Clínica Médica Flashcards
1
Q
Síndrome Ictérica
Valor para definição de icterícia
A
Bilirrubina total > 2,5 - 3,0 mg/dL
2
Q
Síndrome Ictérica
A bilirrubina tem grande afinidade pela ….., justificando a seguinte ordem de acometimento: ….., ….. e …..
A
Elastina. Esclera, língua e pele.
3
Q
Síndrome Ictérica
A bilirrubina ….. é insolúvel, enquanto a bilirrubina ….. é solúvel
A
Indireta e direta.
4
Q
Síndrome Ictérica
Quais as 3 etapas do metabolismo da bilirrubina que são realizadas pelos hepatócitos? Qual a etapa limitante e por quê?
A
1) Captação da BI
2) Conjugação (BI ➡️ BD)
3) Excreção (etapa limitante, maior consumo de ATP)
5
Q
Síndrome Ictérica
Causas de aumento da bilirrubina indireta (2)
A
1) Hemólise (principal)
2) Distúrbios do metabolismo da bilirrubina
6
Q
Síndrome Ictérica
Achados séricos da hemólise (5)
A
1) ⬆️ BI
2) Anemia
3) ⬆️ LDH
4) ⬆️ Reticulócitos
5) ⬇️ Haptoglobina
7
Q
Síndrome Ictérica
No distúrbio primário (falha da conjugação) esperamos encontrar…..
A
Aumento isolado da BI (sem anemia)
8
Q
Síndrome Ictérica
Distúrbio do metabolismo da bilirrubina: causas de aumento de BI (2)
A
1) Síndrome de Gilbert (mais comum)
2) Crigler-Najjar (mais grave)
9
Q
Síndrome Ictérica
Na síndrome de Gilbert temos a deficiência parcial / leve da ….., enquanto na síndrome de Crigler-Najjar essa deficiência é grave
A
Glucuronil-transferase (etapa de conjugação)
10
Q
Síndrome Ictérica
Características da síndrome de Gilbert (6)
A
1) Acomete mais homens
2) Assintomática
3) Bilirrubina < 4 mg/dL
4) Precipitado por situações de estresse (jejum, exercício, febre, álcool…)
5) Melhora com dieta hipercalórica e fenobarbital
6) Possível efeito antioxidante (proteção cardiovascular e menor risco de neoplasias)
11
Q
Síndrome Ictérica
Características da síndrome de Crigler-Najjar (2)
A
1) Deficiência total: bilirrubina 18-45 mg/dL, encefalopatia bilirrubínica (Kernicterus) ➡️ transplante
2) Deficiência parcial: bilirrubina 6-25 mg/dL ➡️ fenobarbital
12
Q
Síndrome Ictérica
Causas de aumento da bilirrubina direta (3)
A
1) Hepatites
2) Colestase
3) Distúrbios do metabolismo da bilirrubina
13
Q
Síndrome Ictérica
Com o aumento de BD, esperamos encontrar ….. e …..
A
Acolia fecal e colúria.
14
Q
Síndrome Ictérica
Hepatites: achados séricos (2)
A
1) AST (TGO) e ALT (TGP) > 10x LSN (normal ~ 30 - 40 U/L)
2) GGT e FA “tocadas”
15
Q
Síndrome Ictérica
Qual das transaminases é mais específica para o fígado?
A
ALT (L de liver)
16
Q
Síndrome Ictérica
O valor das transaminases indica gravidade?
A
Não!
17
Q
Síndrome Ictérica
Transaminases > 1000 U/L causas (3)
A
1) Vírus
2) Isquemia
3) Drogas
18
Q
Síndrome Ictérica
Na hepatite alcoólica, ….. > …..
A
AST (TGO) > ALT (TGP)
Dica: S de Skol
19
Q
Síndrome Ictérica
Colestase: achados séricos (3)
A
1) FA e GGT > 4x LSN
2) AST e ALT “tocadas”
3) ⬆️ 5’-nucleotidase (pouco usado na prática)
20
Q
Síndrome Ictérica
Na colestase, o ….. é um sintoma importante e ocorre devido ao acúmulo de …..
A
Prurido. Sais biliares
21
Q
Síndrome Ictérica
Distúrbios do metabolismo da bilirrubina: causas do aumento da BD (2)
A
Dubbin-Johnson e Rotor
Dica: BDiR
22
Q
Síndrome Ictérica
No Dubbin-Johson, os níveis de ….. urinária é normal, enquanto na síndrome de Rotor esses níveis estão aumentados. Ambas são ….. (benignas / malignas) e ….. (não precisam / precisam) de tratamento.
A
Coproporfirina tipo I. Benignas. Não precisam
23
Q
Síndrome Ictérica
Duração de hepatite viral aguda e da crônica
A
Aguda: < 6 meses
Crônica: > 6 meses
24
Q
Síndrome Ictérica
Hepatites virais: quais são de transmissão fecal-oral?
A
Hepatites A e E
A hepatite A também pode ser transmitida por via sexual e parenteral
25
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: quais são de transmissão parenteral?
Hepatites B, C e D
26
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: a hepatite D está relacionada com .....
Hepatite B
27
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: tempo de incubação
Hepatite A: 4 semanas
Hepatite E: 5 - 6 semanas
Hepatite B e D: 8 - 12 semanas
Hepatite C: 7 semanas
28
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: evolução trifásica
1) Prodrômica
2) Ictérica
3) Convalescença
29
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: qual está relacionada com colestase?
Hepatite A
30
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: qual fulmina mais?
Hepatite B (< 1%)
31
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: quais cronificam?
Hepatites B e C
32
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: qual pode evoluir para carcinoma hepatocelular sem passar pela etapa de cirrose?
