Coagulação

Question 1

Qual é a diferença entre coagulopatias e trombofilias?

Answer 1

• Coagulopatias → sangramento
• Trombofilias → trombose

Question 2

Quais são os três processos do mecanismo hemostático?

Answer 2

• Hemostasia Primária (lesão endotelial + agregação e ativação das plaquetas)
• Hemostasia Secundária (formação de trombina e fibrina + cascata de coagulação)
• Fibrinólise (formação de plasmina e fibrinólise)

Question 3

O que é a hemostasia primária?

Answer 3

• Lesão endotelial (expõe a MEC)
• Agregação e ativação plaquetária

Question 4

Quais são os mecanismos da hemostasia primária?

Answer 4

• Vasoconstrição (NE e endotelina)
• A lesão do endotélio coloca o sangue em contato com o colágeno da região subendotelial, promovendo a adesão das plaquetas pela exposição do fator de vonWillebrand (VIII)
• As plaquetas são ativadas, mudando o seu formato e secretando o conteúdo dos grânulos citoplasmáticos (ADP, serotonina e tromboxano A2)
• As plaquetas se agregam, formando um tampão

Question 5

O que é a hemostasia secundária?

Answer 5

• Formação de trombina e fibrina
• Cascata de coagulação

Question 6

Quais são os mecanismos da hemostasia secundária?

Answer 6

• Conversão do fibrinogênio em fibrina (pela ação da enzima trombina)
• Isso inicia a partir da exposição do fator tecidual (III/tromboplastina) no local da lesão
• O fator III (pró-coagulante) atua junto com o fator II, que é o principal ativador da cascata de coagulação, e normalmente resulta em trombina

Question 7

Como funciona o modelo de cascata da coagulação na hemostasia secundária?

Answer 7

• Duas vias
• Intrínseca: todos os componentes estão presentes no sangue
• Extrínseca: é necessária a presença do fator tecidual (tromboplastina)

Question 8

Como funciona a via intrínseca da hemostasia secundária?

Answer 8

• O ativador é o colágeno da parede
• O colágeno ativa o fator XII (XII → XIIa)
• O fator XIIa ativa o fator XI (XI → XIa)
• O fator XIa ativa o fator IX (IX → IXa)
• O fator IXa forma um complexo com o fator VIIIa
• *O fator VIII é ativado por fosfolipídeos, fator de vonWillebrand e trombina
• O fator IXa + fator VIIIa ativam o fator X que entra para a via comum (X → Xa)

Question 9

Como funciona (esquema) a via intrínseca da hemostasia secundária?

Answer 9

………Colágeno
Fator XII → Fator XIIa

……………XIIa
Fator XI → Fator XIa

…………..XIa
Fator IX → Fator IXa

PL + vWF + tromb.
Fator VIII → Fator VIIIa

…….IXa + VIIIa + Ca
Fator X → Fator Xa (via comum)

Question 10

Qual é o macete para decorar a ordem da via intrínseca?

Answer 10

DONO (doze, onze, nove, oito)

Question 11

Como funciona a via extrínseca da hemostasia secundária?

Answer 11

• O ativador é o fator tecidual (tromboplastina)
• O fator tecidual ativa o fator VII (VII → VIIa)
• O fator VIIa + o fator tecidual ativam o fator X que entra para a via comum (X → Xa)

Question 12

Como funciona (esquema) a via extrínseca da hemostasia secundária?

Answer 12

…..Fator tecidual
Fator VII → Fator VIIa

………VIIa + FT
Fator X → Fator Xa (via comum)

Question 13

Como funciona a via comum da hemostasia secundária?

Answer 13

• Fator Xa (resultado das vias intrínseca e extrínseca) + fator Va convertem a Protrombina (II) em Trombina (IIa)
• Trombina (IIa) converte o Fibrinogênio (I) em Fibrina (Ia)

Question 14

Como funciona (esquema) a via comum da hemostasia secundária?

Answer 14

Protrombina (II) → Trombina (IIa)
……………………..Xa + Va

Fibrinogênio (I) → Fibrina (Ia)
……………………….IIa

Question 15

O que é a fibrinólise?

Answer 15

• Fase de controle
• Mecanismos anti-trombóticos
• Formação de plasmina (fibrinolítico)

Question 16

Quais são os mecanismos naturais de anticoagulação do corpo?

