cours 11. La déficience auditive et le diagnostic différentiel

Question 1

Le diagnostic différentiel permet de procéder à des ______ appropriées visant à écarter des _____ et à confirmer un diagnostic ______

Answer 1

Le diagnostic différentiel permet Permet de procéder à des investigations appropriées visant à écarter des possibilités et à confirmer un diagnostic définitif

Question 2

Lorsqu’on travaille en surdité, on est souvent amené à se questionner, il faut alors se demander si les difficultés sont associées à la surdité ou autre chose.

Pourquoi ce questionnement est-il important ?

Answer 2

important de la savoir, car le traitement va être différents (et les services)

Question 3

Le retard globale de développement (RGD) est…

Answer 3

• Retards significatifs (persistants) dans plusieurs sphères du développement
• Dx posé avant 5 ans
• Évolue souvent vers déficience intellectuelle

Question 4

Surdité et RGD

Comment savoir si le retard de langage est lié à un manque de stimulation? (3)

Answer 4

1. Réponse à l’intervention
2. Capacités/vitesse et intérêt d’apprentissage
3. Considérer le contexte familial
   (Type et quantité de stimulation reçue,
   contexte de négligence?)

Question 5

Surdité et RGD

Comment connaître l’apport de la surdité dans les difficultés langagières? Quelques indices…

1. Difficultés/retard plus sévère dans la sphère ______ que les autres sphères ______
2. Utiliser nos connaissances sur le ______ en surdité
3. Pour les enfants implantés, on commence à avoir des «normes» (milestones) dans la littérature sur le développement des habiletés _______ et ______ post-implant
4. Les atteintes paraissent-elles ______ de la surdité? (Ex. encodage phonologique, développement du lexique, confusions auditives, etc.)

Answer 5

1. Difficultés/retard plus sévère dans la sphère langagière que les autres sphères développementales
2. Utiliser nos connaissances sur le pronostic en surdité
3. Pour les enfants implantés, on commence à avoir des «normes» (milestones) dans la littérature sur le développement des habiletés auditives et langagières post-implant
4. Les atteintes paraissent-elles typiques de la surdité? (Ex. encodage phonologique, développement du lexique, confusions auditives, etc.)

Question 6

Surdité et RGD

vrai ou faux. À un très jeune âge, c’est difficile de trancher entre un RGD et une surdité

Answer 6

vrai

Question 7

Surdité et DI

Comment les habiletés cognitives influencent-elles le développement du langage? Quelques indices…

1. Précurseurs à la communication peuvent être plus ______à émerger
2. Émergence du langage nécessite l’émergence du ______
3. ______ parfois très long à atteindre, et parfois jamais complètement atteint
4. Habiletés _______ déterminent le niveau de _____ et celui-ci a un impact sur le développement du ______
5. Parfois quand DI –> intérêts ______
6. Rythme d’acquisition plus ______ en général
7. Difficulté à déduire des ______ et à les ______
8. Théorie de l’esprit est plus _______ à se développer
9. Difficultés avec habiletés langagières de _____ niveau parce que les habiletés _____-_____ sont très sollicitées –> besoin de bonnes habiletés ______ pour faire de la suppléance _____ p.ex. (très sollicitée en surdité)

Answer 7

Comment les habiletés cognitives influencent-elles le développement du langage? Quelques indices…
1. Précurseurs à la communication peuvent être plus lents à émerger
2. Émergence du langage nécessite l’émergence du symbolisme
3. Symbolisme parfois très long à atteindre, et parfois jamais complètement atteint
4. Habiletés cognitives déterminent le niveau de jeu et celui-ci a un impact sur le développement du langage
5. Parfois quand DI –> intérêts limités
6. Rythme d’acquisition plus lent en général
7. Difficulté à déduire des règles et à les généraliser
8. Théorie de l’esprit est plus lente à se développer
9. Difficultés avec habiletés langagières de haut niveau parce que les habiletés cognitivo-verbales sont très sollicitées –> besoin de bonnes habiletés cognitives pour faire de la suppléance mentale p.ex. (très sollicitée en surdité)

Question 8

Surdité et DI

La surdité peut avoir un impact sur le développement des habiletés cognitives, mais à un degré moindre que la DI. La surdité aura un impact surtout sur les habiletés ______ ______, alors que les habiletés ______ ____-_____ peuvent se retrouver dans la norme.

