du radius (tabatière anatomique) (peut être un indicateur mais pas plus confortabele même quand normal)
Signes
* œdème au poignet plus ou moins spécifique (plus subtil)
* mouvements douloureux mais plus ou moins limités (diminution mobilité non significative = compensation des autres os)
Comment est fait le diagnostic d’une fx du naviculaire / scaphoïde?
Parfois tardif car souvent considéré initialement comme une banale “entorse” du poignet = SOUVENT MANQUÉE
- IRM ou CT-SCAN si possible (2e instance)
- Radiographie simple
1. vues antéro-postérieure ou latérale : souvent négatif immédiatement suite au trauma
2. vue oblique permet de mieux déceler la fracture (possibilité de Dx tardif)
Dx tardif:
R-x maintenant double prescription
* Parfois négatif quelques jours après trauma
* Répétition du r-x 10-14 jours après trauma
Pourquoi: la fx est un trait très fin puis 10-14 jours on voit le cal osseux
Comment on traite une fx du naviculaire / scaphoïde?
(physiothérapie)
- Post-immobilisation (immobilisation avant les 10-14 jours pour s’assurer aucune fx = principe de précaution)
- Similaire au traitement suite à une luxation du lunatum ou suite à fracture de l’extrémité distale de l’avantbras.
- Si retard de consolidation, le LIPUS (Low Intensity Pulsed Ultra Sound) peut être utilisé ; une méta-analyse
récente suggère même qu’il pourrait être utilisé d’emblée pour stimuler la cicatrisation osseuse.
Quel est le traitement médical pour une fracture du naviculaire / scaphoïde?
Conservateur
Fracture non déplacée
- immobilisation plâtrée jusqu’au coude et aux métacarpes (pouce immobilisé en abduction)
- après 2-3 semaines, refaire les RX et si la fracture est encore évidente, on refait un autre plâtre pour 3-8 semaines selon le niveau de consolidation
Immobilisation = permet aussi guérison ligamentaire si atteinte et pas de fx
- 4-6 semaines (attelle) si dlr persiste, aller à nouveau au RX pour s’assurer consolidation
Quel est le traitement médical pour une fracture du naviculaire / scaphoïde?
Chirurgical
Fracture déplacée
* fixation interne (fils, vis)
* permet de bouger plus rapidement
Quelles sont les complications d’une fracture du scaphoïde / naviculaire?
Tardives
1.douleur persistante
2.non-union
3.nécrose avasculaire (partie proximale n’a aucune vascularisation chez 30 % de la population)
* Pauvre vascularisation
* Greffe osseuse parfois nécessaire (chx et pas de bons résultats, 1.5 an à guérir)
4.ostéoarthrose
5.instabilité ligamentaire
6.kyste synovial se produit à cause de l’inflammation
Prise en charge bien importante = élimine beaucoup de risques de nécrose
Quel os du carpe a une plus grande sensibilité à la nécrose avasculaire?
Le scaphoÏde / naviculaire
## Footnote
Partie médiale souvent nécrosée = ø bien vascularisée
Qu’est-ce que la maladie de Kienbock?
Nécrose avasculaire idiopathique du lunatum.
Plus souvent sans raison, ø tant de trauma et mal ++ (mal constant et pendant la nuit)
Quelle est l’incidence de la maladie de Kienbock?
Surviendrait plus souvent chez le jeune adulte
* à la main dominante
* Homme > Femme
Quel est le mécanisme de blessure pour la maladie de Kienbock?
- Idiopathique
- pourrait être liée à une différence de longueur plus importante qu’à l’habitude entre l’ulna et le radius (plus de 2mm) ce qui causerait le dommage au lunatum.
Prédisposition morphologique: ulna plus court
Pouvons-nous prescire un r-x pour diagnostiquer la maladie de Kienbock?
Non parce que nous ne sommes pas dans la fenêtre de 72h après un trauma.
Comment on traite la maladie de Kienbock?
Immobilisation et être suivit par un médecin
* peut-être greffe et chx
Qu’est-ce qui compose le complexe fibro-cartilagineux triangulaire du carpe?
(CFTC)
- Gaine du tendon extenseur ulnaire du carpe
- Ligament triquétro-ulnaire (ligament ulno-triquétral palmaire)
- Ligament ulno-lunaire (palmaire)
- Ligament radio-ulnaire palmaire
- Disque articulaire fibrocartilagineux
- Ligament radio-ulnaire dorsal
- Ligament collatéral ulnaire
- Ménisque homologue
- Capsule de l’articulation radio-ulnaire distale
Quels sont les rôles du complexe fibro-cartilagineux triangulaire du carpe?
(CFTC)
- Principal stabilisateur RUI (radio-ulnaire inférieur = prosupination)
- Renforce le côté ulnaire du poignet
- Surface articulaire Radiocarpienne
- Aide à répartir les forces lors d’appui axial (20%) (pt auront mal en MEC, la MEC ne sera pas répartie également ex: push-up, pousser sur appuis-bras et pousser sur une porte lourde)
Il fait partie intégrante de l’articulation radio-ulnaire distale. Il est une composante importante de la stabilité et de la répartition des forces de compression dans cette région.
Quel est le mécanisme qui blesse le complexe fibro-cartilagineux triangulaire du carpe?
Mécanisme
* Trauma avec avant-bras en pronation et extension du poignet (FOOSH) le plus souvent(chute)
Autres mécanismes possibles:
* Déviation ulnaire forcée (lèse le complexe)
* Rotation extrême de l’avant-bras lorsque poignet en MEC (tomber sur main et twister)
Résulte le plus souvent en déchirure isolée du disque articulaire qui en elle seule, ne provoque pas d’instabilité articulation radio-ulnaire distale
- De façon moins fréquente, un traumatisme avec grande force peut provoquer une avulsion du CFTC et/ou une fracture et causer ainsi une instabilité (radio-ulnaire distale et/ou ulno-carpienne) vu qu’il y a alors atteinte ligamentaire
Est-ce que l’atteinte du complexe fibro-cartilagineux triangulaire du carpe est isolée ou combinée?
Les deux: Atteinte isolée ou combinée
* Déchirure disque 43% des pts ayant subi fx radius distal (presque 1/2 atteinte CFTC)
Peut être combinée avec fx scaphoïde
Quels sont les signes et les symptômes qui suggèrent une atteinte du CFTC?
Symptômes
* douleur localisée précisément en ulnaire
* douleur reproduite lors des mouvements de prosupination (fin amplitude) et/ou d’extension et/ou de déviation ulnaire
* douleur lors de la mise en charge sur le poignet (particulièrement en extension)
* clic ou crépitements parfois audible lors du mouvement (cartilage / disque comme le ménisque du genou ou le labrum de l’épaule)
Signes
* Possibilité d’œdème
* Peu de diminution de mobilité en passif sauf en aigu
* Mobilité active limitée par la douleur
* Augmentation du mouvement accessoire si instabilité présente
* Perte de force de préhension particulièrement si testé en supination (avec ou sans dlr)
* Palpation en ulnaire au niveau de la tabatière ulnaire « ulnar snuff box » douloureuse
Comment est diagnostiquée une atteinte du CFTC?
