CM6 - Grossesse normale et accouchement Flashcards
Comparer le poids et volume de l’urétus non gravide et gravide à terme.
Non gravide : 70g avec capacité de 10 mL
Gravide à terme : cavité 5.0 L ad 20.0 L et pèse environ 1100g
Qu’est-ce qui permet l’augmentation de volume et poids de l’utérus?
- Étirement et hypertrophie des cellules musculaires et accumulation de tissus fibreux
- Augmentation des vaisseaux sanguins et lymphatiques
L’implantation du blastocyte se fait vers le jour … après la fécondation.
6 ou 8
Les cytotrophoblastes va former quoi? et le syncytiotrophoblastes?
Villosités choriales et versant maternel respectivement
Quel est le trajet en résumé du sang veineux et oxygéné chez le foetus?
Sang veineux foetal arrive par les 2 “artères” ombilicales et se rend dans les chambres intervilleuses où le sang maternel baigne et où se font les échanges
Sang oxygéné retourne au foetus via la veine ombilicale
Pour permettre la circulation foetale, il existe 3 shunts physiologiques. Lesquels?
Canal artériel (ductus arteriosus)
Canal veineux (ductus venosus)
Foramen ovale
Qu’est-ce que l’hCG?
- Activité biologique très similaire à la LH et structure qui ressemble à LH, FSH et TSH
- Production quasi exclusive placentaire, présente dans le sang maternel environ 8 jours après l’ovulation
- Demi-vie de 24h
- 2 unités : alpha et beta : unité alpha identique chez les 4 (hBG, LH, TSH, FSH) et l’unité beta diffère
- Produite par les syncytiotrophoblastes
Quelles sont les fonctions de l’hCG?
- Maintien la fonction du corps jaune et la production de progestérone
- Développement testiculaire chez le foetus mâle (remplace la LH foetale qui n’est pas encore active)
Quelle est l’évolution des hormones durant la grossesse?
- hCG : taux double dans les premières semaines et atteint un sommet vers 8-10 semaines, puis tranquillement redescends pour atteindre un plateau bas jusqu’à la naissance
- Hormones ovariennes : progresse tout le long de la grossesse pour être très très élevée vers la fin de la grossesse
- Prolactine : progresse tranquillement tout au long de la grossesse
La structure de l’hPL ressemble à celle de quelles hormones?
Prolactine et GH
Quelles sont les fonctions de l’hPL?
Maternelles :
- Action anti-insuline qui donne une source mobilisable de glucose et d’acides aminés pour le foetus
- Lipolyse et augmentation des acides gras libres circulants
Peu ou pas d’effet foetal connu
Vrai ou faux?
L’ACTH ne traverse pas le placenta et donc ne stimule pas la surrénale foetale.
Faux! Elle ne traverse pas le placenta, mais elle stimule la surrénale foetale. De plus, elle a un rôle dans l’initiation du travail
Comment se font les oestrogènes placentaires?
Synthèse placentaire différente de la synthèse ovarienne
Unité foeto-placentaire : syncytiotrophoblaste, hypophyse foetale, surrénale foetale
Aromatase pour convertir les précurseurs d’origine foetale : DHEAS -> androstènedione -> Estriol
Quelles sont les fonctions de la progestérone placentaire?
Indispensable au maintien de la grossesse
Action relaxante sur les fibres musculaires lisses (utérus, intestin, voies urinaires, …)
Comment varie le volume sanguin lors de la grossesse? Cette variation permet quoi?
Augmente de 40 à 45% à terme
- Prévention de l’hypotension due à la diminution du retour veineux
- Permet une bonne perfusion utérine
- Prévention contre les effets des saignements lors de l’accouchement
Anémie physiologique de la grossesse?
- Augmentation érythrocytes +33%
- Légère hyperplasie érythroïde moelle osseuse
- Érythropoïétine maternelle augmente
- Hb normale = 100-120 mg/dl par hémodilution
Les changements cardiaques arrivent à quel moment dans la grossesse? Quels sont ces changmements?
