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MIF - Cirurgia Geral > Complicações pós-operatórias > Flashcards

Complicações pós-operatórias Flashcards

1
Q

Quais são os fatores iplicados em complicações pós-operatórias?

A
  • Fatores da doença primária
  • Fatores não relacionados à doença Primária
  • Fatores decorrentes do ato operatório
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Q

Quais são as recomendações para prevenção de complicações pós-operatórias?

A
  • Manejo adequado do pré-operatório
  • História e fatores de risco
  • Cessar tabagismo
  • Perda de peso
  • Risco nutricional
  • Mobilzação precoce
  • Fisioterapia pulmonar
  • Prevenção de tromboembolismo
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3
Q

Quais são as principais complicações cirurgicas relacionadas a ferida operatória?

A
  • Hematoma
  • Seroma
  • Deiscência
  • Infecção da ferida operatória
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4
Q

Quais é a principal complicação cirurgica relacionada as anastomoses feita no ato operatório?

A

Deiscência e fístula

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5
Q

Quais são as principais complicações cirurgicas intracavitárias?

A
  • Sangramentos
    • hemoperitônio
    • Hemotórax
    • Hematomas cervicais
  • Síndrome do compartimento abdominal
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6
Q

Quais são as principais complicações pós-cirurgicas respiratórias?

A
  • Insuf. respiratória
  • Atelectasias
  • Pneumonia
  • TEP
  • Embolia gordurosa
  • Edema pulmonar
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7
Q

Quais são as principais complicações pós-cirurgicas cardíacas?

A
  • Arritmias
  • IAM
  • ICC
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8
Q

Quais são as principais complicações pós-cirurgicas urinárias?

A
  • Infec. do trato urinário
  • Incontinência urinária
  • Retenção urinária
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9
Q

Quais são as principais complicações pós-cirurgicas do sistema nervoso central?

A
  • AVC
  • Delirium
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10
Q

Quais são as principais complicações pós-cirurgicas gastrintestinais?

A
  • Distúrbios de motilidade
  • Pancreatite aguda
  • Insuf. hepática
  • Colecistite
  • Colite
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11
Q

A febre é um sinal de possível complicação pós cirúrgica. Ela pode denotar um processo infecioso ou não. Geralmente dividem-se as complicações que cursam com febre já nas primeiras 24h, das que cursam com febre com dois dias ou mais após a cirurgia.

Qual é a principal causa de febre já nas primeiras 24 horas pós cirurgia?

A

ATELECTASIA PULMONAR

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12
Q

Qual o quadro clínico da atelectasia pulmonar?

A
  • Febre nas primeiras 24h pós-cirurgia
  • Tosse
  • Dispneia
  • Alterações da ausculta
  • As vezes dor na base torácica
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13
Q

A febre é um sinal de possível complicação pós cirúrgica. Ela pode denotar um processo infecioso ou não. Geralmente dividem-se as complicações que cursam com febre já nas primeiras 24h, das que cursam com febre com dois dias ou mais após a cirurgia.

Qual é a principal causa de febre já nas primeiras 48 horas pós cirurgia?

A

FLEBITE

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14
Q

Qual é o quadro clínico da Flebite como complicação pós cirurgica?

A
  • Febre após 48h do procedimento cirurgico
  • Dor
  • Eritema e Endurecimento em trajeto venoso
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15
Q

A febre é um sinal de possível complicação pós cirúrgica. Ela pode denotar um processo infecioso ou não. Geralmente dividem-se as complicações que cursam com febre já nas primeiras 24h, das que cursam com febre com dois dias ou mais após a cirurgia.

Qual é a principal causa de febre até 72 horas após a cirurgia?

A

INFECÇÃO URINÁRIA

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16
Q

Qual é o quadro clínico da infecção urinária como complicação no pós-cirurgico?

A
  • Febre após 72h do procedimento cirurgico
  • Disúria
  • Hematúria
  • Alteração do aspecto da urina
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17
Q

A febre é um sinal de possível complicação pós cirúrgica. Ela pode denotar um processo infecioso ou não. Geralmente dividem-se as complicações que cursam com febre já nas primeiras 24h, das que cursam com febre com dois dias ou mais após a cirurgia.

Qual é a principal causa de febre até o 5º dia após da cirurgia?