Fait la plupart du temps selon histoire et examen physique et imagerie si nécessaire
Radiographie
* premier test indiqué pour éliminer fracture ou luxation concomitante
* ne permet pas de visualiser CFTC
IRM (au besoin seulement)
* précision pourrait aller jusqu’à 92% pour prédire une déchirure du CFTC mais très dépendant de l’expérience du radiologiste
Arthrographie
* longtemps considérée comme la mesure étalon pour déchirures du CFTC mais dorénavant arthroscopie et IRM semblent plus intéressantes
Arthroscopie
* mesure étalon pour déchirure du CFTC
* plus invasif mais permet de traiter simultanément la lésion au besoin
(même chose pour dégénérative)
Diagnostic: Souvent clinique
Qu’est-ce que la rhizarthrose du pouce?
La rhizarthrose du pouce (arthrose de l’articulation trapézo-métacarpienne).
Quel est le mécanisme de blessure pour l’arthrose de l’articulation trapézo-métacarpienne?
- post-traumatique suite à des fractures ou des luxations
- surutilisation suite à des mouvements répétés
Qu’est-ce que le syndrome du canal carpien?
Compression du nerf médian au niveau du poignet lors de son passage sous le ligament annulaire antérieur
du carpe.
Atteinte neurologique périphérique
Atteinte non traumatique qui s’installe insidieusement
Quelle est l’incidence du syndrome du canal carpien?
- femmes > hommes
- 30-60 ans (+ bas que d’habitude)
- plus fréquent à la main dominante
- associée à des activités de travail qui amènent flexion ou extension prolongée du poignet (ordinateur) ou encore l’utilisation de matériel vibrant (surutilisation prolongée)
- l’incidence de cette pathologie dans les milieux de travail prend des proportions importantes (USA = 40% des atteintes non traumatiques du membre supérieur reliées au travail = ordi)
- Bilatéral dans 50% des cas (= aller voir au cou si bilat)
Quelles sont des facteurs de risques associés au syndrome du canal carpien?
Différentes pathologies sont considérées comme étant des facteurs de risque:
1. hypothyroïdie,
2. diabète (altère système nerveux)
3. maladies auto-immunes,
4. obésité,
5. condition rhumatologiques,
6. maladies rénales (gestion des liquides difficile, + de chance oedème en distal)
7. la grossesse (oedème en distal, suite à l’accouchement = souvent s’améliore)
Aussi 8.Tabac
Quels sont les mécanismes pouvant expliquer la douleur nocture du canal carpien?
Plusieurs mécanismes sont proposés pour expliquer les douleurs nocturnes:
1. augmentation de la pression dans le fluide interstitiel vu qu’il y a moins d’activité musculaire au poignet pendant la nuit secondaire au positionnement statique
2. position de sommeil horizontale
3. position des poignets en fin d’amplitude (flexion ou extension)
4. diminution de la perfusion
Quels sont les mécanismes de compression du nerf médian?
Syndrome canal carpien
La compression peut être induite par 2 mécanismes :
1.diminution de l’espace dans le canal carpien : (canal rétrécit)
* déformation congénitale
* mauvais alignement de fracture (ex. fracture de Colles par cal osseux ou malunion) (cal osseux obstrue la lumière)
* arthrose des os impliqués (ostéophytes)
* luxation du lunatum (en antérieur = symptômes transitoires)
* tumeur
* épaississement du ligament
2.augmentation du volume des éléments du canal
* ténosynovite des tendons fléchisseurs (sur-utilisation liée à activité professionnelle)
* œdème (PAR ou grossesse)
Peut être un ou l’autre ou la combinaison des deux facteurs
Quels sont les symptômes du syndrome du canal carpien?
Symptômes
1. douleur de type brûlure localisée au pouce, index, majeur et côté radial de l’annulaire (habituellement la paume est épargnée car branche récurrente palmaire du nerf médian l’innerve), peut se référer à l’avant-bras et au bras
2. paresthésies au niveau des 3 premiers doigts (toute la main peut être affectée)
3. initialement, symptômes (picotements) surtout la nuit ou tôt le matin ; par la suite, les symptômes augmentent avec l’activité (diurne) (ex. : conduite automobile, tenir téléphone).
4. soulagé par friction ou si «brasse » sa main
Théoriquement, la paume est épargnée mais ne corresponds pas toujours à la “théorie”. (50% des gens ce n’est pas textbook)
Quels sont les signes du syndrome du canal carpien?
1.Tests spécifiques
* test de Phalène + (chez 80 % des patients, la flexion passive gardée de 30 à 60 secondes fait apparaître les fourmillements)
* Phalène inversé +
* Tinel + plus tardivement (sensation de choc électrique chez 45 % des patients)
2.mobilité du poignet dans les limites de la normale (peu altérée) mais si flexion ou extension soutenue apparition des fourmillements
3.si la lésion progresse, on peut retrouver :
* atrophie de l’éminence thénar (après plusieurs mois)
* examen sensibilité altéré
* cyanose et peau moite (syndrome sévère)
* faiblesse: préhension, muscles innervés par le nerf médian en distal du poignet
V/F
Pour le syndrome du canal carpien:
Lors d’une atteinte légère à modérée les symptômes sont plus importants que les pertes fonctionnelles
V
Quels sont les muscles innervés par le nerf médian en distal du poignet?
- Premier et deuxième lombricaux
- Opposant du pouce
- Court abducteur du pouce
- Court fléchisseur du pouce
Pour un syndrome du canal carpien:
Quel muscle n’est pas susceptible de s’atrophier même si la pathologie progresse?
A) 1 et 2e lombricaux
B) Opposant du pouce
C) Court abd pouce
D) Long fléchisseur du pouce
A) 1 et 2e lombricaux
Comment on émet le diagnostic du syndrome du canal carpien?
Aucun test n’est considéré comme la mesure étalon (« gold standard ») pour l’instant; c’est la combinaison de
l’examen clinique (surtout) et de tests complémentaires qui permet d’en venir au diagnostic.
Tests de conduction nerveuse:
* EMG vitesse de conduction diminuée (indiqué seulement si condition sévère ou chirurgie envisagée)
* DIagnostic différentiel
- RX simples parfois faites : diminution du canal par arthrose ou luxation lunaire
- Échographie (sensibilité : 77%; spécificité : 87%)
Quel est le diagnostic différentiel pour le syndrome du canal carpien?
- problème cervical (ex. : atteinte C6-C7) (surtout si bilatéral = mime symptômes) (dans les notes C6-C8)
- neuropathie périphérique d’origine métabolique (diabète,…)
- arthrose trapézo-métacarpienne ou au poignet
- tendinopathie ou ténosynovite au poignet (région radiale)
- Syndrome du défilé thoracique
- syndrome douloureux régional complexe
-
atteinte du nerf médian au niveau de l’avant-bras :
* syndrome du rond pronateur
* syndrome du nerf interosseux antérieur
Qu’est-ce que le syndrome du rond pronateur?