Answer 16

• Alvo: inibir a trombina (para impedir a conversão de fibrinogênio em fibrina)

1. Trombina fica retida no tampão hemostático
2. Formação do complexo trombina-trombomodulina
3. Proteínas C e S inibem os fatores VIII e V
4. Proteína antitrombina III inibe a trombina e os fatores XII, XI, IX e X
5. Heparina potencializa a ação da antitrombina III
6. TFPI (inibidor do fator tecidual) inibe o fator tecidual e o fator VII

Question 17

Como funciona o sistema fibrinolítico?

Answer 17

Sistema plasminogênio-plasmina:
- Parede endotelial produz tPA (ativador tecidual de plasminogênio)
- tPA converte o plasminogênio em plasmina
- Plasmina degrada a fibrina em PDF (produtos da degradação da fibrina) ‭→ dímeros

Question 18

O que é importante na anamnese?

Answer 18

• Sintomas hemorrágicos atuais ou passados
• Evolução após procedimentos invasivos
• História familiar de coagulopatias (sangramentos)
• Uso de medicamentos

Question 19

O que é importante no exame físico?

Answer 19

• Petéquias
• Hematomas
• Hemorragias
• Hematúria, melena, hemoptise

Question 20

Quais hipóteses podem ser pensadas através do tipo de sangramento do paciente?

Answer 20

• Petéquias, equimoses, sangramentos mucocutâneos (trombocitopenia)
• Hemorragias profundas (hemostasia secundária)

Question 21

Qual é a avaliação laboratorial inicial de um paciente com suspeita de coagulopatia?

Answer 21

Avaliar risco de sangramento:
- Plaquetas (quantidade)
- TP (via extrínseca)
- TTPa (via intrínseca)
- Fibrinogênio

Avaliar fibrinólise:
- D-dímeros (PDF) - não é comum

Question 22

Qual é a avaliação laboratorial complementar de um paciente com suspeita de coagulopatia?

Answer 22

• Dosagem específica de fatores (conforme rastreamento inicial)
• Teste de mistura
• Curvas de agregação plaquetária
• Cofator ristocetina
• Tempo de trombina

Question 23

O que são as coagulopatias?

Answer 23

• Alterações na hemostasia primária, secundária ou fibrinólise
• Manifestação principal é o sangramento
• As características do sangramento podem auxiliar no diagnóstico
• Defeitos de fibrinólise são muito raros (defeitos na hemostasia primária ou secundária são muito mais comuns)

Question 24

Quais são as coagulopatias hereditárias?

Answer 24

• Hemofilias A e B
• Doença de von Willebrand (mais frequente)
• Disfibrinogenemias ou hipofibrinogenemias
• Deficiências múltiplas de fatores de coagulação

Question 25

Em quais doenças pensar quando o TP é prolongado e o KTTP é normal?

Answer 25

Alterações na via extrínseca (principalmente doença hepática)
- Inata: deficiência de fator VII
- Adquirida: deficiência de vitamina K, doença hepática, uso de Warfarina

Question 26

Quais são as coagulopatias adquiridas?

Answer 26

• Inibidores de coagulação (hemofilias ou DvW adquiridas - ex. doença autoimune)
• Coagulopatia associada à hepatopatia crônica
• CIVD
• Deficiência de vitamina K
• Uremia
• Uso de medicamentos

Question 27

Em quais doenças pensar quando o TP é normal e o KTTP é prolongado?

Answer 27

Alterações na via intrínseca
- Inata: deficiência de fator VIII, IX, XI (hemofilias), deficiência de fator XII, doença de vonWillebrand
- Adquirida: inibição (anticorpos) dos fatores VIII, IX, XI e XII, doença de vonWillebrand adquirida, doença autoimune (lúpus) e uso de medicamentos (ex. heparina e dabigatran)

Question 28

Em quais doenças pensar quando o TP é prolongado e o KTTP é prolongado?

Answer 28

Alterações múltiplas
- Inata: deficiência de múltiplos fatores, deficiência de protrombina, fibrinogênio, fator X ou fator V
- Adquirida: doença hepática grave, CIVD, deficiência grave de vitamina D, uso de anticoagulantes, inibidores de múltiplos fatores