A

Infecção da Ferida Operatória

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18
Q

Qual é o quadro clínico esperado na infecção da ferida operatória?

A
  • Dor
  • Hiperemia
  • Secreção purulenta
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19
Q

A febre é um sinal de possível complicação pós cirúrgica. Ela pode denotar um processo infecioso ou não. Geralmente dividem-se as complicações que cursam com febre já nas primeiras 24h, das que cursam com febre com dois dias ou mais após a cirurgia.

Qual é a principal causa de febre após 7 dias da cirurgia?

A

Coleção Intracavitária ou Fístula

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20
Q

Qual é o quadro clínico esperado na vigência da coleção intracavitária ou fístula como complicação pós cirurgica?

A
  • Febre após 7 dias da cirurgia
  • Taquicardia
  • Distensão abdominal
  • Íleo prolongado
  • Efluente entérico
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21
Q

SANTA CASA-BH 2014 - A febre vespertina e a dor incisional associadas ao desconforto uretral e faríngeo no 1º dia de pós-operatório de operação abdominal sob anestesia geral e cateterização vesical perioperatória são indícios de:

  • a) pneumonia
  • b) Atelectasia pulmonar
  • c) Infecção de ferida operatória
  • d) Infecção urinária
  • e) Nenhuma das anteriores
A

b) Atelectasia pulmonar:

Principal causa de febre no primeiro dia pós cirurgico.

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22
Q

As complicações pós-operatórias respiratórias são as mais comuns e constituem a segunda causa de morte pós-operatória.

Quais são as principais cirurgias que cursam com essa complicação?

A

Cirurgias de tórax e cirurgia do abdome superior

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23
Q

Quais sao as condições que conferem maior risco de complicações pós-operatórias respiratórias?

A
  • Cirurgia de urgência
  • Doenças crônicas
  • Desnutrição
  • Idosos
  • Enfisema
  • Tabagismo
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24
Q

Qual a principal complicação pós-operatória respiratória?

A

Atelectasia

Mais comum complicação pós-operatória pulmonar, corresponde a 25% das complicações pós cirurgicas.

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25
Q

Quais são os pacientes que têm maior risco para desenvolver atelectasia como complicação pós-operatória?

A
  • Idosos
  • Obesos
  • Tabagista
  • DPOC
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26
Q

VERDADEIRO ou FALSO:

90% dos episódios febris pós-operatórios correspondem à atelectasia como complicação pós-cirurgica.

A

VERDADEIRO

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27
Q

Qual é o tratamento da atelectasia como complicação pós-cirurgica?

A
  • Exercícios respiratórios
  • Deambulação
  • Fisioterapia
  • Broncoscopia
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28
Q

Qual é o padrão radiológico da atelectasia?

A

Comprometimento dos lobos inferiores mais frequentemente, com consolidações, com retração do mediastino para o lado acometido.

Algumas vezes pode comprometer lobos superiores.

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29
Q

Quais são os principais fatores de risco para aspiração pumonar como complicação pós-cirurgica?

A
  • Pacientes sedados
  • Diminuição do nível de consciência
  • Refluxo gastroesofágico
  • Estômago cheio
  • Vômitos
  • Cirurgia torácica e abdominal
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30
Q

Quais são as medidas de prevenção contra a aspiração pulmonar no período cirurgico e pós-cirurgico?

A
  • Jejum
  • Posição adequada
  • Cuidados na intubação:
    • Por exemplo: manobra de sélick
  • Proteção das vias aéreas
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31
Q

Quais são as medidas terapêuticas frente uma aspiração pulmonar como complicação pós-cirurgica?

A
  • Diagnóstico precoce
  • Antibióticos
  • Aspiração/fisioterapia
  • Broncoscopia
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32
Q

A pneumonia pós-operatória é a complicação pulmonar mais frequente e possui alta mortalidade. Quais são as bactérias que predominam nessa infecção?

A

Predominam gram negativos

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33
Q

Quais são os fatores de risco para adquirir pneumonia pós-operatoria?

A
  • Mecanismo de tosse comprometido no pós-operatório
  • Hipóxia / edema / aspiração
  • Tempo de intubação
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34
Q

Qual é o quadro clínico esperado na pneumonia pós-operatória?

A

Febre e taquipneia

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35
Q

O quadro radiológico da pneumonia pós-operatória diverge do raio-x de tórax da penumonia comunitária.

