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Examen 2 Psychologie clinique > Cours 11 > Flashcards

Cours 11 Flashcards

1
Q

Quelle est le but de l’exposition?

A
  • Réduire l’anxiété
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Q

Quelles sont les trois grandes stratégies pour réduire l’anxiété?

A
  • Immersion, désensibilisation systématique et exposition
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Q

Qu’est-ce que l’immersion?

A
  • On met l’individu devant sa peur, assez agressif, technique qui n’est plus utilisée pcq ça peut créer d’autres problèmes
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4
Q

Qu’est-ce que la désensibilisation systématique ?

A
  • Situation où la personne est anxieuse et on lui donne des techniques de relaxation (respiration, etc..) fait uniquement retarder les bénéfices de l’exposition, on veut graduer l’exposition
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5
Q

Qu’est-ce que la différence entre exposition graduée, invo et imagination?

A
  • Graduée : hiérarchie d’exposition (des choses qu’on a peu peur à ce qu’on a très peur, p.ex : être dans un endroit public, arriver en retard dans un cours, échapper ses clés, poser question, etc…).
  • In vivo : dans la vraie vie
  • Imagination : p.ex., suite d’un trauma, on fait ça par écrit et on demande de relire.
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6
Q

Quel est le but de l’exposition (dans la courbe anxiété/temps)?

A
  • Le but de l’exposition est d’atteindre un niveau FONCTIONNEL.
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7
Q

Qu’est-ce que fait la courbe d’évitement ?

A
  • Maintien la peur
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8
Q

Qu’est-ce que fait la courbe d’habituation (dans la courbe anxiété/temps)?

A
  • Je vais m’exposer à la situation de façon répétée, je vais tolérer l’inconfort (20 minutes), si je me concentre sur ma peur et que je ne fais pas d’évitement, ma peur va diminuer.
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9
Q

Qu’est-ce que fait la courbe de neutralisation (dans la courbe anxiété/temps)?

A
  • Je suis en voiture et je parle avec mon ami. Ça distraie ma peur mais
    ça prolonge le processus. Ça maintien la peur. Ça fonctionne moins bien car on distraie. On ne règle pas le problème.
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10
Q

Les récentes études montrent que ce n’est pas nécessairement la courbe d’habituation qui règle le problème, c’est plutôt …..

A

C’est plutôt si la situation se déroule différemment de ce qu’on avait imaginé
o C’est l’idée de créer une nouvelle expérience qui est contradictoire à la première. Je suis en train de modifier ma pensée. Donc oui il y a le volet d’habituation (tolorer la peur), mais il y a aussi le volet de modifier la pensée.
o P.ex., si je crois que tout le monde va rire de moi et que les gens ne rient pas de moi, ça modifie mes attentes face à la situation et ça peut modifier mes pensées.

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11
Q

C’est quoi la médecine psychosomatique?

A
  • Ancêtre de la médecine comportementale et de la psychologie de la santé.
  • S’intéresse essentiellement aux situations où les processus mentaux sont un facteur majeur affectant une condition médicale.
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12
Q

C’est quoi la médecine comportementale?

A
  • Champ interdisciplinaire de la médecine qui vise le développement et l’intégration des connaissances et techniques issues des sciences ((1) sociales, (2) du comportement, (3) de biologie, (4) de la médecine) et l’application de ces connaissances et techniques: (1) à la prévention, (2) au diagnostic, (3) au traitement et (4) à la réadaptation.
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13
Q

C’est quoi la psychologie de la santé?

A
  • Approche intégrative
  • Branche de la psychologie qui étudie les processus psychologiques et comportementaux de la santé, de la maladie et des soins de santé.
  • Vise à comprendre comment les facteurs culturels, psychologiques et comportementaux sont impliqués dans la santé et la maladie physique.
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14
Q

La psychologie de la santé inclue 4 approches, lesquelles?