Atteinte du nerf médian au niveau de l’avant-bras
Nerf médian comprimé par les deux chefs du rond pronateur (superficiel et profond)
Qu’est-ce que le syndrome du nerf interosseux antérieur?
Atteinte du nerf médian au niveau de l’avant-bras
Branche du nerf médian en distal du rond pronateur qui donne la branche motrice innervant le long fléchisseur du pouce, le fléchisseur profond des doigts et carré pronateur; plus rare que le précédent.
Pour le syndrome du rond pronateur, quelles sont les parasthésies, les muscles qui sont atteints et où se fait la compression directe (Tinel)?
Paresthésies: 3 ½ doigts externes plus paume
Muscles atteints: La diminution de force n’est pas un signe traditionnel.
1. Court abd du pouce
2. Opposant du pouce
3. Court fléchisseur pouce
4. Long fléchisseur pouce
5. Fléchisseur commun profond des doigts (2e et 3e doigts)
6. Fléchisseurs radiaux du carpe
7. Carré pronateur
Compression directe (Tinel): Reproduction symptômes par compression sur le muscle rond
pronateur face antérieure proximale
avant-bras.
Pour le syndrome du nerf interosseux antérieur, quelles sont les parasthésies, les muscles qui sont atteints et où se fait la compression directe (Tinel)?
Paresthésies: aucune
Muscles atteints:
1. Fléchisseur commun profond des doigts (2e et 3e doigts)
2. Long fléchisseur du pouce
3. Carré pronateur
Compression directe (Tinel): Négatif
Pour le syndrome du canal carpien, quelles sont les parasthésies, les muscles qui sont atteints et où se fait la compression directe (Tinel)?
Paresthésies: 3½ doigts externes (sans la paume)
Muscles atteints:
1. Court abd pouce
2. Opposant pouce
3. Court fléchisseur pouce
Compression directe (Tinel):
Positif au canal carpien
Tinel et Phalène +
Quel est le traitement en physiothérapie pour un syndrome du canal carpien?
Objectifs de traitement:
* diminuer la compression au niveau du canal
* diminuer phénomène inflammatoire
1.Modalités analgésiques: ultrasons (évidences faibles) (modalités électrothérapeutiques = analgésie, stimulation des muscles dénervés)
2.mobilisations neurales (ULNT)
3.thérapie manuelle
4.exercices d’étirement et de renforcement; demeurer prudent avec ces derniers car ils peuvent augmenter la compression au niveau du canal
* Glissement des tendons
* Renforcement
* Assouplissement
5.Éducation:sensibilisation à l’importance de périodes de repos lors du travail et d’un bon positionnement ergonomique
6.Orthèse (au début si fonctionne, prendre celles à la pharmacie sinon ergo sur mesure)
Phts voient pts suite à la chx
Pour un syndrome du canal carpien:
Quels sont les critères pour savoir si un patient bénéficierait plus d’une chirurgie que d’un traitement conservateur?
Aucun critère précis n’est actuellement disponible pour décider quels patients bénéficieront plus d’une chirurgie comparativement au traitement conservateur (physio, médication, immobilisation…).
V/F
Pour le syndrome du canal carpien, le traitement conservateur est d’abord tenté avant d’envisager une chx.
V
Compte tenu des complications possibles suite à une chirurgie, il fait présentement consensus que le traitement conservateur est d’abord tenté et advenant un échec de celui-ci, une approche chirurgicale est alors envisagée.
Quel est le traitement médical pour un syndrome du canal carpien?
(conservateur)
- repos
- corticostéroïdes (infiltration plus efficace que prise orale)
- immobilisation avec orthèse, poignet position neutre (nuit et/ou jour). Selon les milieux, les ergothérapeutes s’occupent de l’orthèse.
- médication anti-inflammatoire orale (analgésique ou AINS = si oedène)
- Médicaments neuropathiques
Parfois injection de cortisone dans espace (ø tendon = meilleur) donc aide aux symptômes
Quel est le traitement médical pour un syndrome du canal carpien?
(chirurgical)
- décompression du canal carpien (incision du ligament annulaire du carpe)
- souvent immobilisation en post-op pour 2-3 semaines mais de nouvelles recommandations suggèrent que cette immobilisation n’est pas nécessaire
- référence en physio en post-op ; buts seront de regagner mobilité, force, contrôler œdème et récupérer mobilité cutanée au niveau de la cicatrice
Bonne efficacité
Important de bien évaluer d’abord le quadrant supérieur (cou), sinon pt peut être meiux mais pas au complet s’il y a une atteinte
Phts voient pts suite à la chx.
+/- exam
Donne des exemples de glissements de tendons.
Syndrome du canal carpien
Qu’est-ce qu’une ténosynovite De Quervain?
Atteinte douloureuse située à la base du pouce, près du processus styloïde du radius, au niveau du premier compartiment dorsal du poignet qui contient les tendons du long abducteur et du court extenseur du
pouce.
S’accompagne d’une sténose du compartiment ou un épaississement du rétinaculum formant la partie fibreuse des gaines
Tendon est dans une gaine = ø comme épicondyalgie
Peut avoir des crépitements
Quelle est l’incidence de la ténosynovite De Quervain?
- femmes (1,3% des femmes au travail) > hommes (0,5% des hommes au travail)
- entre 35-55 ans (particulièrement femmes ménopausées)
- femmes enceintes et pendant période post-partum
- groupe ethnique et dominance ne semblent pas avoir d’influence
Pas de lien avec la main dominante
Quel est le mécanisme de blessure pour la ténosynovite De Quervain?
Suite à des mouvements répétitifs ou excessifs (surutilitsation), une friction peut se développer entre les tendons, leur
gaine et le processus styloïde.
- À la longue, cette friction résulte en un épaississement et une constriction de la gaine qui interfère avec le glissement naturel des tendons.
- Les mouvements en cause sont ceux impliquant une pince avec le pouce et un mouvement simultané du poignet (ex. : texter au cellulaire, écrire)
Ex: quand la technologie a migré vers le textage = bcp de ténosynovite De Quervain
Ex: Nouvelles mamans et papas, à forfce de prendre leur bébé (bassinet et de côté) = ø enlever charge donc le port d’attelle
Ex: Projet de rénos, soulève charges, marteau etc.
Quels sont les symptômes d’une ténosynovite De Quervain?
- douleur localisée à la styloïde radiale pouvant référer au pouce et à l’avant-bras
- douleur peut être assez intense pour empêcher la personne d’accomplir ses AVQs/AVDs et travail
- troubles de sommeil possibles
- diminution de fonction
Quel(s) RISOM pourraient être positifs lors d’une ténosynovite De Quervain?