Na vigência de pneumonia pós-operatória, qual o quadro radiológico esperado?

A

Condesação média/superior unilateral

Diferente da pneumonia hospitalar que geralmente é bilateral com condensações difusas.

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36
Q

UFPA 2018 - A presença de febre no pós-operatório é relativamente frequente, ocorrendo em cerca de 22 a 33% dos subetidos a operações de médio a grande porte. A principal causa de febre nas primeiras 24 horas de pós-operatório é(são):

  • a) Atelectasias pulmonares
  • b) Infecção pós-operatória de sítio cirurgico
  • c) Deiscência anastomóticas
  • d) Infecção pós-operatória não cirurgica
  • e) Hipertermia maligna
A

a) Atelectasias pulmonares

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37
Q

Sabe-se que o TEP pode ser uma das complicações pós-operatória pulmonar. O aumento do risco de trombose venose profunda e para o TEP ocorre quando há a tríade de Virchow.

O que é a tríade de Virchow?

A
  • Lesão endotelial
  • Estase venosa
  • Hipercoagulabilidade
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38
Q

A trombose é mais grave quanto mais proximal ela for. Dessa forma, qual sistema venoso é o mais importante acometido em quadros de TVP?

A

Sistema venoso ileofemoral

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39
Q

Qual é o quadro clínico do TEP como complicação pós cirúrgica?

A
  • Taquipneia
  • Taquicardia
  • Dor pleuritica
  • Síncope
40
Q

Qual é o trajeto mais comumentopercorrido pelo embolo nos quadros de TEP?

A
41
Q

Quais são os principais diagnósticos diferencias do TEP pós-operatório?

A
  • Pneumotórax
  • Pneumonia
  • Atelectasia
  • Infarto Agudo do Miocárdio
42
Q

Em pacientes em pós-operatório com dor torácica e dispneia é mandatório a realização de examespara descartar TEP.

Quais são as possíveis alterações que o TEP pode provocar nos exames complementares?

A
  • Gasometria com PaO2 < 70 mmHg
  • ECG:
    • Inversão de onda T = achado inespecifico
    • S1Q3T3 = específico
  • Raio-x:
    • Cunha na base da pleura - base do triangulo voltado para pleura (concorva de Hampton)
  • D-dimero elevado (valor preditivo negativo)
  • Troponina pode estar elevada
  • Cintilografia com ventilação/perfusão alterada
  • Angiotomografia com visualização do trombo:
    • sensibilidade de 86%
    • especificidade 92%
43
Q
A
44
Q

Qual o exame padrão ouro para o diagnóstico do TEP?

A

Angiotomografia

45
Q

Qual é o tratamento do TEP?

A
  • Oferta de O2 (por máscara ou por IOT)
  • Terapia Trombolítica:
    • Pode ser por estreptoquinase
    • Ou por uroquinase
    • Ou por RTpa (ativador de plasminogênio tecidual)
  • Ou embolectomia pulmonar
  • Colocação de filtro de veia cava:
    • Quando paciente não pode ser heparinizado para evitar recorrencia
46
Q

:A embolia gordurosa pode ser uma complicação pós-operatória. A origem das embolias gordurosas é externa. Quais as principais causas?

A
  • Transfusão
  • Nutrição parenteral
  • Transplante de medula óssea
  • Vítimas de trauma e fratura múltipla
    • Principalmente fratura de ossos longos
47
Q

Quais são os sinais de embolia gordurosa evidentes com 12 a 72h pós-trauma?

A
  • Êmbolos gordurosos no escarro e urina
  • Sintomas neurológicos
  • Insuficiência respiratória
  • Petéquias
48
Q
A
49
Q

UFES 2015 - A principal causa de complicação fatal no período pós-operatório precoce de cirurgia bariátrica, atualmente é:

  • a) Tromboembolismo pulmonar
  • b) Fistula da anastomose gástrica
  • c) Fístula da anastomose entérica
  • d) Obstrução intestinal
  • e) Infarto agudo do miocárdio.
A

a) Tromboembolismo pulmonar:

Obesos tem predisposição a tromboembolismo e geralmente o TEP é uma complicação fatal precoce.

50
Q

O seroma é uma complicação pós-operatória na ferida operatória. Mas o que é seroma?

