CM TNBC

Question 1

O q é TNBC ?

Answer 1

Tu q nao expressam RE RP <1% e HER2
15% dos tu mama
\+ agressivos 
\+ jovens abaixo 40
\+ negras

Question 2

Quais sao os fatores de risco p TNBC?

Answer 2

1-Possuir mutação germinativa de BRCA
20% TNBC tem mutação 
pp BRCA1
só 6% todos tu mama tem mutação 
toda pcte com TNBC deve testar BRCA
2-Raça negra
3-Status de Pré menopausa

Question 3

Qual a apresentação + comum do TNBC ?

Answer 3

Tu de crescimento rápido
Diagnóstico + clínico q na MX
Tu de intervalo entre as MXs

Question 4

Qual as características patológicas do TNBC ?

Answer 4

histologia + comum é CDI
gte alto grau
histologia rara medular gte é TN
subtipo raro de TNBC :metaplasico porem tu diferente :mix entre epitelial e estromal

Question 5

Qual a classificação molecular fo TNBC?

Answer 5

maioria fenotipo TN corresponde ao subtipo molecular basal like 70%
mas não são sinônimos 
grande heterogenicidade no TN
estudo DNA e RNA : 4 subtipos de TN
1: luminal receptor androgenico
2: mesenquimal: muito agressivos
3: basal like imunossuprimido
4: basal like imunoativado
análise expressão genica : TNBC gte tem mutação ou expressão aberrante do gene p53(supr de tu) e de varios genes de reparo dna (pp BRCA) : implica em sensib a platina e agentes direcionados ao DNA

Question 6

Quando fazer QT neo no TNBC e
qual protocolo ?
e depois como a pCr orienta a sequência de tto ?
e qual a ind nos tu mama em geral ?

Answer 6

Ind absoluta p ca mama em geral :ca inflamatorio, T3 ,T4 ,N2 ou N3
TNBC :tu > 1 cm ou LN+faz qt neo
gte qt standard com antra e taxano tanto neo ou adjuvancia gte pctes jovens ABC trials qt sem antrac nao foi nao inferior no tnbc
1 : ACT : AC dd e pctx sem x 12 (invertido )
se pCR vai p RT
se nao pCR vai p RT seg capecitabina : create x
* adicionar carbopl ao pctx semanal ?? aum pCR mas aum toxic e SLD nao sabemos
2 : se CI antrac : CbDctx ou CtxDctx x 6 ciclos

Question 7

Quando os autores do uptodate adicionam carbop na QT neo do TNBC ?

Answer 7

tu > 3 cm LF + ou EC III
tanto dose alta cada 21 dias ou dose baixa semanal
3 estudos randomizados : aum pCR
CALGB GBG Geparsixto Brightness

Question 8

E se o TNBC vier operado ?

como fica a adjuvancia?

Answer 8

QT adjuvante

Tu com menos de 0,5 cm tem baixo risco e talvez se possa abrir mao de QT uptodate e moc
Mas a partir de 0,6 ja se faz QT em TNBC : risco de micrometa mesmo subcentimetrico

0,5 a 1,0 cm : considerar TC x 4
>1cm ou LN + : ACT dd invertido ( adic carbo?)

Lembrar q o tempo p iniciar a QT adjuvante no TNBC é muito importante ! Iniciar precoce e se possível neoadjuvante !
Lembrar q o padrão é dose densa ! aqui tbem metanalise dd reduz mortalidade !

Question 9

Qual o prognóstico do TNBC?

Answer 9

Risco de recorrencia a distancia e morte tem pico aproximadamente 3 anos apos o diagnóstico e declina rapidamente após
Mais recidivas locoregionais e viscerais , menos recidivas osseas
Baixo risco de recidivas tardias

Question 10

Porque repetir biopsia no TNBC metastático?

Answer 10

Obter sempre q possível pois existe possível discordancia nos RE RP e HER2 de 13,28 e 5%

Question 11

Porque testar PDL1 no TNBC e qual método?

Answer 11

Para selecionar pctes para receber atezolizumabe

Tem q ser pelo teste de IHQ da roche SP 142 q testa PDL1 nas cels imunes

Question 12

Quais opções de drogas no TNBC metastatico?

Answer 12

taxano antraciclico ciclofosfamida
5FU capecitabina vinorelbina 
gencitabina platinantes eribulina 
irinotecano Atezolizumabe 
Inib parp se gBRCA mutado

Eribulina é subutilizada Estudo Embrace : boa droga : aum SG sobre QT escolha medico

PoliQT tem maior TR e SLP mas no fim mesma SG devido as linhas subsequentes Em geral optar por monoterapia

TR em geral baixa com IT um pouco melhor no grupo PDL1 + Melhor se usado na 1 linha q depois (26x6%)
Mas quando responde : pode ter resposta mantida por varios meses
Impassion 130: estudo pivotal 360 pctes p aprovação atezolizumabe em 1 linha nos pctes PDL1 + nas cels imunes junto com nab pctx

Question 13

Fale sobre o estudo IMpassion 130

Answer 13

estudo pivotal p atezo em TNBC metastatico em 1 linha
360 pctes
mostrou aumento de TR e SG em pctes com PDL1 >1% nas cels imunes com o anticorpo SP 142
atualizado na asco 2019 : pela primeira vez SG mediana excedendo 2 anos
Gte txicidade bem tolerada

Question 14

E o estudo TNT em TNBC ?

