Continuum de soins en Gériatrie Flashcards
Quelles sont les dates importantes de l’historique du système de la santé ? **dates pas important pour l’exam
1961 – Assurance hospitalisation
1971 – Programme universel d’assurance maladie
1997 – Programme universel d’assurance médicaments
2004 – Mise en place d’une nouvelle structure de soins et services
2005 – Création des CSSS
2006 – Réorganisation des services post hospitaliers
2015 – Loi modifiant l’organisation et la gouvernance du réseau de la santé et des services sociaux
Comment est composé le système de santé actuelle ?
En avril 2015, abolition des CSSS (Centre de santé et de services sociaux)
Le système passe de 182 à 34 établissements
Il y a 13 CISSS (Centre Intégré de santé et de services sociaux) et 9 CIUSSS (Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux) au Québec
Les CISSS et CIUSSS incluent : Centres hospitaliers, CLSC, Centre de la petite enfance-jeunesse, Centres de réadaptation et le volet de santé publique
Il y a des établissements non fusionnés ou non visées par la Loi
Définir les différentes lignes de services
1: Porte d’entrée ex: hopital , clsc
2: Services spécialisé ex URFI
3: Services ultraspécialisé ex réintégration sociale des TCE
CIUSS et CISSS collaborent avec plusieurs partenaires quels sont-ils ?
GMF et cliniques médicales
Entreprises d’économie sociale
Établissement et ressources privées
- CHU , CIUSS ou CISSS d’un autre RTS (service spécialisés )
-Organismes communautaires
-Pharmacie communautaire
-Ressources non-institutionnelles (intermédiaires pour les gens semi-autonome)
Ressources d’autres secteurs ( sclolaire , municipal , service de garde , emploi )
Qu’est ce que le ministère vise chez les aînés ?
1) L’intégration des services ( CIUSSS/CUSSS)
2) L’accès à une gamme de services mieux adaptés à la diversification et à la complexité des besoins
3) La qualité et l’évolution des pratiques, des interventions et des milieux
Qu’est ce que le Profils ISOSMAF ?
- Calculé à partir du SMAF pour situer le portrait fonctionnel de la personne et de déterminer l’accès à certains services ( vers quelle service les référés)
- 29 éléments évalués du SMAF (OEMC)
14 profils regroupés en 5 catégories
Catégories 1 : Atteinte des AVD (1,2,3)
Catégorie 2 : Atteinte motrice dominante ( 4,6,9)
Catégorie 3 : Atteintes cognitives/mentales (5,7,8,10)
Catégories 4 : Atteinte de la mobilité ( 11 ,12)
Catégorie 5 : Alité et dépendant AVQ ( 13,14)
Profils de 1 à 5 : domicile ou en résidence privée pour ainés (RPA)
Profils de 6 à 9 : principalement à domicile ou en ressource intermédiaire
Profils de 10 à 14 : principalement en CHSLD
Définir le milieu de pratique de l’URGENCE
Prise en charge : ponctuelle ( pas nécessairement d’ergo seulement sur demande / référence médecin urgence)
Intensité de services : faible
Dépistage : risque de chutes, déficits cognitifs, alimentation/déglutition
Évaluation : autonomie fonctionnelle, sécurité domiciliaire **Environnement non adapté pour MES , on doit être créatif !
Intervention : Compensation, aides techniques, référence CLSC, etc.
Équipe interdisciplinaire : Médecin, infirmier de liaison, physiothérapeute,
ergothérapeute, travailleur social
-Congé : référence vers RAD, CLSC, CH, UCDG
Définir ce que comprend le milieu de pratique Centre hospitalier (CH)
-Patient(e)s référé(e)s de l’urgence
-Présence importante dans le réseau
-Unités spécialisées
◦ Unité de courte durée gériatrique (UCDG) = + spécifique en gériatrie
◦ Unité AVC
-Programme
◦ Soins palliatifs
◦ Neurologie
◦ Etc…
Définir le rôle de l’ergo en centre hospitalier
Prise en charge : courte (1 à 3 semaines)
Intensité de services : faible à modérée
Dépistage : risque de chutes, déficits cognitifs, alimentation/déglutition, dépression
Évaluation : autonomie fonctionnelle, sécurité domiciliaire
Intervention : Récupération minimale, compensation, référence CLSC, etc.
Équipe interdisciplinaire : Médecin, infirmier de liaison, physiothérapeute, ergothérapeute,
travailleur social
Congé : RAD, CLSC, URFI, SPA
En quoi consiste l’unité de courte durée gériatrique (UCDG) ?
