CM Her2+ Flashcards
Como a biologia do cm her2+ influencia a resposta a qt neoadjuvante ?
a persistente ativação das vias de sinalização devido a amplificação do receptor her2 resulta num tumor biologicamente agressivo mas com sua sensibilidade à QT citotóxica aumentada
comparado com outros subtipos de CM , apresentam altas taxas de pCR mesmo sem utilizar terapia anti her2 associada
o uso de terapia anti her2 aumenta ainda mais a taxa de resposta , reforçando o papel do tto neoadjuvante neste subtipo de CM
Qual a importância da pCR?
pCR é um surrogate mas é uma importante medida de eficácia do tto neoadjuvante pois se relaciona com aumento significativo nas taxas de SLD e SG no cm her2+
Qual a definição mais aceita de pCR?
ausencia de dça resifual na mama e em todo linfonodo biopsiado:
ypT0/Tis ypN0
E o Residual Cancer Burden ?
RCB é um score system q consegue ser preditivo p SLD em 5 e 10 anos no cm her2 +
pctes com dça residual mínima tem melhor prognóstico q com dça residual extensa
RCB 0 : pCR
RCB I II III
calculadora on line site MD Anderson calcula
um TNBC com RCB III tem apenas 20% : livre de doença em 8 anos
Quais estudos iniciais estabeleceram o papel do trastuzumabe na adjuvancia do cm her2+ ?
todos mostraram redução de risco de morte em torno de 1/3
HERA incluia um braço com 2 anos de ttzmb
mas foi igual a 1 ano : ficou padrão
BCIRG 006 braço tch sem antracic menos tox cardiaca e leucemia
NCCTG N9831
NSABP B-31
a concomitancia do ttzmb e melhor q sequencial : padrao hoje
Tu her2+ pequenos precisam de tto adjuvante ?
Estudo Holandês
tu ECI her2+
com 8 anos de segto :
curvas t2b e t1c separam bem
curva do t1a tbem separa um pouco : algum beneficio
estudos md anderson tbem sugerem tto p pctes jovens t1a : < 0,5cm
tend do buzaid por tratar adjuvante t1a tambem … pp depois do estudo de descalonamento do protocolo do Dana Faber
Fale sobre o estudo de descalonamento na adjuvancia do her2 +
Dana Faber
pub inicial 2015
pctx semanal x 12 + trastuzumabe “apenas”
permitia tu ate 3 cm e N1mic
mas melhor representado com até 2 cm
e N0 ***
atualiz 2019 : 1% de recorr distancia aos 7 anos
Padrão hoje em tu <2cm e axila neg
depois muda p ttzmb SC
pode evitar portocath
E os estudos de 6x 12 meses de ttzmb ?
temos 2 gdes estudos
feitos por governos
PHARE : frances : nao foi nao inferior
PERSEPHONE : ingles foi nao inferior : foi +
comparando no quadro : pq a conclusao foi diferente ?: a margem p estabelecer nao inferioridade arbitrada diferente 1,15 x 1,32 *
na pratica : permanece 1 ano
tranquiliza p cessar tto se muita toxicidade
talvez na rede publica fazer 6 meses
E a adição de Pertuzumabe na adjuvancia do cm her2+ ?
Estudo APHINITY estudo grande 4805 Adição de ptzmb foi positiva em diminuir risco recorrencia Ganho foi pequeno embora significativo porque a pop estudada tinha risco relat baixo OP : SLDI cx depois qt/ttzmb x qt/ttzmb/ptzmb incluia LN + tu > 1cm LN - tu peq se alto grau HR 0,81 MOC cons adic ptzmb p linfonodo POSITIVO **
Como fica entso adjuvancia em her2 + ?
take home messages
tu <= 0,5 cm e ln neg : discutir TH
(pp pctes jovens e com rh neg )
tu 0,6 a até 2cm e LN neg : TH
tu >2cm LN neg : TCH ou ACTH
(mas o ideal aqui QT neo com ptzmb)
qqT LN + : TCH+P ou ACTH+ P
( linf + adiciona ptzmb)
** casos selecionados pctes muito idosas ou com comorbidades considerar só TH também
Historico de QT com ttzmb neoadjuvante
Grupo pioneiro MD Anderson
QT x QT/ttzmb : estudo 34 pctes interrompido comite etica frente enorme diferença pCR pró grupo com ttzmb
Dai vieram confirmar : NOAH GeparQuattro German trials CTNeoBC metaanalise
Como se deu a adição de Ptzmb na neoadjuvancia ? Estudos Pivotais …
NeoSphere acrescimo ptzmb aumentou pCR de 29 p 45%
mais 15% !!
Tryphaena estudava cardiotox de antiher2 com antraciclina mas tinha num braço o famoso TCHP , braços foram semelhantes em pCR com ou sem antraciclina
TRAIN 2 : qual tipo de QT e melhor com o bq duplo ? : mostrou tambem q pode usar regime sem antraciclina na neoadj do her2 mesma pCR
Ccl: Regimes com e sem antrac produzem txs pCR semelhantes : ambas opções adequadas : avaliar toxicidade e perfil pcte
E a tentativa de fazer neoadjuvancia sem QT ? Só com terapia anti her2 ?
