Cours 11- Bases théoriques et scientifiques USI

Question 1

Que signifie PICS?

Answer 1

Post Intensive Care Syndrome
* Ensemble des incapacités survenant après un séjour USI
* Cognitives, psychologiques et physiques
* PICS-F: Problématiques psychologiques / psychosociales vécues par la famille

Question 2

Qu’inclut la faiblesse acquise aux SI?

Answer 2

• Myopathie des soins intensifs
  Atrophie, sarcopénie
  Troubles d’excitabilité et de conduction de membranes
  Myopathie nécrosante
• Neuropathie des soins intensifs
  Dégénérescence axonale
• Autres physiopathologies multiples concomitantes
  ex: myopathie stéroïdienne, ischémie musculaire, syndrome de blocage neuromusculaire prolongé
  Complications chirurgicales / médicales : AVC, ischémie de la moelle épinière etc.

Question 3

Différenciez la polymyopathie et la polyneuropathie

Answer 3

Polymyopathie: Atteinte directe d’un des constituants du muscle se développant pendant une hospitalisation pour un état critique et entraînant une faiblesse musculaire ou une paralysie
Se caractérise par
- Faiblesse des membres (proximale ou généralisée)
- Faiblesse des muscles respiratoires
- Hyporéflexie (ou ROT normaux)
- Faiblesse des muscles faciaux et cervicaux possible mais rare
- Pas d’atteinte sensitive
Polyneuropathie: Pathologie neuromusculaire qui atteint les muscles et les nerfs et qui se développe dans les unités de soins critiques
Se caractérise par
- Faiblesse et fonte musculaire généralisée, bilatérale et symétrique.
- Peut entrainer de la flaccidité
- Atteinte sensitive et paresthésie
- Absence ou diminution des réflexes tendineux
- Dénervation progressive
- Diaphragme
- Intercostaux
Conséquence
↑ délais du sevrage
La durée de récupération dépend de la regénérescence axonale : 1mm/jour

DONC:
si faiblesse acquise aux SI
▪ Musculature faciale et axiale le plus souvent épargnée
▪ Distribution symétrique
▪ À prédominance myopathie: proximale > distale
▪ Si neuropathie présente : atteinte distale significative et atteinte sensitive.
▪ Faiblesse des muscles respiratoires plus importante.
▪ Récupération plus lente.

Question 4

Quels sont les facteurs de risque de la faiblesse acquise aux USI?

Answer 4

• La sévérité et la durée du SRIS-sepsis-choc et de la ventilation mécanique
• La défaillance a/n d’un ou plusieurs organe(s)
• L’usage curares, stéroïdes
• Désordres glycémiques et électrolytiques
• La dénutrition
  Female sex
  Sepsis
  Catabolic state
  System
  Systemic inflammatory response syndrorne
  Long duration of mechanical ventilation
  Hyperglycemia
  Glucocorticoids
  Neuromuscular blocking agents

Question 5

Quel est le seul facteur de risque modifiable pour prévenir la faiblesse acquise aux USI

Answer 5

• La durée du repos au lit est le seul facteur de risque modifiable identifié étant corrélé avec la présence d’une faiblesse musculaire à long terme (2ans)

Question 6

Quelle est la prévalence de la faiblesse acquise aux soins intensifs? À combien est estimé la perte de masse par jour?

Answer 6

• Prévalence ICUAW: 48% (95% Cl 39%, 56%)
• Perte de masse moyenne estimée entre 1,75 et 2,10% par jour aux USI
• 20-30% entre le jour 0 et le jour 14
  > Davantage en présence de facteurs de risque élevés
• Cohorte Herridge : toute les biopsies musculaires étaient anormales à 2 ans post séjour
• Une dénervation partielle chronique est observée chez 95% des patients avec séjour prolongée

Question 7

La polyneuropathie des soins est associée à une mauvaise évolution de quels facteurs?

