Cours 10 - USI environnement complexe Flashcards
Qu’est-ce que le sepsis?
- Dysfonction d’organe menaçant la vie causée par une réponse inappropriée de l’organisme envers une infection.
-Score SOFA plus grand ou égal à 2
Qu’est-ce que le choc?
- État de défaillance circulatoire aigue compromettant la perfusion des tissus caractérisé notamment par une hypotension sévère malgré la réanimation volémique
-L’état de choc peut être de plusieurs origines dont: - Septique (sepsis+ hypotension nécessitant vasopresseurs et avec élévation des lactates sanguins)
*HypovoIémique - Hémorragique
*Cardiogénique - Mixte
Qu’est-ce que la défaillance multiorganique?(MOF)
- L’état inflammatoire et l’hypoperfusion des organes en raison de l’état de choc provoque la défaillance de ceux-ci :
- ARDS
- IRA
- Foie de choc
- Ulcéres Gl
- CIVD
- Cardiomyopathie
- Délirium
Un seul organe malade peut entrainer sepsis puis choc puis tous les organes arrête
Quelles sont les causes de l’IRA et quelles sont les préoccupations du pht en lien avec celle-ci?
organe fragile à l’hypoperfusion
* Nécrose tubulaire aigue
* En raison de : hypovolémie, hypoperfusion et/ou ischémie, médication
* Cause: accumulation des substances du catabolisme (créatinine, urée..), hyperkaliémie, acidose métabolique, surcharge liquidienne
Pour le pht:
* Risque d’arythmie en raison de l’hyperkaliémie
* Symptômes de la surcharge volémique: dyspnée, bronchospasme, œdème généralisé (anasarque)
* Récupération à long terme variable de complète à absente.
* Traitement peut nécessiter la suppléance rénale
Quels sont les types de suppléance rénales? Peut-on mobiliser le pt?
Intermittente :
* Hémodialyse (HD)
* SLED (Sustained Iow efficiency
dialysis )
Continue - thérapie de remplacement
rénal continue (TRRC)
CI mob pendant intermittente mais possible continu
Qu’est-ce que le délirium des soins intensifs?
- État confusionnel aigu
- Fluctuation de l’état de conscience
- Perturbations sensorielles: Désorientation, hallucinations
- Perturbations psychomotrices: hypoactif ou hyperactif
- Perturbations du cycle d’éveil/sommeil
- Touche au moins 2/3 des patients aux USI
- Multifactoriel: médication, douleur, hypoxémie, infection
Quels médicaments sont régulièrement utilisé pour la sédation, la cosédation, les déliriums, et comme curares aux USI?
- Sédation: midazolam (versed), diprivan (Propofol)
- Cosédatifs/analgésie: fentanyl, dilaudid, morphine
- Sédatif utilisé lors de délirium : Dexmetedomidine (Precedex)
- Antipsychotiques (ex. halopéridol (Haldol ) quetiapine (Seroquel))
- Bloquants neuromusculaires : Curares: Rocuronium, nimbex (cisatracurium)
- Perfusions continues et/ou bolus prn
Quels sont les principaux vasopresseurs inotropes aux usi? Quels sont leurs rôles?
Stabilisateurs de l’hémodynamie
* Norepinephrine (Levophed)
* Le plus souvent rencontré
* Dose légère 0,01 à 0,1 mg/kg/min
* Dose moyenne jusqu’à élevée 0, 10 à 0,30 + mg/kg/min
* Epinephrine (Adrenaline)
* Dopamine (Intropin)
* Dobutamine(Dobutrex)
* Vasopressine (Pressyn)
* Phénylephrine(Neosynephrine)
* Milirinone (Primacor)
Qu’est-ce que le pht doit tenir en compte lorsque qu’il y a des stabilisateur de l’hémodynamie?
- Le physiothérapeute doit tenir en compte
*la présence (un seul, plusieurs en combinaison etc)
*la dose actuelle
*la dose des dernières heures, - les raisons sous-jacentes à l’utilisation
- les conséquences possibles sur la réponse à l’effort
- les effets secondaires possibles
- Vasopresseurs — inotropes
- Leur présence suggère une instabilité hémodynamique sous-jacente.
- Certains effets secondaires possibles
- TA rencontre les cibles, faible dose stable de vasopresseur = oki pour mobs
- Nouvelle administration/nouvelle élévation ou fréquentes élévations. = CI
- perfusions simultanées/dose importante = Cl
Quels sont les principaux mx rencontré comme béta-bloquant, antiarythmiques et vasodilatateurs?
- Bêta-Bloquants : ex. Bisprolol (Monocor), Métoprolol (Lopressor)
- Antiarythmiques: ex. amiodarone (Cordarone)
- Vasodilatateur iv : ex. nitroglycérine (Tridil)
- Traitement de l’urgence hypertensive
Quel monitoring est considérer non invasif et invasif?