Answer 8

La surdité peut avoir un impact sur le développement des habiletés cognitives, mais à un degré moindre que la DI. La surdité aura un impact surtout sur les habiletés cognitives verbales, alors que les habiletés cognitives non-verbales peuvent se retrouver dans la norme.

Question 9

Surdité et DI

Que pensez-vous de l’utilisation de la communication non-orale (spécifiquement un système de pictogrammes) chez un enfant qui présente une surdité ET une déficience intellectuelle?

Answer 9

Ce n’est pas recommander puisque les personnes ayant une DI ont de la difficultés au niveau de la compréhension du concept de symbolique (difficile d’associer un sens avec le symbolisme)

les pictogrammes = associer une image à un concept

Question 10

Surdité et TSA

atteintes pragmatiques fréquentes en surdité :

1. Peut avoir un ________ ______très présent ou au contraire très absent (bcp de variabilité)
2. Difficulté avec ______ ______ (tour de parole, maintien du sujet, se montrer intéressé, etc.)
3. Enfant n’est souvent pas conscient de ses _________ donc difficile de réparer les bris de communication
4. Souvent moins ________ dans la conversation (moins tendance à initier les échanges, pas se sentir concerné par intervention au grand groupe, etc.)
5. Peuvent avoir plus de fonctions de communication _______-_______ que ________

Answer 10

atteintes pragmatiques fréquentes en surdité :

1. Peut avoir un contact visuel très présent ou au contraire très absent (bcp de variabilité)
2. Difficulté avec habiletés conversationnelles (tour de parole, maintien du sujet, se montrer intéressé, etc.)
3. Enfant n’est souvent pas conscient de ses incompréhensions donc difficile de réparer les bris de communication
4. Souvent moins autonome dans la conversation (moins tendance à initier les échanges, pas se sentir concerné par intervention au grand groupe, etc.)
5. Peuvent avoir plus de fonctions de communication non-verbales que verbales

Question 11

Surdité et TSA

Ces caractéristiques sont associées au TSA, à la surdité ou les deux :

• Difficulté avec les changements/transitions?
• Mouvements répétitifs ou restreints?
• Hyposensibilité sensorielle?
• Intérêts restreints?
• Difficulté à comprendre le sarcasme?
• Difficulté avec la réciprocité émotionnelle?
• Difficulté avec la communication non-verbale?
• Peu de variété dans les expressions faciales?
• Retard dans l’apparition des premiers mots?
• Préférence pour le jeu parallèle ou solitaire?
• Difficulté avec compréhension d’inférences?
• Voix monotone?

Answer 11

Ces caractéristiques sont associées au TSA, à la surdité ou les deux :

• Difficulté avec les changements/transitions? TSA + surdité
• Mouvements répétitifs ou restreints? TSA
• Hyposensibilité sensorielle? TSA + surdité (mais plus TSA)
• Intérêts restreints? TSA + surdité (mais plus TSA)
• Difficulté à comprendre le sarcasme? TSA + surdité
• Difficulté avec la réciprocité émotionnelle? TSA
• Difficulté avec la communication non-verbale? TSA
• Peu de variété dans les expressions faciales? TSA
• Retard dans l’apparition des premiers mots? TSA + surdité
• Préférence pour le jeu parallèle ou solitaire? TSA + surdité
• Difficulté avec compréhension d’inférences? TSA + surdité
• Voix monotone? TSA + surdité

Question 12

Surdité et TSA

• Environ _____% des enfants autistes présentent au moins ____ difficulté d’audition centrale (traitement auditif) vs ___% chez le groupe contrôle (Demopoulos et Lewine, 2016)
• Peuvent avoir de la difficulté à ______ et _____ aux tâches d’évaluation audiologique

Answer 12

• Environ 55% des enfants autistes présentent au moins 1 difficulté d’audition centrale (traitement auditif) vs 6% chez le groupe contrôle (Demopoulos et Lewine, 2016)
• Peuvent avoir de la difficulté à comprendre et participer aux tâches d’évaluation audiologique

Question 13

Surdité et FLP

vrai ou faux. la FLP peut être accompagnée d’une surdité

Answer 13

vrai. FLP peut être accompagnée d’une surdité (surtout si reliée à un syndrome)

