Coagulación Flashcards
2 elementos de los que depende la hemostasia primaria
Plaqueta
Endotelio
Sustancias que sintetiza el endotelio de manera normal
- Inhibidores de la activación plaquetaria
- Inhibidores de la coagulación
- Activadores de la fibrinólisis
¿Qué hace el endotelio cuando hay daño endotelial?
Cambia de propiedades antitrombóticas a protrombóticas
Sustancias que empieza a liberar el endotelio ante daño vascular
- Inhibidor de fibrinólisis
- Factores de activación de plaquetas
- Exposición de colágeno y FvW a superficie celular
Moléculas que se exponen en la superficie celular ante un daño vascular
Colágeno
FvW
1ª respuesta de hemostasia primaria
Vasoconstricción
Sustancia que media la vasoconstricción
Tromboxano A2
Factores que producen las células endoteliales
- Inhibidor de la vía del factor tisular
- Prostaciclina
- Activador tisular de plasminógeno
- Trombomodulina
- Heparán sulfato
- FvW
- Factor tisular
Células de donde provienen las plaquetas
Megacariocitos
Sustancia que regula la producción de plaquetas
Trombopoyetina
Localización de las plaquetas
80% sangre periférica
20% bazo
Cambios físicos que realiza la plaqueta para poder activarse
- Emite pseudópodos
- Secreción de agonistas plaquetarios
Contenido de las plaquetas
- Gránulos alfa
- Gránulos densos
- Lisosomas
Contenido de gránulos densos
Agonistas plaquetarios
Contenido de gránulos alfa
Proteínas adhesivas
- Factores I, V, VIII (158)
Agonistas plaquetarios
- ADP
- Trombina
- Calcio
- Colágeno
- Ácido araquidónico
- Serotonina
- Epinefrina
Principal protagonista de hemostasia secundaria
Trombina
Principales glicoproteínas con las que interactúan los receptores en la plaqueta y con qué receptores interactúa cada uno?
- Colágeno (GP VI)
- Fibrinógeno (IIb/IIIa)
- FvW (Ib/V/IX)
Cómo es el estado basal del endotelio
Antitrombótico
Dónde se encuentran el colágeno y FvW
Subendotelio
Pasos de hemostasia primaria
- Adhesión plaquetaria
- Activación plaquetaria
- Agregación plaquetaria
En qué consiste la activación plaquetaria?
- Cambio conformacional de plaqueta
- Liberación de su contenido (incluyendo agonistas plaquetarios)
Principales proteínas adhesivas (son los componentes subendoteliales)
- FvW
- Colágeno
- Fibrinógeno (NO es componente subendotelial)
- Trombospondina
- Fibronectina
- Laminina
2 eventos importantes para la activación plaquetaria
- Extensión de pseudópodos
- Liberación de agonistas plaquetarios
2 elementos que hacen que se active la plaqueta
- Colágeno
- Trombina
¿Cómo se da el puente entre plaquetas? (a través de que receptor)
GP IIb/IIIa sufre un cambio conformacional → le permite unirse al fibrinógeno y formar un puente entre plaquetas
Molécula que exponen los fosfolípidos de la plaqueta para su unión al calcio
Fosfatidilserina
Qué es purpura?
Extravasación de eritrocitos y su acumulación en tejido subcutáneo o la piel
Tipos de púrpura
- Purpura vascular (palpable)
- Purpura plaquetaria (no palpable)
En qué consiste la púrpura vascular?
Infiltración de linfocitos en la pared del vaso → el defecto esta en el vaso que permitió la extravasación de eritrocitos
Causas hereditarias de púrpura vascular
- Sx de Ehler Danlos
- Telangiectasia hemorrágica hereditaria (THH)
Causas adquiridas de púrpura vascular
- Vasculitis
- Púrpura atrófica/senil
En dónde está el problema en púrpuras plaquetarias?
Defectos cuantitativos o cualitativos de la plaqueta
3 tipos de defectos plaquetarios
- Defectos de membrana
- Defectos de los gránulos plaquetarios
- Defectos en el número de plaquetas (incremento en destrucción o defecto en la producción)
Causas de adquirida y causa hereditaria más comun de púrpura plaquetaria
Adquirida: TIP
Hereditaria: Enfermedad de Von Willebrand
Causas de defecto en la producción de plaquetas
- Anemia aplásica
- Anemia megaloblástica
- Infiltración neoplásica de MO
¿Qué ocurre con las plaquetas en esplenomegalia?
