College 3 Antibioticum beleid preventie van resistentie

Question 1

Welke soorten resistentie zijn er?

Answer 1

1. Intrinsieke resistentie = natuurlijke resistentie = van nature aanwezig in een MO
2. Verworven resistentie

Question 2

Noem een bekend voorbeeld van natuurlijke resistentie?

Answer 2

Gram- bacteriën zijn van nature resistent tegen vancomycine

Vancomycine werkt op peptidoglycaan laag
Gram+: dikke laag peptidoglycaan aan buitenkant bacterie
Gram-: dunne laag, zit tussen 2 membranen in  AB moet via porie in de membraan naar binnen  vancomycine is te groot voor de poriën waardoor niet bij peptidoglycaan laag komen

Question 3

Hoe kan een bacterie een verworven mutatie krijgen?

Answer 3

1. spontane mutaties in het chromosomaal DNA van de bacterie –> spontane mutaties bij celdelingen
2. Krijgen van plasmidaal DNA van een andere bacterie

Question 4

Hoe krijg je bij een resistentie mutatie een resistente kolonie?

Answer 4

mutatie en selectie oiv AB

Question 5

Hoe bepalen we/wat is de MIC? In welke context moet je dit bekijken?

Answer 5

eerste concentratie waar met het blote oog geen groei zichtbaar is van bacteriën (over het algemeen 90%)

Bekijken in combinatie met welke dosering maximaal aan patiënt geven
MIC vergelijken met PK/PD-curves

Question 6

wat is een goede maat om te weten of het AB effectief is?

Answer 6

Berekenen hoeveel tijd de concentratie van het AB > dan de MIC

Question 7

wat is de MPC?

Answer 7

mutant preventie concentratie = concentratie waarboven men moet behandelen om te voorkomen dat mutanten zich kunnen ontwikkelen

Question 8

Je kan de concentraties in het bloed opdelen in drie vlakken/stukken, welke zijn dit en wat is het effect?

Answer 8

1. Concentratie bloed < MIC
   Geen remming/dood bacterie –> geen effect
   Waarbij Zowel de gevoelige als de resistente populatie niet voldoende behandelen
2. Mutant selectie window: bacteriën met een resistentie mutatie zich goed ontwikkelen en uitselecteren, wel doden van niet resistente bacteriën (want boven MIC)
3. Concentratie bloed > MPC
   Zowel de resistente als niet resistente bacteriën worden behandeld!
   LET OP: kan niet altijd vanwege bijwerkingen
   Zo danig hoge load AB dat bacterien met chromosomale resistentie mutaties ook gedood worden

Question 9

Op welke manieren kan een verworven mutatie ontstaan door opname van vreemd DNA?

Answer 9

1. Transformatie: vrij DNA wordt ingebouwd in het chromosoom (Vrij DNA dat aanwezig is in de omgeving door bvb een gelyseerde andere bacterie)
2. Conjugatie: plasmidaal DNA (extra-chromosomaal)

Question 10

Welke vier type resistentie mechanismen zijn er?

Answer 10

1. Binnengaan van AB blokkeren
2. Wegpompen AB (efflux pompen)  toename aantal pompen
3. Kapot maken AB (door enzymen)
4. Aangrijpingspunt AB aanpassen (niet meer goed binden)

Question 11

Welke soorten beta-lactamases kennen we?

Answer 11

1. eenvoudige BL
2. ESBL (extended spectrum)
3. AmpC
4. Carbapenemases: voor alle beta-lactam AB resistent

Question 12

Welke belangrijke variant van het aanpassen van het aangrijpingspunt als resistentie mechanisme kennen we?

Answer 12

PBP2 –> PBP2a
mechanisme van de MRSA

Question 13

Wat is de MRSA?

Answer 13

meticilline resistente s. aureus
Meticilline is een niet-klinisch gebruikt, beta-lactam AB

PBP2 in PBP2a waardoor AB Niet meer kan binden
Resistent tegen ALLE beta-lactam AB

Question 14

Op welk gen ligt het MRSA resistentie gen?

Answer 14

MecA-gen

Question 15

Waardoor wordt er info verzameld over resistente bacteriën in Europa?

Answer 15

European centre of disease control (ECDC)
Verzameld van alle Europese landen gegevens over aantal resistente bacterien

Question 16

Waar komt de MRSA veel voor en waar juist weinig in Europa?

Answer 16

Veel:
- italie
- Portugal
- Kroatie
- griekenland
- Bulgarije

Weinig:
- NL
- scandinavie
- Duitsland

Question 17

Waarom doen NL, Duitsland en Scandinavië het zo goed op het gebied van het voorkomen van resistente bacteriën ?

Answer 17

1. restrictief AB beleid (AB stewardship)
   - Alleen AB wanneer deze zijn geindiceerd
   - Tijdig beginnen, tijdig stoppen
   - Maximaal effect, minimale ontwikkeling van resistentie
   - SWAB: nationale richtlijnen
   - A-team in elk ziekenhuis –> 4x per analyse over AB gebruik
   o Bewaken kwaliteit voorschrijfgedrag
   o Tm een arts-microbioloog, internist-infectioloog en ziekenhuisapotheker
2. Search and destroy beleid
   - Actief opsporen dragers en screenen risicogroepen
   - MRSA-dragers geïsoleerd verplegen
   - MRSA eradiceren (allemaal)

Question 18

Hoe is het MecA-gen waarschijnlijk bij de MRSA gekomen?

