cours 12 pharmacothérapie épilepsie Flashcards
quel est le principal neurotransmetteur excitateur en épilepsie
glutamate
quel est le principal neurotransmetteur inhibiteur en épilepsie
GABA
à quels moments ont lieu les pics d’incidence de l’épilepsie
<2 ans
>65 ans
quels sont les objectifs de tx de l’épilepsie
contrôle rapide des crise (contrôle complet visé)
e2 minimaux
amélioration qualité de vie
à quel moment débute-t-on un tx d’épilepsie
- majorité des gens: après au mons 2 épisodes
- si risque élevé de récidive: après 1 épisode
pourquoi est-ce qu’on ne traite pas tout le monde dès le premier épisoed
pas d’amélioration du pronostic à long terme
tx coutent chers et ont beaucoup d’e2
quels sont les facteurs associés à un risque élevé de récidives
anomalies EEG
anomalies structurelles causant épilepsie
examen neurologique anormal
syndrome connu associé à convulsions
quel est le principe de traitement principal de l’épilepsie
start low and go slow
débuter à faible dose et augmenter lentement (sauf certaines situations précises)
pourquoi est-ce qu’on y va tranquillement avec les doses en épilepsie
on veut minimiser les e2 au SNC (fatigue, sédation, étourdissements) car souvent une raison de mauvaise adhésion.
pourquoi est-ce qu’on préfère la monothérapie
améliore observance
diminue e2
diminue coûts
diminue interactions
à quel moment pourrait on décider d’utiliser une polythérapie
après 3 essais infructueux en monothérapie
quelle est la méthode habituellement utilisée pour changer de thérapie anti épileptique
ajout graduel du 2e agent puis quand cest fait arrêter graduellement le 1er agent
qu’est-ce qu’une épilepsie réfractaire
épilepsie n’ayant pas répondu à au moins 2 anti épileptiques
quelles sont les considérations lors de polythérapie
- efficacité et tolérance
- intx
- MA complémentaires
- absence de toxicité additive
quels anti épileptiques sont des inducteurs
carbamazépine
phénytoïne
phénobarbital
primidone
quel anticonvulsivant est un inhibiteur cyp450
stiripentol
quel antiépileptique est inhibiteur des UGT
acide valproïque
quelle est l’interaction la plus importante à connaitre
acide valproïque et lamotrigine
quel est l’effet de l’intx acide valpro-lamotrigine
inhibition UGT1A4 par acide valproique ce qui diminue le métabolisme de la lamotrigine et augmente ses concentrations ===>augmentation e2
comment gère-t-on l’intx acide valpro-lamotrigine
débuter avec des doses plus faibles de lamotrigine chez patients sous acide valpro
diminuer les doses de lamotrigine de 50% lors d’introduction d’acide valpro
quel est l’impact de l’interaction brivaracétam eet carbamazepine
peu de données sur impact clinique
quels rx ont une forte liaison protéique
acide valproïque
perampanel
phénytoïne
stiripentol
quel est l’impact des intx entre les rx avec forte liaison protéique
souvent non cliniquement significative car il se crée un nouvel état d’équilibre
quelle est l’interaction entre lamotrigine, carbamazépine ou oxcarbazépine
augmentation neurotoxicité
quelle est l’interaction acide valproïque et topiramate
hyperammoniémie et hépatotoxicité
pour quels antiépileptiques est-il possible d’obtenir les concentrations plasmatiques
carbamazépine eslicarbazépine phénobarbital phénytoïne acide valproïque
pourquoi est-ce que cest souvent moins utile de mesurer les concentrations plasmatiques des autres antiépileptiques
les cibles sont moins bien définies
à quels moments faut il mesurer les concentrations d’anti épileptiques
- début tx (ajustement doses)
- récidives de crise
- toxicité
- situations particulière : pédiatrie, grossesse, IR, IH, itx, inobservance
qu’est-ce qu’il faut toujours demander quand on demande un labo de phénytoïne
ALBUMINE
qu’est-ce qui peut arriver à la phénytoïne lors d’hypoalbuminerie
concentration totale peut être sous le seuil thérapeutique sans que la fraction libre le soit
