Continuum de soins en Gériatrie

Question 1

Quelles sont les dates importantes de l’historique du système de la santé ? **dates pas important pour l’exam

Answer 1

1961 – Assurance hospitalisation
1971 – Programme universel d’assurance maladie
1997 – Programme universel d’assurance médicaments
2004 – Mise en place d’une nouvelle structure de soins et services
2005 – Création des CSSS
2006 – Réorganisation des services post hospitaliers
2015 – Loi modifiant l’organisation et la gouvernance du réseau de la santé et des services sociaux

Question 2

Comment est composé le système de santé actuelle ?

Answer 2

 En avril 2015, abolition des CSSS (Centre de santé et de services sociaux)
 Le système passe de 182 à 34 établissements
 Il y a 13 CISSS (Centre Intégré de santé et de services sociaux) et 9 CIUSSS (Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux) au Québec
 Les CISSS et CIUSSS incluent : Centres hospitaliers, CLSC, Centre de la petite enfance-jeunesse, Centres de réadaptation et le volet de santé publique
 Il y a des établissements non fusionnés ou non visées par la Loi

Question 3

Définir les différentes lignes de services

Answer 3

1: Porte d’entrée ex: hopital , clsc
2: Services spécialisé ex URFI
3: Services ultraspécialisé ex réintégration sociale des TCE

Question 4

CIUSS et CISSS collaborent avec plusieurs partenaires quels sont-ils ?

Answer 4

GMF et cliniques médicales
Entreprises d’économie sociale
Établissement et ressources privées
- CHU , CIUSS ou CISSS d’un autre RTS (service spécialisés )
-Organismes communautaires
-Pharmacie communautaire
-Ressources non-institutionnelles (intermédiaires pour les gens semi-autonome)
Ressources d’autres secteurs ( sclolaire , municipal , service de garde , emploi )

Question 5

Qu’est ce que le ministère vise chez les aînés ?

Answer 5

1) L’intégration des services ( CIUSSS/CUSSS)
2) L’accès à une gamme de services mieux adaptés à la diversification et à la complexité des besoins
3) La qualité et l’évolution des pratiques, des interventions et des milieux

Question 6

Qu’est ce que le Profils ISOSMAF ?

Answer 6

• Calculé à partir du SMAF pour situer le portrait fonctionnel de la personne et de déterminer l’accès à certains services ( vers quelle service les référés)
• 29 éléments évalués du SMAF (OEMC)

14 profils regroupés en 5 catégories
Catégories 1 : Atteinte des AVD (1,2,3)
Catégorie 2 : Atteinte motrice dominante ( 4,6,9)
Catégorie 3 : Atteintes cognitives/mentales (5,7,8,10)
Catégories 4 : Atteinte de la mobilité ( 11 ,12)
Catégorie 5 : Alité et dépendant AVQ ( 13,14)

 Profils de 1 à 5 : domicile ou en résidence privée pour ainés (RPA)
 Profils de 6 à 9 : principalement à domicile ou en ressource intermédiaire
 Profils de 10 à 14 : principalement en CHSLD

Question 7

Définir le milieu de pratique de l’URGENCE

Answer 7

Prise en charge : ponctuelle ( pas nécessairement d’ergo seulement sur demande / référence médecin urgence)
Intensité de services : faible
Dépistage : risque de chutes, déficits cognitifs, alimentation/déglutition
Évaluation : autonomie fonctionnelle, sécurité domiciliaire **Environnement non adapté pour MES , on doit être créatif !
Intervention : Compensation, aides techniques, référence CLSC, etc.
Équipe interdisciplinaire : Médecin, infirmier de liaison, physiothérapeute,
ergothérapeute, travailleur social
-Congé : référence vers RAD, CLSC, CH, UCDG

Question 8

Définir ce que comprend le milieu de pratique Centre hospitalier (CH)

Answer 8

-Patient(e)s référé(e)s de l’urgence
-Présence importante dans le réseau
-Unités spécialisées
◦ Unité de courte durée gériatrique (UCDG) = + spécifique en gériatrie
◦ Unité AVC
-Programme
◦ Soins palliatifs
◦ Neurologie
◦ Etc…

Question 9

Définir le rôle de l’ergo en centre hospitalier

Answer 9

Prise en charge : courte (1 à 3 semaines)
Intensité de services : faible à modérée
Dépistage : risque de chutes, déficits cognitifs, alimentation/déglutition, dépression
Évaluation : autonomie fonctionnelle, sécurité domiciliaire
Intervention : Récupération minimale, compensation, référence CLSC, etc.
Équipe interdisciplinaire : Médecin, infirmier de liaison, physiothérapeute, ergothérapeute,
travailleur social
Congé : RAD, CLSC, URFI, SPA

Question 10

En quoi consiste l’unité de courte durée gériatrique (UCDG) ?

