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PHA-2093 services professionnels > Cours 1 gestion périopératoire > Flashcards

Cours 1 gestion périopératoire Flashcards

1
Q

quels sont les délais qui caractérisent les chirurgies suivantes: urgentes, semi urgentes, élective

A

urgente: moins de 6h
semi-urgente: 6-24h
élective: plus que 24h

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2
Q

quel est le rôle du pharmacien dans la gestion périopératoire

A
  • sécuriser prise en charge rx
  • optimiser gestion douleur opioides
  • optimiser rx pour prévenir complications opératoires
  • contribuer éducation et conseil patient
  • optimiser ordonnances à la sortie
  • liaison pharmaceutique
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Q

quelles sont les complications possibles des chirurgies (en général et particulièrement celles mises en gras dans le ppt ;) )

A

saignements
TEV
infections
douleur

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4
Q

quels sont les 4 principes de base de la gestion de la médication en chirurgie

A
  1. poursuivre rx à risque d’entrainer des conséquences à l’arrêt
  2. cesser rx à risque de compromettre la chirurgie ou anesthésie
  3. cesser rx qui augmentent le risque de complications post opératoires
  4. omettre les rx non essentiels
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Q

quelles sont les éléments à explorer pour faire une bonne gestion des rx périopératoire

A
  • liste des rx (complète ET à jour)
  • MVL
  • PSN
  • rx si essais cliniques
  • adhésion
  • gestion rx à domicile
  • all et intol
  • alcool, tabac, drogues
  • poids et taille
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6
Q

quelle est la gestion des antiplaquettaires en chirurgie

A

regarder risque CV vs risque hémorragique

si risque CV élevé ou si DTAP: consultation en spécialité
si endartériectomie carotidienne: poursuivre aas ou plavix

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7
Q

quelle est la conduite pour cesser aas en prévention primaire

A

cesser 7 jrs avant la chirurgie

reprendre quand le risque de saignement est écarté

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8
Q

quelle est la gestion de l’aas en prévention secondaire

A

arrêt à évaluer selon risque CV et chirurgie

cesser aas 3 jrs avant la chirurgie mais généralement cest poursuivie

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9
Q

est-ce qu’on devrait débuter aas pour prévenir des événements CV périopératoires

A

non (sauf si endoprothèse coronarienne)

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10
Q

quelle est la gestion du clopidogrel, prasugrel, ticagrelor en chirurgie

A

augmentation du risque de thrombose du tuteur si arrêt précoce donc retarder si pose récente de tuteur

continuer les 2 antiplaquettaires ad temps minimum recommandé, poursuivre monothérapie aas pendant l’arrêt si possible et reprendre le plus rapidement possible post op

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11
Q

quelle est la gestion du clopidogrel en MVAS

A

souvent possible de suspendre (pas suspendre dans les 3 mois ou moins post avc ou ict)

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12
Q

quelle est la gestion des AINS en chirurgie

A

augmentation risque saignement donc généralement on cesse 3 jours avant la chirurgie (ne pas prendre la journée même de la chirurgie car parfois en donne)

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13
Q

quels sont les risques avec les AINS en chirurgie

A

saignements

ira

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14
Q

quelle est la gestion de l’ibuprofene en chirurgie

A

on peut suspendre seulement 24h préop

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15
Q

quelles sont les évaluations initiales de la désanticoagulation

A
  • risque thromboembolique
  • risque hémorragique
  • type d’anticoagulant
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16
Q

nommez 2 interventions à risque hémorragique élevé

A

neurochirurgie et chirurgies spinales

anesthésies neuraxiales

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17
Q

qu’est-ce qu’on doit savoir pour gérer les AOD

A

risque hémorragiques

clairance

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18
Q

quelle est la gestion du coumadin en chirurgie et patient à risque thromboembolique faible à modéré

A

J -6 dernière dose

J0-aucun anticoagulant

parfois J-1 vont donner de la vit K si INR en haut de 1,5

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19
Q

quelle est la gestion du coumadin en risque thromboembolique modéré à élevé

A

J -6 dernière dose
J-4 -3 et -2: HFPM dose thérapeutique
J-1: inr et HFPM demi dose
J0: aucun anticoagulant (on vise inr en bas de 1,5)

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20
Q

quelle est la gestion de l’héparine en chirurgie

A

cesser 4-6h avant chirurgie

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21
Q

quelle est la gestion des HFPM en chirurgie

A

cesser prophylaxie 12h avant chirurgie

cesser thérapeutique 24h avant chirurgie (envisager de donner 50% dose usuelle selon indication)