Como el bazo aumenta de tamaño, arresta mayor cantidad de plaquetas → disminuye la cantidad que hay en sangre → trombocitopenia
Causa más comun de destrucción plaquetaria de origen inmune
Trombocitopenia inmune primaria
Causas no inmunes de incremento en destrucción
- Sepsis
- Coagulación intravascular diseminada (CID)
- Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)
Cómo se llama cuando hay cúmulos plaquetarios en el FSP
Pseudotrombocitopenia
Cómo es el abordaje de la trombocitopenia?
- Ver que sea aislada (para hacer posiblemente dx de TIP)
- Frotis sanguíneo (para ver si es real la trombocitopenia)
Cómo es el dx de TIP
Por exclusión (no existe como tal una prueba pero se dx descartando otras posibles causas)
Objetivo final de hemostasia secundaria
Formación de fibrina (coágulo estable e insoluble)
Dónde se sintetizan los factores de la coagulación
Hígado (a excepción de FvW, FVIII y FT que se sintetizan en endotelio)
Diferencia en los factores de coagulación en un hepatópata vs CID
Hepatópata → solo disminuyen los que se sintetizan en el híado
CID → se consumen todos los factores de coagulación
Factores K dependientes
II, VII, IX, X
Por qué son K dependientes?
Porque requieren de la vit. K para su activación.
Vitamina de la coagulación
Vit. K
De dónde se obtiene la Vit. K
De alimentos pero se requiere de bacterias gram negativas para su modificación
Grupos en los que se clasifican los factores de coagulación
- Zimógenos
- Cofactores
- Fibrinógeno
- FvW
Cuáles factores son cofactores
- FT
- FV
- FVIII
Reacción de la que se encarga la vit. K y en qué consiste
Carboxilación - consiste en agregar un grupo carboxilo al factor para que se le pueda unir el calcio
Enzima que activa Vit. K
Epóxido reductasa
Fármacos que bloquean a epóxido reductasa
Anticoagulantes (fumarina y warfarina)
Efecto de los anticoagulantes fumarínicos en los factores de coagulación dependientes de vit. K
Se depletan ya que no hay vit. K que los active
Prueba que evalúa la vía intrínseca
Tiempo parcial de tromboplastina
Prueba que evalúa la vía extrínseca
Tiempo de protrombina
En qué factor convergen las vías extrínseca e intrínseca?
Factor Xa
Complejos de la coagulación
- Tenasa intrínseca (Factor VIIIa y IXa, calcio y fosfolípidos)
- Tenasa extrínseca (FT y FVII, calcio y fosfolípidos)
- Protrombinasa (Va y Xa, calcio y fosfolípidos)
Estructura de fibrinógeno
3 parejas de cadenas (alfa, beta y gamma)
Quién hidroliza al fibrinógeno
Trombina
Resultado de la hidrólisis de fibrinógeno
Monómeros de fibrina que se unen mediante enlaces no covalentes
Factor que fortalece los polímeros de fibrina y qué tipo de enlace hace?
Factor estabilizador de fibrina (XIII)
Mediante enlaces covalentes
Quién sintetiza FvW
Células endoteliales y megacariocitos
Hormona que aumenta la secreción de FvW
Vasopresina
Quién rompe los multímeros de FvW
Metaloproteasa ADAMTS 13
Enfermedad en la que se afecta Adamts 13
PTT
Funciones del FvW
- Adhesión plaquetaria
- mantener los niveles plasmáticos de FVIII (la actividad procoagulante del FVIII es proporcional a la cantidad del FvW)
Factor que inicia la coagulación segun el modelo celular
FT
3 fases del modelo celular de la coagulación
1- Iniciación
2- Amplificación
3- Propagación
Objetivo de fase de iniciación
Generar pequeñas cantidades de trombina
Cómo se regula la fase de iniciación
Trombina
- Estimula al inhibidor de la vía del factor tisular para bloquear fase de iniciación (el mismo producto de la fase la regula)
Complejo que se forma en la fase de iniciación
Tenasa intrínseca
Objetivo de fase de amplificación
Activar plaquetas, factores → activación de fibrina
Complejos que se forman en fase de amplificación
- Tenasa extrínseco
- Protrombinasa
Sustancia generada a partir del complejo protrombinasa
Trombina
A qué factor bloquea la Trombina?
