Colagenoses (LUPUS,etc) Flashcards
LES
Epidemiologia e manifestações clínicas cutâneas
■ Epidemiologia
▪︎ Principalmente em mulheres jovens negras
▪︎ Rara em homens, porém eles apresentam manifestações clínicas muito mais graves.
▪︎ Sintomas crônicos marcados por períodos de remissão e exarcebação
■ Sintomas constitucionais (inespecíficos):
▪︎ Fadiga, depressão, distúrbios sono e fibromialgia.
▪︎ Febre com boa resposta a AINES, antitérmico e glicocorticoides e sem relação com aumento da leucometria ( diferencia de quadro infeccioso)
▪︎ Mialgia sem fraqueza muscular ou miosite.
▪︎ Perda de peso por falta de apetite
▪︎ Ganho de peso por edema devido a perda de albumina
▪︎ Inflamação dos gânglios linfáticos.
■ Manifestações musculoesqueléticas
▪︎ Artralgia
▪︎ Poliartrite simétrica migratória principalmente de pequenas articulações periféricas não erosivas
▪︎ ARTROPATIA DE JACCOUD: deformidades articulares como desvio ulnar e pescoço de cisne devido a afrouxamento de tendões e ligamentos, MAS NÃO É EROSIVA, por isso, é REDUTÍVEL A MANIPULAÇÃO PASSIVA.
▪︎ Osteonecrose bilateral e assintomática, principalmente na cabeça do fêmur
▪︎ Osteoporose se em uso de corticoides
■ Lupus cutâneo agudo
▪︎ Rash malar em asa de borboleta poupando sulco nasolabial e que piora a exposição solar.
▪︎ Eritema maculopapular morbiliforme em áreas de exposição solar, associado ao ANTI-RO
■ Lupus cutâneo subagudo
▪︎ Lesões pequenas eritematosas descamativas que evoluem para pápulas escamosas similares a psoríase e/ou formas anulares.
▪︎ Acometem áreas fotoexpostas, poupam a face, causam despigmentação com remissão e estão associadas com Anti-Ro positivo
■ Lupus cutâneo crônico:
▪︎ Lupus eritematoso discóide: placas eritematosas descamativas expansivas que deixa cicatrizes em região central conforme se expande, provocando despigmentação e atrofia.
▪︎ Se houver cicatrizes no couro cabeludo pode gerar alopecia irreversível.
LES
Diagnóstico
■ Critério de entrada
▪︎ FAN maior ou igual a 1:80
( pontilhado grosso ou homogéneo)
Pontilhado denso fino é em pessoas normais
- LES
Anticorpos lúpicos e suas funções
■Anticorpos clássicos
▪︎ Fator antinuclear (FAN)/ Antic.antinuclear(ANA): confirma doença autoimune, porém não especificamente LES.
▪︎ ANTI-DNA: altamente específico para LES, indica ATIVIDADE de doença e sugere nefrite lúpica.
▪︎ Anti-SM: altamente sugestivo para LES(específico), porém pouco sensível
▪︎ Anti-RNP: sugestivo de Lupus misto
■ Outros:
▪︎ Anti-Fosfolipideos: sugestivo de síndrome antifosfolipide, complicação da LES.
▪︎ Anti-histona: relacionada ao envolvimento cutâneo do LES, principalmente medicamentoso.
▪︎ Anti-Ro e Anti-La: Relacionados a Síndrome de Sjorgen e manifestações cutâneas subagudas do LES.
▪︎ Anti células endoteliais: relacionados a vasculite
▪︎ Anti-C1Q: relacionado a atividade renal e gravidade do LES.
Nefrite lúpica
- Marcadores laboratoriais e diagnóstico
■Marcadores laboratoriais
▪︎ anti DNA positivo
▪︎ Consumo de complemento
▪︎ Proteinúria acima de 500 mg/24 hrs
Ou
▪︎ Proteína no exame de urina tipo 1
Ou
▪︎ Aumento da relação proteína/creatina na urina.
■ Biópsia renal, critérios de solicitação (exame diagnóstico)
▪︎ Proteinúria maior que 500 mg/dia.
▪︎ Presença de hematúria (>5 hemácias por campo, com dismorfismo) ou cilindros celulares.
▪︎ Aumento da creatinina urinária sem outra razão aparente.