A

Acumulo de secreção serosanguinolenta acima da camada aponeurótica.

51
Q

Quais são os fatores sistêmicos que predispõe à Deiscência da ferida operatória?

A
  • Desnutrição
  • Hipóxia
  • Doenças crônicas
  • Imunossupressão
52
Q

Quais são os fatores locais que predispoem deiscência da ferida operatória?

A
  • Infecção
  • Tensão
  • Isquemia
53
Q

Qual é o sinal de deiscência de aponeurose?

A

Efluente serosanguinolento com cinco a oito dias pós-cirurgia.

Aquela agua de carne que sai da cicatriz com 5 a 8 dias da cirurgia.

54
Q

Quais são as repercussões da desicência da aponeurose?

A
  • Evisceração
  • Infecção
  • Formação de hérnia incisional se pontos da pele estiverem íntegros
55
Q

Qual a diferença entre evisceração e eventração?

A

Embora ambas condições sejam causadas pela deiscência da aponeurose, Na evisceração há exteriorização de visceras pois os pontos da pele não estão íntegros. Já na eventração, devido a sutura da pele estar íntegra, não há exteriorização de estruturas internas, mas há formação de hérnias inciosional devido deiscencia da aponeurose.

56
Q

Qual é a conduta diante de uma evisceração?

A

Evisceração é uma emergência cirúrgica e necessita de abordagem cirurgica imediata. Contudo, antes de levar ao CC é recomendado que as alças intestinais fiquem envolvidas com compressas embebidas de soro fisiológico aquecido.

57
Q

FMUSP RP 2015 - Um homem de 25 anos, no 4º pós-operatório de apendicectomia (fase gangrenosa) , encontra-se internado na enfermaria de um hospital secundário em uso de antibioticoterapia (gentamicina e metronidazol). Após a eliminação de flatos e ruídos hidroaéreos teve boa aceitação de dieta. Apresentou pico febril de 38ºC no 1º dia pós-operatório. Ao exame, a ferida cirúrgica encontra-se hiperemiada, discretamente abaulada e com saída de secreção purulenta. Além de orientar o paciente sobre a apossibilidade dessa complicação a conduta mais adequada deve ser:

A

c) Manter antibioticoterapia utilizada e retirar os pontos cirúrgicos para drenagem da secreção com curativos diários.

O mais importante é retirar os pontos ara drenagem do conteúdo purulento.

58
Q

Em relação às deiscências anastomóticas, quais são suas complicações?

A

Contaminação da cavidade e formação de fístula enterocutânea.

59
Q

Quais são os sinais indicativos de deiscência anastomóticas?

A
  • Taquicardia
  • Febre
  • Dor abdominal
  • Adinamia
  • Ileo paralítico
  • Vômitos
60
Q

Quando devemos fazer o tratamento não operatório de uma deiscência anastomótica?

A

Para saber se deiscência anastomótica pode receber tratamento não operatória é necesário certificar que Todo efluente está “saindo” e responder as seguintes perguntas com negativa:

  • Está contaminando a cavidade? NÃO
  • Tem obstrução a jusante? NÃO
  • Alto débito (> 500mL/24h)? NÃO
61
Q

Em relação às complicações intracavitárias, quais são os sinais indicativos de hemoperitônio?

A
  • Choque nas primeiras 24h
  • Taquicardia
  • Hipotensão
  • Oligúria
  • Taquisfigmia
  • Palidez
  • Irritação peritonial:
    • Faz o diagnóstico
62
Q

O que é síndrome do compartimento abdominal?

A

é uma complicação pós oepratória em que a pressão intra-abdominal é maior que 12 mmHg (o nível normal é de 5 a 7mmHg). Os problemas ocasionados pela sd. do compartimento abdominal acontece devido a limitação ventilatória e ao prejuízo do retorno venoso da veia cava, similando por vezes um choque obstrutivo diminuindo o débito cardíaco.

63
Q

Quais são os fatores predisponentes da Sd. do compartimento abdominal?

A
  • Choque hemorrágico
  • Infusões Maciças de cristalóides
  • Politransfusão
  • Grandes sangramentos
64
Q

Como é feito diagnóstico da Sd. do compartimento abdominal?