Dans les 8 premières semaines
- Hausse du rythme cardiaque de 10 bpm
- Élévation du diaphragme : coeur déplacé vers la gauche et en haut, rotation légère sur son axe
- Hausse du DC (45%) : augmentation de 20-50% à chaque contraction, débit maximal à première semaine post-partum
- Diminution TA par diminution des résistances périphériques dès la fin du premier trimestre, puis réaugmente en fin de grossesse
- Effet de la position dorsale maternelle sur la pression veineuse fémorale et VCI
Quelles sont les adaptations respiratoires à la grossesse?
Déplacement du diaphragme de 4cm
Augmentation du flot pulmonaire et de la consommation d’O2
Hausse volume courant
Rythme respiratoire stable
Impression de dyspnée subjective par baisse de PCO2 (27-32 mmHg)
Quels sont les changements au niveau de la fonction rénale lors de la grossesse?
Hémodynamique rénale augmentée (FG augmentée de 50%)
Diminution créatinine et urée plasmatique
Changements du métabolisme acide-base (alcalose respiratoire compensée)
Osmolalité sanguine diminuée
Vrai ou faux?
Il est normal de trouver une glycosurie, protéinurie et hématurie chez la femme enceinte.
Faux.
- Glycosurie : peut être normale et une conséquence de la hausse de FGR et d’un défaut de réabsorption tubulaire
- Protéinurie : non
- Hématurie : non
Quelles sont les adaptations du système GI en grossesse?
- Progestérone amène une relaxation des muscles lisses de l’intestin -> hypomotilité intestinale ->réabsorption de l’eau -> constipation
- Vidange gastrique ralentie, diminution du tonus du sphincter oesophagien inf, position de l’estomac plus haute -> pyrosis, reflux
- Gencives hyperémiées et fragiles
- Hémorroides
Quels sont les changements au niveau du foie?
- Aucun changmenet histologique
- PALC totales augmenté
- AST, ALT, GGT, bilirubine : légère diminution
- Vésicule biliaire : diminution contractilité, stase, augmentation de la saturation en cholestérol = hausse du risque de lithiase biliaire
Comment varie la prolactine, GH, ACTH et cortisol?
Prolactine : augmentation de 10X puis diminution post-partum, permet croissance des cellules épithéliales glandulaires et alvéolaires présécrétoires
GH : normal ou augmenté
ACTH et cortisol : augmentés
Comment varie la fonction thyroïdienne avec la grossesse?
- T4 totale augmentée mais T4 libre normale
- Thyroglobuline augmentée
- TSH diminuée au 1er trimestre puis retour à normale
- Goitre physiologique
Quels sont les changements dans le métabolsime du glucose et des gras?
Glucose
- Légère hypoglycémie de jeûn, hyperglycémie post-prandial et hyperinsulinisme
- État physiologique d’insulinorésistance relative (hPL)
- Le but est un apport constant en glucose pour le foetus
Gras
- Augmentation considérable des lipides, lipoprotéines et apolipoprotéines plasmatiques
- Accumulation de graisses centrales maximal au 2e trimestre puis diminution des réserves par la suite
De quoi dépend les échanges placentaires et nutrition foetale?
Transfert d’oxygène et CO2
- Effet de l’Hb foetale
- Effet de la baisse de PCO2 chez la mère
Quel est le rôle du liquide amniotique?
- Au départ : ultrafiltration du plasma maternel
- Par la suite (12 sem) : liquide extracellulaire qui diffuse à travers la peau foetale
- Plus tard (20 sem) : urine foetale
- Rôle de protection mécanique, thermique, développement pulmonaire et articulaire
Quelle est la circulation du liquide amniotique?
Nommer des anomalies foetales majeures qu’on dépiste.
Anomalies du tube neural
Anomalies cardiaques
Hydrocéphalie
Hernie diaphragmatique
Anomalies rénales ou intestinales
etc.
Que vérifie-t-on à la première visite du suivi de la grossesse?
