Cours 1 : GB Flashcards
TBSA ?
Total Burn Surface Area
Principaux critères pour justifier qu’un enfant soit vu dans un centre spécialisé (5)
> 10 % TBSA brûlure profonde
> 20% TBSA brûlure superficielle
Brûlure circonférentielle d’un membre
2ième degré profond ou 3ième degré touchant une région critique du visage, des mains, des pieds ou de région périnéale
Suspicion de trauma par inhalation
Brûlure principalement causé par ? (6)
Une brûlure est une lésion de la peau ou d’un autre tissu organique principalement causée par
la chaleur
les rayonnements
la radioactivité
l’électricité
la friction
le contact avec des produits chimiques
Fonctions de la peau (6)
Protection
Sensation
Communication
Thermo-régulation
Immunité
Absorption et excrétion
Derme (6)
- Situé sous l’épiderme
- Ne se renouvelle pas et guérit en laissant une cicatrice
- Petits vaisseaux sanguins qui nourrissent la peau
- Terminaisons nerveuses qui la rendent sensible
- Fibres de collagène et d’élastine qui lui donnent sa souplesse et sa résistance
- Glandes qui sécrètent le sébum, la sueur ainsi que les huiles naturelles qui hydratent la peau.
Structures et tissus sous-cutanés (2)
- Sous la peau, se trouvent la graisse, les muscles, les os et les tendons.
- Selon la gravité de la brûlure, les dommages atteignent une ou plusieurs de ces couches, soit l’épiderme, le derme ou les structures et tissus sous- cutanés (voir figure 1). On parle alors du degren de brûlure
Évaluation profondeur de la brûlure (2)
Profondeur peut être dure à cibler les premiers jours de la brulure à l’admission, plus clair après 3 jours
Spot plus blanc = signe de profondeur
Brûlures superficielles : types
- 1er degré
- 2ième degré superficiel
Brûlures superficielles : 1er degré (5)
Épiderme touché
Douloureux
Rouge ou rose, ressemble à un coup de soleil
Réépithéalisation en 5 à 7 jours
Cicatrice pas apparente
Brûlures superficielles : 2ième degré superficiel (5)
Épiderme et une petite partie du derme
Présence de phlyctènes
Très douloureux
Réépithalisation en 10 à 14 jours
Généralement pas de cicatrice, mais une hypo ou une hyperpigmentation est possible
Brûlures profondes : types
- 2ième degré profond
- 3ième degré
Brûlures profondes : 2ième degré profond (6)
Épiderme et plus de la moitié du derme
Il peut y avoir des phlyctènes
Peau blanchâtre, mais peut aussi être rouge violacé ou brunâtre
Souvent moins douloureux qu’une brûlure de 2ième degré superficiel
Greffe généralement requise
Guérison spontanée en 3 à 5 semaines (facteur de risque pour une cicatrice hypertrophique)
Brûlures profondes : 3ième degré (6)
Épiderme et derme en entier
Aspect du carton ou du cuir
Peau de plusieurs couleurs : blanche, brune, parfois noire
Perte de sensation, pas de douleur
Ne guérit pas seule
Greffe nécessaire
Outil d’uval grand brûlé
Évaluation de la surface (TBSA)
Statistiques de brûlure chez l’enfant : Types de brûlure :
Liquide chaud / Ébouillantement = Principale cause à tous les âges pédiatrique
Ensuite flamme
Statistiques de brûlure chez l’enfant : Âge :
environ 50% 1 an et moins
2-4 ans (26%)
Statistiques de brûlure chez l’enfant : Parties du corps des traumas par brûlure :
++++ MS (39%)
Tête / cou (25%)
Parcours typique d’un grand brûlé : 3 phases
Phase de réanimation (pas tout le monde)
Phase aigu
Phase de réadaptation
Phase de réanimation (3)
20 % TBSA et +
Environ les premiers 72hrs
Objectif de l’équipe médical : Stabiliser le patient qui vit des perturbations au niveau :
o Perturbations hydro-électrolytiques
o Perturbations pulmonaires
o Perturbations circulatoires
o Perturbations métaboliques
o Perturbations de la thermorégulation
Œdème (6)
Réponse inflammatoire
Augmenté par la thérapie de remplacement des fluides
Peut causer une augmentation de pression suffisante pour occasionner une occlusion veineuse et artérielle amenant à une ischémie nécrosante si pas de traitement
Détresse respiratoire peut survenir si brûlure circonférentielle est située au niveau du cou ou à la poitrine
Sur un membre, l’oedème peut causer un syndrome du compartiment ; peut aussi aller jusqu’à la nécrose
Traitement par echarrotomie ou fasciotomie
echarrotomie VS fasciotomie
o Escharrotomie : Incision cutanée longitudinale ; Afin de libérer la pression et éliminer l’effet de compartiment ; Couper au niveau de la plaie en superficielle
o Fasciotomie : Lorsque l’incision doit être plus profonde (jusqu’au fascia)
Phase aigue (7)
Débridement des plaies ; retirer tissus morts