comment peut on essayer de prévenir les e2
- choisir l’agent selon les caractéristiques des patients
- débuter avec faible dose et titrer lentement
- identifier dose minimale efficace
comment peut on gérer les e2
- diminuer dose
- diviser la dose en plusieurs prises ou utilisation d’une forme à libération prolongée (éviter les pics de dose)
- changement d’antiépileptique
quels sont le FR de toubles cognitifs chez patients avec épilepsie
âge anti épileptiques caractéristiques de l'EEG crises (durée, étiologie, fréquence) localisation du foyer épileptogène
quels sont les troubles cognitifs les plus fréquents en épilepsie
difficultés d’attention et de concentration
troubles de mémoire
quels sont les agents avec les profils cognitifs les moins favorables
phénobarbital
topiramate
quel est l’impact sur notre pratique du risque suicidaire possible des anti épileptiques
suivi plus étroit en début de traitement
le mentionner lors du conseil initial
quel est l’effet des antiépileptiques sur les os
diminution de la DMO
quels sont les facteurs de risque d’ostéoporose
âge avancé femme caucasien faible poids comorbidités associées à épilepsie alcoolisme tabagisme hx familiale déficit en oestrogènes
quelle est la réaction idiosyncrasique secondaire aux AE la plus fréquente
rash
quels antiépileptiques ont le plus d’incidence de rash
phénytoïne
carbamazépine
lamotrigine
qu’est-ce qui augmente le risque de rash
doses initiales trop élevées
augmentation rapide des doses
hx antérieure de rash avec autre antiépileptique
quelles peuvent être les réactions graves cutanées
stevens johnson
epidermolyse bulleuse
quels patients ont une augmentation du risque d’hypersensibilité à la carbamazépine
HLA-B*1502 (plus fréquent chez les patients d’origine asiatique)
qu’est-ce qu’on fait si rash avec anti épileptique
cesser et attendre la disparition avant d’introduire un nouvel antiépileptique
qu’est-ce que l’on doit suivre en tx antiépileptique
efficacité (fréquence des crises, moments de la journée, activité lors de la crise ===> faire un calendrier)
concentrations plasmatiques prn
tolérance (fatigue, étourdissements, pensées suicidaires, rash)
quels sont les suivis avec acide valproique
concentration plasmatique ast/alt FSC ammoniaque poids
quels sont les suivis avec carbamazepine
concentration plasmatqieu
AST/ALT
FSC
natrémie
quels sont les suivis avec oxcarbamazépine
natrémie
quels sont les suivis avec lévétiracetam
FSC?
ECG (si FR allongement QT)
quels sont les suivis avec phénytoïne
concentration plasmatique
albumine
ast/alt
FSC
quels sont les suivis avec phénobarbital
concentration plasmatique
colume globulaire moyen
quels sont les suivi avec topiramate
gaz veineux
chlorémie
créat
à quel moment peut on arrêter le tx chez l’adulte
après 2 ans sans crise (certains recommandent 5 ans)
peut on cesser les antiépileptiques plus tôt chez les enfants
oui
qu’est-ce qu’il est important de faire lors d’arrêt du tx
sevrage
quelles sont les différences entre l’épilepsie chez l’enfant et l’adulte
- manifestations cliniques des crises
- étiologies
- réponse aux antiépileptiques
- nb d’études cliniques
- impacts (académiques, cognitifs, neurologiques, sociaux)
quels sont les e2 à considérer chez l’enfant
- *plus difficile d’évaluer les e2 chez l’enfant**
- augmentation hépatotoxicité avec acide valproique
- augmentation réactions paradoxales avec phénobarbital et bzd
- augmentation incidence rash au lamictal
- e2 cognitifs avec phénobarbital et topiramate
quels sont les syndromes épileptiques en pédiatrie
épilepsie bénigne de l’enfant à pointes centro-temporales
syndrome de Lennox Gastaut
épilepsie myoclonique juvénile
syndrome de Dravet
spasmes infantiles
quel est le problème entre inducteurs et CO
diminution des concentrations d’oestrogènes
quels sont les antiépileptiques à privilégier si prise de CO
bzd
