College 5 diagnostiek van lymfoproliferatieve aandoeningen Flashcards
wat zijn twee kenmerken van lymfoproliferatieve ziekten?
- lymfocytose (CAVE geen leukocytose)
- lymfadenopathie
Wat is het spectrum van Lymfoproliferatieve ziekten?
- normaal
- reactief: pfeiffer en sjogren
- maligne
niet elke lymfocytose of lymfadenopathie is kanker
wat is de ziekte van Pfeiffer? wat zijn kenmerken? Hoe lang duurt het? wat is het beloop? Tot welke categorie Lymfoproliferatieve ziekten hoort dit?
EBV gedreven proliferatie van lymfocyten
soms Virale hepatitis (door EBV)
- reactie van cytotoxische T-cel geeft zwelling van de tonsillen, LK, lever en milt
- T-lymfocytose in het bloed
- evt leverfunctiestoornissen
Duur: weken - maanden
Beloop: self limiting
Wel vaak met vermoeidheid en kan met icterus
categorie: reactief
Wat is de ziekte van Sjogren?wat zijn kenmerken? Hoe lang duurt het? wat is het beloop? Tot welke categorie Lymfoproliferatieve ziekten hoort dit?
Wat: ontsteking van speeksel en traanklieren met door een auto-immuun ziekte
- polyclonale B-lymfocyten en plasmacellen
- vaak zwelling van de glandula patois
Duur: jaren
beloop:
progressieve droge mond en verminderde traanproductie
Soms:
- gewrichtsklachten
- vasculitis
Categorie: reactief
Bij wie komen pfeiffer en Sjogren voor?
Pfeiffer: kinderen en adolescenten
Sjogren: vrouwen van middelbare leeftijd
Wat zijn naast pfeiffer en sjogren nog twee reactieve lymfoproliferatieve ziekten?
- post-transplantatie (PTLD)
- lymfoproliferaties bij primaire immuundeficienties (bvb bij SCID)
Bij beiden is er immuun suppressie waardoor ongecontroleerdheid –> kunnen wel doorschieten evt naar maligniteiten
wat zijn voorbeelden van maligne lymfoproliferatieve ziekten?
- B-cel lymfoom
- T-cell lymfoom
- non-hodgkin lymfoom
- hodgkin lymfoom
- CLL
Wat is de epidemiologie van de maligne lymfoproliferatieve ziekten?
Jong (< 10 jaar)
- ALL
- AML
- NHL beetje
Tiener:
- HL
- NHL (burkit)
- beetje AML en ALL
Als > 35 jaar
- NHL
- HL ook nog wel
- MM komt op
- beetje AML
Boven de 50:
- NHL
- MM
- CLL komt op
- AML en CML beetje
Ouder:
- NHL
- MM
- CLL
- AML/CML beetje
AML en CML beetje constant over de leeftijdscategorieën
Wat is de aard en locatie, klinisch beloop en epidemiologie van CLL?
Aard: woekering van rijpe B-lymfocyten
Locatie: beenmerg, bloed, LK
Klinisch beloop
- Maanden/jaren durend
- anemie
- infecties door hypoIg
- T-lymfo stoornissen
Epidemiologie:
ouderen
Wat is de aard en locatie, klinisch beloop en epidemiologie van B en T-NHL?
Aard: woekering van rijpe (vaak) B-lymfocyten
locatie: LK en/of perifere lymfoide organen met chronische ontsteking
Beloop:
Burkit: dagen/weken
Folliculair: maanden/jaren
- afhankelijk van locatie
- van Ig productie
- cytokine productie
Epidemiologie: zeer divers en afhankelijk van type
Wat is de aard en locatie, klinisch beloop en epidemiologie van HL?
Aard: woekering van reed-steenberg cellen met uitgebreid reactief component
Locatie: LK
Beeld:
- maanden/jaren
- start op 1 station en breidt uit n aar soms beenmerg, milt en lever
- koorts en vermagering
Epidemiologie: vooral adolescenten
Hoe gaat de diagnostiek van lymfoproliferatieve ziekten?
- anamnese en LO
- Lab
- histologie en cytologie (morfologie) en immunofenotypering
- RNA en DNA afwijkingen
Waar wordt naar gekeken met een flowcytometrie?
Afhankelijk van de bouw van het membraan
Kijken naar markers op de celmembraan –> kan iets zeggen over de aard van de cel
Elke cel heeft een unieke combi aan oppervlakte eiwitten en eiwitten in het cytoplasma
wat is een epitoop?
Stukje Ag waar bvb Ig aan kan binden
Een Ag kan meerdere epitopen hebben!!
Hoe kan men gemakkelijk bekijken in welk ontwikkelingsstadium de cel zich bevindt?
Gebruik van antistoffen voor epitopen
Per ontwikkelingsstadium worden er zo’n 200 genen aan of uitgezet –> aantonen met celmarkers
Wat is de CD betekenis?