A) Extension MCP
B) Extension TMC
C) Abduction TMC
D) Tous
B) Extension TMC
C) Abduction TMC
Quels sont les signes d’une ténosynovite De Quervain?
- oedème palpable à la styloïde radiale
- RISOM + : abd et extension de l’articulation trapézo-métacarpienne
- diminution amplitude active (et éventuellement passive) des mouvements du pouce (en flexion et en extension)
- diminution de force de préhension et des pinces (mesures de la force avec pincemètre en clinique sont adéquates pour quantifier la diminution de force)
- test de Finkelstein + (ø tout le monde que si c’est +, c’est une ténosynovite, bcp de faux +)
Il semble que la main asymptomatique puisse aussi présenter des diminutions de mobilité et de force ainsi il semble que les mesures du côté asymptomatique ne puissent servir d’unique valeur de contrôle lors de l’évaluation.
Qu’est-ce que le test de Finkelsen?
Pour diagnostiquer ténosynovite De Quervain
1. Pouce en flexion
2. Doigts fermés
3. Déviation ulnaire
4. Surpression en ulnaire avec autre main
(ø tout le monde que si c’est +, c’est une ténosynovite, bcp de faux +)
Comment on fait le diagnostic d’une ténosynovite De Quervain?
- Fait la plupart du temps selon histoire et examen physique.
- Le test de Finkelstein serait le test le plus utile (ø tout le monde que si c’est +, c’est une ténosynovite, bcp de faux +)
- IRM et échographie peuvent être utilisées pour préciser impression clinique ou advenant une évolution
non favorable
Diagnostic surtout clinique
Quel est le traitement en physiothérapie pour une ténosynoivte De Quervain?
En aigu ou subaigu:
* modalités analgésiques (électrothérapie, glace ); peu d’évidences par rapport à l’efficacité de cellesci, leur utilisation revient donc à la discrétion du clinicien
* frictions transverses (douces si adhérences)
* exercices d’étirement locaux doux
* taping
Après la phase aiguë:
* exercices pour mobiliser le tendon dans la gaine
* exercices de renforcement excentrique progressif
* mobilisations neurales du nerf radial (ULNT)
Renforcement: dépend si phase réactive = isométrique (évite frictions)
Quel est le traitement médical pour une ténosynovite De Quervain?
(conservateur)
Conservateur
1. repos avec orthèse incluant le poignet (3 à 8 semaines, 24h par jour mais peut être enlevée pour toilette personnelle et à quelques occasions par jour pour mobiliser le poignet)
2. médication orale (anti-inflammatoire)
3. infiltration de cortisone (entre une et trois suivie d’un repos de un à sept jours)
Quel est le traitement médical pour une ténosynovite De Quervain?
(chirurgical)
Chirurgical (rare)
* pour les cas les plus sévères
* décompression : incision longitudinale de la gaine ensuite immobilisation pour environ 2 semaines
* trapézectomie
* arthrodèse de l’articulation entre le trapèze et naviculaire ou trapèze et métacarpe
Qui est la cause la plus courante des douleurs en ulnaire du poignet?
Atteinte du CFTC
Quelle est l’incidence d’une atteinte du CFTC?
Déchirure du disque présente chez 43% des gens ayant subi une Fx du radius distal
Quel est le traitement en physiothérapie pour une atteinte du CFTC?
1.Éducation : conseils, enseignement pathologie, modifications des activités
2.Atelles, taping ou immobilisation au besoin
* buts : contrôle des symptômes, favoriser guérison, conserver utilisation dans fonction
* si instabilité articulation radio-ulnaire distale, immobilisation devrait aller jusqu’au coude initialement
3.Exercices de renforcement progressif (isométrique, excentrique et isotonique)
* poignet : extenseur ulnaire du carpe, carré pronateur
* préhension
4.Exercices de proprioception
5.Thérapie manuelle
* buts : améliorer la mobilité articulaire, diminuer douleur, améliorer fonction
(même chose dégénérative)
Quel est le traitement médical pour une atteinte du CFTC?
Conservateur
Il fait consensus dans les écrits que le traitement conservateur devrait toujours être priorisé comme première approche thérapeutique (sinon chirurgical seulement en cas d’échec).
Conservateur:
1.Immobilisation (pour guérison)
* Si instabilité RU distale; devrait initialement aller jusqu’au coude (pour limiter flex/ext et pro-sup)
2.Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
3.Infiltration de corticostéroïdes : peut être indiquée si douleur très importante ou synovite aigue
Quel est le traitement médical pour une atteinte du CFTC?
Chirurgical
Chirurgical
* En cas d’échec au traitement conservateur uniquement
* débridement, suture ou réinsertion ligamentaire
* beaucoup plus rarement : arthrodèse partielle ou résection osseuse
Quelles sont les complications possibles d’une atteinte du CFTC?
Immédiates
* Instabilité articulation radio-ulnaire distale
Tardives
* arthrose
Qu’est-ce que les frictions transverses profondes?
But, technique, évidences
1.But
* Maintenir mobilité tissus mous / adhérences
* Hyperhémie locale
2.Technique
* Transversalement aux fibres
* Profonde
* Durée: 2-20 min selon présentation
* Palpation précise
3.Évidences faibles
Peut répéter à la maison = enseignement
Quelle est l’incidence des atteintes dégénératives du complexe CFTC?
- Plus fréquent que les atteintes traumatiques (survient plus tard = baggage de microtraumas)
- À partir de 30 ans le plus souvent
- Facteurs prédisposants
1. Index radio-ulnaire positif (entraîne une diminution de l’épaisseur du disque)
2. Activité sollicitant à répétition prosupination : sports de raquette, golf, hockey, plomberie, mécanique,
3. Sports avec mise en charge au membre supérieur : boxe, gymnastique (ou occupation)
S’installe de façon insidieuse
Qu’est-ce que l’index radio-ulnaire?
Index radio-ulnaire (variance ulnaire):
Longueur relative du radius par rapport à l’ulna (ulna plus long)
Neutre = même longueur; positif = ulna plus long que le radius; négatif = radius plus long que l’ulna
Quelles sont les causes d’un index radio-ulnaire positif?
Causes d’un index radio-ulnaire positif :
* Congénital
* Mise en charge excessive et répétée sur le carpe ulnaire
* Fx radius distal (mal union)
Dégénérescence
Quel est le mécanisme de blessure pour les atteintes dégénératives du CFTC?
- Portion centrale du disque d’abord touchée étant donné qu’elle est plus mince qu’en périphérie et que vascularisation y est limitée (limitation du potentiel de guérison)
- S’ensuit une dégénérescence du lunatum et/ou de la tête ulnaire qui mène éventuellement à une perforation du disque (portion centrale avasculaire)
- Une dégénérescence avancée finit par mener à une rupture du ligament luno-triquétral, des déformations osseuses de la tête ulnaire et du lunatum et /ou de l’arthrose ulno-carpienne; il en résulte une instabilité de la région.