Changements de pansements : La façon qu’ils sont faits peut avoir un impact sur la mobilité. On peut s’impliquer ; On peut voir l’étendue de la plaie, donner des recommandations pour la façon de faire le pansement ex. si limite les mouvements ou l’orthèse
Chirurgies de greffes cutanées
Encore beaucoup de gestion de complications possibles de la part de l’équipe médicale, notamment les infections
Nutrition très importante à ce stade pour la guérison des plaies
La phase aigue se termine généralement lorsque les plaies sont guéries (quelques semaines à plusieurs mois)
Souvent à ce moment que l’équipe de réadaptation commence à s’impliquer ; Mobilisation en salle d’opération (patient sous sédation, pas de pansement) ; mobilisation passive pour prévenir limitations futures
Implication de l’ergo en phase aigue : Objectifs généraux (5)
Assurer un positionnement optimal pour prévenir les contractures
Favoriser la reprise des mouvements actifs lorsque possible
Maintenir et/ou reprendre progressivement les occupations
Informer les parents sur le suivi à long terme ; installer les fondations de la relation thérapeutique
Mettre en place les modalités de traitements cicatriciels au fur et à mesure que les plaies sont guéries afin d’assurer une cicatrisation optimale
Implication de l’ergo en phase aigue : Évaluation (7)
Dossier médical
Collecte de données (parents et infirmière)
Contre-indications
Types des pansements
Observation du patient
o Position spontanée au lit
o Présence des mouvements actifs ou non
o Localisation des brûlures (sur articulation ou non)
Amplitudes articulaires
Occupations (souvent pris à charge par l’équipe et les parents à ce stade)
Brides rétractiles prévisibles
IMAGES
Implication de l’ergo en phase aigue : Positionnement (2)
« The position of confort is the position of contracture » ; en flexion, car fléchisseurs sont plus forts
« Tomorow may be too late » ; il FAUT être aggressif
Implication de l’ergo en phase aigue : Positionnement : PRINCIPES (8)
Cou en extension
o Idéalement avec le lit thérapeutique à 5 sections modulaires: la section de la tête est dégonflée
o PAS D’OREILLER!!!
o Tête de lit peu être élevée de 30 degré
Épaules 90 degrés d’abduction, avec légère élévation
Coudes en extension
Mains en position intrinsèque plus
Avant-bras en supination
Hanches avec légère abduction (20 degrés)
Genoux en extension
Chevilles en flexion dorsale
Implication de l’ergo en phase aigue : Positionnement : POSITION INTRINSÈQUE PLUS (4)
Poignet 30 degré extension
MCP 70 degré flexion
IPs extension complète
Pouce en abduction palmaire
Implication de l’ergo en phase aigue : Positionnement : INTERVENTIONS (5)
Mobilisations passives, idéalement aux moments de sédations (changement de pansements, salle d’opération). Très souvent conjoint avec la physiothérapeute
Selon l’éveil, exercices actifs
Un positionnement au lit c’est bien, mais un patient qui bouge c’est mieux!
Progressivement, on réintègre certaines occupations
Formuler des recommandations pour les AVQs selon les capacités observées et les souhaits du patient
Les greffes : types (3)
Allogreffe / homogreffe
Autogreffe d’épaisseur partielle
Peau de culture
Les greffes : Allogreffe / homogreffe (5)
Provient de cadavre
Temporaire
Banque de tissus destinés au don d’organe
Sert de « pansement biologique » qui permet de couvrir les plaies en attendant de compléter toutes les chirurgies.
Utilisée chez les patients atteints sur une grande surface
Les greffes : Autogreffe d’épaisseur partielle (5)
Ce que l’on voit le plus souvent
Greffe de peau qui contient l’épiderme complet ainsi qu’une portion du derme.
Prise d’une région saine (moins apparente lorsque possible) et déposée sur une surface brûlée préalablement bien débridée
Le site donneur guérit par lui-même
Lorsque pas assez de site donneur : Mécher les greffes ;
Les greffes : Autogreffe d’épaisseur partielle : Mécher les greffes : avantages (3) et désavantage
Avantages :
- Permet de couvrir une plus grande surface
- moins de liquide qui s’accumule en dessous
- plus facile d’installation dans les zone qui ont plus de relief
Désavantage :
cicatrice d’apparence avec des trous
Les greffes : Peau de culture (7
Biopsie de la peau envoyée en laboratoire
6-8 semaines pour production de la peau ; donc besoin des allogreffes temporaires en attendant
Contient l’épiderme et le derme
Pas de glande sudoripare
Pigmentation très pâle car il n’y a pas de mélanocyte
Pas d’hypertrophie
$$$$$
Et suite à la greffe, on fait quoi en ergo ? (4)
Parfois des orthèses de protection (airsplint, orthèse d’extension du coude) si demandé par le médecin
On ne bouge pas la zone greffée pour environ 5 jours, puis doucement si autorisé par le médecin.