Answer 7

Plusieurs ++
- La durée de séjour
- La duré de ventilation mécanique
- La possibilité d’un RAD au congé
- Échec d’extubation
- Mortalité à 60 jour (chaque 1% de diminution de masse = augmente mortalité 5%)
- mortalité 350j

Question 8

Vrai ou faux il persiste une diminution de capacité physique même après 5 ans lors de faiblesse acquise aux USI?

Answer 8

Vrai mais test de fonction respiratoire dans les limites de la normale donc limitation vient de la capacité musculaire!

Question 9

Pourquoi ne pas utiliser le terme déconditionnement? pour la faiblesse acquise aux USI?

Answer 9

• Déconditionnement: définition inconstante, large
• déclin fonctionnel suite à une hospitalisation, une chirurgie ou une maladie.
  Associé à la diminution de l’activité.
• La faiblesse acquise aux USI se distinguée par :
• La présence de la maladie critique et du statut inflammatoire important
• Autres facteurs de risque
  Atteinte plus sévère

Question 10

De combien de % est la déminéralisation osseuse lors de PICS?

Answer 10

Approx 2% masse osseuse/mois
- Essentiellement due à l’augmentation de l’excrétion du calcium (6mg/jour calcium) et à une diminution des stimulus de pression

Question 11

Quelles sont les conséquences cardiaques lors de pics?

Answer 11

• ↓ volume sanguin (~ 5 % /jour, 10% /semaine, 20% en 2 semaines)
• ↑ Fréquence cardiaque de repos (4-15 batts/min)
• ↓ VES (~ 28% après 10 jours d’alitement)
• ↓ débit cardiaque
• Atrophie cardiaque
• Hypotension orthostatique
• ↑ Fibrine (Protéine du plasma sanguin) = Formation de caillots → thrombophlébite → embolie pulmonaire = Anticoagulothérapie prophylaxique ou thérapeutique

Question 12

Quelles variables augmentent en présence d’un délirium?

Answer 12

▪↑ mortalité
▪↑ durée de la ventilation mécanique
▪↑ durée de séjour
▪↑ les incapacités cognitives à long terme.

Question 13

Quelle est la prévalence du délirium et combien de pt sont affectés à long terme?

Answer 13

▪Affecte 32% des pt de SI et jusqu’à 100% des pt avec ARDS
▪Suite à un ARDS sont encore délirieux:
▪50% des pt libérés des SI
▪10% des patients libérés de l’hôpital
▪Incapacités cognitives à long terme
▪1 an: 58% ont des incapacités cognitives
▪34% modérées, 24% sévères
▪Déficits en général associés fortement à la durée du delirium et aussi l’hypoxie et l’hypotension prolongées

Question 14

Comment prévenir le délirium?

Answer 14

> Aspects pharmacologiques
▪ Diminuer le recours aux Benzodiazépines
▪ Diminuer les perfusion continues
▪ Viser maintenir la personne calme et éveillée ( RASS 0 ) lorsque possible
▪ Recours à la dexmedetomidine
Aspects non pharmacologiques
*Réadaptation/mobilisation précoce
*Intervention ergothérapie : Stimulation sensorielle, reproduire les AVQ, adaptation de l’environnement activités motrices et cognitives
*Favoriser la communication - orthophonistes

Question 15

Quels sont les possibles manifestations émotives lors d’un PICS?

Answer 15

▪ Troubles de l’humeur affectent à long terme plus de 50% des patients post USI
▪ Syndrome de stress post-traumatique
▪ Anxiété
▪ Dépression
▪ Peut affecter aussi la famille
▪Prévention et traitement
▪ Interventions possibles (non pharmacologiques)
▪ Sommeil, Soulager la douleur adapter l’environnement, musique aimée, présence de la famille, journal de bord

Question 16

Quel % des pt retourne au travail post USI?

Answer 16

*Herridge 2016: Cohorte d’åge moyen de 44 ans
*Retour au travail: 50% à 1 an, 23% 5 ans
*Kamdar 2020 - 10 000 patients auparavant l’emploi
*Ne sont pas retournés au travail:
*66% à 3 mois, 40% 1 an et 33% 5 ans
*Les travailleurs subissent une perte du revenu pour la majorité

Question 17

Quels sont les 2 scores de sévérités les plus utilisés aux USI? ?