Non invasif
- Tension artérielle au brassard
- ECG
- Oxymètre de pouls
Invasif
- Canule artérielle
- Cathéter swan-ganz
Quelles sont les principales arythmies?
> Tachycardie
*Supraventriculaire
* Tachycardie sinusale
* Tachycardie auriculaire paroxystique
* Flutter auriculaire
* Fibrillation auriculaire
* Tachycardie auriculaire paroxystique
avec Bloc
* Subjonctionelle
* Tachycardie ventriculaire
* Fibrillation ventriculaire
Bradycardie
* Bradycardie sinusale
* Bloc de divers degrés
Quelles sont les considérations en lien avec canule artérielle?
Attention à la hauteur du capteur de pression
Attention aux déconnections
Attention aux limitations de mouvement
Marche et transfert possible
En quoi consiste le cathéter veineux central Swan Ganz?
- De la jugulaire interne , sous-clavière, ou une large veine du bras vers l’artère pulmonaire en passant par le ventricule droit.
- Moyen de diagnostic et de surveillance
hémodynamique
Permet : - Évaluation des pressions intracardiaques et
artère pulmonaire - Mesure de la condition hémodynamique
- Enregistrement continu de la pression de
l’artère pulmonaire (PAP) - PAP systolique: entre 20 et 30 mmHg
- PAP diastolique: entre 7 et 12 mmHg
Considérations cliniques
Patient habituellement confiné au lit,
Éviter les mouvements de la nuque, de la tête
ou des M Sup qui pourraient exercer une
traction sur le site d’insertion et/ou favoriser
un bris du cathéter
Quelles sont les indications pour une ventilation invasive?
*Lors d’une altération de l’état de conscience
* Diminution de la protection des voies respiratoires
*Pour le maintien d’une ventilation adéquate
*Fatigue ou faiblesse des muscles respiratoires
*lnsuffisance respiratoire aigue
Corriger l’hypoxémie, l’hypercapnie, la détresse respiratoire, l’atélectasie etc.
Obstruction des voies respiratoires supérieures
Quelques heures lors d’une intervention chirurgicale
etc
Quelles sont les approches avec la ventilation mécanique et quels sont les avantages et désavantages?
Approche pression:
Une pression est réglée sur le respirateur. Ex.: 15 cm H2O. Le respirateur insuffle du gaz
jusqu’à l’obtention d’une pression déterminée (15 cm H2O dans l’exemple), sans contrôle direct du volume courant.
▪ Avantages:
▪ La pression est constante et bien contrôlée,
donc: diminution des risques de barotraumatismes, pressions de crêtes
moins importantes, diminution des effets cardio-vasculaires.
▪ Inconvénients:
▪ Les volumes courants varient en fonction des résistances, de la compliance pulmonaire, des mouvements et de la position du patient, etc.
▪ Plus difficile de maintenir une ventilation adéquate lors de la mobilisation en raison de l’augmentation de la résistance aérienne
Approche Volume
Un volume est réglé sur le respirateur. Ex.: 500 ml. Le respirateur insuffle du gaz jusqu’à l’obtention d’un volume déterminé, (500 ml dans l’exemple), sans contrôle direct de la pression
▪
Avantages:
▪ Le volume courant est constant et bien contrôlé, donc: volume minute assuré si en plus on impose une fréquence , garantie d’un lavage de l’air alvéolaire du CO2, maîtrise plus facile de la PaCO2.
▪Inconvénients:
▪ Les pressions varient en fonction des résistances, de la compliance pulmonaire, des mouvements et de la position du patient, etc. Donc: risques de barotraumatismes, pressions de crêtes plus importantes et augmentation des effets cardio-vasculaires.
Quels sont les principaux paramètres du ventilateur?
▪Paramètres:
▪Peep: Positive end-expiratory Pressure
▪Maintien les alvéoles ouvertes / recrutées en fin d’expiration
▪Physiologiquement nous avons un PEEP de 4 à 5 cmH2O
▪Lors d’une perte sévère de compliance, un PEEP élevé peut être nécessaire
▪FiO2: Fraction inspirée d’O2 exprimée en %
▪ Temps inspiratoire/courbes/limites de pression, de volume
▪Ajustés par l’inhalothérapeute
▪Paramètres de surveillance et monitoring multiples
▪Fréquence, pressions, volume courant, volume-minute
En quoi consiste le mode ventilation contrôlée (VC) ?
- Paramètres fixés sans aucune possibilité de respiration spontanée. (volume ou pression
déterminé)
-Peu rencontré en clinique
Volume contrôlé: 15 x 500ml Peep 5 cmH20 Fi02 30%
Pression contrôlée: 15 x 20cmH20 Peep 5 cmH20 Fi02 30%
En quoi consiste le mode ventilation assistée contrôlée (VAC)?