• Nefrite lúpica
Classes
■Classe 1 ( mesangial mínima ): raramente diagnosticada devido a exame de urina e creatinina sérica normal, logo, não se faz biopsia. Depósitos imunes mesangiais identificados na imunofluorescência ou microscópia eletrônica, mas sem alterações visíveis na microscopia comum.
■ Classe 2 (mesangial proliferativa): hematúria microscópica ou proteinúria. Há hipercelularidade mesangial ou expansão da matriz mesangial na microscopia óptica
■ Classe 3 (focal): Hematúria e proteinúria, podendo apresentar Hipertensão, queda da TFG e síndrome nefrótica. Menos de 50% dos glomerulos estão afetados pela microscopia óptica.
O aumento de creatinina e proteinúria em níveis superiores a 500 mg são indicativos indiretos de classes III e IV da nefrite lúpica que apresentam pior prognóstico e merecem tratamento
imediato e intensivo.
■ Classe 4 (difusa): forma mais comum e mais grave. Hematúria, proteinúria, Hipertensão, sindrome nefrótica e queda de TFG. Consumo de C3 e Anti-DNA positivo. Mais de50% dos glomerulos afetados
■ Classe 5 (membranosa):em geral se apresenta de
forma similar a nefropatia membranosa primária, com sinais de
síndrome nefrótica. Hematúria microscópica pode ser identificada,
enquanto a creatinina sérica costuma estar normal ou levemente
alterada.
Histologicamente, há espessamento difuso da parede capilar
glomerular e há depósitos imunes subepiteliais na microscopia
eletrônica. Ainda que depósitos subendoteliais possam ser vistos de
forma esparsa na microscopia eletrônica, sua identificação na
microscopia óptica requer um diagnóstico de sobreposição entre classes III e V ou IV e V, a depender do percentual glomérulos acometidos na porção subendotelial.
Esta classe pode ainda aparecer sem outros sinais clínicos ou laboratoriais de LES (isto é, sem queda de complemento, sem
detecção de anti-DNA, etc). Nestes pacientes, a mudança de padrão dos
exames com surgimento de outros achados à urina 1 ou um aumento de creatinina indicam uma nova biópsia, pela possibilidade de
transformação para classes III ou IV.
■ Classe 6 (esclerosante avançada): queda lenta e progressiva da função renal junto a proteinúria e urina 1 inalterada. Consiste em uma glomeruloesclerose global acometendo mais de 90% do glomérulo. Decorre da cicatrização de injúrias prévias e pode representar o resultado a longo prazo das classes III, IV, e V. Não há glomerulonefrite ativa. O tratamento imunossupressor é ineficaz.
▪︎ Síndrome antifosfolipide
- Contexto geral(anticorpos)
- Quadro clínico
■Contexto
▪︎ Patologia auto imune caracterizada por troboses sistêmicas recorrentes
▪︎ Estão envolvidos 3 anticorpos:
1. Anticoagulante lúpico (generalização para grupo de anticorpos).
2. Anti- beta2-glicoproteína 1 IGG IGM.
3. Anticardiolipinas IGG ou IGM.
4. Positividade para mais de 1 anticorpos sugere maior gravidade.
5. Pode ser primária ou secundária (geralmente associada ao LUPUS),cada uma ocorre em 50% dos casos.
■ Manifestações clínicas:
▪︎ Eventos trombóticos arteriais, principalmente na circulação cerebral, e venoso, em especial as veias profundas dos membros inferiores.
▪︎ Logo, deve-se suspeitar da síndrome em pacientes jovens saudáveis que cursaram com AIT ou AVCs.
▪︎ Plaquetopenia.
▪︎ Principal manifestação cutânea é o livedo reticular porém outros tipos de úlceras podem estar presentes.
▪︎ Pode haver insuficiência adrenal se houver trombose venosa arterial bilateral.
▪︎ Em gestantes, há morte fetal após 10 semanas de idade gestacional (ou antes), pré-eclâmpsia grave ou insuficiência placentária.
● Síndrome Anti-Fosfolipideos
Diagnóstico e tratamento
■ SAF Diagnóstico (tabela)
▪︎ Testagem de anticorpos feita pouco após evento clínico. Após primeira dosagem, deve-se realizar uma segunda dosagem 12 semanas após a primeira para confirmação. Os valores de cada anticorpo estão na tabela
■ SAF catastrófica com microtrobose sistêmica:
▪︎ Deve preencher 3 critérios.