Question 14

Surdité et FLP

Impacts de la FLP sur la parole :

1. Difficultés de ______ dans la parole et de pression _____-______ (p.ex. espace pharyngé trop grand, dysfonction du mécanisme vélo-pharyngé, ouverture au palais vers les fosses nasales)
2. Entraînent grandes difficultés à produire certains ______ (surtout les occlusives)
3. Résonance ______ qui teinte tous les phonèmes

Answer 14

Impacts de la FLP sur la parole :

1. Difficultés de résonance dans la parole et de pression intra-orale (p.ex. espace pharyngé trop grand, dysfonction du mécanisme vélo-pharyngé, ouverture au palais vers les fosses nasales)
2. Entraînent grandes difficultés à produire certains phonèmes (surtout les occlusives)
3. Résonance hypernasale qui teinte tous les phonèmes

Question 15

Surdité et FLP

Comment séparer l’impact de la FLP vs l’impact de la surdité dans la parole et sur le langage? (4)

Answer 15

avec la surdité :

1. Diff à produire fricative (occlusion des fricatives, car ne peut pas faire de feedback sur les articulateurs)
2. Plus de résonnance pharyngé que hypernasale
3. Trait de nasalité inconstant
4. Difficulté plus généraliser à toutes les sphères du langage

Question 16

Surdité et FLP

Comment savoir si les difficultés phonologiques sont dues à la surdité ou à la FLP? (3)

Answer 16

1. Évaluer les habiletés auditives (discrimination)
2. Analyser l’inventaire de l’enfant et les patrons d’erreurs
3. Présence de manifestations de difficultés évidentes de la parole?

Question 17

Surdité et FLP

Quelles sont les manifestations de difficultés évidentes de parole? (5)

Answer 17

1. Rapidement essoufflé quand on parle
2. Effort évident
3. Tensions laryngées
4. Résonance hypernasale
5. Émissions nasales audibles ou observées avec miroir

Question 18

Surdité et déficience motrice (DM)

vrai ou faux. Parfois la DM est évidente (ex. dysarthrie), mais parfois la surdité associée à un syndrome où il peut y avoir de légères difficultés orales motrices peut passer inaperçues

Answer 18

vrai

Question 19

Surdité et déficience motrice (DM)

Comment départager l’impact de la surdité vs difficultés oro-motrices pour expliquer les difficultés langagières? (2)

Answer 19

1. Difficultés oro-motrices devraient avoir un impact essentiellement sur les sons de la parole (articulation)
2. Possible impact sur la production de phrases longues (complexes) –> co-articulation, lenteur d’exécution articulatoire, support respiratoire pour la phonation, coordonnation phono-respiratoire

Question 20

Surdité et déficience motrice (DM)

Quelles tâches d’évaluation on pourrait faire pour départager si les difficultés sont liées à la surdité ou à un problème moteur? (3)

Answer 20

1. Discrimination : faire des paires minimales (ex. faim ou pain)
2. Inventaire phonétique comparer avec l’audiogramme
3. Répétition de phrases qui se rallonge (ex. la belle poule, la belle grosse poule, la belle grosse poule court…)

Question 21

Surdité et déficience motrice (DM)

Peut-on utiliser la langue des signes en présence de déficience motrice? (ex. TDC, dyspraxie motrice)

Answer 21

• Ça dépend, cas par cas
• Dyspraxie –> difficulté de planification des mvts moteurs, donc peut engendrer une surcharge cognitive, erreurs dans ses signes (approximatifs)

Question 22

Surdité et sons de la parole

À quoi sert le concept du diamant ?

Answer 22

permet de représenter comment un enfant construit son système phonologique

Question 23

Surdité et sons de la parole

Explique le concept du diamant chez un enfant neurotypique

Answer 23

• L’enfant neurotypique se fait un diamant.
• Chaque face représente un son.
• Donc l’enfant a entendu assez de fois ce son, pour qu’il soit capable de se représenter toutes les variabilités de ce même phonème pour pouvoir le reconnaitre comme étant un même son.

Question 24

Surdité et sons de la parole

Explique le concept du diamant chez un enfant sourd

Answer 24

• Roches = pas trop clair.
• Il ne sait pas quand un son commence et un autre fini.
• Car à chaque fois qu’il entend un mot, il l’entend de différentes façons.
• Ça va prendre bcp plus de répétitions pour que l’enfant puisse faire ses catégories de sons, comparativement à un enfant qui entend bien.