Identifier les femmes à risques en raison de :
- Âge maternel, parité, poids, IMC
- Maladies : diabète, HTA ou c/s ant
- Maladies génétiques : hémoglobinopathies, fibrose kystique, dystrophie musculaire
- Histoire obstétricale antérieure
- Travail et habitudes de vie (Rx, drogues, etc.)
Détermination de l’âge gestationnel
- DDM
- Échographie
Examen physique complet incluant examen gynécologique et dépistage cervical
Examen de laboratoires :
- FSC, groupe sanguin et recherche d’Ac, rubéole, hépatite B, VDRL, HIV, culture d’urine, glycémie, ITSS
Conseils de base : éviter alcool et drogues, médicaments, No/Vo
Quel est le dépistage prénatal des aneuploïdies?
- Trisomie 21 surtout, mais aussi T13, T18
- Marqueurs échographiques : clarté nucale, autres au 2e trimestre
- Marqueurs sériques maternels : 1er trimestre (hCG, PAPP-A), 2e trimestre (hCG, AFP, estriol, inhibine A)
Qu’est-ce que l’ADN foetal libre circulant?
Origine placentaire
Augmentation pendant la grossesse : 3-10% de l’ADN plasmatique libre
Élimination de la circulation maternelle < 24h après accouchement (1/2 vie = 15 min)
Dépistage prénatal sensible et spécifique pour trisomies
Diminution ++ des tests invasifs (amniocentèse)
Quel est le suivi obstétrical antepartum? (fréquence et éléments surveillés)
Visites régulières environ chaque mois jusqu’à 32 semaines, aux 2 semaines jusqu’à 36 semaines, puis chaque semaine
- Surveillance de la prise de poids maternelle
- Surveillance de la TA
- Surveillance de la croissance utérine, des mouvements foetaux et audition du coeur foetal
- Rapporter épisodes de saignements, contractions ou perte de liquide
- Surveillance de l’analyse d’urine pour recherche de protéinurie et glycosurie
Quel dépistage/examen fait-on à…
- 11-14 semaines
- 18-20 semaines
- 24-28 semaines
- 28 semaines
- 36 semaines
- datation, dépistage T21
- échographie morphologique
- dépistage diabète gestationnel
- anti-D Ig si Rh négatif
- dépistage strep groupe B et s’assurer que la présentation est céphalique sinon version externe
Qu’est-ce que la hauteur utérine?
Mesurée de la symphyse pubienne au fond utérin
HU (cm) = nombre de semaines +/- 2
Quels sont les apports alimentaires recommandés en grossesse?
- Multivitamines seulement si apports non suffisants
- Acide folique 1-5 mg par jour avant conception ad fin du premier trimestre
- fer : 30 mg supplémentaire par jour
- Calories : 300 kcal supplémentaire par jour tout au long de la grossesse
Quels sont des conseils de routine?
- Tabac : relation établie avec retard de croissance, prématurité, mort foetale ou néonatale
- Alcool : effet tératogène ++, syndrome alcoolo-foetal
- Café : peu d’évidence sur son effets néfastes, possible hausse de fausses couches
- Drogues : éviter (cocaïne : malformations SNC, décollement placentaire…)
Quelle est la classification FDA des médicaments (A, B, C, D, X)?
A : pas de risque démontré chez femme
B : pas de risque animal, manque d’études contrôlées chez femme
C : possible risque animal, pas d’études contrôlées chez femme
D : risques chez femmes, mais bénéfices peuvent dépasser le risque
X : anomalies foetales démontrées
Quels sont des médicaments contre-indiqués pendant la grossesse?
Classe X : isotretinoin (roaccutane), distilbène, methotrexate
Classe D : anticonvulsivants, anticoagulants oraux
HTA : IEC et ARA contre-indiqués
ATB : quinolones (anomalies cartilages) et tétracycline (dents) contre-indiqués, mais péniciline et dérivés OK
Quelles sont des plaintes fréquentes?