- OA lunatum et ulna
- OA plus avancé
Phts sont plus à risque = importance biomécanique = poignet clique
Quels sont les signes et symptômes d’une atteinte dégénérative du CFTC?
Semblable à atteintes traumatiques si ce n’est que possiblement moins de signes inflammatoires
- Dlr côté ulnaire du poignet
- Syndrome de coincement
Quelles sont les complications d’une atteinte dégénérative du CFTC?
Tardives
* Instabilité radio-ulnaire distale ou au carpe
* arthrose
V/F
Les déficiences et incapacités à la main sont parfois démesurées par rapport à l’importance du traumatisme.
V
(il ne faut pas minimiser les traumas)
Quelles sont les complications principales post-traumatiques à la main?
Les complications principales post-traumatiques sont similaires d’une atteinte à l’autre :
1. adhérence au niveau des cicatrices, des gaines tendineuses et des articulations
2. raideurs et diminution de mobilité +++
3. infection
4. ATTEINTE IMPORTANTE DE LA FONCTION
Souvent le pt ne consulte pas pour la douleur mais plus pour la perte de fonction
Pour les fractures des métacarpes:
Quels sont les sites les plus fréquents?
Sites les plus fréquents :
1. col du 5e
2. corps du 2e au 5e
3. base du 2e au 5e
4. base du premier
Quels sont les types de fractures des métacarpes?
- Fracture du boxeur
- Fracture du corps des métas
- Fracture de la base des métas
- Fracture de Bennet
Qu’est-ce qu’une fracture du boxeur?
Fracture (Fx) instable du col du 5e métacarpe avec angulation postérieure.
Quels sont les mécanismes de blessure causant une fracture du boxeur?
- choc direct
- choc axial sur métacarpien de distal à proximal
Coup de poing avec technique non optimale
Quels sont les mécanismes de blessures causant une fracture du corps des métas?
- trauma violent (Fx comminutive) (force importante)
- choc direct
- force en rotation du doigt (Fx spirale/oblique)
Ce type de blessure est assez rare pcq les os sont bien positionnés
Quels sont les types de fractures du corps des métas?
3 types :
1. Transverse
2. Spirale/oblique
3. Comminutive
Quel est le traitement médical pour les fractures du corps des métas?
(conservateur)
Conservateur
1. Orthèse ou plâtre pour 3 semaines
* Indication : fracture simple
Tx selon le type de fx (ex: chx ou non)
Souvent tx conservateur (immobilisation)
Quel est le traitement médical pour les fractures du corps des métas?
Chirurgical
1. Réduction ouverte si le résultat de la réduction fermée est insatisfaisant
2. Greffe osseuse si fracture comminutive sans consolidation
Tx selon le type de fx (chx ou ø)
Les recommandations du chirurgien post-op super importantes.
Quelles sont les complications possibles suite à une fx du corps des métas?
Tardives
1. Raccourcissement
2. Angulation dorsale
3. Mal alignement en rotation
4. Arthrose
5. Déformation
Quel est le mécanisme de blessure causant une fracture de la base des métas?
- Trauma violent (écrasement)
- Blessure associée (rupture/plaie ouverte)
Type de fx rare
Comment se présente une fx de la base des métas?
- souvent secondaire à une blessure plus grave (rupture, plaie ouverte)
- douleur et œdème dépendent de la sévérité de la blessure
Quel est le traitement médical pour une fx de la base des métas?
Conservateur (uniquement = ø chx)
* fracture très stable seulement besoin d’une orthèse pendant 3 à 4 semaines (immobilisation)
Quelles sont les complications possibles d’une fracture de la base des métas?
Tardives
* arthrose (si fracture intra-articulaire)
V/F
Si une fx de la base des métas est intra-articulaire, il y a probablement une subluxation ou une luxation.
V
Qu’est-ce qu’une fracture de Bennet?
Fracture de la base du premier métacarpe (pouce) avec luxation de l’articulation carpo-métacarpienne.
Quel est le mécanisme de blessure causant une fx de Bennet?
Choc axial sur métacarpien en semi-flexion (coup de poing)
Choc axial avec poing fermé
Quel est le tx médical pour une fx de Bennet?
Conservateur
Conservateur
1. Réduction fermée
2. Plâtre avec pouce en légère abduction pour 4-6 semaines (immobilisation)
Quel est le tx médical pour une fracture de Bonnet?
Chirurgical
Chirurgical
* Tige intramédullaire
Quelles sont les complications possibles suite à une fx de Bonnet?
Tardives
1. Arthrose de l’articulation trapézo-métacarpienne
2. Raideur
3. Non-union
4. Mal-union
Quel est le traitement en physiothérapie pour une fx de Bonnet?
Gagner de la mobilité et exercices pour gagner de la stabilité.
Si pouces instables = handicapant
Quels sont les traitements en orthopédie pour les fractures de la main?
- Le traitement de la main est difficile puisqu’il s’agit de concilier stabilité et guérison de la fracture tout en limitant les pertes de fonction.
- Différentes écoles de pensée, chacune comporte des avantages et désavantages.
Quels sont les mécanismes de blessures pour les fractures des phalanges?
- écrasement
- trauma en hyperextension ou en rotation
- lacération
Quels sont les types de fractures des phalanges?
3 types :
1. transverse
2. oblique ou spirale
3. communitive
Quel est le traitement médical pour les fractures des phalanges?
Conservateur
Phalange proximale ou distale
* immobilisation par attelle (de magasin) ou plaque malléable en aluminium (3-4 semaines)
* si phalange proximale, immobilisation du poignet fréquente
Phalange intermédiaire
* taping du doigt atteint à l’adjacent pour 3-4 semaines (compagnonnage)
Quel est le traitement médical pour les fractures des phalanges?
Chirurgical
Chirurgical = rare
1. lors de fracture instable (oblique par exemple)
2. fil de tension (Kirshner)
3. tige intramédullaire
4. suivi d’immobilisation pour 2 à 3 semaines
Quelles sont les complications possibles des fractures des phalanges?
Tardives
1. raideur si période d’immobilisation trop longue
2. mal-union
3. problème circulatoire
4. œdème persistant
5. adhérence cicatrice si chirurgie
Quels sont les mécanismes de blessures causant des entorses des ligaments collatéraux?
- stress en abduction ou adduction
- trauma direct avec le pouce maintenu en abduction (par exemple, chute sur la main qui tient un bâton de
ski = pouce du skieur)
Qu’est-ce que le pouce du skieur?
Entorse des ligaments collatéraux
## Footnote
Trauma direct avec le pouce maintenu en abduction (par exemple, chute sur la main qui tient un bâton de ski = pouce du skieur)
Comment se présentent les entorses des ligaments collatéraux?