Answer 17

1) APACHE II Acute Physiology snd Chronic Health Evaluation II
▪ Sévérité de l’atteinte et risque de décès
Se calcul en ligne via plusieurs variables
2) SOFA Score – Sequential Organ Failure Assement
▪Suivi de l’évolution clinique de la défaillance organique
▪Sévérite de l’atteinte et risque de décès
Selon données respiratoires, coagulation, foie, SNC, rénal

Question 18

Quel sont les cut off de l’échelle de braden

Answer 18

> 18: Risque faible
13-17: Risque modéré
8 à 12: Risque élevé
7 et moins: risque très élevé

Question 19

Quel sont les cut off de l’échelle glasgow?

Answer 19

• Le score le plus bas est de 3 (mort cérébrale)
• 3-8 atteinte cérébrale sévère
  < 8 coma grave
• 9-12: atteinte cérébrale modérée
• 13-15: Atteinte cérébrale légère

Question 20

Quelles sont les cotes de l’échelle de RASS et comment l’évaluer?

Answer 20

Niveau +4: Combatif ; Combatif, danger immédiat envers l’équipe
+3: Très agité ; Tire, arrache tuyaux ou catheters et/ou agressif envers l’équipe.
+2: Agité ; Mouvements fréquents sans but précis et/ou désadaptation au respirateur
+1: Ne tient pas en place ; Anxieux ou craintif, mais mouvements orientés, peu fréquents, non vigoureux, non agressifs
0: éveillé et calme
-1: Somnolent ; Pas complètement éveillé, mais reste éveillé avec contact visuel à l’appel (>10s)
-2: Diminution légère de la vigilance ; Reste éveillé brièvement avec contact visuel à l’appel (<10s).
-3: Diminution modérée de la vigilance : N’importe quel mouvement à l’appel (ex: ouverture des yeux), mais pas de contact visuel.
-4: Diminution profonde de la vigilance ;
Aucun mouvement à l’appel, n’importe quel mouvement à la stimulation physique (friction non nociceptive de l’épaule ou du sternum)
-5: Non réveillable ; Aucun mouvement, ni à l’appel, ni à la stimulation physique (friction non nociceptive de l’épaule ou du sternum)

Cotation:
1- Observer le patient sans le stimuler
2- Quantifier l’agitation spontanée
3- S’adresser au patient sans le toucher
4- Stimulation non nociceptive

Question 21

Quelles sont les 5 question de l’échelle de collaboration en 5 questions?

Answer 21

1. Ouvrez les yeux
2. Regardez-moi
3. Ouvrez la bouche et tirez la langue
4. Faites non de la tête
5. Froncez les sourcils après que j’aurai fini
   de compter jusqu’à 5

Question 22

Qu’est-ce que le CAM-ICU?

Answer 22

Organigramme pour juger si confusion mentale

Question 23

Qu’est-ce que le CPOT?

Answer 23

▪Critical-Care pain Observation Tool
▪Score de 0-8
▪Plus élevé est le score plus
élevée est la douleur

Question 24

Quels sont les seuil de faiblesse acquise au USI à la force de préhension?

Answer 24

Seuil de faiblesse acquise aux USI
- 11 Kg pour les hommes
- 7 Kg pour les femmes
Qualités métrologiques
- Sensibilité 81% Spécificité 83%
-Valeur prédictive négative 92% Valeur prédictive positive 63%

Question 25

Qu’est-ce que le MRC-SUM, quels sont ses cut-off?

Answer 25

Éval musculaire
▪6 groupes musculaires bilat /5
▪Abduction épaule, flexion coude,
extension poignet
▪Flexion hanche, extension genou,
flexion dorsale
▪Total sur 60.
▪Cut off 48/60 faiblesse significative
36/60 faiblesse sévère

Question 26

Qu’est-ce que le FSS-ICU?