A

É indicativo da Sd. do compartimento abdominal a Presença de 2 dos 4:

  • PIP > 35cmH2O
  • PaO2-FO2 < 150
  • Diurese < 30mL/h
  • Abdome rigido ou tenso

Caso haja indicios, faz o diagnóstico com aferição da presão intravesical.

65
Q

Quais são os pacientes sob risco de desenvolver a sd. do compartimento abdominal?

A
  • Politrauma
  • Laparotomia em trauma para “controle de danos”
  • Hemorragia retroperitoneal
  • Ruptura de aneurisma de aorta
  • Ascite volumosa
66
Q

Qual é a conduta diante de um caso de Sd. do compartimento abdominal com PIA > 12mmHg?

A
  • PIA = 15 mmHg:
    • Manter normovolemia e monitorização
  • PIA > 15 e < 25 mmHg:
    • Reposição volêmica agressiva e manter monitorização
  • PIA > 25 e < 35 mmHg:
    • Descompressão
  • PIA > 35 mmHg:
    • Descompressão imediata e reexmploração abdominal
67
Q

Diante da descompressão abdominal em uma sd. do compartimento abdominal, qual a conduta após?

A
  • Bolsa de Bogotá
  • Sistema de gerenciamento a vácuo
    • Melhor para quantificação do balanço hidrico, pois não escorre nenhum líquido por fora, como ocorre na bolsa de bogotá.
    • Melhora o fechamento abdominal, conforme vai melhorando o edema o compressor de vácuo permite maior reaproximação das bordas da parede abdominal.
68
Q

Quais são as principais características das complicações pós-cirúrgicas urinárias?

A

INFECÇÃO URINÁRIA PÓS-OPERATÓRIA (é a principal complicação urinária):

  • Está associada ao uso de sonda urinária e a instrumentalização de vias urinárias;
  • Geralmente infecção é causada por Gram -
  • Principal forma de infecção é a cistite
  • Cursa com sintomas urinários
  • Urocultura se faz essencial visto que a microbiota na complicação pós cirurgica é hospitalar.
69
Q

Além da infecção urinária, a retenção urinária também pode acontecer como uma complicação pós-operatória. Quais são os fatores predisponentes dessa condição?

A
  • Bloqueios anestésicos regionais
  • Uso de opióides
  • Manipulação perineal e pélvica
  • Alteração da inervação vesical
70
Q

Qual o principal fator relacionado à incontinência urinária como complicação pós-operatória?

A

Cirurgias urológicas e pélvicas

71
Q

Quais são os fatores predisponentes de complicações cardíacas pós-operatórias?

A
  • Anestesia geral:
    • Deprime o miocárdio
  • Alguns anestésicos:
    • Predispoem a arritmia
  • Fatores que podem afetar o desempenho cardíaco:
    • Sangramento
    • Hipotensão
    • Complicações não cardiológicas
      • Sepse
      • Hipóxia
      • Má perfusão
    • Excesso de fluído
72
Q

A arritmia cardíaca também pode ser uma complicação pós operatória. Ela é mais frequente nos primeiros 3 dias. Quais podem ser as causas da arritmia pós-operatória?

A
  • Hipóxia
  • Distúrbio hidroeletrolítico
  • Alcalose
  • Toxicidade digitálica

Porém deve haver cautela pois a arritmia pode ser sinal de isquemia.

73
Q

O IAM como complicação operatória é mais frequente no período ____________ (Intraoperatório / pós-operatório).

A

PÓS-OPERATÓRIO

74
Q

Qual o distúrbio da motilidade gastrintestinal mais comum como complicação pós-operatória?

A

ÍLEO PARALÍTICO

75
Q

Quais fatores predispoem a ocorrência do íleo paralítico?

A
  • Manipulação
  • Anestésicos
  • Hiperhidratação
  • Hipóxia
76
Q

O que é o quadro de íleo paralítico?

A

É um distúrbio FUNCIONAL da motilidade intestinal

77
Q

Quais são as diferenças no quadro clínico que diferencia o íleo paralítico da obstrução intestinal?

A
  • Íleo paralítico:
    • Vômitos biliosos
    • Dor mais difusa
    • Raio-x de abdome com distensão gasosa em todos colon, intestino delgado
  • Obstrução:
    • Vômitos fecalóides
    • Dor mais localizada
    • Raio-x de abdome com cólon a jusante normal, vazio.
78
Q

Qual droga, antigamente utilizada no processo anestésico, induzia uma complicação pós-operatória hepática?