On ne met pas de pression sur les greffes fraiches car elles sont très fragiles
On continue de mobiliser les articulations qui ne sont pas greffées
Processus de cicatrisation
SPÉCIFICITÉ ENFANTS (2)
- Cicatrice reste active plus longtemps et ont plus tendance à s’hypertrophier
- Jusqu’à maturité : chez les enfant en général environ 1-2 ans et peut aller jusqu’à 3 ans
Processus de cicatrisation : 4 phases
Hémostase
Phase inflammatoire
Phase de prolifération
Phase de remodelage
Processus de cicatrisation : Hémostase (2)
24hrs
Arrêt du saignement
Processus de cicatrisation : Phase inflammatoire (2)
1 – 3 jours
Pendant cette période la profondeur de la brûlure peut augmenter p/r à l’éval initiale
Processus de cicatrisation : Phase de prolifération (4)
Jusqu’à environ 21 jours
Formation de tissus de granulation, de vaisseaux sanguins, de collagène
Très fragile
Se termine par la réépithelialisation = la plaie est fermée
Processus de cicatrisation : Phase de remodelage (2)
Durée de 6 mois à 3 ans post accident
Se termine lorsque la cicatrice est mature
Phase de réadaptation (2)
Grande partie des plaies qui sont guéries
Correspond parfois avec le congé de l’hôpital
o Transfert vers le centre de réadaptation si indiqué (URFI ou externe)
o Poursuite du suivi en ergothérapie et physiothérapie via la clinique multidisciplinaire des brûlés
o RV de suivi en ergothérapie et/ou physiothérapie entre les cliniques de brûlés au besoin, surtout si pas de suivi en C.R.
Phase de réadaptation : Objectifs (4)
Récupérer le niveau d’autonomie antérieur pour les habitudes de vie
Augmenter les amplitudes articulaires
Favoriser la cicatrisation optimale, afin de limiter les séquelles esthétiques
Soutenir la famille dans la mise en place des différentes modalités de traitement
Phase de réadaptation : Évaluation (4)
Amplitudes articulaires avec goniomètre
Sensibilité (Monofilaments Semmes-Weinstein, 2 points)
Force de préhension avec dynamomètre Jamar
Cicatrices
o Photos médicales
o Description : couleur, induration (dure ou souple), élévation, rétraction, cordon cicatriciel
o Échelle de Vancouver
La douleur (3)
La douleur est difficile à comprendre pour l’enfant
La douleur est vécue par l’enfant comme :
o Une sensation très envahissante.
o Une perte de contrôle, de l’impuissance
o Un rappel du traumatisme et de sa vulnérabilité
Il ne faut pas minimiser la douleur, mais en parler avec l’enfant!
Traitement de la douleur
Approche pharmacologique
Essentielle en aigue
Travail étroit avec la clinique de la douleur
Différentes molécules (morphine, fentanyl, dilaudid, etc…)
En phase de réadaptation, le patient doit bouger, et on ne peut pas éliminer complètement la douleur à l’aide de sédation
Il faut trouver d’autres stratégies pour travailler avec la douleur
Psychologue peut s’impliquer
Prurit (8)
Ça gratte !!!
Aspect non négligeable chez les brûlés
Médication
Froid
Pression profonde
Hydratation de la peau
Peut persister longtemps++++++, et avoir un impact sur la qualité de vie
Si on ne le traite pas, on risque d’avoir des lésions de grattage
Atteintes des amplitudes articulaires : Mises en tension cutanée (6)
Souvent conjoint avec la physiothérapeute pour les patients hospitalisés
Exercices à faire à la maison 3 fois par jour pour les patients qui sont à la maison (par les parents)
Importance de maintenir la tension pour obtenir un allongement des tissus : If its white, its tight!
Intéressant de le faire combiné aux massages des cicatrices
Exercices actifs
Intégrer les mouvements dans les AVQs et les jeux++++
Atteintes des amplitudes articulaires : Mises en tension cutanée : Orthèses de nuit :
Orthèses de nuit : En phase de réadaptation, on ne positionne plus nécessairement les mains en intrinsèque plus :
o On positionne pour étirer
o Attention aux ligaments!