1. Histórico prévio de SAF ou anticorpos positivos.
2. 3 ou mais novos órgãos acometidos por trombose dentro de 1 semana.
3. Biópsia com confirmação de microtromboses.
4. Exclusão de outras causas, como CIVD,HIT, MATS
▪︎ É fatal em mais de 50% dos casos.
Tratamento
▪︎ Profilaxia primária (antiplaquetários): AAS 100 mg/dia
▪︎ Evento agudo (anticoagulante): Varfarina, porém, como não tem efeito imediato, abrir mão de HBPM (Enoxaparina) ou HNF. Fazer dosagens de RNI diárias até que 2 delas estejam dentro da faixa terapêutica
■ Tratamento gestantes:
▪︎ Se apresentam anti-fosfolipides, porém sem critérios de trombose ou gestacional devem fazer uso de AAS 100 mg/dia desde a concepção até 6 semanas pós-parto.
▪︎ NUNCA DAR VARFARINA (CUMARÍNICOS) POIS SÃO TERATOGÊNICOS
▪︎ Se apresentam eventos trombóticos prévios, dar Enoxaparina em dose terapeutica e associar com AAS.
▪︎ Se apresentam apenas morbidade gestacional anterior (3 ou mais perdas embrionárias, 1 ou mais perdas fetais) pode indicar AAS com enoxeparina em dose profilática.
LES
Tratamento farmacológico e não farmacológico
Tratamento farmacológico e não farmacológico
■ Tratamento farmacológico:
■ Hidroxicloroquina ou cloroquina (anti-malárico): usados para tratar sintomas constitucionais, como febre, mialgia,fadiga,etc.
▪︎Possuem metabolizacão renal, devendo ter posologia reduzida em doentes renais.
▪︎Pode reduzir falsamente o clearence 10% sem representar injúria renal verdadeira. Se usar antiácidos, tomar em um intervalo de 4/4 horas.
▪︎ Efeitos colaterais são intolerabilidade gastrointestinal (ambos) e alargamento do QT (apenas cloroquina, menor efeito com hidroxi).
▪︎ Cloroquina pode também causar toxicidade retiniana, exigindo acompanhamento oftalmológico anual após 1 ano de uso, ou trimestralmente. Descontinuar se alterações detectadas.
▪︎ Pode provocar reações alérgicas cutâneas como o surgimento de lesões hiperpigmentadas.
■ Associar medicamentos com anti-maláricos quando:
■ Manifestações brandas (cutâneas, articulares e mucosas): associar glicocorticoides (prednisona em até 7,5 mg/ dia) ou AINES em baixas doses ( suspender se atividade renal). Os em uso de prednisona devem receber reposição de cálcio e vitamina D, assim como bifosfonatos como Alendronato 35 mg/dia.
■ Manifestações moderadas, consistindo em doença significativa, mas que não ameaça órgãos ( Manifestações cutâneas, musculoesqueléticas ou hematológicas):
ANTI-MALÁRICOS + PREDNISONA 5-15 mg/dia curta duração + POUPADORES DE CORTICOIDES (AZATIOPRINA OU METOTREXATO) para controle de sintomas.
■ Manifestações severas (SNC,acometimento renal): fazer PULSOTERAPIA com nefrite lúpica:
▪︎ (fase de indução) METILPREDNOSOLONA 0,5-1 g/dia por 3 dias (paciente grave) ou 1-2 mg/kg/dia em pacientes estáveis. Fazer desmame gradual após isso.
▪︎ IVERMECTINA 1-2 dias antes da pulsoterapia (profilaxia estrongiloidíase devido a imunossupressão).
▪︎(indução) CICLOFOSFAMIDA: usada na fase de indução, mas não na de manutenção. Pode causar cistite hemorrágica, predisposição a neoplasia de bexiga, mielotoxicidadw e toxicidade de testiculos e ovários, gerando infertilidade.
▪︎(indução) MICOFELONATO: impede toxicidade genital da Ciclofosfamida. Opções menos eficazes incluem a Azatioprina e o Metotrexato.