Answer 18

via transformatie vanuit andere stafylokokken ingebouwd in het chromosoom van s. aureus  integratie in chromosomaal DNA

Question 19

Kan iemand die (niet adequaat) wordt behandeld voor een s. aureus een MRSA “ontwikkelen”?

Answer 19

NIET door spontane mutaties tijdens een behandeling –> als iemand dit krijgt, is dit via een ander persoon (al resistent gekregen)

Question 20

Wat doen we als we erachter komen dat iemand drager is van een MRSA?

Answer 20

hele gezin screenen op dragerschap –> indien meer dragers deze ook tegelijk BH

Indien in de zorg: alle contacten (patienten of juist zorgverleners) worden allemaal bekeken

Vervolgens: behandelen van de infectie –> moet eerst rustig zijn VOORDAT we eradicatie van de MRSA kunnen krijgen

Dan
- AB
- Chloorhexidine zeep –> wassen zodat ook van huid af
FU: gedurende 1 jaar

Question 21

Wanneer is iemand weer MRSA negatief?

Answer 21

PAS na 1 jaar is iemand MRSA-negatief!!!!

Question 22

Waardoor worden richtlijnen gemaakt voor infectie preventie?

Answer 22

SRI = samenwerkingsverband richtlijnen infectiepreventie
Wat: commissie die vanuit verschillende gebieden werken aan richtlijnen

–> voorkomen resistentie en verspreiding

Question 23

wat is de BRMO?

Answer 23

BRMO = bijzonder resistent MO

• Resistentie voor veel en/of belangrijke AB (vaak gebruikt)
• Kan zich snel of makkelijk verspreiden
• Definities door WIP geformuleerd (werkgroep infectiepreventie)

Question 24

wat is het wildtype resistentie van de e. coli?

Answer 24

Intrinsiek resistentie voor flucloxacilline, metronidazol en vancomycine

Question 25

Wat zijn de belangrijkste voorbeelden van BRMO’s?

Answer 25

• MRSA
• ESBL
• carbapenemase +

Question 26

Waartegen zijn de verschillende beta-lactamases resistent?

Answer 26

1. gewone BL: enkel tegen penicillines
2. gewone BL: penicillines + 1e en/of 2e generatie cefalosporines
3. ESBL of AmpC: Alle penicillines en cefalosporines
4. Carbapenames: Alle beta-lactam AB

Question 27

Waar liggen de genen van ESBL en carbapenemases vaak? Wat is het hier gevaarlijk aan?

Answer 27

Vaak op plasmiden –> kunnen dit makkelijk doorgeven

Question 28

Hoe werkt het uitwisselen van DNA tussen bacterien?

Answer 28

• Bij celdeling deelt ook het plasmide zich
• Vorming pilus = een buis naar een andere bacterie
• Plasmide repliceert zich (kan sneller dan bacterie zelf)
• een van de twee doorgeven aan een andere bacterie –> kan over vrij grote afstand

LET OP: enkel plasmidaal DNA kan op deze manier worden overgeven

Question 29

Wat is kenmerkend voor het overdragen van plasmiden (met evt resistentie genen)?

Answer 29

• Uitwisseling tussen verschillende soorten bacteriën is mogelijk, maar kan ook tussen twee van dezelfde soort
• Bevatten vaak (niet altijd) resistentiegeven tegen meerdere klassen AB –> bvb ESBL + ander resistentie mechanisme
• mogelijk ook overdracht van virulentie factoren

Question 30

Wat is het beleid bij een ESBL+ e. coli?

Answer 30

• BH met meropenem IV
• contact isolatie bij opname
• eradicatie is NIET mogelijk: in darm waar zo veel bacteriën zitten waarbij niet een BH om specifiek deze bacterie aan te vallen
• Spontaan kwijtraken kan WEL (vooral als tijdje niet met AB behandeld wordt)

Question 31

Hoe vaak komt ESBL+ E. coli voor in NL? En in andere Europese landen?
En hoe zit dit voor carbapenamse + klebsiella?

Answer 31

5-10% van de gekweekte e.coli in NL is ESBL+
–> In Zuid-Europa ligt dit veel hoger

Carbapenamase: bij < 1% van de klebsiella’s in NL (is ernstiger ook)

Question 32

Wat zijn drie redenen voor de toename van resistentie bij bacterien? En wat is een ander bijkomend probleem?

Answer 32

1. Toename van gebruik van AB: zowel humaan als veterinair (in veevoer)
2. Patiënt populatie verandert: meer ICU en meer immuun gecompromitteerde patiënten die veel AB en behandeling nodig hebben
3. Meer reizen: verspreiding resistente bacteriën

OOK:
Nauwelijks meer nieuwe AB!!

Question 33

Waarop heeft resistentie bij een MO vooral invloed?

Answer 33

NIET per se meer ziekmakend!!!
Heeft alleen invloed op de BH!!

Question 34

Wat is het gevaar van resistente MO?

Answer 34

• moeilijker te behandelen en soms zelfs onmogelijk waardoor:
  o Inferieure behandeling
  o Meer bijwerkingen
  o Langere opnameduur
  o Hogere sterfte
• moeilijk of zelfs onmogelijk om weg te krijgen als iemand eenmaal drager is
• effect op empirische therapie