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22
Q

quelle est la recommandation pour les IECA ARA

A

omettre le matin de la chirurgie

dans certaines situations, poursuite est souhaitée (hta periopératoire) comme IC, HTA très élevée en préopératoire

reprise post op selon tension artérielle et fonction rénale

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23
Q

quels sont les risques de poursuivre un ieca ara en chirurgie

A

hypoTA périopératoire
augmentation risque mortalité, IM, AVC
augmentation risque IRA post op

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24
Q

quels sont les risques de cesser les ieca ara pendant la chirurgie

A

hypertension mais dans la plupart des cas, facile à controler

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25
quelle est la gestion des BB en chirurgie
POURSUIVRE risque de mortalité et complication si arrêt brusque + sx rebond
26
qu'est-ce qu'on fait si indication de débuter un BB préopératoire
débuter 2 à 45 jours avant la chirurgie pour monitorer les effets secondaires (ne pas débuter moins de 24h avant la chirurgie)
27
qu'est-ce qu'on fait avec les BCC
POURSUIVRE
28
quels sont les risques de cesser un BCC avant une chirurgie
hypertension augmentation risque arythmie et ischémie vasospasme coronarien rebond pouvant exacerber l'angine
29
quels sont les risques de poursuivre un BCC
hypotension (faible risque)
30
quelle est la recommandation avec l'amiodarone
poursuivre (très longue demi vie) | intx possible avec anesthésie mais peu de problèmes en pratique
31
quelle est la recommandation avec la digoxine
poursuivre on veut une digoxinémie récente (3 derniers mois)
32
quels sont les avantages de poursuivre la digoxine
maintenir stabilité de la condition traitée diminuer possiblement le risque d'arythmies supraventriculaires
33
quels sont les suivis à faire avec la digoxine en opératoire
fonction rénale kaliémie digoxinémie
34
qu'est-ce qu'on fait avec les nitrates en chirurgie
poursuivre
35
quels sont les avantages de poursuivre les nitrates
maintenir contrôle HTA et angine | éviter crise hypertensive périopératoire en cas d'arrêt brusque
36
quelle est la recommandation avec la clonidine
poursuivre
37
quels sont les avantages de poursuivre la clonidine
éviter HTA, tachycardie, agitation, nausées rebonds
38
quelles sont les recommandations avec les diurétiques
ne pas donner le matin de la chirurgie (sauf si IC, on peut donner une dose réduite en am)
39
quels sont les risques de poursuivre les diurétiques
risque désordres électrolytiques | risque hypovolémie et hypotension
39
quels sont les risques de poursuivre les diurétiques
risque désordres électrolytiques | risque hypovolémie et hypotension
40
qu'est-ce qu'on doit faire comme suivi avec les diurétiques
créat et ions
41
quelle est la recommandation pour les statines en chirurgie
poursuivre
42
quels sont les avantages de poursuivre les statines
réduction mortalité et événements CV (diminution inflammation, stabilise plaque, normalise endothélium, diminue risque FA post opératoire)
43
quels sont les risques de poursuivre les statines en chirurgie
augmentation risque myopathies et rhabdomyolyse (théorique seulement)
44
qu'est-ce qu'on peut faire avec les statines en chirurgie vasculaire ou patient à haut risque cardiovasculaire
on peut le débuter si la personne n'est pas traitée
45
quelle est la recommandation pour les hypolipidémiants non statine
fibrates, niacine, cholestyramine et colestipol: omettre 24h avant chirurgie ezetimibe: poursuivre
46
quels sont les risques associés au diabète en chirurgie
augmentation risque infection, CV, IRA, complications respiratoires post op, iléus post op
47
quelles sont les cibles de glycémies périopératoires
5 à 11 (on veut pas d'hyper)
47
quelles sont les cibles de glycémies périopératoires
5 à 11 (on veut pas d'hyper)
48
pourquoi est-ce que les chirurgies entrainent des hyperglycémies
stress augmente cortisol, adrénaline, hormone de croissance, glucagon + jeune donne une augmentation de la néoglucogenese hépatique, diminution utilisation périphérique du glucose, augmentation lipolyse et catabolisme protéines tout ca donne une diminution sécrétion insuline
49
qu'est-ce qu'on fait avec les hypoglycémiants oraux
ne pas donner le matin de la chirurgie
50
qu'est-ce qu'on fait avec les aglp1
conduite selon avis médical
51
qu'est-ce qu'on fait avec l'insuline
conduite selon avis médical
52