Answer 26

▪ Outil basé sur la MIF (mesure de l’indépendance fonctionnelle) développé et adapté pour la clientèle alitée aux soins intensifs (2010)
▪ Peut servir de mesure de suivi
▪ 7 points / tâche
▪ Total sur 35 pts
▪ Lorsque le pt est transférable (étage ou unité chronique)
▪ Valeur prédictive sur la destination au congé
▪ Prédit le RAD lorsque 19 et +
▪ sensibilité de 82,9% et spécificité de 73,6 %
▪ Valeur prédictive pour d’autres destinations

3 activités pré ambulation
* Retournement
* Transfert coucher -asslS
* Assis au bord du lit
2 activités ambulatoires
* Transfert assis —debout
* Marche ou propulsion FR
1 = assistance totale
7= indépendance totale

Question 27

Quels sont les buts de l’écho pulmonaire?

Answer 27

▪ Visualiser les structures à traiter
▪ Préciser la nature de l’atteinte
▪ Évaluer l’efficacité d’une intervention
▪ Rétroaction visuelle
▪ Discrimine des pathologies telles que :
▪ Épanchement pleural
▪ Atélectasie
▪ Pneumonie
▪ Pneumothorax
▪ Appréciation de l’excursion et de la contractilité du diaphragme

Question 28

Qu’est-ce que la mobilisation précoce?

Answer 28

▪ Koropolu 2009 Activité physique progressive débutant immédiatement après la stabilisation relative des dérangements physiologiques majeurs du patient (souvent 24-48h après l’admission) Pas après l’extubation. Pas après le retrait des autres éléments de support vital
▪ Koo (2012) Physical therapy that involves active or assisted patient mobility. This may include bed mobility, sitting, standing, ambulation or active exercise training. This does not include passive range of motion. […] Physical therapy and acute rehabilitation measures [are] initiated as soon as possible following admission to the ICU. (p.98)
▪ Stiller (2013) A broad term that encompasses active limb exercises, actively moving or turning in bed, sitting on the edge of the bed, sitting out of bed in a chair (via mechanical lifting machines, slide board, or standing transfer), standing, and walking. (p.833)
▪ Hodgson et al. (2014a) The process of improving a patient’s functional mobility, such as rolling, sitting, standing and walking.
(p.20)

Dans la littérature la définition est inconstante et nuit à l’établissement d’évidence solides et de normes de pratique claires

Question 29

Quels sont les bénéfices de la mobilisation précoce?

Answer 29

▪ Effet systémique anti-inflammatoire de l’activité physique
▪ L’activité physique de faible intensité réduit la gravité d’un ALI induit chez la souris..!
▪ Prévention ICUAW
▪ Impact significatif sur la fonction respiratoire
▪ Effets bénéfiques observés:
▪ ↓ durée de séjour aux soins intensifs et au centre hospitalier
▪ ↓ durée du délirium
▪ ↓ nombre de jours sous ventilation mécanique
▪ Améliore l’autonomie fonctionnelle/qualité de vie
▪ Améliore la performance cognitive à long terme
▪ Prédicteur d’une meilleure évolution à long terme
▪ Diminution des réadmissions, durée totale de séjour hospitalier et décès à 1 an

Question 30

Selon safemob, que faut-il évaluer / regarder au dossier / discuter avec le pt avant l’intervention?

Answer 30

Dossier:
▪ Histoire médicale
▪ Comorbidité, et réponse à l’exercice
▪ Diagnostic médical
▪ Médication
▪ Rapport de laboratoire
▪ Facteurs de risque et condition de vie
▪ Ordonnances médicales (restriction
spécifique)
Client / famille / équipe:
▪ Revue des systèmes
▪ Niveau de coopération (RASS)
▪ Objectifs et consentement du client
▪ Impact des interventions
▪ Risques et bénéfices avant et pendant
l’intervention
▪ Impact de la condition du client sur les
interventions
▪ Coordination avec les équipes de soins
▪ Disponibilité des équipements

Question 31

Selon Safe mob quand faut-il reconsidérer notre mobilisation?