Question 25

Surdité et sons de la parole

p.23

Question 26

Surdité et dyspraxie verbale (DV)

Qu’est-ce que la dyspraxie verbale?

Answer 26

Difficulté dans la programmation / planification des mvts de la parole

Question 27

Surdité et dyspraxie verbale (DV)

Comment départager l’impact de la surdité vs des difficultés praxiques? Quelques indices…

1. Analyse des erreurs et corréler avec l’_______ (toujours!)
2. Dyspraxie : devrait toucher les sons _______ de leur définition acoustique (vs certaines catégories de sons touchées seulement avec surdité)
3. Dyspraxie : présence de ______, difficultés d’_______ liées au ______, coarticulation ______, augmentation des erreurs avec ______ des mots/phrases, productions _______, etc.

Answer 27

Comment départager l’impact de la surdité vs des difficultés praxiques? Quelques indices…

1. Analyse des erreurs et corréler avec l’audiogramme (toujours!)
2. Dyspraxie : devrait toucher les sons indépendamment de leur définition acoustique (vs certaines catégories de sons touchées seulement avec surdité)
3. Dyspraxie : présence de tâtonnement, difficultés d’initiation liées au placement, coarticulation difficile, augmentation des erreurs avec allongement des mots/phrases, productions inconstantes, etc.

Question 28

Surdité et troubles de la parole

Comment départager difficultés d’accès lexical et dysfluidités de la parole?

Answer 28

• difficultés d’accès lexical = souvent liées à la surdité, plus de pause ou révision dans la parole, mais pas de comportements secondaires
• dysfluidités de la parole = liées au bégaiement, comportements secondaires

Question 29

Surdité et troubles de la voix

le manque de courbes prosodiques dans la parole peut donner impression de voix ‘anormale’. Est-ce que c’est un trouble de la voix?

Answer 29

non

Question 30

Surdité et troubles de la voix

les caractéristiques d’un problème de résonance liée à la surdité :

• Résonance _______ (« cul-de-sac »)
• Manque de ________ (voix faible)
• Pour une surdité importante, tendance à adopter voix _______ grave (pour mieux ressentir les vibrations)
• Problème de _______ ________ : la personne peut percevoir sa propre voix comme trop forte ou pas assez forte

Answer 30

les caractéristiques d’un problème de résonance liée à la surdité :

• Résonance pharyngée (« cul-de-sac »)
• Manque de projection (voix faible)
• Pour une surdité importante, tendance à adopter voix plus grave (pour mieux ressentir les vibrations)
• Problème de feedback auditif : la personne peut percevoir sa propre voix comme trop forte ou pas assez forte

Question 31

Surdité et trouble développemental du langage (TDL)

Qu’est-ce que le TDL? (4)

Answer 31

1. Doit être significatif
2. Créer impact fonctionnel au quotidien
3. Persistant (résiste à l’intervention)
4. Pas causé par une cause identifiable

Question 32

Surdité et trouble développemental du langage (TDL)

Est-ce qu’on peut poser une conclusion de TDL en présence de surdité?

Answer 32

Non, car nous avons une cause identifiable (surdité) si l’enfant est oraliste

Question 33

Surdité et trouble développemental du langage (TDL)

Quelle est la conclusion pour cette mise en situation :

Enfant bilingue LSQ-français. Évaluation en LSQ = résultats appropriés pour l’âge, mais difficultés modérées-sévères en français. Fréquente école francophone, impacts fonctionnels en classe.

Answer 33

bilinguisme (difficulté dans l’acquisition du français à cause d’un input insuffisant (difficulté à acquérir la langue orale dû a un accès auditif insuffisant, donc transférer dans une école où il signe)

Question 34

Surdité et trouble développemental du langage (TDL)

Quelle est la conclusion pour cette mise en situation :

Enfant qui a une surdité modérée à sévère neurosensorielle bilatérale, diagnostiquée à 3 ans, port des appareils inconstant jusqu’à 4;6 ans, difficultés jugées sévères à l’expressif et réceptif

Answer 34

trouble du langage associé à une surdité

Question 35

Surdité et trouble développemental du langage (TDL)

Quelle est la conclusion pour cette mise en situation :

• Enfant 5 ans qui a une surdité conductive légère bilatérale, mère orthopédagogue qui offre ++ stimulation à la maison.
• Difficultés jugées modérées à sévères réceptif et expressif (selon résultats au CELF-CDN-F). Jeu parallèle seulement, difficulté marquée avec les transitions, école appelle régulièrement les parents pour qu’ils viennent la chercher à l’école, car est souvent en crise.