Estudos
ADAPT : pctes RH+ e HER2+ : ttzb+HT , TDM1 , TDM1+HT : respostas pCR menores do que protocolos com QT
Kristine : TCHP x TDM1+pertzmb : poliquimio foi melhor em pCR e pior : * ASCO 19 foi atualizado : 6,7% pctes progrediram localm antes da cirurgia !!!
Alguns estudos na dça Triplo Positiva : ttzmb/lapatinib com letrozol ou tmx , ttzmb/ptzmab com letrozol ou fulvrst+palbo … : também taxas de pCR inferiores a poliquimio com bq duplo
Estudo Pamela : talvez por analise molecular PAM 50 poderiamos selecionar pctes p neo sem QT ???
Ccls: bq duplo her2 sem qt na neoadjuv ainda e experimental
Como fica o fluxograma de neoadjuvancia nonher2+?
tu >2 cm ou LF + preferir neo
sempre q considerar qt neo fazer poliquimio com ttzmb e ptzmb
preferencia TCHP no her2+
altas taxas de resposta e pCR pp qdo nao co-expressa RH
E se nao conseguir pCR apos a QT neo no her2+?
Estrategia p resgatar essas pctes
Estudo Katherine responde:
pctes q fizeram qt neo ( com ou sem ptzmb)
maioria usou antraciclina maioria tu operaveis
aqlas com dça residual randomizadas para
ttzmb x TDM1 x 14 ciclos
reduçao relativa de recidiva de 50%!
novo padrao : nao atingiu pCR apos qt neo com qt e bq duplo : trocar p TDM1 x 14 na adjuvancia
Her2 metastatico
Tto 1 linha atual e estudo base
2000 :estudos seminais do ttzmb com QT batendo o lapatinibe e afatinibe
Agora : estudo Cleopatra com bq duplo ttzmb/ptzmb + taxano batendo taxano + ttzmb
800 mulheres : dctx/ttzmb x dctx bqduplo
aum de SLP e gde aum de SG 56x40 m
pctes sem exposição previa ao ttzmb : usar tto Cleop like se PD apos 6 meses termino ttzmb adjuvante !!
Estudo Pertuse : publicado recentem Permite trocar o taxano do Clp like p pctx semanal : menos toxico menos alopecia e ate um pouco mais de Tx resposta
Alem do Cleopatra like q e o padrao ouro em CM her2+ posso usar o TDM1 na 1 linha ?
Estudo Marianne : estudo fase III com TDM1 x TDM1 + ptzmb x TDM1 + taxano : SLP e SG semelhantes : dados finais na ASCO 17
TDM1 inferior a taxano+ ttzmb porem bastante ativo : opção em 1 linha p cmm her2+ em pcte idosa ou com comorbidades q nao podem receber taxanos
CMM HER2+ : como fica tto 2 linha em diante e estudos ?
Estudo EMILIA escanteou o lapatinibe/xeloda da 2 linha
TDM1 teve mais TR SLP e SG com HR de 0,68 ! … menor toxicidade e menos sind mao pé
Estudo TH3REZA : em 3 linha em diante TDM1 foi superior a TEI q incluia lapatinibe/xeloda
Esses estudos do TDM1 nao eram pos progressao de Cleop like … TDM1 parece um pouco inferior nesse cenario mas ainda melhor opção
E usar so ttzb+ptzmb apos PD com taxano/ttzmb ? no CMM her2 +
Estudo PHEREXA foi negativo
E o bq duplo vertical no CMMHER2+ ? Em terceira linha de tto
Estudo EGF 104900: Lapatinibe+ Ttzmb superior a Lapatinibe : aptovado no Brasil para CMM her2+ com RH negativos : subgrupo q teve ganho de SG
Como fica algoritmo tto do CMM her2+ em 2019 ?
Na 1 linha usar Cleop like com pctx/ bq duplo ate 6 ciclos e depois seguir com bq duplo apenas (se tbem RH+ adicionar HT )
Se PD durante adjuvancia com ttzmb ou com <6 meses final : pular p 2 linha com TDM1
Se PD > 6 meses : Cleop like
Na 2 linha usar TDM1 mesmo sendo um pouco inferior usando apos tto moderno Cleop like
Se pcte idosa ou comorbidades sem poder usar taxano pode puxar TDM1 p 1 linha no lugar do Cleop like
Na 3 linha usar Ttzmb + outras QTs como Vnb Gctbn etc ….
Pode usar Bq Duplo Vertical com Lapatinibe + Ttzmb ( se for RH -)
Em estudo fase 1 : deruxtecan : nova droga conjugada p her2+ : ttzmb e irinotecano: mostrou atividade apos tdm1 : pode vir a ser mais uma linha de tto