Answer 10

Ex : médecin de famille voit que l’aîné est instable malgré la médication quelque chose cloche , il réfère pour une évaluation complète en UCDG

Prise en charge : courte (2 à 5 semaines)
Intensité de services : faible à modérée (2 à 3 fois par semaine)
Dépistage : risque de chutes, déficits cognitifs, déglutition, dépression
Évaluation : autonomie fonctionnelle, sécurité domiciliaire
Intervention : récupération minimale, compensation, enseignement, référence CLSC, etc.
Équipe interdisciplinaire : médecin, infirmier, physiothérapeute, ergothérapeute, travailleur
social, nutritionniste
Congé : RAD, CLSC, URFI, SPA, HJ, CJ, RI, Lit transit (CHSLD)

Question 11

Quels sont les points importants de la planification

précoce et conjointe des congés ?

Answer 11

Vise à réduire le nombre de personnes âgées
nécessitant un niveau de soins alternatif (NSA) qui
occupent un lit à l’urgence ou en CH en attendant d’être orientées dans une autre structure du réseau et qui n’ont plus besoin du plateau technique d’un CH

Développement de mécanismes de coordination entre les différents acteurs du réseau (i.e. Urgence, SAD, Réadaptation)

Notion de trajectoires des soins de la personne âgée en perte d’autonomie

Développement des services de soins post-aigus (SPA) pour permettre de mieux répondre aux besoins de la personne âgée qui a perdu de l’autonomie

Question 12

Outils aînés

Answer 12

Utilisé dans l’évaluation intiale pour identifier des facteurs de risque qui sont responsable du déclin fonctionnel chez l’aîné . Permet un suivi quotidien pour une meilleure surveillance .

COMPLÉTÉ AVEC DIAPO

Question 13

Définir le milieu de pratique de Soins Post-aigus (SPA)

Answer 13

Prise en charge : courte (2 à 5 semaines)
Intensité de services : faible à modérée (2 à 3 fois par semaine)
Dépistage : risque de chutes, déficits cognitifs, alimentation/déglutition, dépression
Évaluation : autonomie fonctionnelle, sécurité domiciliaire
Intervention : récupération minimale, compensation, référence CLSC, etc.
Équipe interdisciplinaire : médecin, infirmier de liaison, physiothérapeute, ergothérapeute, travailleur social, pharmacien, nutritionniste
Congé : RAD, CLSC, HJ, CJ, RI, Lit transit (CHSLD)

Ex de cas : personne qui entend son lit en CHSLD , personne qui vit une convalescence suite à fracture de la hanche ( restriction de mvt) SPA = mini réadap

Question 14

Définir le milieu de pratique de l’unité de réadaptation fonctionnelle intensive (URFI)

Answer 14

Prise en charge : durée moyenne (2 à 8 semaines)
Intensité de services : élevée (3 à 5 fois par semaine)
Dépistage : moins important mais en lien avec les bonnes pratiques
Évaluation : tous les domaines
Intervention : récupération, compensation, enseignement
Congé : RAD, CLSC, Lit transit (RI/CHSLD)
Ex : évaluer si la personne peut reprendre la conduite automobile
Bon candidat : Bon possibilité de changement , motivation , endurance ( si moins d’endurance = SPA)

Question 15

En quoi consiste un congé précoce assisté (CPA) ?

Answer 15

Existe depuis 2017

Réadaptation intensive à domicile 24 à 48 heures après le congé du CH

Critères d’admissibilité :

• Pour les patients avec un AVC léger ou modéré
• En mesure de participer à la réadaptation
• Médicalement stable et ressources/soutien disponible
• Équipe interdisciplinaire

Question 16

En quoi consiste les milieux de Centres de réadaptation (CR) ?

Answer 16

Présence de soins à l’interne et à l’externe
Services de réadaptation personnalisés de nature spécialisée ou surspécialisée (ex : conduite automobile, services aides techniques)
 Ils sont mandatés par le ministère pour l’attribution des aides techniques à la mobilité (fauteuils roulants, marchette à roulettes, déambulateurs, quadriporteurs/triporteurs)
Permettre aux adultes ayant une déficience motrice et/ou de la parole et du langage, d’améliorer leur qualité de vie
Permettre aux usagers d’optimiser leurs capacités afin d’atteindre une plus grande autonomie et une participation la plus complète possible à la vie communautaire

Question 17

En quoi consiste le milieu de Centres locaux de services communautaires (CLSC)

Answer 17

Différents rôles possibles: consultant, intervenant-pivot/gestionnaire de cas, équipe d’évaluation
Différents programmes: SAD, SMA, GMF
Au SAD:
Prise en charge: ponctuelle (si consultant) à longue (surtout si gestionnaire de cas)
Intensité de services: faible/modérée/intense

Dépistage : troubles cognitifs, sécurité domiciliaire, abus/négligence
Évaluation : domicile (fonctionnement quotidien)
Intervention : soutien, adaptation domiciliaire, aides techniques, enseignement, orientation, recommandations, gestion de cas
Équipe : médecin, infirmière, travailleur social, nutritionniste, physio, ergothérapeute, auxiliaire de santé
Congé : demeure à domicile, RI, CHSLD
**Utile car très riche de voir le milieu de vie de la personne

Question 18

En quoi consiste le milieu de clinique d’évaluation en gériatrie (externe ) ?