Geeft aan dat bepaalde antistoffen in een cluster een bepaald eiwit herkennen
Noem de belangrijke B-cel markers?
CD10: voorloper B-cel
CD19: pan-B-cel (alle B-cellen)
CD20: rijpe B-cel
SmIg: membraan gebonden Ig
CyIg: cytoplasmastisch Ig
Wat zegt het als je CyIg kan aantonen?
Of een plasmacel (productie) of een hele vroege cel die het nog niet op het membraan heeft gezet
Noem de T-cel markers?
CD1: thymocytair
CD2: pan-T-cel
CD3: rijpe T-ce
CD4: Th-cel
CD8: cT-cel
TCR: T-cel receptor
Noem de myeloide markers
CD13 en CD33: pan myeloide markers
CD14: monocyten
CD15: granulocyten
Noem de onrijpe cel markers (echt heel onrijp)?
CD34: voorloper of stamcel
TdT = terminaal deoxynucleotidyl transferase
wat is de NK-cel marker?
CD54 (diversiteit in herschikkingen)
Wat is de marker die op alle B-cellen te vinden is?
En welke op rijpe B-cellen?
En welke op voorloper B-cellen?
Pan: CD19
Rijp: CD20
SmIg
Onrijp: CD10
CyIg: kan onrijp of plasmacel
wat is een marker die op alle T-cellen te vinden is? En welke op onrijpe T-cellen?
pan: CD2
rijp: CD3 (CD4 of CD8)
voorloper: CD1 (thymocytair)
Welke marker is te vinden op monocyten en welke op granlocyten?
CD14: monocyten
CD15: granulocyten
CD13 en CD33: alle myeloide cellen
wat is de marker voor een voorloper/stamcel?
CD34
TdT
Je hebt twee maten bij flowcytometrie. Welke zijn dit en wat betekent dit?
Voorwaartse lichtverstrooiing: over de grootte van het molecuul
Zijwaartse lichtverstrooiing: interne structuur
Wat is een kenmerk van rijpe B-cellen?
Membraan expressie van Ig
Wat is kenmerkend aan het Ig bij rijpe B-cellen? wat is de verhouding? wat zie je op een flowcytometrie?
Gaan voor de lichte keten:
- of kappa maken
- of lambda maken
IgK : IgL ratio = 0,8 - 2,5
Flowcytometrie:
K op x-as
L op Y-as
Gelijkwaardig beeld
wat gebeurt er bij een B-cel maligniteit?
Monotypisch beeld met dominantie van K of L
–> Een van de twee is overheersend (of alleen maar) aanwezig
Waar. moet je mee opletten mbt monotypie bij B-cellen?
Kan ook bij een immuunreactie optreden en dit ansich is niet volledig bewijzend voor een maligniteit
–> Hiervoor nog specifieke markers gebruiken
waarop kunnen we om een maligniteit van B-cellen vast te stellen?
- flowcytometric męt monotypie naar K of L
- extra markers om abberatie van cellen vast te stellen
Noem een voorbeeld van een lymfoom en een leukemie mbt markers
Burkit: heeft CD10 –> onrijpe B-cel marker op rijpe B-cel
icm kliniek en dominante K of L
B-CLL: CD5 is een T-cel marker + CD23 (niet op T-cellen)
CD23 is NIET + bij mantelcellymfoom (CD5 wel)
Wat kan je zien qua markers bij een CLL?
- CD19
- CD20 is zwak
- CD23
- CD5
- CD43
- CD200
- SmIg zwak
+ Labda is dominant
wat kunnen we nog meer voor diagnostiek doen als kliniek en fenotypering niet genoeg uitsluitsel geeft?
Klonaliteits analyse
Wat doen we bij een klonaliteitsanalyse?
Kijken naar herschikkingen in de TCR of BCR op DNA niveau
Wat is te zien op een Klonaliteitsanalyse normaal en bij een maligniteit?
Normaal: heel divers want allemaal verschillende soorten
Maligniteit: allemaal dezelfde omdat klonaal
Hoe werkt de diversiteit in de TCR en BCR ook alweer?
- 1 V-segement, 1 D-segment en 1 J-segment worden aan elkaar gekoppeld
- het VDJ-exon wordt vervolgens getrancheerd icm met een IGH (zware keten)
- hierdoor verschillende antistoffen
- op de koppelingsplaatsen vinden inserties en deleties van nucleotiden plaats
- dit maakt de diversiteit nog groter
Zo worden receptoren mbt genherschikking opgebouwd
Wat is anders bij een Klonaliteitsanalyse bij een maligniteit?
Tumorcellen komen allemaal uit 1 cel en hebben dus exact dezelfde genherschikking = monoklonaal
Normaal is polyklonaal
Hoe kan je onderscheid maken tussen een infectie en een maligniteit (omdat bij beiden veel deling van dezelfde T-cellen)?