Ex : médecin de famille voit que l’aîné est instable malgré la médication quelque chose cloche , il réfère pour une évaluation complète en UCDG
Prise en charge : courte (2 à 5 semaines)
Intensité de services : faible à modérée (2 à 3 fois par semaine)
Dépistage : risque de chutes, déficits cognitifs, déglutition, dépression
Évaluation : autonomie fonctionnelle, sécurité domiciliaire
Intervention : récupération minimale, compensation, enseignement, référence CLSC, etc.
Équipe interdisciplinaire : médecin, infirmier, physiothérapeute, ergothérapeute, travailleur
social, nutritionniste
Congé : RAD, CLSC, URFI, SPA, HJ, CJ, RI, Lit transit (CHSLD)
Quels sont les points importants de la planification
précoce et conjointe des congés ?
Vise à réduire le nombre de personnes âgées
nécessitant un niveau de soins alternatif (NSA) qui
occupent un lit à l’urgence ou en CH en attendant d’être orientées dans une autre structure du réseau et qui n’ont plus besoin du plateau technique d’un CH
Développement de mécanismes de coordination entre les différents acteurs du réseau (i.e. Urgence, SAD, Réadaptation)
Notion de trajectoires des soins de la personne âgée en perte d’autonomie
Développement des services de soins post-aigus (SPA) pour permettre de mieux répondre aux besoins de la personne âgée qui a perdu de l’autonomie
Outils aînés
Utilisé dans l’évaluation intiale pour identifier des facteurs de risque qui sont responsable du déclin fonctionnel chez l’aîné . Permet un suivi quotidien pour une meilleure surveillance .
COMPLÉTÉ AVEC DIAPO
Définir le milieu de pratique de Soins Post-aigus (SPA)
Prise en charge : courte (2 à 5 semaines)
Intensité de services : faible à modérée (2 à 3 fois par semaine)
Dépistage : risque de chutes, déficits cognitifs, alimentation/déglutition, dépression
Évaluation : autonomie fonctionnelle, sécurité domiciliaire
Intervention : récupération minimale, compensation, référence CLSC, etc.
Équipe interdisciplinaire : médecin, infirmier de liaison, physiothérapeute, ergothérapeute, travailleur social, pharmacien, nutritionniste
Congé : RAD, CLSC, HJ, CJ, RI, Lit transit (CHSLD)
Ex de cas : personne qui entend son lit en CHSLD , personne qui vit une convalescence suite à fracture de la hanche ( restriction de mvt) SPA = mini réadap
Définir le milieu de pratique de l’unité de réadaptation fonctionnelle intensive (URFI)
Prise en charge : durée moyenne (2 à 8 semaines)
Intensité de services : élevée (3 à 5 fois par semaine)
Dépistage : moins important mais en lien avec les bonnes pratiques
Évaluation : tous les domaines
Intervention : récupération, compensation, enseignement
Congé : RAD, CLSC, Lit transit (RI/CHSLD)
Ex : évaluer si la personne peut reprendre la conduite automobile
Bon candidat : Bon possibilité de changement , motivation , endurance ( si moins d’endurance = SPA)
En quoi consiste un congé précoce assisté (CPA) ?
Existe depuis 2017
Réadaptation intensive à domicile 24 à 48 heures après le congé du CH
Critères d’admissibilité :
- Pour les patients avec un AVC léger ou modéré
- En mesure de participer à la réadaptation
- Médicalement stable et ressources/soutien disponible
- Équipe interdisciplinaire
En quoi consiste les milieux de Centres de réadaptation (CR) ?
Présence de soins à l’interne et à l’externe
Services de réadaptation personnalisés de nature spécialisée ou surspécialisée (ex : conduite automobile, services aides techniques)
Ils sont mandatés par le ministère pour l’attribution des aides techniques à la mobilité (fauteuils roulants, marchette à roulettes, déambulateurs, quadriporteurs/triporteurs)
Permettre aux adultes ayant une déficience motrice et/ou de la parole et du langage, d’améliorer leur qualité de vie
Permettre aux usagers d’optimiser leurs capacités afin d’atteindre une plus grande autonomie et une participation la plus complète possible à la vie communautaire
En quoi consiste le milieu de Centres locaux de services communautaires (CLSC)
Différents rôles possibles: consultant, intervenant-pivot/gestionnaire de cas, équipe d’évaluation
Différents programmes: SAD, SMA, GMF
Au SAD:
Prise en charge: ponctuelle (si consultant) à longue (surtout si gestionnaire de cas)
Intensité de services: faible/modérée/intense
Dépistage : troubles cognitifs, sécurité domiciliaire, abus/négligence
Évaluation : domicile (fonctionnement quotidien)
Intervention : soutien, adaptation domiciliaire, aides techniques, enseignement, orientation, recommandations, gestion de cas
Équipe : médecin, infirmière, travailleur social, nutritionniste, physio, ergothérapeute, auxiliaire de santé
Congé : demeure à domicile, RI, CHSLD
**Utile car très riche de voir le milieu de vie de la personne
En quoi consiste le milieu de clinique d’évaluation en gériatrie (externe ) ?
