CM Luminal Flashcards
Bases da QT neo no CM Luminal
Tu hormonais tbem respondem a QT 53% resposta pp se escolhemos bem o tu q vai receber : tu grau 3 , baixa exp de recept de progestetona
No entanto tem baixas taxas de pCr :
E as bases da HT neoadj no CM luminal ?
Ht pode ser considerada mais na pcte pos menopausa e de preferência com IA , qqr um deles ( sup ao TMX )
Qual escolher na neoadj no CM luminal na pcte pos menopausa : QT ou HT ?
3 meses de QT ou de exemestano tem txs de resposta clinica muito semelhante
desfecho. HT. QT
resp clinica
palpação. 64%. 63%
BCS. 33%. 24%
pCR. 3%. 6%
Existe uma ferramenta molecular p escolher entre QT ou HT neoadjuvante ?
Estudo Trans Neos
a resp clinica a HT dependeu do RS
Talvez posssmos usar o critério de baixo RS p escolher HT na neoadjuvancia
Ainda não é padrão
Qual o melhor protocolo p QT neoadjuvante no CM luminal ?
QT baseada em antraciclico e taxano dose densa com um dos esquemas usados na adjuvancia p tu de alto risco
ACT TAC
E a pcte luminal q nao responde a QT neo inicial ?
Ponderar radioterapia associada a mudança do esquema de QT
Gctbna / CDDP
Vnb /FU ou xeloda ou Pctx
Mensagens gerais da HT co CMM pos Menopausa
IA > TMX
IA = FVt 250 na 2 linha
FVt 500 > FVt 250 p SLP estudo Confirm
FVt > IA na 1 linha em pctes sem ht previa e sem dca visceral ***
Everolimos+exemestano Aum SLP em pctes q progrediram com IA
HT adjuvante na pré menopausa
historico com os trabalhos pivotais
EBCTG mostrou gde impacto em 15 anos em reduzir risco recidiva e de morte com uso do TMX adjuvante (12,5 e 10%)
Tem efeito carry over : proteção persiste por varios anos após
Estudos ATLAS e ATON mostraram q uso extendido p 10 anos tem ganho na redução de recidiva e mortalidade com HR 0,7 mas o ganho deve ser maior pq na epoca dos estudos o starus do RE era desconhecido e a aderência baixa : 40%
Aumentou risco trombose e ca endométrio
Impacto de adicionar Supressão Ovariana veio com estudos SOFT e TEXT
Importância SOFT e TEXT
SOv na adjuva na pre M
Soft : tmx x tmxso x exemso
Text : tmxso x exemso
Analise conjunta braços exemso x tmxso com agora 9 anos segto (nejm 2018) : braço exem 4% a mais de redução recidiva sobre tmx
TMXSO > TMX
EXESO > TMXSO
Os ganhos da SO sao menos robustos nas pctes baixo risco e maiores nas de alto risco ( fizeram QT)
SLD : alto risco : 70% tmx 77%tmxso 80%exeso
E nas muito jovens <35 : ganho ainda maior : 68% , 79% e 83%
Qto a SG com 9 anos (cedo) segto curvas na pop geral estudo ainda iguais mas na pop de alto risco (QT) já está abrindo e interessante com TMXSO melhor … Aguardar mais tempo deve abrir mais
Conclusões SOv na adjuv na pre M
1- Adição de SOv ao TMX aum tx livre de recidiva
2- Uso de IA com a SOv diminui recidiva ainda mais
3- Quanto a SG dados ainda imaturos mas começa a aparecer beneficio de SG p pctes alto risco sendo q no grupo txmso o beneficio é maior
HT adjuvante na pos menopausa Pontos pps 1- sup IA sobre TMX 2- switch 3- qual IA melhor 4- HT extendida
