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PHA-2093 services professionnels > Cours 1 gestion périopératoire > Flashcards

Cours 1 gestion périopératoire Flashcards

1
Q

quels sont les délais qui caractérisent les chirurgies suivantes: urgentes, semi urgentes, élective

A

urgente: moins de 6h
semi-urgente: 6-24h
élective: plus que 24h

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2
Q

quel est le rôle du pharmacien dans la gestion périopératoire

A
  • sécuriser prise en charge rx
  • optimiser gestion douleur opioides
  • optimiser rx pour prévenir complications opératoires
  • contribuer éducation et conseil patient
  • optimiser ordonnances à la sortie
  • liaison pharmaceutique
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Q

quelles sont les complications possibles des chirurgies (en général et particulièrement celles mises en gras dans le ppt ;) )

A

saignements
TEV
infections
douleur

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4
Q

quels sont les 4 principes de base de la gestion de la médication en chirurgie

A
  1. poursuivre rx à risque d’entrainer des conséquences à l’arrêt
  2. cesser rx à risque de compromettre la chirurgie ou anesthésie
  3. cesser rx qui augmentent le risque de complications post opératoires
  4. omettre les rx non essentiels
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Q

quelles sont les éléments à explorer pour faire une bonne gestion des rx périopératoire

A
  • liste des rx (complète ET à jour)
  • MVL
  • PSN
  • rx si essais cliniques
  • adhésion
  • gestion rx à domicile
  • all et intol
  • alcool, tabac, drogues
  • poids et taille
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6
Q

quelle est la gestion des antiplaquettaires en chirurgie

A

regarder risque CV vs risque hémorragique

si risque CV élevé ou si DTAP: consultation en spécialité
si endartériectomie carotidienne: poursuivre aas ou plavix

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7
Q

quelle est la conduite pour cesser aas en prévention primaire

A

cesser 7 jrs avant la chirurgie

reprendre quand le risque de saignement est écarté

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8
Q

quelle est la gestion de l’aas en prévention secondaire

A

arrêt à évaluer selon risque CV et chirurgie

cesser aas 3 jrs avant la chirurgie mais généralement cest poursuivie

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9
Q

est-ce qu’on devrait débuter aas pour prévenir des événements CV périopératoires

A

non (sauf si endoprothèse coronarienne)

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10
Q

quelle est la gestion du clopidogrel, prasugrel, ticagrelor en chirurgie

A

augmentation du risque de thrombose du tuteur si arrêt précoce donc retarder si pose récente de tuteur

continuer les 2 antiplaquettaires ad temps minimum recommandé, poursuivre monothérapie aas pendant l’arrêt si possible et reprendre le plus rapidement possible post op

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11
Q

quelle est la gestion du clopidogrel en MVAS

A

souvent possible de suspendre (pas suspendre dans les 3 mois ou moins post avc ou ict)

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12
Q

quelle est la gestion des AINS en chirurgie

A

augmentation risque saignement donc généralement on cesse 3 jours avant la chirurgie (ne pas prendre la journée même de la chirurgie car parfois en donne)

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13
Q

quels sont les risques avec les AINS en chirurgie

A

saignements

ira

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14
Q

quelle est la gestion de l’ibuprofene en chirurgie

A

on peut suspendre seulement 24h préop

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15
Q

quelles sont les évaluations initiales de la désanticoagulation

A
  • risque thromboembolique
  • risque hémorragique
  • type d’anticoagulant
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16
Q

nommez 2 interventions à risque hémorragique élevé

A

neurochirurgie et chirurgies spinales

anesthésies neuraxiales

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17
Q

qu’est-ce qu’on doit savoir pour gérer les AOD

A

risque hémorragiques

clairance

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18
Q

quelle est la gestion du coumadin en chirurgie et patient à risque thromboembolique faible à modéré

A

J -6 dernière dose

J0-aucun anticoagulant

parfois J-1 vont donner de la vit K si INR en haut de 1,5

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19
Q

quelle est la gestion du coumadin en risque thromboembolique modéré à élevé

A

J -6 dernière dose
J-4 -3 et -2: HFPM dose thérapeutique
J-1: inr et HFPM demi dose
J0: aucun anticoagulant (on vise inr en bas de 1,5)

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20
Q

quelle est la gestion de l’héparine en chirurgie

A

cesser 4-6h avant chirurgie

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21
Q

quelle est la gestion des HFPM en chirurgie

A

cesser prophylaxie 12h avant chirurgie

cesser thérapeutique 24h avant chirurgie (envisager de donner 50% dose usuelle selon indication)

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22
Q

quelle est la recommandation pour les IECA ARA

A

omettre le matin de la chirurgie

dans certaines situations, poursuite est souhaitée (hta periopératoire) comme IC, HTA très élevée en préopératoire

reprise post op selon tension artérielle et fonction rénale

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23
Q

quels sont les risques de poursuivre un ieca ara en chirurgie

A

hypoTA périopératoire
augmentation risque mortalité, IM, AVC
augmentation risque IRA post op