Answer 31

Cardiovascular status
 Mean arterial pressure: <65 or >110.
 BP: A drop in systolic pressure (>20 mm Hg) or below pre-exercise level OR a disproportionate rise i.e., >200 mm Hg for systolic or >110 mm Hg for diastolic .
 HR: <40 or >130 ; requiring temporary pacer.
 Hemodynamic: Administration of a new pressor e.g., inotropes agent1; two or more pressor or frequent increase; uncontrolled systemic hypertension; active bleeding.
 Acute or unstable cardiac status: New MI1; dysrhythmia requiring new medications ; active cardiac ischemia; unstable rhythm; intra aortic balloon.
 Pulmonary embolus: Discussion with physician required to determine suitability.
 Deep venous thrombosis: May mobilize as tolerated immediately after low molecular weight heparin (e.g., enoxaparin (lovenox®), dalteparin (fragmin®), tinzaparin (innohep®), nadroparin (fraxiparine®)) is given. If patient is on any other form of anticoagulation (e.g., IV heparin) please check mobility orders with the physician. Monitor patient for changes in pain, swelling, colour and sudden shortness of breath.
Respiratory Status
 SpO2: <88% or undetermined cyanosis.
 RR: <5 or >403.
 FiO2: >60%.
 Ventilator issues: Decreased ventilatory support that could precipitate fatigue or increased ventilatory support.
 Ventilator asynchrony
; unsecure airway; pressure control ventilation; uncontrolled airway irritability.
 Uncontrolled asthma.
Neurological status
 Patient status: Severe agitation, distress, or combative; not able to understand instructions
thus risking patient or therapist safety.
 ICP: Increased i.e., >20 mm Hg, however, ICP needs to be considered in conjunction with
cerebral compliance.
 Uncleared, unstable/non fixated spinal cord injury or head injury.
Other
 Intermittent hemodialysis.
 Unstable fracture.
 Excessive muscle soreness or fatigue that is residual from last exercise or activity session.
 Other contraindications specific to a given setting/unit.

Question 32

Selon safemob quoi monitorer durant la mobilisation / l’exercice?

Answer 32

Subjectivement:
* Vertiges,
* essoufflement
* Fatigue
* Nausées
* Douleurs
* Perception effort
Objectivement:
* Tension artérielle
* Fréquence et rythme cardiaque
* Saturation en oxygène
* Fréquence respiratoire
* Transpiration/ cyanose
* État cognitif
* Équilibre
* tous autres facteurs pertinents
reliés à la tâche

Question 33

Selon safemob, comment de préparer à la mobilisation ?

Answer 33

• Notez les obstacles ou les défis liés au patient et à l’environnement
• Déterminer si les avantages l’emportent sur les risques.
• Assurer prémédication comme indiqué (analgésie, bronchodilatateurs, oxygène).
• Obtenir des signes de base vitaux (fréquence cardiaque, pression artérielle, la saturation en oxygène).
• Déterminer vos critères de cessation tels que les limites de la pression artérielle, fréquence cardiaque, saturation en oxygène et le niveau
  d’effort pré-déterminé avant la mobilisation.

Question 34

Selon safe mob, comment assurer la sécurité durant l’intervention?

Answer 34

• Utilisez la mécanique du corps pendant le transfert et permettre un changement graduel de la position couchée à la position verticale
• Encourager les exercices circulatoires (ex cheville, ou extension du genou) avant commencer les procédures de mobilisation plus exigeants.
• Si suspicion d’hypotension orthostatique, surveiller pression artérielle et questionner le patient sur d’éventuels vertiges à chaque phase de la mobilisation (assis sur le bord du lit, debout, marche)
• Surveiller de près les signes et symptômes
• fatigue, la douleur, hypersudation et de l’intolérance pendant
  l’activité.
• Questionner souvent le patient
• Évaluer l’état du patient à chaque progression pour déterminer la possibilité de poursuivre votre intervention ou la nécessité de l’arrêter.

Question 35

À quoi est corrélée l’échec d’extubation?

Answer 35

À la faiblesse musculaire