Cours 1 gestion périopératoire Flashcards
quels sont les délais qui caractérisent les chirurgies suivantes: urgentes, semi urgentes, élective
urgente: moins de 6h
semi-urgente: 6-24h
élective: plus que 24h
quel est le rôle du pharmacien dans la gestion périopératoire
- sécuriser prise en charge rx
- optimiser gestion douleur opioides
- optimiser rx pour prévenir complications opératoires
- contribuer éducation et conseil patient
- optimiser ordonnances à la sortie
- liaison pharmaceutique
quelles sont les complications possibles des chirurgies (en général et particulièrement celles mises en gras dans le ppt ;) )
saignements
TEV
infections
douleur
quels sont les 4 principes de base de la gestion de la médication en chirurgie
- poursuivre rx à risque d’entrainer des conséquences à l’arrêt
- cesser rx à risque de compromettre la chirurgie ou anesthésie
- cesser rx qui augmentent le risque de complications post opératoires
- omettre les rx non essentiels
quelles sont les éléments à explorer pour faire une bonne gestion des rx périopératoire
- liste des rx (complète ET à jour)
- MVL
- PSN
- rx si essais cliniques
- adhésion
- gestion rx à domicile
- all et intol
- alcool, tabac, drogues
- poids et taille
quelle est la gestion des antiplaquettaires en chirurgie
regarder risque CV vs risque hémorragique
si risque CV élevé ou si DTAP: consultation en spécialité
si endartériectomie carotidienne: poursuivre aas ou plavix
quelle est la conduite pour cesser aas en prévention primaire
cesser 7 jrs avant la chirurgie
reprendre quand le risque de saignement est écarté
quelle est la gestion de l’aas en prévention secondaire
arrêt à évaluer selon risque CV et chirurgie
cesser aas 3 jrs avant la chirurgie mais généralement cest poursuivie
est-ce qu’on devrait débuter aas pour prévenir des événements CV périopératoires
non (sauf si endoprothèse coronarienne)
quelle est la gestion du clopidogrel, prasugrel, ticagrelor en chirurgie
augmentation du risque de thrombose du tuteur si arrêt précoce donc retarder si pose récente de tuteur
continuer les 2 antiplaquettaires ad temps minimum recommandé, poursuivre monothérapie aas pendant l’arrêt si possible et reprendre le plus rapidement possible post op
quelle est la gestion du clopidogrel en MVAS
souvent possible de suspendre (pas suspendre dans les 3 mois ou moins post avc ou ict)
quelle est la gestion des AINS en chirurgie
augmentation risque saignement donc généralement on cesse 3 jours avant la chirurgie (ne pas prendre la journée même de la chirurgie car parfois en donne)
quels sont les risques avec les AINS en chirurgie
saignements
ira
quelle est la gestion de l’ibuprofene en chirurgie
on peut suspendre seulement 24h préop
quelles sont les évaluations initiales de la désanticoagulation
- risque thromboembolique
- risque hémorragique
- type d’anticoagulant
nommez 2 interventions à risque hémorragique élevé
neurochirurgie et chirurgies spinales
anesthésies neuraxiales
qu’est-ce qu’on doit savoir pour gérer les AOD
risque hémorragiques
clairance
quelle est la gestion du coumadin en chirurgie et patient à risque thromboembolique faible à modéré
J -6 dernière dose
J0-aucun anticoagulant
parfois J-1 vont donner de la vit K si INR en haut de 1,5
quelle est la gestion du coumadin en risque thromboembolique modéré à élevé
J -6 dernière dose
J-4 -3 et -2: HFPM dose thérapeutique
J-1: inr et HFPM demi dose
J0: aucun anticoagulant (on vise inr en bas de 1,5)
quelle est la gestion de l’héparine en chirurgie
cesser 4-6h avant chirurgie
quelle est la gestion des HFPM en chirurgie
cesser prophylaxie 12h avant chirurgie
cesser thérapeutique 24h avant chirurgie (envisager de donner 50% dose usuelle selon indication)
quelle est la recommandation pour les IECA ARA
omettre le matin de la chirurgie
dans certaines situations, poursuite est souhaitée (hta periopératoire) comme IC, HTA très élevée en préopératoire
reprise post op selon tension artérielle et fonction rénale