Site :
* peuvent survenir à n’importe quelle articulation métacarpo-phalangienne (MP) ou interphalangienne (IP) quoique les IP proximales soient plus à risque
* un des sites les plus fréquents est le ligament ulnaire de l’articulation MP du pouce
Entorse IPP et IPD = alignement non optimal
* Ex: trochlée bouge en sagittal donc un ballon sur doigt = entorse (tx plus rapidement possible sinon traîne longtemps)
Quel est le tx médical pour les entorses des ligaments collatéraux?
Conservateur
* immobiliser avec attelle 2 à 3 semaines
* taping avec doigt adjacent (compagnonnage) sauf pour le pouce
Quel est le tx en physiothérapie pour les entorses des ligaments collatéraux?
Traction et mobilisation
Quels sont les mécanismes de blessures causant des lésions des tendons extenseurs de la main?
et des autres lésions tendineuses de la main
Directe = traumatisme direct (verre ou autre objet tranchant) (lacération)
Indirecte = secondaire à un processus dégénératif souvent associé à des frictions excessives
Également PAR
Pas exclusif mais:
Dorsal = dégénératif
Palmaire = trauma (pensez au couteau dans l’évier = pour fléchisseurs)
Quels sont les sites les plus fréquents des lésions des tendons des extenseurs de la main?
Sites les plus fréquents :
1. au niveau des dernières phalanges (doigt en maillet), fréquent chez joueur de volleyball et baseball (flexion IPD) (basketball). Souvent associée à une Fx par avulsion de la base de la phalange distale. (également flexion brusque non contrôlée)
2. lésion du tendon médian ou du ligament triangulaire au niveau de la phalange intermédiaire (déformation en boutonnière) (IPP)
3. long extenseur du pouce (complication tardive fracture de Colles)
Quels sont les types de lésions tendineuses de la main?
- Lésion des tendons extenseurs
- Lésion des tendons fléchisseurs
- Doigt gâchette
Quel est le tx médical pour les lésions des tendons extenseurs de la main?
Conservateur
Conservateur
* doigt en maillet avec avulsion : orthèse
Quel est le tx médical pour les lésions des tendons extenseurs de la main?
Chirurgical
Chirurgical
* suture des deux extrémités sectionnées et immobilisation pour 3-4 semaines avec le doigt et le poignet en extension
Quels sont les mécanismes de blessures causant des lésions des tendons fléchisseurs de la main?
- Le plus souvent trauma direct (verre ou autre objet tranchant)
- Si indirecte, secondaire à un processus dégénératif souvent associé à des frictions excessives
(moins d’atteintes dégénératives)
Quels sont les sites les plus fréquents des lésions des tendons fléchisseurs?
Site les plus fréquents :
1. « No Man’s land » : région entre le pli palmaire distal et le milieu de la phalange intermédiaire (zone 2). (lacération couteau dans évier)
2. Dans cette zone, les lacérations peuvent intéresser les deux tendons fléchisseurs (superficiel et profond) et leur appareil de glissement ainsi que les paquets vasculo-nerveux collatéraux.
3. Au-dessus du “No Man’s land” : entre le poignet et le pli palmaire distal (tentative de suicide) (en proximal de No man’s land zone IV)
4. Lésion du tendon fléchisseur profond à son insertion sur la phalange distale (zone 1). (insertion phalange distale du FDP)
Quel est le tx en physiothérapie pour les lésions des tendons des fléchisseurs de la main?
- Traitement post-chirurgical établi avec le chirurgien selon le guide de prise en charge.
- Le traitement est souvent débuté tôt mais comprend de nombreuses précautions et contre-indications
jusqu’à 12 semaines post-op. Il importe de se renseigner à ce sujet.
Exercices pour réparation des fléchisseurs
* Passif en flexion
* Actif en extension
(pour passer à passif, il faut discuter avec le chirurgien)
Quel est le tx médical pour des lésions des tendons des fléchisseurs de la main?
Chirurgical
1. suture des tendons et immobilisation dans une attelle plâtrée avec poignet et articulation MPs en flexion et articulations IPs des doigts en extension (4-6 sem)
2. greffe peut être nécessaire principalement si la chirurgie a été retardée; utilisation du long palmaire, du plantaire grêle ou parfois un des deux fléchisseurs est sacrifié
Chirurgical seulement
Quelles sont les complications possibles suite à une lésion des tendons des fléchisseurs de la main?
- adhérences (donc diminution du glissement des tendons) causant diminution de mobilité pouvant aller jusqu’à ankylose articulaire
- rupture (peut entraîner greffe) (rerupture)
- infection
- œdème persistant
Qu’est-ce qu’un doigt gâchette?
Renflement dans le tendon fléchisseur au niveau d’une poulie palmaire.
Type de lésion tendineuse de la main
Quelle est l’incidence du doigt gâchette?
- Femmes>Hommes (personnes plus âgées)
- plus importante chez patients diabétiques
- Au niveau du majeur, de l’annulaire et/ou du pouce
Comment se présente un doigt gâchette?
* La personne arrive à fléchir presque complètement le doigt mais est incapable de faire une extension active et sans effort. Pour allonger le doigt, il faut aider en faisant une extension passive. À un certain angle, le doigt va alors s'allonger rapidement d'un coup sec. *(ressaut)*
* Le renflement du tendon fléchisseur reste bloqué sous la poulie ventrale lors de l'extension. Une fois le
renflement passé, le doigt s'allonge facilement.
* Affecte plus souvent le majeur, l'annulaire et le pouce
## Footnote
Peut être douloureux ou non
(http://www.youtube.com/watch?v=NXTu9aMSm08)
Quel est le tx médical pour un doigt gâchette?
Conservateur
Conservateur:
1. Infiltration de cortisone : taux de succès varierait de 60-92% et serait particulièrement efficace chez les patients où un nodule est bien palpable et qui présentent des symptômes depuis moins de 6 mois
2. Immobilisation via attelle (ergo): efficacité de 50-77%; attelle au niveau de la MCP serait plus efficace et plus confortable qu’une attelle à l’IP distale; souvent recommandée pour 6 semaines afin de permettre à la synovite autour du tendon de se résorber (MCP>IPD)
Quel est le tx médical pour un doigt gâchette?
Chirurgical
Aurait un taux de succès de 89-97% selon des essais cliniques non randomisés mais présente des désavantages : coût plus élevé, absence prolongée du travail et possibilité de complications chirurgicales
Rare
V/F
Les lésions tendineuses de la main sont plus fréquentes au niveau des fléchisseurs que des extenseurs.
FAUX
Plus fréquent au niveau des extenseurs que fléchisseurs
* Localisation plus superficielle = plus susceptible de subir friction
*
Quel muscle fait l’extension des MCP?
Extenseur commun des doigts
*
Quels muscles font l’extension des IPP et des IPD?
Interosseux et lombricaux avec les attaches combinées du prolongement de l’extenseur commun des doigts
*
Quels muscles font la flexion des MCP?
Interosseux et lombricaux
Quelle est cette pathologie?
Doigt en maillet
Quelle est cette pathologie?