Answer 14

estudo bomba : beneficio platino
TNBC : carbo x Dctx : crossover
desfecho 1 TRO na ITT
analise subgrupo : mutação BRCA1/2 subgrupo basal like e biomarcadores HRD

gBRCA mutado : TR 68 x 33% e SLP 6,8 x 4,4 meses pro carbo
Carbo bem menos toxico

Question 15

Qual estudo justifica uso inib PARP no TNBC com gBRCA mutado ?

Answer 15

OlympiAD

determinou necess de testar BRCA no TNBC metastatico p avaliar uso inib da parp olaparibe

BRCA mutado : defeito na reparação DNA o conserto fica predominantemente a cargo da PARP
inibindo PARP : letalidade sintética

CM com brca mutado tnbc ou luminal
ate 2 linhas qt previas
antrac e taxanos previos
se uso platina sem prog durante ou >12 meses do uso : poucos pctes do estudo usaram
Olaparibe x TEI DP SLP
Aum TR e SLP HR 0,58 Nao aum SG mas nao foi desenhado para mostrar beneficio de SG
Nas pctes sem qt precia beneficio maior ainda

Question 16

E o estudo EMBRACA?

Answer 16

mostrou beneficio de outro inib parp
Talazoparibe
ainda nao disponivel no Brasil

Question 17

Quais as linhas gerais da QT no TNBC metastatico?

Answer 17

1-priorizar monoterapia a exceção de pctes muito sintomáticos , com disfunção organica ou PDL1 >= 1%
2-taxano escolha e pctx semanal
3-checar sempre mutação de Brca germinativo
4- inib par sao opção de escolha de 1 linha em pctes com mutação brca Platinantes também sao muito ativos
5- Se PDL1 >=1% por anticorpo SP142 o padrao outo é atezo+ nab pctx
6- em volume alto doença e PDL1 negativo pctx + beva é opção solida e se muita muita doenca pode adicionar carbo ou xeloda nesse esquema
7- recorrencia precoce doença <12 meses adjuvancia trata com 2 linha ou mais

Question 18

E se a pcte TNBC metastatico tiver mutação BRCA e tambem expressao de PDL1 ?

Answer 18

decisao dificil
no impassiom pctes com mut brca tambem foram bem com QTIT
discutir com pcte … talvez usar inib parp antes e depois IT
as duas opções sao validas

Question 19

Como fica o guideline de tto do TNBC metastático em 1 e 2 linha ?

Answer 19

1 linha
usar se nao QT previa ou recor > 12 m da adjuvancia :
Imunot atezo/nab se pdl1>1% ou inib parp olaparibe se gBRCA mutado

demais :
em volum baixo qt monodroga : pctx semanal , dctx , carbo , doxo lipossomal *, capecitabina
se volum alto / crise visc : pctx/beva e ponderar adição de carbo ou capecitabina aqui

se recorr durante adjuvancia ou <12 m : QT 2 linha :
refrat antrac: dctx/capecb gtb/pctx gtb/dct pctx/beva ou monodroga se vol baixo : pctx , capctb vnb eribulina gectb

refrst antrac e taxano : vb/gtcb vb/cpctb cb/capctb ctx/fu ou monodroga

Question 20

Qual a porcentagem de PDL1 + no TNBC se testar na cel tumorsl e na cel imune ?

Answer 20

6 e 40% !

por isso testar pdl1 na cel imune em todos os TNBC metastaticos

Question 21

Da onde vem os dados para QT dose densa em ca mama ?

Answer 21

Da metanalise realizada pelo EBCTCG : early breast ca trial colaboration group
33 estudos de qt dd x qt padrao
segto mediano de 7,4 anos
+- 40.000 pctes
Muito importante : Mudou a pratica de muitos oncologistas
Redução absoluta da mortalidade
Aumenta um pouco o custo pelo FSC
Ha evidencias p suprimir o FSC na fase taxano
Antes a maioria usava no TNBC agora deve ser padrão geral em todas pctes

Question 22

Estudo GEICAM CIBOMA em TNBC

Answer 22

Fase III 7,5 anos segto apres em S Antonio 2018
TNBC ainda recidiva muito : necessita novas abordagens
Falhou em mostrar beneficio de adicionar capecitabina adjuvante no TNBC precoce apos tto padrao atual
QT neo : + 6 m xeloda apos a cx
Cx seguido QT adjuv : + 6 m xeloda depois QT
Mesma SG e SLD. Maaas :
Autor : nao encerramos ainda : teve beneficio na analise de subgrupo fenotipo NÃO basal like
Esses dados junto com os dados do CREATE X q mostrou beneficio SG em dça residual pos QT neo sugerem q se discuta com pcte a possibde adicionar capecitabina
Racional : droga sem resistência cruzada com antra e taxanos poderia salvar pctes de recidiva