A
  • Psychologie clinique de la santé
  • Psychologie de la santé publique
  • Psychologie de la santé communautaire (prévention, focus plus centré sur la santé)
  • Critical health psychology (vise à réfléchir aux inégalités, politiques de santé, etc… Le volet justice-social.)
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15
Q

La psychologie de la santé a permis :

A
  • L’évolution dans le domaine de la santé

- L’augmentation de la préoccupation envers les aspects psychologiques reliés à la santé

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16
Q

La psychologie de la santé a permis l’évolution dans le domaine de la santé, c’est-à-dire :

A
  • Diminution des infections
  • Augmentation de la qualité des soins
  • Augmentation des maladies chroniques (environs 50% des décès dus à des facteurs modifiables)
  • Les gens sont mieux soignés, meurt moins de maladies aigus grâce aux vaccins et amélioration des soins. Les gens vivent plus longtemps, vivent plus longtemps avec des maladies chroniques.
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17
Q

Donnez des exemples de facteurs modifiables?

A 
-	Fumer
 Alcool
-	Sédentarisation
-	Bon soutien social
-	Bref, tous les choses qui se modifient (par l'aide d'un psychologue!)
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18
Q

La psychologie de la santé a permis l’augmentation de la préoccupation envers les aspects psychologiques reliés à la santé, c’est-à-dire:

A
  • La détresse psychologique abordée dans 60% des consultations médicales
  • La popularisation du modèle biopsychosocial
  • De plus en plus, on commence à intégrer des psychologues dans le département d’oncologie pour soutenir les gens qui souffrent de cancer, unité de médecine familiale, etc…
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19
Q

L’OMS définit la santé comme :

A

comme un état complet de bien-être physique, mental et social.

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20
Q

Vrai ou Faux : La santé se limite à l’absence de maladie ou d’infirmités.

A
  • FAUX : La santé ne se limite PAS à l’absence de maladie ou d’infirmités
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21
Q

Quelles sont les critiques du modèle biomédical :

A
  • Un changement biochimique ≠ nécessairement une maladie.
    o Une maladie résulte d’une interaction de facteurs
  • Le «rôle du malade» n’est pas nécessairement associé à un problème médical.
  • L’interaction médecin-patient a un impact sur l’évolution de la condition
  • Sous-estime de façon importante l’impact de variables psychosociales sur la santé
  • L’effet même des tx biologiques est influencé par les variables psychosociales (ex: effet placébo)
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22
Q

Selon le modèle biopsychosocial, la maladie et la santé résultent d’une interaction entre quels facteurs ?

A
  • Biologique, environnementaux/sociaux et psychologiques
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23
Q

Décrivez des exemples de facteurs biologiques, environnmentaux/sociaux et psychologiques selon le modèle biopsychosocial :

A
  • Biologiques : prédispositions génétiques, hérédité, organes, cellules, âge, ethnie.
  • Environnementaux/sociaux : famille, amis, communauté, politiques, milieux de soin
  • Psychologiques : pensées, émotions, comportements, personnalité
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24
Q

Les psychologues de la santé travaillent avec des patients souffrant différents problèmes de santé afin de les aider à:

A
  • S’adapter à la maladie
  • Développer un mode de vie sain
  • Améliorer leur santé
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25
Q

Le psychologue de la santé doit connaître :

A
  • La maladie
  • Le patient
  • Le contexte
    o Social
    o Système de santé
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26
Q

La psychologie de la santé doit connaître la maladie, c’est-à-dire :

A
  • A) Pathophysiologie
  • B) Facteurs de risques
  • C) Pronostic
  • D) Procédures diagnostiques
  • E) Procédures de traitement
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27
Q

La psychologie de la santé doit connaître le patient, c’est-à-dire :

A
  • A. Santé mentale/diagnostics
  • B. Histoire de la maladie
  • C. Traits de personnalité et mécanismes d’adaptation
  • D. Conceptualisation du trouble et de son traitement
  • E. Enjeux éducationnels et professionnels
  • F. Impact de la maladie sur la détresse subjective, le fonctionnement social, le niveau d’activité, les soins nécessaires et la qualité de vie globale
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28
Q

La psychologie de la santé doit connaître le contexte social, familial et culturel, c’est-à-dire :

A
  • A. Qualité des relations conjugales et familiales
  • B. Utilisation et efficacité du support social
  • C. Relation médecin-patient
  • D. Contexte culturel du patient
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29
Q

La psychologie de la santé doit connaître le système de santé, c’est-à-dire :

A
  • A. Organisation médicale
  • B. Couverture par les assurances
  • C. Barrières géographiques, sociales et psychologiques à l’accès aux services
  • D. Existence de bénéfices disponibles associés à la condition médicale
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30
Q

Quels sont les environnements de travail de la pratique en psychologie de la santé?