Infectie:
- vaak verschillende epitopen waardoor er niet 1 extreem dominant is
Maligniteit:
- ontsporing en goeie is bij maligniteit oha groter waardoor de dominantie nog duidelijker is
Hoe voeren we een Klonaliteitsanalyse uit?
Materiaal: bloed, beenmerg, LK –> kijken hierin of T-cellen en/of B-cellen die hierin voorkomen voor het overgrote deel hetzelfde zijn
Hoe:
- PCR analyse op de stukjes die het meest variabel zijn
- Door Forward en reversed primer: J-primers en V-primers
Product: onderscheid polyklonaliteit en monoklonaliteit met
GeneScan/fragment analyse
Hoe weten we zeker dat we alleen lymfocyten analyseren met een Klonaliteitsanalyse?
Omdat de V, D en J-genen koppels moeten zijn vanwege de primers –> bij andere cellen is dit niet het geval (enkel bij lymfocyten)
Hoe werkt de GeneScan/fragment analyse?
- Krijgen een diagram met de verschillende lengtes van de PCR-producten
- Verschillen dus vooral erg in D-gebied
- specifiek patroon uit met allerlei piekjes door verschillende lengtes (verschil in de receptoren)
Hierdoor met hoge gevoeligheid/resolutie stukjes PCR product van elkaar onderscheiden dmv lengte
Gausse verdeling: is statistische verdeling die een soort standaard curve weergeeft (normaal verdeling)
Wat zien we bij een maligniteit bij een Klonaliteitsanalyse?
- dominante piek (exact dezelfde lengte)
- soms iets van achtergrond van normale cellen
- soms zijn de maligne cellen zo enorm aanwezig dat nauwelijks normale cellen zichtbaar zijn/aanwezig zijn
Op basis waarvan werkt de Klonaliteitsanalyse?
patroon herkenning ( ook wel moleculaire morfologie)
In hoeveel gevallen kan de patholoog niet genoeg uitsluitsel bieden in de diagnostiek?
10-15%
wat zijn de indicaties voor een Klonaliteitsanalyse?
- onderscheid reactief vs maligne
a) diagnostische. moeilijkheden
- Ig negatieve B-cel populaties
- T-cel lymfomen
- onderscheid NK-proces vs T-cel maligniteit
b) specifieke compartimenten
huid, darm, liquor, glasvocht - Lymfoproliferaties bij immuun gecompromitteerden
a) primaire immuundeficienties
b) PTLD: IS kan reageren en ontsporen –> monoklonaliteit is belangrijk - Vaststellen klonale verwantschap:
a) sls op hetzelfde moment twee dingen: LK en beenmerg –> Stadium 4 vs 2e neoplasma
b) in de tijd: relaps of nieuwe tumor
Wat is MRD en hoe weten we of dit aanwezig is?
MRD = measurable/minimal residual disease
hoe:
- cel herkennen die eerder gevonden al was –> flowcytometrie
- DNA herkennen –> moleculaire analyses
Hoe werkt de moleculaire analyse bij MRD?
bvb: leukemie met monoklonale cel
- marker gevonden
- kijken op een later moment of die marker nog aanwezig is
Wat zijn twee manieren van Moleculaire analyse voor MRD?
- patient specifieke primer = ASO-PCR (allel specific oligo) –> primed sequenties van het VDJ-exon
- BCR/TCR sequenties amplificeren via NGS
–> Kijken naar herschikking in alle cellen om te kijken of er 1 specifieke nog aanwezig is
Hoe werkt NGS gebaseerde MRD detectie? Wat is de gevoeligheid?
- DNA uit alle cellen halen
- primer combinatie –> pool van allerlei sequenties
- NGS –> DNA volgorde zien
Gevoeligheid: 1 specifieke cel vinden (met bepaald DNA) in 100 000 cellen
Wat kunnen we klinisch met de uitkomst van de NGS-gebaseerde MRD detectie?
Afwezigheid = < 1 op de 100 000 cellen = prognostisch goed
als > 1 op de 10 000 = prognostisch slecht
wat zijn kenmerken voor pfeiffer qua diagnostiek?
- leukocytose met veel atypische lymfocyten
- normaal K en L ratio (evenwicht)
- CD4/CD8 ratio is klein (bvb 0,2) –> veel meer CD8 cellen in verhouding
Klonaliteits analyse
- Geen dominante piek en dus geen aanwijzingen voor monoklonalieit
Wat zijn klinische kenmerken voor pfeiffer?
- jong
- keelpijn met soms koorts sinds niet zo lang
- palpabele LK in hals
hoe werkt pfeiffer in de cellen?
- virus gaat in B-cellen
- proliferatie van de B-cellen
- dit is in verschillende waardoor K en L in evenwicht blijven
- er komt een afweerreactie op gang waarbij vooral cT-cellen nodig zijn
- balans tussen CD4 en CD8 kan hierin iets doorschieten maar geeft in ieder geval een dominant beeld met CD8
