Coma Flashcards
Lesões no:
1- diencéfalo/tálamo
2- mesencéfalo
3- ponte
4- bulbo
Lesões no:
1- diencéfalo/tálamo: resposta em descorticação/flexão
2- mesencéfalo (I, II, III, IV): pupilas midriáticas, resposta em descerebelação/extensão
3- ponte (V, VI, VII, VIII): sem ROC, sem resposta motora
4- bulbo (IX, X, XI, XII): sem reflexo engasgamento, sem resposta motora
Sindrome de herniação uncal
Uncus está na parte anterior do lobo temporal
Pode comprimir tronco cerebral, afetando o III par; assim, afeta o reflexo pupilar, que fica em midriase ipsilateral e dá hemiparésia contralateral
Tríade clássica meningite
Febre+cefaleia+rigidez nuca (44%)
++ Em meningite bacteriana e HSA
Realizar TC antes da PL em meningite
Sinais focais
Papiledema
Alteração do estado de consciência
Imunodeprimidos
>65 anos
[se instável, colher HC > ATB > TC > PL]
Pupilas midriáticas
- anfetaminas, cocaína, LSD
- atropina
- lesão pré-tectal
Pupilas mióticas/punctiformes
- opioides
- lesões da ponta (lesão da via do simpático)
- disseção da ACI
- tumor Pancoast
Anisocória
- herniação uncal
- aneurisma junto do III par: art. comunicante posterior
- lesão mesencefálica
Desvios oculares forçados
-Lesão hemisférica frontal supratentorial (FEF):
desviam para lado lesão
-Crise epilética frontal (FEF):
desviam para lado bom [atua demasiado bem, então prevalece sobre o normal]
Abordagem coma
ABCDE (com glicemia) [glasgow <=8 entubar]
Análises (glicose, ionograma, fx hepática e renal, coagulação, hemograma, tóxicos)
TC
Reverter causas
dextrose (hipoglicémia), oxigénio (hipoxémia), naloxona (opióides), tiamina (álcool), flumazenil (BZD), fomepizole (etilenoglicol), fisostigmina (anticolinérgicos)
Sindrome Locked-in
Lesão inferior à FR e superior aos núcleos da respiração no bulbo
Vigil, alerta, consegue piscar olhos e moviementos verticais, EEG normal
Completa incapacidade motora
Morte cerebral
“coma” + ausência de reflexos do tronco
cerebral (reflexo pupilar, reflexo oculocefálico, provas calóricas/reflexo oculovestibular, reflexo córneo, reflexo faríngeo) + ausência de respiração espontânea (prova de apneia positiva) + causa conhecida, suficiente e irreversível + exclusão de causas reversíveis (anestesia, hipotermia, …), em ≥ 2 provas.
Podem existir reflexos espinhais, que se podem manifestar
por movimentos flexores do pescoço e/ou tronco e/ou membros superiores e extensão dos membros inferiores → não excluem o diagnóstico de morte cerebral. Estes não exigem a realização de exames auxiliares
Doentes com suspeita de alcoolismo crónico
Administrar tiamina
Sabemos que os indivíduos com consumos elevados de álcool estão em risco de défices vitamínicos, nomeadamente de vitamina B1 (tiamina) e que isso aumenta o risco de desenvolverem complicações como o síndrome de Wernicke-Korsakoff, degeneração cerebelar, entre outros. Por esse motivo, sempre que um doente com suspeita de consumos etílicos crónicos entra no serviço de urgência com alterações neurológicas, devemos iniciar terapêutica com tiamina endovenosa, e mantê-la, habitualmente, durante alguns dias. Esta medida é prioritária face à realização de meios complementares de diagnóstico pois devemos primeiro corrigir a hipoglicémia do doente uma vez que pode explicar a alteração do estado de consciência.
Administrar glicose.
Esta medida é essencial na gestão do doente, uma vez que vemos um doente com alteração do estado de consciência e um valor baixo de glicémia. Contudo a administração de glicose num doente com carências nutricionais, previamente à administração de tiamina, poderá agravar o estado geral do doente pois apenas a primeira etapa do metabolismo glicolítico será cumprida, por défices vitamínicos para prosseguir. Ora, isto levará à acumulação de ácido láctico e poderá agravar uma acidémia muito provavelmente já existente
Causas de coma súbito
-Lesão bihemisférica
-Efeito de massa (tipo hemorragias)
-Tronco cerebral
-Inflamação meningiea
-Metabólicas
-Mal epilético
Coma mixedematoso
A combinação de doença tiroideia conhecida ou provável com hipotermia grave, bradicardia, hipotensão e estupor/coma são a apresentação característica de coma mixedematoso
Gestão de intoxicação medicamentosas
Flumazenil
O FLUMAZENIL é utilizado nas intoxicações por benzodiazepinas. O quadro clínico é: alteração importante do estado de consciência e sinais vitais e exame objetivo normais. Em coma de causa desconhecida e com exame normal, a tentativa terapêutica com flumazenil é legítima.
Fomepizole
O FOMEPIZOLE é utilizado nas intoxicações por etilenoglicol e metanol, presentes em substâncias como anticongelantes, solventes, combustível e outros produtos industriais. A apresentação clínica é variada e pode incluir coma, convulsões, hiperpneia (respiração Kussmaul) e hipotensão. As pupilas podem estar midriáticas ou apresentar um defeito pupilar aferente. No exame do fundo ocular pode ser observado edema da retina e hiperémia do disco. São manifestações mais raras parésia dos pares cranianos, tetania, oligúria e hematúria, e falência multiorgânica.
Naloxona
A NALOXONA é utilizada nas intoxicações por opióides. que habitualmente causam o seguinte quadro clínico: depressão do SNC (incluindo coma), miose, bradipneia, hipotermia, bradicardia, hipotensão e hiporreflexia.
Soro com glicose 5%
O SORO GLICOSADO pode reverter uma hipoglicemia. As hipoglicemias são mais frequentes em doentes com antecedentes de diabetes, quando há um erro na dosagem de medicação antidiabética, mais frequentemente insulina. Nesses casos, um bólus de soro com glicose a 50% geralmente é suficiente para reverter a hipoglicemia. Nos casos de doses muito elevadas de insulina de longa duração, ou de hipoglicemia induzida pelas sulfonilureias ou consumo de álcool (etanol), perfusões mais prolongadas de soro glicosado podem ser necessárias.
Fisostigmina
A FISIOSTIGMINA é utilizada nas intoxicações por anticolinérgicos (atropina), que habitualmente causam o seguinte quadro clínico: midríase, hipertermia, taquicardia, hipertensão, taquipneia, pele seca e mucosas secas, diminuição dos RHA e retenção urinária. A nível neurológico pode apresentar-se como coma, mas também agitação e/ou alucinações.