Déformation en boutonnière
Phalange distale reste intacte
Quelle complication ppwut survenir suite à un doigt maillet?
Déformation en col de cygne
Quel est le traitement (en général) des lésions tendineuses de la main?
Chirurgical
Chirurgical (surtout jour J)
* Si traumatique (fléchisseurs +++)
* Urgence relative (3 semaines)
Rétraction du tendon (plus on
attend)
Qualité des extrémités à suturer
- Suture tendons
- Immobilisation 3-4 sem
Plasticien fait chx
Quel est le tx en physiothérapie (en général) pour les lésions tendineuses de la main?
- Traitement post op
- Concertation avec chirurgien
- Le plus tôt possible (max 3-5 jours post chx)
- Exercices
Voir dans Magee (protocoles +++)
Quel est le nom de cette déformation?
A) Boutonnière
B) Doigt en maillet
C) Doigt gâchette
B) Doigt en maillet
Quelle est l’incidence de la maladie de Dupuytren?
- hommes d’âge mûr surtout
- pathologie héréditaire
- 4e et 5e doigt d’abord (doigts en ulnaire et le 3e)
Plus fréquent chez la population europe du nord
Comment se présente la maladie de Dupuytren?
- 4e et 5e doigts sont les premiers touchés et ils se ferment progressivement (doigts en ulnaire et 3e)
- Observation permet de voir les « cordes » et parfois les nodules formés dans la paume de la main
Installation insidieuse
Quel est le tx médical pour la maladie de Dupuytren?
Chirurgical
* relâchement du fascia palmaire
* traditionnellement fait tardivement (lorsque fermeture presque complète des deux derniers doigts)
* patient pourrait être référé en physiothérapie en post-op
Si on ne fait rien = progresse
Pht peut faire TMO pour retarder, sinon chx mais bcp de chances de récidives
Quelle est l’incidence de l’arthrose de la main?
- relativement fréquente
- Femme > homme
- Fréquent à la main et trapézo métacarpienne (rhizarthrose pouce (nom selon certains ouvrages))
Arrive plus tard dans la vie, + à risque quand ATCD de traumas (ex: entorses ligamentaires)
Comment se présente l’arthrose de la main?
- Douleur ou raideur ou les deux affectant une ou plusieurs articulations des doigts
- Gonflement osseux et déformation des IPD (nodule d’Héberden) et des IPP (nodule de Bouchard) avec parfois réaction inflammatoire isolée
- Diminution de l’amplitude articulaire (mobilité)
- Perte de dextérité et de la force de préhension
- Possibilité d’instabilité articulaire
Qu’est-ce que la rhizarthrose du pouce?
Arthrose de l’articulation trapézo-métacarpienne (TMC)
Lire aussi Pathologie médicale de l’appareil locomoteur p.736
Comment se présente la rhizarthrose du pouce?
- Douleur localisée
- Peut être un diagnostic différentiel de la ténosynovite de De Quervain
Où surviennent les nodules de Heberden’s?
(déformation)
Arthrose de la main -> IPD
Où surviennent les nodules de Bouchard?
(déformation)
Arthrose de la main -> IPP
Qu’est-ce que le syndrome douloureux régional complexe de type 1?
Syndrome douloureux articulaire dû à une perturbation de l’innervation neuro-végétative caractérisée par des troubles trophiques et vasomoteurs affectant tous les tissus.
Quels sont les synonymes du SDRC de type 1?
Synonymes :
1. algodystrophie réflexe sympathique (ADRS),
2. dystrophie réflexe,
3. algoneurodystrophie,
4. atrophie de Sudek,
5. syndrome épaule-main,
6. causalgie.
Quand survient le plus souvent un SDRC de type 1?
- survient le plus souvent suite à un traumatisme au membre supérieur
- cause exacte inconnue mais serait lié à une boucle réflexe dans le système sympathique
Physiopathologie mal comprise
Quels sont les symptômes du SDRC de type 1?
Très variable d’un individu à l’autre autant dans les signes et symptômes présents que dans leur évolution.
De façon générale, la douleur diminue avec le temps.
Symptômes :
* douleur intense avec progression rapide au début, devient intolérable
* douleur augmentée par les émotions
* le plus souvent douleur diminue lors de stades plus avancés (jusqu’à 6 mois après le début des symptômes)
Quels sont les signes du SDRC de type 1?
Signes :
1. changements au niveau des téguments apparaissent assez rapidement (changements trophiques = parfois)
2. hyperalgie et/ou allodynie
3. atrophie progressive
4. chaleur cutanée initiale se modifie en froideur
5. mobilité : au début diminution de mouvement due à la douleur, par la suite s’installent des rétractions capsulo-ligamentaires et éventuellement une fibrose articulaire limitant la mobilité active et passive
De façon générale, on observe une augmentation des signes dans le temps (entre la raideur et la perte de fonction)
Quels sont les changements trophiques qu’on peut parfois observer chez un patient atteint d’un SDRC de type 1?
Changements trophiques:
1. Coloration (bleu, violacé, marbré)
2. Température
3. Oedème
4. Pilosité (augmente, parfois - de pilosité)
5. Ongles
6. Sudation
Comment on fait le diagnostic du SDRC de type 1?
- Principalement clinique; aucun test diagnostic n’est assez spécifique
- Parfois radiographies, scintigraphie osseuse ou IRM sont prescrites pour détecter changements osseux (très sensibles mais peu spécifiques pour diagnostiquer la condition)
V/F
Le SDRC est une pathologie difficile à traiter, la douleur étant un facteur important et son évolution étant lente.
V
Quel est le traitement en physiothérapie pour le SDRC de type 1?
Il persiste beaucoup de controverse dans les écrits scientifiques par rapport au traitement optimal à offrir.
À débuter le plus tôt possible pour éviter l’apparition de fibrose.
Traditionnellement, un traitement doux préconisant le contrôle de la douleur est recommandé où il ne faudrait pas trop pousser afin d’éviter d’entretenir le cercle vicieux douloureux.
Les traitements pourraient comprendre :
1.imagerie motrice progressive :
* aurait une certaine efficacité pour SDRC
* 3 composantes : discrimination droite vs gauche, imagerie motrice et thérapie miroir
2.modalités physiques :
* glace (pas toujours tolérée par le patient)
* bains contraste
* bain tourbillon (eau tiède)
* paraffine (main)
* chaleur humide
3.modalités analgésiques d’électrothérapie (TENS,…)
4.élévation
5.compression
6.massage
7.mobilisation active plutôt que passive
8.encouragement à utiliser le membre supérieur
Tx visé pour le contrôle de la dlr
Approche multidisciplinaire
- Physio
- Médical
- Psychologie
- Ergothérapie
Pourquoi un psychologue est impliqué dans la réadaptation du SDRC de type 1?
Gestion de la dlr
- difficile mentalement quand longtemps en dlr
- autres facteurs qui contribuent à la dlr
- jugement social
- Deuils temporaires
Quel est le traitement médical pour le SDRC de type 1?