A
  • CISSS (Hôpitaux, CLSC)
  • Communautaires
  • Réadaptation
  • Privé
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31
Q

Comment se fait la pratique de la psychologie de la santé ?

A
  • En équipe multidisciplinaire
  • Auprès des autres intervenants en santé
  • Auprès des patients
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32
Q

Qu’est-ce qui différencie la psychologie de la santé des autres? :

A
  • On travaille énormément en équipe de façon interdisciplinaire.
    o Chirurgien, infirmier, travailleur social, etc.
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33
Q

Donnez des exemples de cibles d’intervention pour l’adhésion au traitement :

A
  • Prise de médication
  • Activité physique
  • Diète
  • Réadaptation
  • Exercices/devoirs
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34
Q

En psychologie de la santé, on travaille parfois sur la perception du traitement, mais souvent on travaille surtout sur :

A
  • des aspects du comportements.

(o Comment faire pour ne pas oublier?
o Comment je fais pour m’entrainer si je n’ai pas envie aujourd’hui? (préparer mon sac d’entrainement en avance)
o Le psychologue de la santé va l’aider à respecter ou à changer l’alimentation (manger des chips tard le soir - il faut donc trouver d’autres façon de gérer les émotions, changer la routine, etc…).

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35
Q

Donnez des exemples de problématiques spécifiques :

A
  • Douleur; kinésiophobie
  • Adaptation à la maladie/deuil
  • Psychopathologie
  • Symptômes médicalement inexpliqués
  • Troubles à symptomatologie somatique et apparentés (DSM-5)
  • Comportements de santé/habitudes de vie
  • Gestion du stress
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36
Q

Qu’est-ce la pensée catastrophique en lien avec la douleur?

A

Hypervigilance, anxieux p/r à la douleur, donc on perçoit plus de douleur (est plus intense et plus présente). Voir encadré beige à la diapo (14). Il faut donc diminuer cette hypervigilence là. À la longue, la douleur peut diminuer / gestion d’émotions en lien avec ça.

37
Q

Qu’est-ce que la kinésiophobie?

A

peur de la douleur en lien avec le mouvement. Si on arrête de bouger, les articulations se calcifient et lorsqu’on va bouger ça va faire encore plus mal.

38
Q

Qu’est-ce que l’adaptation à la maladie/deuil :

A

Qui je suis maintenant? Au niveau de l’identité. Deuil à faire en lien avec la santé ou deuil en lien avec la perte d’une personne (accident, tombé malade en même temps.

39
Q

Qu’est-ce qu’un symptôme médicalement inexpliqué?

A

qui n’est pas dans sa tête mais dans son corps. C’est juste qu’il est trop perçu (p.ex : pincement ou palpitation cardiaque). On ne sait juste pas d’où vient le symptôme. Ça nous intéresse pas. On se fie à notre client.

40
Q

Donnez des exemples de problématiques en lien avec la santé publique/communautaire?

A
  • Comportements sexuels (MTS)
  • Comportements de santé / habitudes de vie
  • Comportements à risque (drogues, conduite, etc.)
  • Accès aux services de santé
  • Prévention
  • Violence chez les jeunes
  • Adhérences aux recommandations de santé publique
41
Q

Qu’est-ce le stress?

A
  • Réaction d’adaptation à une demande de l’environnement
    (interne ou externe)
  • Normal et essentiel à la survie
42
Q

Quels sont les stades du stress (3) ?

A

• Un certain niveaux de stress est bon
◦ (1) Réaction d’alarme : Constate qu’il y a un problème
◦ (2) Stade de résistance : L’alarme est passée. Je me mobilise, je fais
ce qu’il faut pour m’en sortir.
• Or, si le stress est trop long, je vais avoir des symptômes d’épuisement (p.ex.,
mal de ventre) qui peuvent mener à de ; ◦ (3) l’épuisement

43
Q

Décrire le stade 1 de la réaction au stress, soit la réaction d’alarme (compensation) :

A
  • Réaction de combat ou de fuite :
    • La plupart du temps notre instinct va être de fuir, et si il n’y a pas de fuite possible, on va avoir une réaction de combat.
  • Prépare à l’action :
    • Sécrétion d’hormones de stress
    • Altération du fonctionnement du système immunitaire
44
Q