Factor tisular
Inhibidores enzimáticos de coagulación
- Inhibidor de vía de factor tisular
- Antitrombina
- Proteína C
Quién activa al inhibidor de la vía del factor tisular
Trombina
A quién se une la anitrombina para potenciar su efecto inhibidor
Heparan sulfato
2 acciones de proteína C
- Inhibir a trombina
- Uniéndose a proteína S
Efectos de la proteína S
Efectos anti factor VII y anti factor VIII
Enzima central del sistema fibrinolítico
Plasmina
Cómo se convierte el plasminógeno en plasmina
Activador tisular de plasminógeno (t-pA)
Qué es el dímero D
Producto de la degradación de fibrina
Inhibidores de fibrinólisis
Alfa2-antiplasma
Inhibidores de los activadores del plasminógeno
Inhibidor de fibrinolisis activable por trombina (TAFI)
Qué se evalua en el tiempo de sangrado
Tiempo en el que se tarda en formar el tapón plaquetario.
Se evalua cantidad y función de plaquetas
En qué condiciones está prolongado el tiempo de sangrado
- Trombocitopenias
- Trombocitopatías
- Enf. von Willebrand
- defectos vasculares
En qué consiste el TP, qué sustancias se le añaden a la muestra
tiempo que tarda en formarse un coágulo después de añadir al plasma cefalina, calcio y FT
Sustancias que se añaden a la muestra en TTPa
Cefalina y calcio
Causas de TP y TTPa prolongado
TP prolongado:
- Déficit de vit. K
-Hepatopatías
- Uso de AO (warfarina)
TTPa prolongado:
- heparina u otros AO
- deficiencia de factores
- hepatopatía
Sustancia que se agrega en TT
Trombina diluida
Qué evalua el TT
Conversión de fibrinógeno a fibrina
Causas de TT prolongado
- Aumento de la actividad antitrombótica (heparina)
- Hipo/disfibrinogenemia Inhibido
- Inhibidores directos de trombina (nuevos anticoagulantes orales)
Causas de dímero D elevado
Trombosis, cirugía, infecciones, quemaduras, embarazo, EVC, IAM, Edad >60 años, cáncer, CID
Defecto adquirido y hereditario más común de coagulopatías
Adquirido: CID, hepatopatías
Hereditario: Hemofilia
3 formas de evaluar hemostasia
Recuento plaquetario
Tiempo de hemorragia
Tiempo de coagulación
Causas de alteraciones del tiempo de hemorragia
Trombocitopenia
Trombocitopatías
EvW
Sitio donde se sintetiza FvW
Endotelio
Megacariocitos
Dónde se almacena FvW
Cuerpos de Weibel-Palade
Gránulos alfa de plaquetas
EvW
Deficiencia cualitativa o cuantitativa del FvW → riesgo de sangrado
Coagulopatía hemorrágica más comun
EvW
Patrón de herencia EvW
Autosómica dominante
Criterios para hacer aspirado de MO/ biopsia de hueso en pacientes con TIP
- TIP con presentación atípica (alteraciones
adicionales a la trombocitopenia en Frotis de Sangre Periférica) - Mayores de 60 años
- Falta de respuesta al tx
- Px considerados para esplenectomía
Cuándo se da Tx en px adultos con TIP
<30,000 plaquetas o sangrado
Cuándo se da Tx en niños con TIP
Se debe observar (no suelen tener manifestaciones clínicas)
Sólo cuando hay sangrado grave
Tx de TIP primera línea
Glucocorticoides (más usado es Dexametasona)
Otras opciones: Metilprednisolona y Prednisona
Tx farmacológico TIP de segunda línea
- Rituximab (Anti CD-20)
- Análogos de TPO (Romiplostim)
Tx quirúrgico TIP de segunda línea
Esplenectomía (80% de px responden)
TIP refractaria
No responde a tx de primera línea ni a la esplenectomía
Cuándo doy tx de segunda línea en TIP
Px que no responden a los glucocorticoides, o cuando se bajan las dosis de esteroides, recaen
Cuándo se hace abordaje de trombocitopenia
<100,000 plaquetas
A partir de cuántas plaquetas hay riesgo de sangrado espontáneo
<30,000 plaquetas
Principal sitio de destrucción plaquetaria y célula que destruye plaquetas
Bazo
- Macrófago
Causas de TIP secundaria
- Enfermedad autoinmune: Sjogren, Lupus, Evans, Sx antifosfolípidos
- Infeccion: VIH, VHC, H. pylori
- Medicamento
- Post vacunación o post- transfusional
Cuándo se dice que TIP es crónica
Duración >12 meses
Causa más comun de Trombocitopenia en px hospitalizado
Sepsis
Principal manifestación clínica en TIP
Sangrados
- Púrpura seca (petequias en manos y pies)
- Púrpura húmeda (sangrados en mucosas)
Me sirven los anticuerpos antiplaquetarios para dx de TIP?
NO
- Dx es por exclusión
Tx de trombocitopatías (Trombastenia de Glanzman y Sx de Bernard Soulier)
Transfusiones, antifibrinolítico y desmopresina