Answer 18

***Très similaire à l’UCDG ( très axé sur l’éval + recommandations) mais se fait à domicile

Prise en charge : ponctuelle
Intensité de services : 2 séances
Dépistage : risque de chutes, déficits cognitifs, alimentation/déglutition, dépression
Évaluation : autonomie fonctionnelle, sécurité domiciliaire
Intervention : compensation, enseignement, référence CLSC
Équipe interdisciplinaire : gériatre, infirmier, physiothérapeute, ergothérapeute
Congé : RAD, CLSC, HJ, CJ

Question 19

En quoi consiste le milieu de l’hôpital de jour ?

Answer 19

Prise en charge : environ 6 semaines
Intensité de services : modérée (2 fois par semaine)

Évaluation : autonomie fonctionnelle, sécurité domiciliaire
-souvent déjà été effectué ex: référence de l’URFI pour poursuivre les objectifs de réadap lorsque la personne est de retour à domicile

Intervention : récupération, compensation, enseignement, référence CLSC
Équipe interdisciplinaire : gériatre, infirmier, physiothérapeute, ergothérapeute, orthophoniste
Congé : RAD, CLSC, CJ

Question 20

En quoi consiste la Clinique de douleur chronique

Answer 20

Prise en charge : ponctuelle
Intensité de services : faible
Évaluation : entrevue sur l’impact de la douleur sur le quotidien, autonomie
fonctionnelle
Intervention : éducation, prévention, principes de conservation d’énergie, hygiène
posturale, compensation, groupe d’auto-gestion de douleur
Équipe interdisciplinaire : gériatre, psychiatre, physiothérapeute, infirmier,
psychologue, pharmacien, ergothérapeute

Question 21

En quoi consiste la Clinique de douleur chronique ?

Answer 21

Prise en charge : ponctuelle , agit + comme consultant et anime des groupes de gestion de la douleur
Intensité de services : faible
Évaluation : entrevue sur l’impact de la douleur sur le quotidien, autonomie fonctionnelle
Intervention : éducation, prévention, principes de conservation d’énergie, hygiène posturale, compensation, groupe d’auto-gestion de douleur
Équipe interdisciplinaire : gériatre, psychiatre, physiothérapeute, infirmier, psychologue, pharmacien, ergothérapeute

Question 22

En quoi consiste la clinique de la dysphagie ?

Answer 22

Prise en charge : ponctuelle
Intensité de services : faible
Évaluation : observation de repas, vidéofluoroscopie, examen du mécanisme oral périphérique (MOP)
Intervention : enseignement, aides techniques à l’alimentation
Équipe interdisciplinaire : médecin, nutritionniste, orthophoniste, infirmier, inhalothérapeute, ergothérapeute

Question 23

En quoi consiste la Clinique de conduite automobile ?

Answer 23

Prise en charge : ponctuelle
Intensité de services : faible
Évaluation en ergothérapie se fait en 2 étapes:
En salle (entrevue, mobilité, force, tests de dépistage)
Sur la route (accompagné d’un moniteur de conduite auto)
Transmettre les recommandations à la Société de l’assurance automobile du Québec (SAAQ)

Ex : Mme Gendron suite à un AVC difficultés de concentration = référence par le médecin à la SAAQ pour évaluation en clinique automobile

Question 24

En quoi consiste la clinique de cognition ?

Answer 24

Prise en charge : ponctuelle
Intensité de services : faible
Évaluation : autonomie fonctionnelle, sécurité à domicile
Intervention : enseignement (patient et proche aidant),
compensation, demande de services CLSC
Équipe interdisciplinaire : gériatre, psychiatre, psychologue, infirmier,
neuropsychologue, ergothérapeute

Question 25

En quoi consiste le Centres d’hébergement de soins de longue durée (CHSLD) ?

Answer 25

Prise en charge : ponctuelle ou prolongée (selon problématique)
Intensité de services : faible
Évaluation : posture, positionnement, réalisation des habitudes de vie, sécurité (risque de chute/contention), déplacements, transferts, alimentation/déglutition
Intervention : compensation (aides techniques), enseignement (personnel)
Équipe interdisciplinaire : médecin, infirmier, technologue en physiothérapie (T.phys.), physiothérapeute, ergothérapeute, travailleur social, nutritionniste, parfois orthophoniste
Congé : décès , rarement RAD.

Question 26

Quels sont des exemples de trajets possibles dans le continuum en gériatrie ?

Answer 26

Après l’urgence

1) Hospitalisation vers soins/unités spécialisés vers
a) Réadap : RAD ou relocalisation
b) RAD
c) Relocalisation : lit transit , CHSLD

2) RAD vers
a) Sans service
b) CLSC : vers HJ , SAD , CJ
c) Clinique externe :

Après visite au médecin de famille 
vers
1) Urgence 
2) Clinique externe 
3) Clinique d'évaluation Gériatrique : vers HJ
4) UCDG 
5) CLSC : vers SAD , CJ