Décrire le stade 2 de la réaction au stress, soit la résistance :

A
  • Poursuite de l’effort d’adaptation

- Mais effort continu = effet nocif possible

45
Q

Décrire le stade 3 de la réaction au stress, soit l’épuisement :

A

Effets négatifs clair

46
Q

La réaction au stress et ses conséquences sont modulées par :

A
  • L’interprétation de la situation
  • Le contexte social
  • La variabilité inter-individus (réactivité)
  • Les stratégies d’adaptation
47
Q

Décrivez ce qu’est l’interprétation de la situation (en lien avec la réaction au stress et ses conséquences) :

A

Ce qui détermine le niveau de stress :
(1) Niveau 1 (primaire) : Est-ce qu’il y a une menace?
(2) Niveau 2 : Est-ce que je me sens capable de faire
face à cette menace?

48
Q

Décrivez ce qu’est le contexte social (en lien avec la réaction au stress et ses conséquences) :

A

• Accès aux différentes ressources (p.ex., avoir de l’aide).

49
Q

Décrivez ce qu’est la variabilité (en lien avec la réaction au stress et ses conséquences) :

A

• On a pas tous le même niveau de déclenchement du stress et on
a pas tous les même stratégies pour gérer ce stress.

50
Q

Décrivez ce que sont les stratégies d’adoption (en lien avec la réaction au stress et ses conséquences) :

A

Le stress à court terme n’est pas dangereux, mais à long terme
(chronique) oui. Il faut donc trouver des stratégies pour adapter notre stress.

51
Q

Comment se forment les maladies cardiaques ?

A
  • Les dépots restreignent les artères
52
Q

Vrai ou Faux : Dans la psychologie de la santé et cardiologie, il y a beaucoup à faire au niveau de la clinique, mais un peu moins au niveau de la psychologie de la santé.

A

Faux : Beaucoup à faire, tant au niveau clinique qu’au niveau de la psychologie de la santé.

53
Q

Vrai ou Faux. La première cause de mortalité dans les pays riches est la maladie coronarienne.

A

Vrai. (Premier ou deuxième…)

54
Q

Vrai ou Faux : 90% des risques d’un premier infractus sont du à des facteurs de risques non-modificables.

A

FAUX : 90% des risques d’un premier infractus sont du à des facteurs de risques modificables
(p.ex : sédentarité : on est sensé se lever 15 minutes à chaque heures)

55
Q

Les fortes proportions du risque de maladie coronarienne sont attribuables à (3) :

A

(1) L’alimentation
(2) L’exercice
(3) Le stress psychosocial (H: 25%, F: 40%) :
- Dépression
- Stress à la maison et occupationnel
- Stress financier
- Événements de vie
- Faible lieu de contrôle

56
Q

Quelles psychopathologies a un effet sur la cardiologie?

A

(1) La dépression (environ 20% des patients)
- Augmente le risque de MC de 64%
- Dépression = mauvais pronostic suite à un événement cardiaque
(jusqu’à 40% plus de mortalité à 1 an)

(2) Trouble panique (10 à 53% des patients; Fleet et al., 2000)
- Facteurs de risque à la MCAS (Walters, 2008)
- MCAS à tout âge augmente de 11-44%
- Diminution de 32% mortalité liée à la MCAS (Moins de chance de mourir, car ils vont plus chez le medecin. Ils sont plus dans le système de santé. Le medecin a donc plus de chance de détecter une maladie.)

57
Q

Outre la dépression et les troubles de paniques, quelles facteurs ont une influence sur le risque de développer une MC?

A
  • La colère et l’hostilité
  • Les stresseurs psychologiques
  • Le soutien social
  • SSE
58
Q

Donnez les caractéristique des stresseurs psychologiques en lien avec les risques de maladies coronaires

A
  • Coupe du monde de soccer
  • Tremblements de terre
  • Stress occupationnel ↑ risque chez les hommes
  • Stress marital ↑ risque chez la femme
  • Effet cumulatif des stresseurs : ce n’est pas l’effet d’avoir un stresseur, c’est l’effet culmulatif de plusieurs stresseurs, mais surtout CHRONIQUE.
59
Q

Donnez les caractéristique du soutien social en lien avec les risque de maladies coronaires

A
  • Diminution du soutien social = augmentation du risque chez les clients isolés socialement et avec peu de support social
  • Diminution du soutien social = diminution probabilité de succès de la réadaptation
  • Célibat augmente la durée de l’hospitalisation

p.ex : Si j’essaie de moins manger gras pour mes problèmes
cardiaques, mais que mon conjoint mange très gras, ce n’est pas un bon soutien social, ça va diminuer la probabilité de succès.