Conservateur
Conservateur
En clinique de la douleur habituellement :
1. Plusieurs familles de médicaments (anti-inflammatoires, analgésiques et corticostéroïdes) pouvant être utilisés de façon isolée ou en combinaison : plus ou moins efficace selon littérature
2. Traitements plus « agressifs » dont blocs sympathiques par injection dans le ganglion stellaire (bloc stellaire), blocs veineux du membre atteint. Pourrait aller jusqu’à l’installation de stimulateurs au niveau de la moelle épinière (peu d’évidences).
3. Habituellement le bloc stellaire est fait avant, le bloc veineux est utilisé si le premier n’a pas été efficace
4. L’efficacité de ces blocs (veineux>sympathique) est remise en question mais des études de plus grande qualité sont nécessaires avant de conclure définitivement à leur inefficacité. Leur utilisation doit donc être questionnée d’autant plus que les effets secondaires possibles sont importants.
5. Dans la majorité des cliniques de la douleur les patients reçoivent aussi des traitements en physiothérapie et en psychologie. (approche multidisciplinaire)
Quel est le traitement médical pour le SDRC de type 1?
Chirurgical
Chirurgie (rarement indiqué d’autant plus que résultats sont controversés)
* section des nerfs sympathiques.
Comment on fait une évaluation de la main en physiothérapie?
- L’évaluation de la main doit être précise et doit porter une attention particulière à l’œdème, aux cicatrices et à la fonction.
- Une évaluation systématique par une approche en 4 quadrants (dorso-radial, dorso-ulnaire, palmoulnaire, palmo-radial) peut aider à se faire une impression clinique claire
Méthode HSOAPIER
À quoi ressemble le S d’une évaluation de la main en physiothérapie?
S: Subjectif
Douleur:
* très variable
* souvent locale
Fonction:
* limitée +++ principalement si main dominante
À quoi ressemble le O d’une évaluation de la main en physiothérapie?
O: objectif
Observations:
* oedème peut être très important post-rupture tendineuse mais variable pour les fractures et les entorses
* cicatrice peut être très adhérente entre autres sur la face palmaire
* atrophie : rare mais peut être très importante dans le cas de Dupuytren ou de lésion nerveuse
périphérique
Amplitudes articulaires:
* la mobilité peut être évaluée globalement ou de façon analytique
* lors de rupture tendineuse : la mobilité active est impossible dans une direction
* lors de fractures et d’entorses : très variable
Force:
* dépendant du type de lésion, l’évaluation de la force peut-être globale mais nécessite parfois un bilan analytique
* lors de rupture tendineuse: très limitée
* lors de fractures ou d’entorses : variable
Tests spécifiques
* selon pathologie ou atteinte suspectée
Palpation
* pour les entorses : douleur locale
* lors de Dupuytren : induration et nodules fascia palmaire palpables
Fonction:
* évaluation par observation ou questionnaire
* habituellement limitations AVQ et AVD
À quoi ressemble le A d’une évaluation de la main en physiothérapie?
Liste des problèmes:
L’ordre des priorités peut varier mais, habituellement les problèmes suivants peuvent être mis en évidence:
1. Diminution de la fonction
2. Oedème
3. Diminution de la mobilité (doigts : quelle(s) articulation(s), poignets ?)
4. Diminution de la force (préhension, globale vs analytique des doigts)
5. Adhérences de la cicatrice
6. Douleur
Avant d’établir un plan de traitement pour la main, qu’est-ce qu’il est primordial de faire?
Comme à l’habitude le plan de traitement est établi selon les résultats de l’évaluation, les attentes du
patient et les objectifs fixés avec lui.
Cependant lorsqu’il y a eu chirurgie il est important de connaître les précautions et contre-indications liées à la chirurgie
Que comprend un plan de traitement pour la main?
Pour la région de la main, le traitement comprendra très souvent de l’éducation et l’enseignement d’un
programme d’exercices à domicile:
- étant donné propension à raideur et diminution de mobilité, les exercices doivent être faits plusieurs fois par jours (par exemple 5 minutes toutes les heures)
- bien prioriser les exercices à enseigner (s’applique pour tous les programmes d’exercices enseignés
aux patients)
Dans un plan de traitement de la main, qu’est-ce qu’on peut y retrouver pour diminuer l’oedème?
1.bain contraste
2.bain tourbillon (attention eau pas trop chaude)
3.paraffine (surtout avant exercices pour raideur)
4.élévation - très important dans stade aigu
* pour dormir placer bras sur des oreillers
* dans la position assise, placer le coude sur une table
5.massage : augmente la circulation, encourage la stimulation tactile et aide à normaliser la sensibilité
* enseignement des massages au patient pour qu’il puisse les faire à la maison
6.compression (par exemple, bandage avec Coban)
7.repos dans une bonne position (position de fonction)
Dans un plan de traitement de la main, qu’est-ce qu’on peut y retrouver pour augmenter la mobilité?
1.initialement exercices actifs
* exercices de glissement des tendons
* exercices de toutes les articulations immobilisées
2.ajouter exercices passifs doux car œdème peut facilement être exacerbé
Dans un plan de traitement de la main, qu’est-ce qu’on peut y retrouver pour augmenter la force?
- dès que la mobilité le permet, ajouter exercices de renforcement de la préhension
- au besoin exercices de renforcement analytique
Dans un plan de traitement de la main, qu’est-ce qu’on peut y retrouver pour la cicatrice?
Massage de la cicatrice (en clinique et enseignement pour que ce soit fait à la maison également)
Dans un plan de traitement de la main, qu’est-ce qu’on peut y retrouver pour contrôler la douleur?
- modalités analgésiques si nécessaire (U.S. pourraient aider à la guérison dans les cas d’entorses)
- friction transverse pour les entorses
- paraffine
Dans un plan de traitement de la main, qu’est-ce qu’on peut y retrouver pour améliorer la fonction?
- via l’amélioration de la mobilité et de la force
- exercices fonctionnels (par exemple attacher bouton)
À quoi ressemble le I lors d’une évaluation de la main en physiothérapie?
I: Intervention
Application d’une partie du P
À quoi ressemble le E lors d’une évaluation de la main en physiothérapie?
Évaluation
- Choisir modalité(s) en lien avec un objectif de traitement prioritaire. Par exemple :
1. mesure d’oedème
2. mesure globale ou analytique de mobilité
3. mesure de la force de préhension avec dynamomètre de préhension (JAMAR)
À quoi ressemble le P lors d’une évaluation de la main?
Différentes interventions pour:
- Diminuer l’oedème
- Augmenter la mobilité
- Augmenter la force
- Pour la cicatrice
- Contrôler la douleur
- Améliorer la fonction
Qu’est-ce que la maladie de Dupuytren?
Fibrose et contracture du fascia palmaire de la main qui atteint progressivement les doigts du 5e vers le 2e provoquant une fermeture progressive des doigts en flexion.