A

O halotano, que causa insuficiencia hepática

79
Q

A colecistite aguda também pode ser uma complicação pós-operatória. Quais são os fatores predisponentes?

A
  • Jejum prolongado
  • Sepse
  • Grandes queimados

Geralmente colecistite aguda alitíasica necrótica.

80
Q

As úlceras de estresse também podem ser consideradas complicações pós-operatórias. São mais comuns em quais pacientes?

A
  • Cushing: politraumatizados
  • Curling: Grandes queimados
81
Q

Quais são as complicações pós-operatórias neurológicas mais comuns?

A
  • Isquemia cerebral
  • Convulsões
82
Q

Quais são as complicações pós-operatória psiquiátricas mais comuns?

A
  • Delirium:
    • Geralmente em pacientes idosos
    • Sempre importante diferir de infecções
  • Pânico
  • Depressão
  • Abstinência
  • Psicoses
83
Q

Principal complicação pós-operatória após cirurgia vascular com revascularização de membro:

A

Rabdomiólise com sindrome do compartimento.

Essa complicação também é comum em acidentes com esmagamento.

84
Q

UERJ 2014 - Rosa, de 69 anos, foi submetida a hemicolectomia direita e linfadenectomia retroperitoneal, devido a neoplasia de ceco. No 3º dia pós-operatório, apresentava quadro de distensão abdominal, vômitos esporádicos e fezes líquidas em pouca quantidade. Foi solicitada radiografia de abdome que evidenciaou dilatação das alças de cólon e do delgado, além de níveis hidroaéreos. Diante deste quadro, pode afirmar-se tratar de:

  • a) Pseudo obstrução
  • b) Fístula intestinal
  • c) Íleo metabólico
  • d) Brida precoce
  • e) Nenhuma das anteriores
A

c) Íleo metabólico

85
Q

Pergunta:

A
86
Q

Qual é o sinal Precoce da deiscência anastomótica?

A

Taquicardia

87
Q

Qual é o exame padrão ouro para fazer o diagnóstico de deiscência anastomótica?

A

Tomografia de abdome

88
Q

Pergunta:

A
89
Q

Pergunta:

A
90
Q

Pergunta:

A
91
Q

Pergunta:

A
92
Q

A definição atual de infecção de sítio cirúrgico engloba a infecção de:

A
  • Pele, das partes moles e musculares e da cavidade abdominal:
    • São classificadas em superficiais quando ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia e envolvem apenas a pele e o subcutâneo
    • Profundas quando ocorrem nos primeiros 30 dias após a cirurgia até 1 ano se houver colocação de prótese, e quando envolve tecidos moles profundos à incisão, como fáscia e/ou músculos;
    • De órgão e cavidade quando ocorrem nos primeiros 30 dias após a cirurgia até 1 ano, se houver colocação de prótese, se envolve qualquer órgão ou cavidade que tenha sido aberta ou manipulada na cirurgia.
93
Q

Quais são os critérios para classificar infecção de sítio cirurgico?

A
  • Pelo menos 1 dos seguintes critérios:
    • Cultura positiva de secreção ou tecido do órgão/cavidade obtido assepticamente
    • Presença de abcesso ou outra evidência que a infecção envolva planos profundos da ferida, identificada em reoperação exame clínico histocitopatológico ou exame de imagem;
    • Diagnóstico de infecção de órgão/cavidade pelo médico assistente.
94
Q

Das cirurgias a seguir em qual está recomendado a antibioticoprofilaxia?

  • a) tireoidectomia
  • b) dermolipectomia
  • c) Herniorrafia inguinal
  • d) ressecção de melanoma cutâneo
A

C) Herniorrefia inguinal:

Correto. Apesar de ser uma cirurgia limpa, normalmente é utilizada prótese (tela de polipropileno), o que indica a profilaxia.

95
Q

A deiscência dos pontos da parede abdominal é uma complicação muito comum nas correções abertas de aneurisma de aorta abdominal, evoluindo em alguns casos com evisceração.

Nesses casos, de evisceração, como abordar?

A

O tratamento dessa condição é cirúrgico, por meio do fechamento da parede abdominal. Mas antes disso, devemos proteger as alças com compressas estéris e úmidas.

MIF - Cirurgia Geral (5 decks)

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