60
Q

Donnez les caractéristique du SSE en lien avec le risque de maladies coronaires

A

Le statue faible augmente le risque
P.ex :
◦ Impact sur l’alimentaire (moins cher)
◦ Loin de l’hopital / coût soins élevés, etc….

61
Q

Quelles sont les effets des interventions psychologiques ?

A
  • Diminution de 20 à 27% de la mortalité à 2 ans
  • Si fait plus de deux mois post MC
  • Exemples de cible :
  • Dépression
  • Adaptation
  • Habitudes de vie
  • Gestion du stress
  • Facteurs de risque
62
Q

Quelles sont les étapes de l’anatomie de la douleur?

A

(1) L’origine
(2) Le réflexe
(3) Le message
(4) La douleur

Mon système nerveux va détecter une lésion et va provoquer un réflexe (enlever notre doight du feu).
◦ C’est parce que ça n’est pas filtré encore par notre cerveau .
• Le signal va être modulé (le portillon) : il y a des facteurs psychologiques et biologiques qui vont affter à quel point le système de douleur et ensuite il y a une interprétation de la douleur.

63
Q

Décrire l’étape de l’origine dans l’anatomie de la douleur

A

Les fibres nerveuses du touchez transmettent leurs messages plus vites que les fibres de la douleur

64
Q

Décrire l’étape du réflexe dans l’anatomie de la douleur

A

Les fibres nerveuses du touchez activent le neurone nociceptif, qui participe au réflexe de retirer la main

65
Q

Décrire l’étape de la douleur dans l’anatomie de la douleur

A

Le thalamus traite le message venant de la moelle épinière. Aie!

66
Q

Vrai ou Faux : L’expérience de la douleur est essentiellement subjective.

A

VRAI. (tout comme la perception de la dur des autres)

67
Q

Compléter la phrases : Les __________ jouent donc un rôle important (anxiété, dépression, attention - hypervigilance)

A

variables psychologiques.

  • L’anxiété, dépression, attention : Parce que mon portillon va être grande ouvert. On va être vigilant.
68
Q

(1) __ % de la variance dans l’impact de la douleur sur le fonctionnement d’un individu est attribuable aux (2) _______ de la douleur.

A

(1) 40%

(2) Croyances

69
Q

(1) ___% de la variance des réponses affectives à la douleur est expliquée par la (2)_____ de celle-ci

A

(1) 30%

(2) perception

70
Q

La _________ explique 47% de la variance dans le passage d’une douleur aigue à une douleur chronique.

A

catastrophisation

71
Q

La thérapie d’acceptation et d’engagement pour la douleur chronique emphase sur (3) :

A

(1) L’acceptation du vécu vs combattre ou contrôler
(2) Exposition/tolérance aux aspects négatifs
(3) Agir en fonction de ses valeurs et de ses buts

72
Q

Quel est le but de la thérapie d’acceptation et d’engagement de la douleur chronique?

A

Améliorer le fonctionnement et la qualité de vie

p.ex : reprendre le maximum d’activités possibles qu’elle est capable de faire malgré sa douleur

73
Q

Quels sont les composantes de la thérapie cognitive et comportementale pour la douleur chronique (6) ?

A
  • Psychoéducation sur la douleur
  • Activation et gestion du rythme
  • Exposition
  • Restructuration cognitive
  • Hygiène de vie
  • Gestion des émotions et de la douleur
74
Q

Quels sont des exemples d’action du psychologue de la santé?

A
  • Fatigue chronique/fibromyalgie
  • Douleurs thoraciques non cardiaques/inexpliquées
  • Les grands brulés
75
Q

L’historique de l’application clinique du psychologue de la santé?

A
  • Da Costa, 1871 : Irritable heart chez les soldats.
  • Osler, 1892 : La pseudo-angine, une condition nerveuse.
  • Wood, 1941 : Les patients atteints de douleurs thoraciques non cardiaques (DTNC) présentent fréquemment des troubles psychiatriques.
76
Q

L’application clinique aujourd’hui?