quels sont les risques de poursuivre un ieca ara en chirurgie
hypoTA périopératoire
augmentation risque mortalité, IM, AVC
augmentation risque IRA post op
quels sont les risques de cesser les ieca ara pendant la chirurgie
hypertension mais dans la plupart des cas, facile à controler
quelle est la gestion des BB en chirurgie
POURSUIVRE
risque de mortalité et complication si arrêt brusque + sx rebond
qu’est-ce qu’on fait si indication de débuter un BB préopératoire
débuter 2 à 45 jours avant la chirurgie pour monitorer les effets secondaires (ne pas débuter moins de 24h avant la chirurgie)
qu’est-ce qu’on fait avec les BCC
POURSUIVRE
quels sont les risques de cesser un BCC avant une chirurgie
hypertension
augmentation risque arythmie et ischémie
vasospasme coronarien rebond pouvant exacerber l’angine
quels sont les risques de poursuivre un BCC
hypotension (faible risque)
quelle est la recommandation avec l’amiodarone
poursuivre (très longue demi vie)
intx possible avec anesthésie mais peu de problèmes en pratique
quelle est la recommandation avec la digoxine
poursuivre
on veut une digoxinémie récente (3 derniers mois)
quels sont les avantages de poursuivre la digoxine
maintenir stabilité de la condition traitée
diminuer possiblement le risque d’arythmies supraventriculaires
quels sont les suivis à faire avec la digoxine en opératoire
fonction rénale
kaliémie
digoxinémie
qu’est-ce qu’on fait avec les nitrates en chirurgie
poursuivre
quels sont les avantages de poursuivre les nitrates
maintenir contrôle HTA et angine
éviter crise hypertensive périopératoire en cas d’arrêt brusque
quelle est la recommandation avec la clonidine
poursuivre
quels sont les avantages de poursuivre la clonidine
éviter HTA, tachycardie, agitation, nausées rebonds
quelles sont les recommandations avec les diurétiques
ne pas donner le matin de la chirurgie (sauf si IC, on peut donner une dose réduite en am)
quels sont les risques de poursuivre les diurétiques
risque désordres électrolytiques
risque hypovolémie et hypotension
quels sont les risques de poursuivre les diurétiques
risque désordres électrolytiques
risque hypovolémie et hypotension
qu’est-ce qu’on doit faire comme suivi avec les diurétiques
créat et ions
quelle est la recommandation pour les statines en chirurgie
poursuivre
quels sont les avantages de poursuivre les statines
réduction mortalité et événements CV (diminution inflammation, stabilise plaque, normalise endothélium, diminue risque FA post opératoire)
quels sont les risques de poursuivre les statines en chirurgie
augmentation risque myopathies et rhabdomyolyse (théorique seulement)
qu’est-ce qu’on peut faire avec les statines en chirurgie vasculaire ou patient à haut risque cardiovasculaire
on peut le débuter si la personne n’est pas traitée
quelle est la recommandation pour les hypolipidémiants non statine
fibrates, niacine, cholestyramine et colestipol: omettre 24h avant chirurgie
ezetimibe: poursuivre
quels sont les risques associés au diabète en chirurgie
augmentation risque infection, CV, IRA, complications respiratoires post op, iléus post op
quelles sont les cibles de glycémies périopératoires
5 à 11 (on veut pas d’hyper)
quelles sont les cibles de glycémies périopératoires
5 à 11 (on veut pas d’hyper)
pourquoi est-ce que les chirurgies entrainent des hyperglycémies
stress augmente cortisol, adrénaline, hormone de croissance, glucagon + jeune
donne une augmentation de la néoglucogenese hépatique, diminution utilisation périphérique du glucose, augmentation lipolyse et catabolisme protéines
tout ca donne une diminution sécrétion insuline
qu’est-ce qu’on fait avec les hypoglycémiants oraux
ne pas donner le matin de la chirurgie
qu’est-ce qu’on fait avec les aglp1
conduite selon avis médical
qu’est-ce qu’on fait avec l’insuline
conduite selon avis médical
compléter la phrase suivante: toute insuline donnée à un patient à jeun doit être accompagnée de….