Varios estudos deram origem a uma metaanalise demonstrando superioridade do IA 5 anos sobre o TMX na pos M : Red 20% RRecid e 15% Mortalidade Ganho absoluto 3,6%
IA5a > TMX5a
Depois veio o switch : 2-3 a TMX seguido de IA tbem reduziu recid e mort em rel ao TMX 5a
Mas 5 a IA ainda pouco melhor q o Switch
Switch > TMX5a
IA pouco >Switch
Logo : Se muita toxicidade com IA pode fazer switch
Qual IA e melhor ? : FATA Trial : todos tem mesma SLD e SG : Pode ser trocado entre eles caso nao tolerabilidade do primeiro
HT extendida : MA 17 : apos TMX 5a adicionar + 5 a de letrozol aum SG
HT extendida adjuv na pos M
Diretrizes ASCO
IA extendida contra TMX alone : beneficio contra switch : beneficio menor contra IA5a : muito pouco beneficio * Qto mais usou IA na adjuv menor o beneficio de extender
1- LF - e baixo risco : nao faxr HT extend
2- LF + deve receber HT extend ate total 10a
3-Nao fazer mais q 10 anos
4-O maior beneficio é na prev de tu contra/lateral ou 2 primario : nao tem beneficio em pcte q fez mastec profil contra-lat
5-considerar q HT extend tem + ef colaterais
Ccls : DG : Considerar EC III e EC II alto risco e pp em pctes q iniciaram com TMX !!!
BF na adjuvancia na pos M
Sao recomendados no guideline ASCO
Redução 34% no risco de meta ossea e de 18% na mortalidade
Agem no MA osseo
ABSG 18 : denosumabe : inib rank : tbem reduziu fraturas e RRecid
SLD D Care : nao confirmou beneficio
Devido a esse conflito na ind de reduzir recidiva o padrao hoje e Bifosfonato !!!
CMM RH +
HT pre iCDK4/6
ht trad e everolimos
1896: ooforectomia moduladores RE :TMX Inib Aromatases downregulators RE : Fulvestrant Alvo nos mec de resistencia endocrina RE e RP+ : aum Tx R a HT Pcte sem crise visc : usar ate 3 linhas HT PreM : castrar com analogo e ttr como pos
Pos M : 1 LINHA
IA > TMX / FV =TMX
FV+IA x IA : Estudo Swog : foi sup em em pctes de novo sem HT adjuv previa Alternativa se nao tiver acesso a uma iCDK4/6
FV > IA estudo Falcon em pctes sem dca visceral , pp ossea
Confirm : Fv 500>Fv 250
2 LINHA
TxR cai de 40 p 20%
Combin FV e IA nao tem vantagem apos TMX
Se fez TMX adjuv : IA + iCDK 4/6 : sem acesso : FV semelhante a IA e Exem
Transpor resist HT : Bolero : everolimos + exemestano : recorr < 12 m adjuvancia ou durante : Aum TxR em todos subgupos
Mais toxico q iCDK4/6 …. mucosite
HT no CMM com iCDK4/6
Racional
Estrogênio estimula expressão ciclina D1 q ativa CDK 4 e 6 e progressão do ciclo celular
A inibição contínua leva a interrupção sustentada do ciclo celular : apoptose
Melhor q a intermitente
Ribo e palbo : estrutura semelhante
Abema : um pouco diferente : ação e toxicidade um pouco diferentes , uso continuo
Ribo e palbo : mais neutropenia:80%
Abema : mais diarreia menos neutropenia
Qto mais agressiva doença mais o abema funciona
Estudos dos i CDK4/6
Paloma 1 : apresentou palbo
palbo/letro x letro estudo fase II pequeno mas levou aprov no FDA
Paloma 2 : confirmou paloma1 : fase III : aprovação final FDA : Aum btte SLP e aum TxR
P1e2 : pctes q progrediram apos HT previa