A
  • Les douleurs thoraciques (DT) sont une cause fréquente de consultation dans les urgences.
  • 50% à 80% des DT sont d’origine non cardiaque/inexpliquées
  • 34% à 80% des individus présentant des DTNC : de façon chronique, utilisent les services de santé de manière excessive, éprouvent des problèmes sociaux et occupationnels.
  • 40% des cas, ça s’empire au fil des deux prochaines années.
77
Q

Quelle est la problématique liée aux douleurs thoraciques?

A
  • Peu de traitements sont disponibles pour ces patients, car ils n’ont pas de problèmes physiques graves.
  • Options : traitements psychologiques des DT.
78
Q

Quel est le modèle théorique des DT?

A
  • Facteurs prédisposants : expériences de maladies (soi, famille, autres), expériences de soins.
  • Facteurs précipitants : Symptômes physiques, pathologie mineure.
  • Facteurs prédisposants : Réactivité émotionnelle, personnalité, trouble psychiatrique.
  • Facteurs de maintien : Absence d’explication, Réaction de l’entourage, Iatrogéniques, Pathologie mineure.
  • Interprétation (catastrophique) : Facteur le plus important.
  • Symptômes : psychologiques, physiques, invalidité.
79
Q

TCC chez les patients présentant des DTNC récurrentes?

A

Objectifs :

  • Offrir une explication alternative, non cardiaque et psychobiosociale.
  • Apprendre au patient à gérer ses DT en utilisant des techniques comportementales.
  • Examiner les problèmes qui maintiennent les symptômes (stress au travail)
  • Environ 12 séances d’une heure.
80
Q

Étape 1 de la TCC chez les patients ayant des DTNC récurrentes?

A

Évaluation et formulation psychologique du problème.

  1. Évaluation :
    - degré de limitation : loisir, travail, famille et vie sociale.
    - Évitement
    - Croyances face aux cases de la DT
    - Formulation du problème en termes biopsychosociaux.
  2. Explication du rationnel de la thérapie (modèle)
  3. But principal : engager le patient dans la thérapie, s’entendre sur un but et les moyens pour y arriver.
81
Q

Étape 2 de la TCC chez les patients ayant des DTNC récurrentes?

A

Le rôle de la respiration

  1. Test d’hyperventilation
  2. Enseignement de la respiration contrôlée pour gérer les symptômes
82
Q

Étape 3 de la TCC chez les patients ayant des DTNC récurrents?

A

Le rôle de la tension musculaire

  1. Entrainement à la relaxation
  2. Réévaluation des croyances face à la tension musculaire
83
Q

Étape 4 de la TCC chez les patients ayant des DTNC récurrents?

A

Le rôle des pensées catastrophiques.

  1. Identifier les pensées associées aux DT.
  2. Technique de modification des pensées.
84
Q

Étape 5 de la TCC chez les patients ayant des DTNC récurrents?

A

Gérer l’évitement

  1. Établir une hiérarchie des activités évitées.
  2. Reprise graduelle des activités.
85
Q

Étape 6 de la TCC chez les patients ayant des DTNC récurrents?

A

Gestion des facteurs de maintien

  1. Identifier les facteurs personnels et du style de vie qui maintiennent les DT.
  2. Résolution de problèmes
  3. Remise en question des croyances nuisibles.
86
Q

Quels sont les résultats de l’étude sur la TCC des DT? (les 37 participants/2 groupes avec un post-test (3 mois) et suivi (6 mois))

A
  1. Le traitement accélère l’amélioration sur toutes les mesures (fonctionnement, incapacité, détresse psychologique, DLR).
87
Q

Quels sont les limites de l’étude sur la TCC des DT? (les 37 participants/2 groupes avec un post-test (3 mois) et suivi (6 mois))?

A
  1. Taux de participation : 40%
  2. Faible taille de l’échantillon
  3. Quelques différences inter-groupe au niveau de base
88
Q

Quels sont les autres avenues de l’étude sur la TCC des DT? (les 37 participants/2 groupes avec un post-test (3 mois) et suivi (6 mois))?

A
  1. Traiter le trouble panique et les attaques de panique.
  2. Perception anormale de la douleur.
  3. Activité physique.
  4. Cibler l’anxiété cardiaque.

Examen 2 Psychologie clinique (6 decks)

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