***Très similaire à l’UCDG ( très axé sur l’éval + recommandations) mais se fait à domicile
Prise en charge : ponctuelle
Intensité de services : 2 séances
Dépistage : risque de chutes, déficits cognitifs, alimentation/déglutition, dépression
Évaluation : autonomie fonctionnelle, sécurité domiciliaire
Intervention : compensation, enseignement, référence CLSC
Équipe interdisciplinaire : gériatre, infirmier, physiothérapeute, ergothérapeute
Congé : RAD, CLSC, HJ, CJ
En quoi consiste le milieu de l’hôpital de jour ?
Prise en charge : environ 6 semaines
Intensité de services : modérée (2 fois par semaine)
Évaluation : autonomie fonctionnelle, sécurité domiciliaire
-souvent déjà été effectué ex: référence de l’URFI pour poursuivre les objectifs de réadap lorsque la personne est de retour à domicile
Intervention : récupération, compensation, enseignement, référence CLSC
Équipe interdisciplinaire : gériatre, infirmier, physiothérapeute, ergothérapeute, orthophoniste
Congé : RAD, CLSC, CJ
En quoi consiste la Clinique de douleur chronique
Prise en charge : ponctuelle
Intensité de services : faible
Évaluation : entrevue sur l’impact de la douleur sur le quotidien, autonomie
fonctionnelle
Intervention : éducation, prévention, principes de conservation d’énergie, hygiène
posturale, compensation, groupe d’auto-gestion de douleur
Équipe interdisciplinaire : gériatre, psychiatre, physiothérapeute, infirmier,
psychologue, pharmacien, ergothérapeute
En quoi consiste la Clinique de douleur chronique ?
Prise en charge : ponctuelle , agit + comme consultant et anime des groupes de gestion de la douleur
Intensité de services : faible
Évaluation : entrevue sur l’impact de la douleur sur le quotidien, autonomie fonctionnelle
Intervention : éducation, prévention, principes de conservation d’énergie, hygiène posturale, compensation, groupe d’auto-gestion de douleur
Équipe interdisciplinaire : gériatre, psychiatre, physiothérapeute, infirmier, psychologue, pharmacien, ergothérapeute
En quoi consiste la clinique de la dysphagie ?
Prise en charge : ponctuelle
Intensité de services : faible
Évaluation : observation de repas, vidéofluoroscopie, examen du mécanisme oral périphérique (MOP)
Intervention : enseignement, aides techniques à l’alimentation
Équipe interdisciplinaire : médecin, nutritionniste, orthophoniste, infirmier, inhalothérapeute, ergothérapeute
En quoi consiste la Clinique de conduite automobile ?
Prise en charge : ponctuelle
Intensité de services : faible
Évaluation en ergothérapie se fait en 2 étapes:
En salle (entrevue, mobilité, force, tests de dépistage)
Sur la route (accompagné d’un moniteur de conduite auto)
Transmettre les recommandations à la Société de l’assurance automobile du Québec (SAAQ)
Ex : Mme Gendron suite à un AVC difficultés de concentration = référence par le médecin à la SAAQ pour évaluation en clinique automobile
En quoi consiste la clinique de cognition ?
Prise en charge : ponctuelle
Intensité de services : faible
Évaluation : autonomie fonctionnelle, sécurité à domicile
Intervention : enseignement (patient et proche aidant),
compensation, demande de services CLSC
Équipe interdisciplinaire : gériatre, psychiatre, psychologue, infirmier,
neuropsychologue, ergothérapeute
En quoi consiste le Centres d’hébergement de soins de longue durée (CHSLD) ?
Prise en charge : ponctuelle ou prolongée (selon problématique)
Intensité de services : faible
Évaluation : posture, positionnement, réalisation des habitudes de vie, sécurité (risque de chute/contention), déplacements, transferts, alimentation/déglutition
Intervention : compensation (aides techniques), enseignement (personnel)
Équipe interdisciplinaire : médecin, infirmier, technologue en physiothérapie (T.phys.), physiothérapeute, ergothérapeute, travailleur social, nutritionniste, parfois orthophoniste
Congé : décès , rarement RAD.
Quels sont des exemples de trajets possibles dans le continuum en gériatrie ?
Après l’urgence
1) Hospitalisation vers soins/unités spécialisés vers
a) Réadap : RAD ou relocalisation
b) RAD
c) Relocalisation : lit transit , CHSLD
2) RAD vers
a) Sans service
b) CLSC : vers HJ , SAD , CJ
c) Clinique externe :
Après visite au médecin de famille vers 1) Urgence 2) Clinique externe 3) Clinique d'évaluation Gériatrique : vers HJ 4) UCDG 5) CLSC : vers SAD , CJ