Monaleesa 2 e 3 : muito sem ao paloma : ribo/letto x letro : No Mona 3 metade pctes foram ttdas em 1 linha
Monarch 1 : era fase II abema em pctes politratados desfecho era TRO 19% como agente unico DR 8,6m BC 42% daí vieram os fase III
Monarch 3 : abema com anastro ou letro : estudo em 1 linha ! em pcte HT sensível Ja tinha dados finais de SLP e Dados de SG ainda nao apresentados
Monarch 2 : abema+fv x fv
Analise interina PFS aum 29,9% com 33 m
Agora Anal int SG : esmo e jama 19: red 25% risco morte ganho de 10 m de SG
Nos subgrupos : beneficio maior pctes com dca visceral x dca ossea
Benef SG maior em pctes com resiste horm primaria ( diferente do paloma3 )
as curvas abrem mais q na res secundária
Desfecho : tempo p QT : tbem mais prolongado
Logo : abema indicado com IA na HT inicial e em comb com Fv na HT inicial ou apos HT previa Como agente unico apos prog apos HT e 1 ou 2 regimes QT previos p dca metastatica
Monaleesa 7: iCDK4/6 na pre M : fazia SOv em pctes HT sensiveis sem HT p CMM ASCO 19
ribo/tmx ou IA / gose
tmx ou IA / gose
Aum TxR 36 p 51%
Na atualização: aum SG com 36 meses segto
Algoritmo de HT paliativa no CMM RH+ na era dos iCDK4/6 ?
Pcte Di Novo : sem HT previa
Com doença visceral : IA+iCDK4/6
Sem doença visceral : IA+iCDK4/6 : se nao tiver acesso : FV ou FV+IA ou FV+iCDK4/6
Importante nao queimar o FV pois e o parceiro p um possível uso de iPIK3 mais a frente
Com HT previa :
recor durante TMX adjuvante ou apos TMX adjuvante ou apos IA mas > 12 meses termino:
IA +iCDK4:6
recor durante adjuv com IA ou apos termino IA adjuvante mas com < 12 meses : FV+iCDK4/6
E os iPI3K no CMM RH+?
CMM tem SV 5a de 20 a 30%
Atualm atungi do SV de 32 p 57m
Progressão após uso na 1 linha de IA+iCDK4/6 :
** Fazer Avaliação Molecular !!!
Com muta PIK3CA : alpelisibe +FV
Sem muta : Everolimos+FV
A muta PIK3CA : muito comum CMMRH+: 38%
muta + prevalente
Estudo : SOLAR 1 : Fase III Nejm 19 : pctes com PD apos IA ( com e sem iCK4/6) Ganho na SLP e tx resposta na pop com mutação : levou a aprov pelo FDA do alpelisib junto com FV p CMM q progred a HT previa
Dados p SG imatutos ainda
Mec de ação e ef colaterais do iPIK3CA alpelisibe ?
Hiperglicemia ***
diarreia e rash cutaneo
Teste pode ser feito por DNAc ou no tecido*
Fat Ccto no recep mb ativsm a via PIK3CA intracelular q promove prolif celular e reduz apoptose
Key diferences bt iCDK4/6
diferenças devido ao alvo de ação
Abema alveja pp CDK4 e palbo e ribo tem ação similar no CDK4 e 6
explica diferenças na toxicidade
abema mais toxicidade gint pp diarreia ( graus 3 e 4 em ate 20% pctes) e palbo e ribo mais mielossupressao pp grau 3/4 neutropenia em 2/3 pctes . Ribo tbem causa prologam QTc em ate 7% pctes ( pior se usar com tmx : evitar)
Palbo e ribo entao sao tomados no esquema 21 dias com 7 de folga p recuperar a medula. Já abema pode ser tomado continuamente duas xs ao dia sem pausa Abema parece mais eficaz em pctes com dca mais agressiva mais hormonio resistente tumor mais alto grau Preferencia ! Talvez o palbo fica p pctes q experimentaram sensib a HT antes