compléter la phrase suivante: toute insuline donnée à un patient à jeun doit être accompagnée de....
soluté dextrosé
53
quel est le risque de poursuivre un isglt2
acidocétose diabétique
54
quelle est la conduite plus précise pour les isglt2
cesser 3 jours pré chirurgie | reprendre lorsque apports alimentaires et hydratation adéquaate
55
quels sont les risques de la prise de corticostéroides
``` suppression axe hypothalamo-hypophysaire-surrénalien augmentation risque infection hypertension et hyperglycémies perturbations guérisons plaies HDH-ulcères ```
56
quels sont les risques liés à une insuffisance surrénalienne
``` hypoglycémie sévère hypoTA HTO léhtargie ou faiblesse musculaire coma no vo diarrhée ```
57
quels sont les risques associés aux COC
augmentation risque thromboembolique
58
quelle est la conduite à suivre avec les COC
si chirurgie risque thromboembolique faible à modéré: raisonnable de poursuivre si modéré à sévère: cesser x4-6semaines avant chirurgie
59
quelle est la recommandation par rapport à l'hormonothérapie de remplacement
si chirurgie risque faible à modéré: poursuivre si modéré à élevé: cesser x2-4 semaiens préchirurgie si crème intravaginale pas besoin de cesser
60
quelle est la conduite avec tamoxifene
si chirurgie risque faible modéré: poursuivre si risque élevé: cesser x 2à 4 semaines avant (discuter avec oncologue)
61
quelle est la conduite avec les inhibiteur de l'aromatase
poursuivre
62
quelle est la conduite pour les anticonvulsivants, antiparkinsoniens, agonistes récepteurs de la dopamine
poursuivre
63
quels sont les avantages de poursuivre les anticonvulsivants
maintenir stabilité condition traitée augmenter seuil de convulsion (période périopératoire peut augmenter risque de convulsions) diminuer risque de sx de retrait
64
quels sont les avantages de poursuivre les antiparkinsoniens
maintenir condition traitée | diminuer risque de sx rebond
65
quels sont les risques de poursuivre les antiparkinsonien
HTO et arythmies
66
quelle est la conduite pour antipsychotiques
poursuivre
67
quelle est la conduite pour la clozapine? et AD tricycliques
poursuivre
68
quelle est la conduite pour les IMAO
conduite selon avis médical
69
quelle est la conduite avec les antidépresseurs
poursuivre!! on veut maintenir stabilité condition et diminuer sx de retrait
70
quelle est la conduite avec les psychostimulants
cesser le matin même
71
quels sont les risques à poursuivre un psychostimulant
HTA arythmie diminution seuil convulsif
72
quelle est la conduite avec atomoxetine
poursuivre
73
quelle est la conduite avec anti H2 et IPP
poursuivre mais ne pas débuter de facon préventive
74
quels sont les avantages de poursuivre les IPP
diminution risque ulcère stress secondaire chirurgie diminution pneumonie aspiration pendant anesthésie
75
quel est le seul rx de pneumologie à cesser en chirurgie
théophylline (ne pas donner la veille ni le matin de la chirurgie)
76
quels sont les risques de cesser un agent biologique
infection flare up possible retard dans la réadaptation post up
77
quelle est la conduite avec methotrexate
poursuivre dans la majorité des cas si cesser, le faire x 1-2 sems pré chirurgie
78
quelle est la conduite pour l'analgésie chronique
poursuivre narcotiques LA questionnaire important prévoir un sevrage de la médication post op selon pertinence
79
qu'est-ce qu'on fait avec methadone, butrans, suboxone
poursuivre dans la majorité des cas
80
quelle est l'implication de l'alcool en chirurgie
augmente risque complications (infections, complications cardio pulmonaires, épisodes hémorragiques) risque sevrage si alcool chronique résistance aux anesthésiques
81
quelles sont les recommandations pour l'alcool
diminuer ad arrêt complet si possible avant opération prophylaxie thiamine à instaurer surveillance étroite périopératoire lorazepam post op régulier ou prn
82
quel est l'impact du tabac en chirurgie
risque sevrage retards cicatrisation, consolidation osseuse infection
83
à quoi doit on faire attention avec le tabac
ne pas donner timbre de nicotine dans certains types de chirurgie!!
84
à quel moment devrait on cesser le tabac avant une opération
au moins 8 semaines avant le traitement parce que sinon on peut avoir une augmentation de certains sx comme la toux
85
à quoi servent les préparations intestinales
en théorie: diminuer contamination pendant chirurgie, diminuer complications infectieuses post opératoires, reprise plus rapide du transit

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