- Paramètres prescrits idem à Ventilation Contrôlée
S’il n’y a aucun effort inspiratoire, c’est ce que recevra le patient - Lorsque l’appareil détecte un effort inspiratoire du patient il délivre une inspiration selon les paramètres prescrits
-On peut observer la fréquence respiratoire réelle et la comparer à la fréquence
respiratoire prescrite - Lors d’un ARDS:
- Une ventilation protectrice est prescrite
- Volume courant de 6-8 cc/kg (ex. 70 kg: 420-560 cc )
- Fréquence + élevée au besoin
- Peep plus élevé
En quoi consiste le mode Ventilation spontanée avec aide inspiratoire?
*Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire (VS Al) - Pressure support ventilation (PSV)
* Fréquence déterminée par l’effort inspiratoire du patient
* L’appareil délivre une pression pour assister l’inspiration
*Peep et Fi02 ajustés
-S’il y a apnée détectée par l’appareil, un mode ventilatoire contrôlé prend le relais
Qu’est-ce que la VNI?
Ventilation non invasive
* Dispositif étanche sur le nez et ou la bouche ou facial.
* Utilisation chronique ou aigue. Des soins intensifs au
domicile selon la condition
* CPAP
Continuous Positive Airway Pressure
* Application d’une pression continue durant le cycle respiratoire
* La pression se fait ressentir surtout en fin de l’expiration
* Pressions habituellement entre 2 et 15 cm H20
* Peut être utilisé
— Avec ou sans supplémentation d’02
— Avec ou sans humidité
BiPAP
*Bilevel Positive Airway Pressure
* Application de 2 pressions positives qui peuvent être différentes, durant le cycle respiratoire
* L’une à l’inspiration (IPAP)
* L’autre à l’expiration (EPAP)
* Pressions habituellement
* IPAP: 7 à 30 cm 1H20
* EPAP: 2 et 15 cm 1-420
* Peut être utilisé
— Avec ou sans supplémentation d’02
— Avec ou sans humidité
** Il existe des appareils dits auto-titrant qui s’ajustent aux événements . Peu utilisés aux USI
Quelles sont les indications de la VNI?
- Conditions chroniques:
- Apnée du sommeil
- Insuffisance respiratoire chronique sur MPOC
*Syndrome d’hypoventilation lié à l’obésité - Conditions aigues
- Exacerbation aigue de la MPOC
- Œdème aigu pulmonaire (OAP)
- L’insuffisance respiratoire ne doit pas être sévère
Quels sont les avantages de la VNI vs ventilation invasive? et les inconvénients?
Avantages:
* Diminution des complications dues à l’intubation
Pneumonie
* Infection site du tube endo-trachéal
Irritation trachéale
* Nécessite moins de soins
* Simplicité de l’appareillage (peut-être utilisé de façon intermittente)
* Dilatation des voies respiratoires supérieures
* Pas de sédation requise
* Plus confortable
* Maintien d’une toux physiologique
* Conservation de la parole
Inconvénients:
* Les voies respiratoires du patient ne sont pas protégées
* Distension gastrique
* Pas de ventilation minimale assurée
* Ne peut être utilisé en cas d’AEC sévère
Quels sont les considérations pour le pht lors d’un drain?
- Les drains thoraciques peuvent être inconfortables, ce qui peut limiter :
- La toux
- La respiration profonde
- La mobilisation, le décubitus ipsi-latéral
- Succion ou non? Système de succion portatif?
- Déconnexion/clampage du drain pour les activités de mobilisation souvent possible :
autorisation médicale peut être nécessaire - Gestion et surveillance des drains et tubulures lors des interventions
- Système de drainage toujours en dessous du site d’insertion
- Éviter de faire renverser le réservoir
- Éviter toute traction , plis ou compression sur les drains/tubes
Qu’est-ce que le ballon aortique?
- Dispositif utilisé pour soutenir la fonction cardiaque
- Ballonnet placé dans l’aorte qui se gonfle et se dégonfle selon le cycle cardiaque
- Favorise la perfusion coronarienne et diminue la résistance à l’éjection systolique
Inséré via l’artère fémorale - Considération en physiothérapie:
- Témoigne de l’instabilité
- Protocoles spécialisés de mobilisation hors du lit à l’étude
Dans quel ordre on sevre la ventilation mécanique?
- Diminuer graduellement l’assistance ventilatoire
- Passer du mode contrôlé au mode spontané
- Réduire l’aide inspiratoire
- Tests de respiration spontanée quotidien (PSV Al 0 peep 0)
- Retrait de l’assistance - Extubation
- Patient trachéotomisé: périodes de coffret trachéal
- Progression quotidienne selon tolérance, endurance
-Suivi des signes cliniques, des signes vitaux et du gaz sanguin