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24
Q

quels sont les risques de cesser les ieca ara pendant la chirurgie

A

hypertension mais dans la plupart des cas, facile à controler

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25
Q

quelle est la gestion des BB en chirurgie

A

POURSUIVRE

risque de mortalité et complication si arrêt brusque + sx rebond

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26
Q

qu’est-ce qu’on fait si indication de débuter un BB préopératoire

A

débuter 2 à 45 jours avant la chirurgie pour monitorer les effets secondaires (ne pas débuter moins de 24h avant la chirurgie)

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27
Q

qu’est-ce qu’on fait avec les BCC

A

POURSUIVRE

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28
Q

quels sont les risques de cesser un BCC avant une chirurgie

A

hypertension
augmentation risque arythmie et ischémie
vasospasme coronarien rebond pouvant exacerber l’angine

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29
Q

quels sont les risques de poursuivre un BCC

A

hypotension (faible risque)

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30
Q

quelle est la recommandation avec l’amiodarone

A

poursuivre (très longue demi vie)

intx possible avec anesthésie mais peu de problèmes en pratique

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31
Q

quelle est la recommandation avec la digoxine

A

poursuivre

on veut une digoxinémie récente (3 derniers mois)

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32
Q

quels sont les avantages de poursuivre la digoxine

A

maintenir stabilité de la condition traitée

diminuer possiblement le risque d’arythmies supraventriculaires

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33
Q

quels sont les suivis à faire avec la digoxine en opératoire

A

fonction rénale
kaliémie
digoxinémie

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34
Q

qu’est-ce qu’on fait avec les nitrates en chirurgie

A

poursuivre

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35
Q

quels sont les avantages de poursuivre les nitrates

A

maintenir contrôle HTA et angine

éviter crise hypertensive périopératoire en cas d’arrêt brusque

36
Q

quelle est la recommandation avec la clonidine

A

poursuivre

37
Q

quels sont les avantages de poursuivre la clonidine

A

éviter HTA, tachycardie, agitation, nausées rebonds

38
Q

quelles sont les recommandations avec les diurétiques

A

ne pas donner le matin de la chirurgie (sauf si IC, on peut donner une dose réduite en am)

39
Q

quels sont les risques de poursuivre les diurétiques

A

risque désordres électrolytiques

risque hypovolémie et hypotension

39
Q

quels sont les risques de poursuivre les diurétiques

A

risque désordres électrolytiques

risque hypovolémie et hypotension

40
Q

qu’est-ce qu’on doit faire comme suivi avec les diurétiques

A

créat et ions

41
Q

quelle est la recommandation pour les statines en chirurgie

A

poursuivre

42
Q

quels sont les avantages de poursuivre les statines

A

réduction mortalité et événements CV (diminution inflammation, stabilise plaque, normalise endothélium, diminue risque FA post opératoire)

43
Q

quels sont les risques de poursuivre les statines en chirurgie

A

augmentation risque myopathies et rhabdomyolyse (théorique seulement)

44
Q

qu’est-ce qu’on peut faire avec les statines en chirurgie vasculaire ou patient à haut risque cardiovasculaire

A

on peut le débuter si la personne n’est pas traitée

45
Q

quelle est la recommandation pour les hypolipidémiants non statine

A

fibrates, niacine, cholestyramine et colestipol: omettre 24h avant chirurgie

ezetimibe: poursuivre

46
Q

quels sont les risques associés au diabète en chirurgie

A

augmentation risque infection, CV, IRA, complications respiratoires post op, iléus post op

47
Q

quelles sont les cibles de glycémies périopératoires

A

5 à 11 (on veut pas d’hyper)

47
Q

quelles sont les cibles de glycémies périopératoires

A

5 à 11 (on veut pas d’hyper)

48
Q

pourquoi est-ce que les chirurgies entrainent des hyperglycémies

A

stress augmente cortisol, adrénaline, hormone de croissance, glucagon + jeune

donne une augmentation de la néoglucogenese hépatique, diminution utilisation périphérique du glucose, augmentation lipolyse et catabolisme protéines

tout ca donne une diminution sécrétion insuline

49
Q

qu’est-ce qu’on fait avec les hypoglycémiants oraux

A

ne pas donner le matin de la chirurgie

50
Q

qu’est-ce qu’on fait avec les aglp1

A

conduite selon avis médical

51
Q

qu’est-ce qu’on fait avec l’insuline

A

conduite selon avis médical

52
Q

compléter la phrase suivante: toute insuline donnée à un patient à jeun doit être accompagnée de….