- Nausées et vomissements : habituellement se limite à 12-14 semaines (c’est à cause de l’hCG, donc plus d’hCG = plus de No/Vo)
- Constipation
- Dorsalgies, lombalgies, dlrs musculo-ligamentaires
- Varices, hémorroides, épigastralgies, fatigue, céphalées, leucorrhées, troubles du sommeil…
Lors d’un accouchement à terme, la naissance est entre … semaines. Pré-terme, la naissance est avant … semaines et post-terme, c’est après …
37 et 42
37
42
Qu’est-ce qui amène au déclenchement du travail?
Rôle de l’unité foeto-placentaire
Cascade hormonale et inflammatoire
Message foetal transmis à la mère? Vieillissement placentaire?
Rôle certain de la CRH placentaire, prostaglandines, ocytocine
Quel est le rôle du CRH dans le début du travail?
Quelle est la définition du travail?
Contractions utérines régulières (5 min ou moins) douloureuses, avec changement du col (dilatation ou effacement)
Quelle est la physiologie des contractions?
Interaction de la myosine et actine, synchronisation par “gap junctions”
Importance du calcium intracellulaire
* ↑ du Ca amène des contractions
* ↓ du Ca amène un relâchement musculaire
* Les bloqueurs des canaux calciques ont un effet tocolytique (utilisation pour bloquer contraction prémature)
Quel est le rôle de l’ocytocine lors du travail?
- Augmentation des récepteurs et de leur sensibilité en fin de grossesse
- Promotion du relâchement de prostaglandines du tissu endométrial
- Augmentation importante à fin du 2e stade du travail, d’où son importance au 3e stade pour le maintien d’une contraction tétanique de l’utérus
- Seins : augmentation des récepteurs, favorise l’expulsion du lait
Quel est le rôle des prostaglandines lors du travail?
- Niveaux élevés dans le L.A., plasma maternel,
urine maternelle pendant le travail - Les prostaglandines induisent l’avortement ou le
travail - L’administration d’AINS (inhibiteurs de la
synthèse des PG) retarde l’accouchement ou le
travail préterme
Quels sont les stades du travail?
Stade 1 : dilatation du col jusqu’à complète (10 cm)
Stade 2 : accouchement
Stade 3 : expulsion placentaire
“Stade 4” : surveillance post-partum
Par quoi est caractérisée la période post-partum?
Involution utérine
Retour à l’état basal des différents systèmes
Allaitement
Prend fin lorsque la fertilité est restaurée (retour ovulation)
Qu’est-ce que le partogramme?
Suivi du stade 1 de l’accouchement
- On suit la dilatation et la présentation du bébé
Qu’est-ce que l’effacement du col?
À l’état normal, le col est d’une certaine longueur de muscle. Ça permet une certaine résistance au bébé. Plus il est court, plus il est sensible à la pression du bébé, ce qui fait qu’il a tendance à s’ouvrir plus facilement
Lorsqu’il y a effacement donc, il y a intégration progressive des fibres musclaires dans le corps utérin pour laisser le passage au foetus
Qu’est-ce que la station de la présentation et descente?
À la hauteur des épines sciatiques, on évalue à quel endroit se situe la tête foetale
Qu’est-ce que la phase de latence?
- Différence à faire avec faux travail
- Col dilaté à moins de 4 cm et effacé à moins de 90%
- Pathologie : phase de latence prolongée (nullipare > 20h, multipare <14h)
Qu’est-ce que la phase active du travail lors du stade 1?
De 4 à 10 cm (dilatation complète)
Nullipare : 1cm/heure minimum
Multipare : 1,5cm/heure minimum
Comparer la poussée entre nullipare et multipare.
Nullipare :
* Moyenne 45 min
* Pas plus de 2h (3h si épidurale)
Multipare :
* Moyenne 10 à 30 min
* Pas plus d’1h (2h si épidurale)
À quel moment y a-t-il l’expulsion placentaire?
Moyenne de 10 à 15 min
Si > 30 min ou si hémorragie vaginale : envisager l’extraction manuelle du placenta
Comment évaluer le déroulement normal du travail?
Les 4 “P” : le passage (bassin), le passager (foetus), la puissance (contractions utérines) et le patient
Quelle est l’évaluation clinique du bassin?