lévétiracétam
vigabatrin
acide valproïque
quels CO doivent être utilisés lors de prise concommitante d’un antiépileptique inducteur
ceux avec au moins 30 mcg d’éthinylestradiol
quelles sont les alternatives des CO avec les antiépileptiques
stérilet mirena
dépot provera (mais fréquence plus élevée)
méthode barrière
qu’est-ce qu’on peut donner comme COU avec anti épileptiques
Plan B double dose
pourquoi est-ce qu’on ne recommande pas le Ella avec un inducteur
substrat du 3A4
quelle est l’interaction entre lamotrigine et CO
CO diminue les concentrations de lamotrigine de 50% (par induction de l’UGT1A4)
quelles sont les options lors de lamotrigine et CO
utiliser un autre antiépileptique
diminuer la dose de lamotrigine pendant la période d’arrêt
prendre CO en continu
quelles peuvent être les causes d’aggravation de l’épilepsie en grossesse
changements hormonaux changements métaboliques vomissements diminution sommeil diminution adhésion tx
est-ce que l’épilepsie s’empire toujours durant la grossesse
non, seulement dans 15-35% des cas
quels sont les effets de l’épilepsie sur la grossesse
- crises complexes peuvent engendrer un traumatisme
- crises généralisées: traumatismes, balance électrolytique, système cardiovasculaire, oxygénation, rupture prématurée des membranes ou hématome rétro placentaire, hémorragie intracranienne foetale
- status epilepticus: risque élevé de décès pour mère et foetus
quels sont les agents à privilégier en grossesse
lamotrigine +++++
lévétiracetam
qu’est-ce qu’on fait si on n’a pas le choix de donner acide valproique en grossesse
viser dose en bas de 700mg
quelle est la recommandation de prise d’acide folique chez femme avec épilepsie prenant soit acide valproique, carbamazepine, phénytoine, primidine ou phénobarbital
1mg acide folique die
quelle est la recommandation d’acide folique pour une femme enceinte qui ne prend pas un rx qui inhibe le folate
0,4mg par jour
qu’est-ce qui arrive a la concentration plasmatique des agents antiépileptiques en grossesse
généralement diminuée
avec quels rx devrait-on faire un suivi des Cp pendant la grossesse
carbamazepine?
phénobarbital
phénytoine
lamotrigine
quelle fréquence devrait-on mesurer les Cp des antiépileptiques autres que lamotrigine en grossesse
avant la grossesse
au moins 1x/trimestre
2-4 sems post partum
à quelle fréquence doit on faire les suivis de concentration de lamotrigine en grossesse
avant la grossesse
1 fois au 1er trimeste
1x/mois aux 2e et 3e trimestre
post partum
quels sont les effets des antiépileptiques sur la grossesse
malformations majeures
malformations mineures
complications obstétricales et néonatales
retards de développement en bas âge
**risques augmentés si polythérapie
quel est l’antiépileptique avec le plus grand risque tératogène
acide valproique
quel est le problème avec topiramate en grossesse
augmentation du risque de fentes labio palatines
malformations majeures
quelle est la conduite à privilégier pendant la grossesse
- ne pas modifier le tx (sauf les doses_
- effectuer le dosages plasmatiques (si applicable)
- discuter de l’allaitement
est-ce qu’on peut allaiter si tx anti épileptique
oui, la majorité traitées avec monothérapie peuvent allaiter car pas d’e2 graves pour l’enfant
quels sont les suivis à faire avec le nourrisson allaité
état d’éveil
appétit
gain de poids
quelles sont les causes fréquentes d’épilepsie chez la personne âgée
maladies cérébro vasculaires
démence
quels sont els facteurs à considérer lors d’épilepsie chez PA
comorbidités polypharmacie PK: diminution absorption, métabolisme et albumine attention aux troubles cognitifs attention troubles coordination attention DMO
quel est le rôle du pharmacien dans la diète cétogène
s’assurer de communiquer le contenu de glucides à l’intérieur des rx à la nutritionniste (exemple, pour les enfants avec des suspensions sucrées)