A

soluté dextrosé

53
Q

quel est le risque de poursuivre un isglt2

A

acidocétose diabétique

54
Q

quelle est la conduite plus précise pour les isglt2

A

cesser 3 jours pré chirurgie

reprendre lorsque apports alimentaires et hydratation adéquaate

55
Q

quels sont les risques de la prise de corticostéroides

A 
suppression axe hypothalamo-hypophysaire-surrénalien
augmentation risque infection
hypertension et hyperglycémies
perturbations guérisons plaies
HDH-ulcères
56
Q

quels sont les risques liés à une insuffisance surrénalienne

A 
hypoglycémie sévère
hypoTA HTO
léhtargie ou faiblesse musculaire
coma
no vo diarrhée
57
Q

quels sont les risques associés aux COC

A

augmentation risque thromboembolique

58
Q

quelle est la conduite à suivre avec les COC

A

si chirurgie risque thromboembolique faible à modéré: raisonnable de poursuivre

si modéré à sévère: cesser x4-6semaines avant chirurgie

59
Q

quelle est la recommandation par rapport à l’hormonothérapie de remplacement

A

si chirurgie risque faible à modéré: poursuivre

si modéré à élevé: cesser x2-4 semaiens préchirurgie

si crème intravaginale pas besoin de cesser

60
Q

quelle est la conduite avec tamoxifene

A

si chirurgie risque faible modéré: poursuivre

si risque élevé: cesser x 2à 4 semaines avant (discuter avec oncologue)

61
Q

quelle est la conduite avec les inhibiteur de l’aromatase

A

poursuivre

62
Q

quelle est la conduite pour les anticonvulsivants, antiparkinsoniens, agonistes récepteurs de la dopamine

A

poursuivre

63
Q

quels sont les avantages de poursuivre les anticonvulsivants

A

maintenir stabilité condition traitée
augmenter seuil de convulsion (période périopératoire peut augmenter risque de convulsions)
diminuer risque de sx de retrait

64
Q

quels sont les avantages de poursuivre les antiparkinsoniens

A

maintenir condition traitée

diminuer risque de sx rebond

65
Q

quels sont les risques de poursuivre les antiparkinsonien

A

HTO et arythmies

66
Q

quelle est la conduite pour antipsychotiques

A

poursuivre

67
Q

quelle est la conduite pour la clozapine? et AD tricycliques

A

poursuivre

68
Q

quelle est la conduite pour les IMAO

A

conduite selon avis médical

69
Q

quelle est la conduite avec les antidépresseurs

A

poursuivre!! on veut maintenir stabilité condition et diminuer sx de retrait

70
Q

quelle est la conduite avec les psychostimulants

A

cesser le matin même

71
Q

quels sont les risques à poursuivre un psychostimulant

A

HTA
arythmie
diminution seuil convulsif

72
Q

quelle est la conduite avec atomoxetine

A

poursuivre

73
Q

quelle est la conduite avec anti H2 et IPP

A

poursuivre

mais ne pas débuter de facon préventive

74
Q

quels sont les avantages de poursuivre les IPP

A

diminution risque ulcère stress secondaire chirurgie

diminution pneumonie aspiration pendant anesthésie

75
Q

quel est le seul rx de pneumologie à cesser en chirurgie

A

théophylline (ne pas donner la veille ni le matin de la chirurgie)

76
Q

quels sont les risques de cesser un agent biologique

A

infection

flare up

possible retard dans la réadaptation post up

77
Q

quelle est la conduite avec methotrexate

A

poursuivre dans la majorité des cas

si cesser, le faire x 1-2 sems pré chirurgie

78
Q

quelle est la conduite pour l’analgésie chronique

A

poursuivre narcotiques LA

questionnaire important

prévoir un sevrage de la médication post op selon pertinence

79
Q

qu’est-ce qu’on fait avec methadone, butrans, suboxone

A

poursuivre dans la majorité des cas

80
Q

quelle est l’implication de l’alcool en chirurgie

A

augmente risque complications (infections, complications cardio pulmonaires, épisodes hémorragiques)

risque sevrage si alcool chronique
résistance aux anesthésiques

81
Q

quelles sont les recommandations pour l’alcool

A

diminuer ad arrêt complet si possible avant opération

prophylaxie thiamine à instaurer

surveillance étroite périopératoire

lorazepam post op régulier ou prn

82
Q

quel est l’impact du tabac en chirurgie

A

risque sevrage
retards cicatrisation, consolidation osseuse
infection

83
Q

à quoi doit on faire attention avec le tabac

A

ne pas donner timbre de nicotine dans certains types de chirurgie!!

84
Q

à quel moment devrait on cesser le tabac avant une opération

A

au moins 8 semaines avant le traitement parce que sinon on peut avoir une augmentation de certains sx comme la toux

85
Q

à quoi servent les préparations intestinales

A

en théorie: diminuer contamination pendant chirurgie, diminuer complications infectieuses post opératoires, reprise plus rapide du transit

PHA-2093 services professionnels (5 decks)

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