Tendance au col de cygne
Hyperextension du pouce
Top 3 articulation qui contracturent chez un brûlé :
Cou, Mains, Épaules
Atteintes de l’endurance (3)
Exercices ciblées. Voir avec les intérêts du patient
Sport si applicable : Attention à la thermorégulation
Intégrer plus d’activité au quotidien, par exemple, si encore hospitalisé marcher pour venir en ergo-physio plutôt que de prendre la chaise roulante
Cicatrices hypertrophiques (5)
Cicatrice qui est « excessive »
Très vascularisée
Apparaît souvent 1 à 2 mois après la guérison de la plaie
Les sites donneurs peuvent hypertrophier
Une cicatrice hypertrophique est à son pire entre 3 et 6 mois post brûlure
Cicatrices hypertrophiques : très fréquente (3)
o Lorsque la plaie a pris du temps à guérir (plus de 3 semaines)
o Chez les enfants
o Chez les gens ayant la peau foncée
Cicatrices hypertrophiques : On la reconnaît par les trois R
o Rouge
o Relevée (élevée/épaissie)
o Rigide (indurée)
Cicatrices hypertrophiques : facteurs de risque (5)
- Temps de guérison long
- Enfant en font plus que les adultes
- Aspect génétique
- Peau plus foncée
- Infection dans la guérison
Massages et hydratation (7)
Souvent la première modalité mise en place
On commence doucement lorsque les greffes et les plaies sont fraîchement guéries
Important pour réintégrer le toucher et faciliter la reprise des habitudes de vie
Enseignement aux parents+++. À faire 2-3 fois par jour
On évite de frotter, on veut plutôt déplacer les tissus ; Pincer-rouler, pétrissage, etc
On essaie de mettre la compression par la suite, dès que la crème est pénétrée dans la peau
Données probantes limitées pour le traitement de l’hypertrophie
Traitements des cicatrices : Vêtements compressifs : Quand ?
o Plus de pansements ou presque
o Bonne guérison de la cicatrice
o 1 semaine après la fin des pansement
Traitements des cicatrices : Vêtements compressifs : temps de port ?
Port le plus le mieux ; En tout temps sauf soins d’hygiène et massage
Traitements des cicatrices : Moules rigides (2)
Élastomère
Mousses (densité variable) ; Dans une pochette cousue dans le vêtement compressif
Traitements des cicatrices : Gels et silicones (8)
Appliqué sur les cicatrices à risque d’hypertrophie (délai de guérison plus de 21 jours, facteurs personnels, etc.) dès que les plaies sont fermées
Seules les cicatrices immatures peuvent en bénéficier
Pas de preuve que le silicone est mieux qu’ autre type de gel
Les chéloïdes peuvent en bénéficier
À mettre sous les vêtements compressifs
Faire tenir avec pellicule adhésive tel que hypafix au besoin si pas de vêtements compressifs
Entretien rigoureux à chaque jour requis sinon réaction
Attention aux trop grosses surfaces : devient très chaud, et des réactions d’irritation surviennent très souvent
Traitements de cicatrices : Visage et cou (5)
Masque compressif
Silicone mince collé
Mentionnière ; Voir avec Md si risque de rétrognatisme
Collet Watusi
Collet en tissus de vêtement compressifs-mousse V-50
Traitements de cicatrices : On arrête quand ?
Lorsque les cicatrices sont matures : Pâle (couleur), Plate (texture), Pliable (induration)
La couleur est le meilleur indicateur quant au niveau d’activité d’une cicatrice
Aspect psychologique des brûlures
Impression de contact avec la mort + Profond sentiment d’impuissance + Trauma psychique
Réactions post-traumatiques (7)
Possible pour l’enfant ET ses parents
Se couper de la réalité
Revivre l’événement (flashback)
Être en état d’alerte
Éviter ce qui rappelle l’évènement
Réaction post traumatique n’égale pas trouble de stress post traumatique (TSPT), car il est normal de réagir à un tel traumatisme
Un TSPT peut se manifester des années plus tard
Intervenants !!!! = Sont aux premières loges…il faut communiquer et référer :
Psychologue
Travailleuse sociale
Entraide Grands Brûlés (AVEC CONSENTEMENT DE LA FAMILLE)
Donner des points de repères (4)
Commencer par l’essentiel: manger, dormir, boire, se distraire, bouger…
Aider l’enfant à retrouver ses repères développementaux:
o Encadrement et limites
o Favoriser les pauses et le jeu chez l’enfant
Favoriser le retour aux habitudes et la routine
Encourager les parents dans leur rôle auprès de l’enfant
Quelques drapeaux rouges (4)
S’appuyer sur le dos de la main pour se relever = ça tire en palmaire.
Cicatrice plus rouge d’un RV à l’autre
Tension en fin de mouvement
Aspect de corde dans la cicatrice, même si l’amplitude est complète
voir cas clinique Laeticia
voir document