soluté dextrosé
quel est le risque de poursuivre un isglt2
acidocétose diabétique
quelle est la conduite plus précise pour les isglt2
cesser 3 jours pré chirurgie
reprendre lorsque apports alimentaires et hydratation adéquaate
quels sont les risques de la prise de corticostéroides
suppression axe hypothalamo-hypophysaire-surrénalien augmentation risque infection hypertension et hyperglycémies perturbations guérisons plaies HDH-ulcères
quels sont les risques liés à une insuffisance surrénalienne
hypoglycémie sévère hypoTA HTO léhtargie ou faiblesse musculaire coma no vo diarrhée
quels sont les risques associés aux COC
augmentation risque thromboembolique
quelle est la conduite à suivre avec les COC
si chirurgie risque thromboembolique faible à modéré: raisonnable de poursuivre
si modéré à sévère: cesser x4-6semaines avant chirurgie
quelle est la recommandation par rapport à l’hormonothérapie de remplacement
si chirurgie risque faible à modéré: poursuivre
si modéré à élevé: cesser x2-4 semaiens préchirurgie
si crème intravaginale pas besoin de cesser
quelle est la conduite avec tamoxifene
si chirurgie risque faible modéré: poursuivre
si risque élevé: cesser x 2à 4 semaines avant (discuter avec oncologue)
quelle est la conduite avec les inhibiteur de l’aromatase
poursuivre
quelle est la conduite pour les anticonvulsivants, antiparkinsoniens, agonistes récepteurs de la dopamine
poursuivre
quels sont les avantages de poursuivre les anticonvulsivants
maintenir stabilité condition traitée
augmenter seuil de convulsion (période périopératoire peut augmenter risque de convulsions)
diminuer risque de sx de retrait
quels sont les avantages de poursuivre les antiparkinsoniens
maintenir condition traitée
diminuer risque de sx rebond
quels sont les risques de poursuivre les antiparkinsonien
HTO et arythmies
quelle est la conduite pour antipsychotiques
poursuivre
quelle est la conduite pour la clozapine? et AD tricycliques
poursuivre
quelle est la conduite pour les IMAO
conduite selon avis médical
quelle est la conduite avec les antidépresseurs
poursuivre!! on veut maintenir stabilité condition et diminuer sx de retrait
quelle est la conduite avec les psychostimulants
cesser le matin même
quels sont les risques à poursuivre un psychostimulant
HTA
arythmie
diminution seuil convulsif
quelle est la conduite avec atomoxetine
poursuivre
quelle est la conduite avec anti H2 et IPP
poursuivre
mais ne pas débuter de facon préventive
quels sont les avantages de poursuivre les IPP
diminution risque ulcère stress secondaire chirurgie
diminution pneumonie aspiration pendant anesthésie
quel est le seul rx de pneumologie à cesser en chirurgie
théophylline (ne pas donner la veille ni le matin de la chirurgie)
quels sont les risques de cesser un agent biologique
infection
flare up
possible retard dans la réadaptation post up
quelle est la conduite avec methotrexate
poursuivre dans la majorité des cas
si cesser, le faire x 1-2 sems pré chirurgie
quelle est la conduite pour l’analgésie chronique
poursuivre narcotiques LA
questionnaire important
prévoir un sevrage de la médication post op selon pertinence
qu’est-ce qu’on fait avec methadone, butrans, suboxone
poursuivre dans la majorité des cas
quelle est l’implication de l’alcool en chirurgie
augmente risque complications (infections, complications cardio pulmonaires, épisodes hémorragiques)
risque sevrage si alcool chronique
résistance aux anesthésiques
quelles sont les recommandations pour l’alcool
diminuer ad arrêt complet si possible avant opération
prophylaxie thiamine à instaurer
surveillance étroite périopératoire
lorazepam post op régulier ou prn
quel est l’impact du tabac en chirurgie
risque sevrage
retards cicatrisation, consolidation osseuse
infection
à quoi doit on faire attention avec le tabac
ne pas donner timbre de nicotine dans certains types de chirurgie!!
à quel moment devrait on cesser le tabac avant une opération
au moins 8 semaines avant le traitement parce que sinon on peut avoir une augmentation de certains sx comme la toux
à quoi servent les préparations intestinales
en théorie: diminuer contamination pendant chirurgie, diminuer complications infectieuses post opératoires, reprise plus rapide du transit