Détroit supérieur : promontoire, linea terminalis, symphyse pubienne
Détroit moyen : épines sciatiques, symphyse pubienne et courbure du sacrum en postérieur
Détroit inférieur : ligne entre les 2 tubérosités ischiatiques, le bout du sacrum, la base de l’arc pubien
À quoi correspond l’engagement?
Passage du diamètre bipariétal sous le détroit supérieur
Présentation est à la station 0 )
Quelle est la présentation du passager?
Évaluation par manoeuvre de Léopold, examen vaginal ou échographie
* Céphalique
* Siège
* Transverse
* Épaule
(épaule et transverse non compatible avec accouchement vaginal)
Quelle est la position du passager?
Position de l’occiput (et sutures crâniennes) dans le bassin (D ou G, antérieur ou postérieur)
* Antérieur = plus simple, possibilité de faire manoeuvre manuelle pour passer de post à ant
Qu’est-ce que le pouvoir du travail?
- Efficacité des contractions utérines : évaluation clinique et par monitoring intra-utérin avec amniométrie
- Possibilité d’utiliser du Syntocinon (ocytocine de synthèse) pour renforcer ou régulariser les contractions
Comment s’assurer du bon suivi du statut maternel?
Soutien, encouragemnet
Besoin d’analgésie locale ou régionale
État physique : condition maternelle, fièvre, déshydratation, épuisement…
Comment faire le suivi du statut foetal?
Monitoring cardiaque foetal
* Continu ou intermittent
* Externe (Doppler) ou interne (électrode)
* pH du scalp foetal, mesure des lactates
* Objectif : limiter les risques d’hypoxie, acidose et conséquences à long terme (encéphalopathie hypoxo-ischémique)
Quels sont les mouvements cardinaux de la tête?
- Descente/engagement
- Flexion
- Rotation interne
- Extension
- Rotation externe
Une fois que la tête est sortie, comment se poursuit l’accouchement?
- Dégagement de l’épaule antérieure
- Sorte du reste du nouveau-né
- Clampage du cordon (délai d’au moins 1 min pour diminuer risque d’anémie chez bébé) et section
- Évaluation du bien-être du bébé par le score d’APGAR, évaluation du besoin de réanimation
Que fait-on comme prélèvement suite à l’accouchement?
Sang : FSC, bilirubine, groupe sanguin
Gaz artériel sur artère ombilicale : pour évalation du statut acido-basique foetal à la naissance
Quels sont les signes de décollement placentaire?
Saignement vaginal
Urétus remonte (palpation abdominale)
Cordon s’allonge
Injection d’ocytociques pour favoriser contraction utérine
Vrai ou faux?
Il ne faut pas faire de traction sur le cordon.
Vrai!! Risque d’inversion utérine
Quelle est la surveillance faite au 3e stade?
Contrôle des saignements vaginaux (si l’utérus n’est pas vide = saignement)
Vérification du placenta
Examen du col, vagin et périnée
Réparation des lacérations et/ou épisiotomie
Administration d’agents contractiles pour maintenir le tonus utérin
Quelles sont les causes d’hémorragies post-partum?
Atonie utérine (macrosomie, grossesses multiples, multiparité, travail prolongé, …)
Traumatisme filière génitale
Rétention placentaire
CIVD
(4 T : trauma, tissu, tonus et thrombose)
Qu’est-ce que le colostrum?
Plus de minéraux et protéines, moins de sucre et graisses. Contient les IgA
* Donné pour les 5 premiers jours, puis progression vers un lait mature dans les 4 premières semaines
Quelle est l’endocrinologie de la lactation?
Chute rapide de progestérone et oestrogènes
Prolactine
Stimulation de la succion amène une augmentation de la prolactine
L’ocytocine stimule l’expulsion du lait
À quel moment se fait le retour de l’ovulation? Combien de temps persistent les lochies? En combien de temps l’utérus reprend son volume?
- Ovulation : dépend si allaite ou non (3 sem-3 mois)
- Lochies : persistent jusqu’à 40 jours
- Utérus reprend son volume en 3-4 semaines