Answer 35

difficultés ne concordent pas avec son profil –> recommander évaluation supplémentaire, car difficultés ne peuvent pas être expliquer seulement par la surdité

Question 36

Surdité et troubles d’apprentissage

Selon l’Institut des troubles d’apprentissage :

«Un trouble d’apprentissage affecte la façon dont la personne traite l’_______ et acquiert certaines _______ ________ On distingue _______ troubles d’apprentissage qui interfèrent respectivement avec l’acquisition de la _______, de l’________ et des ________. Ils font partie des troubles ________, c’est-à-dire qu’ils se développent durant l’________ et sont d’origine _______.»

Answer 36

Selon l’Institut des troubles d’apprentissage :

«Un trouble d’apprentissage affecte la façon dont la personne traite l’information et acquiert certaines habiletés scolaires. On distingue trois troubles d’apprentissage qui interfèrent respectivement avec l’acquisition de la lecture, de l’écriture et des mathématiques. Ils font partie des troubles neurodéveloppementaux, c’est-à-dire qu’ils se développent durant l’enfance et sont d’origine neurologique.»

Question 37

Surdité et troubles d’apprentissage

On connaît les impacts de la surdité sur le développement du langage écrit. La corrélation entre surdité et difficultés en modalité écrite est bien documentée dans la littérature.

Est-ce qu’on peut conclure à une dyslexie/dysorthographie?

Answer 37

non

Question 38

Surdité et troubles d’apprentissage

Quels sont les facteurs d’exclusion au diagnostic d’un trouble d’apprentissage?

Answer 38

les troubles sensoriels non corrigés, notamment ceux liés à l’acuité visuelle ou auditive

Question 39

Surdité et troubles d’apprentissage

Est-ce qu’on peut corriger une surdité?

Answer 39

Non, à moins que sa dépasse les attentes de ce qu’on s’attend pour la surdité

Question 40

Surdité et TTA

Le TTA n’est pas :

1. Une surdité ________
2. Un _______
3. Un ________
4. Un trouble d’_________

Mais, il peut avoir des manifestations similaires.

Answer 40

Le TTA n’est pas :

1. Une surdité périphérique
2. Un TDL
3. Un TDA/H
4. Un trouble d’apprentissage

Mais, il peut avoir des manifestations similaires.

Question 41

TTA vs TDA/H

Caractéristiques du TDA/H :

1. Déficit dans toutes les modalités :
   Trouble d’attention _______ et _______.
   Se manifeste dans tous les _______.
2. Doit souvent être _______ à la tâche
3. Trouble de l’______-______ du _______ (output) ou de l’______ (passivité, lenteur)
4. A de la difficulté à s’_______ ou à s’_______.

Answer 41

Caractéristiques du TDA/H :

1. Déficit dans toutes les modalités :
   Trouble d’attention auditive et visuelle.
   Se manifeste dans tous les contextes.
2. Doit souvent être ramené à la tâche
3. Trouble de l’auto-contrôle du comportement (output) ou de l’input (passivité, lenteur)
4. A de la difficulté à s’activer ou à s’arrêter.

Question 42

TTA vs TDA/H

Caractéristiques du TTA :

1. Déficit auditif :
   Trouble d’attention _______ seulement.
   Se manifeste lorsque les conditions d’écoute sont _______.
2. S’il a compris ce que l’on attend de lui, l’élève n’aura pas besoin d’être _______ à la tâche
3. Trouble de l’______ (volonté, mais difficulté). Ce n’est pas un problème d’_______-_______.
4. A de la difficulté à ______ et à _______ ce qu’il entend.

Answer 42

Caractéristiques du TTA :

1. Déficit auditif :
   Trouble d’attention auditive seulement.
   Se manifeste lorsque les conditions d’écoute sont difficiles.
2. S’il a compris ce que l’on attend de lui, l’élève n’aura pas besoin d’être ramené à la tâche
3. Trouble de l’input (volonté, mais difficulté). Ce n’est pas un problème d’auto-contrôle.
4. A de la difficulté à écouter et à interpréter ce qu’il entend.

Question 43

Impact de la surdité vs TDA/H

La surdité peut causer des difficultés à :

1. Demeurer ______ pendant une ______ période (surtout si infos verbales seulement)
2. Se sentir _______ si on ne s’adresse pas _______ à soi
3. Demeurer _______ quand on ne connaît pas le ______ ou que le niveau langagier est trop _______

Answer 43

La surdité peut causer des difficultés à :

1. Demeurer attentif pendant une longue période (surtout si infos verbales seulement)
2. Se sentir concerné si on ne s’adresse pas directement à soi
3. Demeurer attentif quand on ne connaît pas le sujet ou que le niveau langagier est trop avancé

Question 44

Surdité et TDA/H

La surdité entraîne une grande _______, surtout quand beaucoup d’infos _______ sont présentées à la fois (ou en fin de journée)

• Peut affecter le ______ de l’enfant (être plus « tannant »)
• Chez l’adulte, peut être _______ irritable

Answer 44

La surdité entraîne une grande fatigabilité, surtout quand beaucoup d’infos verbales sont présentées à la fois (ou en fin de journée)

• Peut affecter le comportement de l’enfant (être plus « tannant »)
• Chez l’adulte, peut être plus irritable

Question 45

Surdité et TDA/H

vrai ou faux. le TDA/H et la surdité peuvent coexister

Answer 45

vrai. Il faudra être prudent lors de l’évaluation et ne pas sauter aux conclusions trop rapidement.

Question 46

Surdité et TDA/H

vrai ou faux. les problèmes d’attention d’un TDA/H devraient toucher aussi les tâches non-auditives et non-verbales

Answer 46

vrai

Question 47

TTA et TDL

De façon générale, les difficultés langagières observées chez un TTA sont les _____ mais à un degré de sévérité ______. Souvent, les habiletés langagières sont dans la ______ moyenne ou ______ sous la normale.

Answer 47

De façon générale, les difficultés langagières observées chez un TTA sont les mêmes mais à un degré de sévérité moindre. Souvent, les habiletés langagières sont dans la basse moyenne ou légèrement sous la normale.

Question 48

TTA et TDL

Pour un TTA, la compréhension verbale se dégrade surtout dans les conditions d’_______ ______ ______, alors que chez les enfants ayant un TDL, les difficultés sont _____.

Answer 48

Pour un TTA, la compréhension verbale se dégrade surtout dans les conditions d’écoute non optimales, alors que chez les enfants ayant un TDL, les difficultés sont constantes.

Question 49

TTA et TDL

vrai ou faux. il est difficile de départager TTA et TDL léger

Answer 49

vrai

Question 50

vrai ou faux. les enfants sourds sont toujours à risque de privation langagière

Answer 50

vrai. même avec les meilleures conditions d’appareillage et de stimulation, l’accès au langage oral est toujours inconstant et souvent incomplet

Question 51

vrai ou faux. Pour certains enfants, le langage oral ne sera jamais suffisamment accessible.

Answer 51

vrai

Question 52

vrai ou faux. Il n’est jamais trop tard pour recommander une exposition à la langue de signes

Answer 52

vrai

Question 53

Évaluation/intervention avec diagnostics multiples

Par où commencer?

1. Communication ________
2. Assurer une cohérence entre les ______ et les ______
3. Travailler en ______ au besoin (séances interdisciplinaires) et se ______
4. Tenir compte et honorer les _______ du client et de la famille
5. Considérer la ______, identifier le ______ de l’enfant, établir un ______ et un _____ en équipe qui respecte les ______ des parents et utilise des objectifs ______ et ______
6. Ne soyez pas trop attachés aux _____ _____et aux _______

Answer 53

Par où commencer?

1. Communication fonctionnelle
2. Assurer une cohérence entre les interventions et les intervenants
3. Travailler en équipe au besoin (séances interdisciplinaires) et se consulter
4. Tenir compte et honorer les préférences du client et de la famille
5. Considérer la ZPD, identifier le niveau de l’enfant, établir un portrait et un plan en équipe qui respecte les priorités des parents et utilise des objectifs réalistes et accessibles
6. Ne soyez pas trop attachés aux rangs centiles et aux normes