Hepatite B
33
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: qual está relacionada com hepatite fulminante em gestantes?
Hepatite E (20%)
34
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: maior gravidade em...
Idosos e hepatopatas
35
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: diagnóstico da hepatite A
Anti-HAV IgM
O anti-HAV igG não dá diagnóstico
36
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: tratamento
Suporte
37
**Síndrome Ictérica**
Hepatite A: tempo de afastamento das atividades
7 a 14 dias após o aparecimento da icterícia
O MS recomenda 14 dias
38
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: profilaxia pré-exposição da hepatite A
Vacinação
- SBP: 2 doses
- MS: 1 dose
39
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: profilaxia pós-exposição (indicação e método) da hepatite A
Para contatos não vacinados e em até 2 semanas do contato
< 1 ano ou alergia: imunoglobulina
Imunossuprimidos: vacina + imunoglobulina
Demais: vacina
Observação: em < 1 ano, se não tiver IG pode fazer a vacina e considerar como dose 0
Pode-se utilizar vacina ou imunoglobulina
Na hepatite A, o tempo de resposta dos dois métodos é semelhante
40
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: qual a via mais importante de transmissão da hepatite B?
Via sexual
41
**Síndrome Ictérica**
Na hepatite B, temos ..... (muitos/poucos) sintomas para ..... (muita/pouca) icterícia
Muitos. Pouca
42
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: na hepatite B, o risco de cronificação é maior em .....
RN (90%)
O risco diminui com a idade
43
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: quais as manifestações extra-hepáticas da hepatite B? (3)
1) Poliarterite nodosa (PAN)
2) Glomerulonefrite membranosa
3) Gianotti-Crosti (lesões papulares)
44
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: valor do anti-HBs que indica proteção
Anti-HBs >= 10 UI/ml
45
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: a transmissão vertical da hepatite B está relacionado com .....
HBeAg positivo (90% de chance de transmitir)
46
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: HBeAg (+) indica.....
Replicação
47
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: etapas para a interpretação dos marcadores da hepatite B
1) HBsAg
- Positivo: tem hepatite B
- Negativo: não tem hepatite B ou falso-negativo
2) Anti-HBc total (IgG e IgM)
- Negativo: não teve hepatite B ou janela imunológica
- Positivo: tem ou teve hepatite B
- IgM (+): agudo
- IgG (+): crônico
3) Anti-HBs
- Positivo + Anti-HBc (+): infecção curada
- Negativo + Anti-HBc (+): hepatite B crônica
48
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: Anti-HBs (+) isolado indica .....
Vacinação
49
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: HBsAg (+), HBeAg (-) e Anti-HBe (-), qual a conclusão e qual a conduta?
Infecção por mutante pré-core da hepatite B. Solicitar HBV-DNA
50
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: material genético das hepatites virais
Hepatites A, C, D e E: RNA
Hepatite B: DNA
51
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: na hepatite B aguda, o tratamento é indicado em caso de .....
Infecção grave (hepatite fulminante)
52
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: o aleitamento materno na hepatite B é contraindicado?
Falso!
53
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: infecção materna por hepatite B indica cesárea?
Não, parto por via obstétrica
54
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: como reduzir a carga viral da hepatite B antes do parto?
Com o uso de Tenofovir no 3° trimestre da gestação
55
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: RN de mãe com hepatite B, o quê fazer?
Vacina + imunoglobulina idealmente em até 12h
56
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: profilaxia pré-exposição da hepatite B
Vacinação (3 doses - 0, 1 e 6 meses)
57
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: quantidade de esquemas completos recomendado pelo MS para vacinação da hepatite B
2 esquemas completos (principal + um)
Se < 2 meses da última dose: fazer novo esquema com 3 doses
Se > 2 meses da última dose: fazer 1 dose e reavaliar o Anti-HBS
- Não positivou: novo esquema completo
58
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: profilaxia pós-exposição da hepatite B para não vacinados
Imunoglobulina em até 7 dias ou 14 dias (vítimas de violência sexual) + iniciar esquema de vacinação
Imunossuprimidos recebem a imunoglobulina mesmo se vacinação
59
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: profilaxia pós-exposição da hepatite B para profissionais de saúde não vacinados ou com esquema incompleto
**Profissional não vacinado:** IG + vacina se paciente-fonte HBsAg (+) ou com HBsAg desconhecido e com alto risco de infecção, nas demais situações inicia-se o esquema vacinal apenas
**Profissional com esquema incompleto:** IG + completar vacinação se paciente fonte HBsAg (+), nos demais casos apenas completa a vacinação
60
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: profilaxia pós-exposição da hepatite B para profissionais de saúde vacinados
**Com resposta vacinal adequada:** nenhuma medida
**Sem resposta vacinal após 1° esquema:**
- Paciente-fonte HBsAg (+): IG + iniciar outro esquema
- HBsAg (-): iniciar novo esquema
- HBsAg desconhecido: iniciar novo esquema + IG em caso de paciente de alto-risco
**Sem resposta vacinal após 2° esquema:**
- Paciente-fonte HBsAg (+) ou desconhecido: IG (2x) - intervalo de 1 mês entre as doses
- HBsAg (-): nenhuma medida específica
61
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: suspeitar de hepatite D em pacientes provenientes da região ..... e do .....
Amazônica. Mediterrâneo
62
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: apresentações da hepatite D (2)
Coinfecção: Hepatite B e D agudas
Superinfecção: Hepatite D em portador crônico da hepatite B
63
**Síndrome Ictérica**
A coinfecção ..... o risco de cronicidade, enquanto a superinfecção ..... o risco de hepatite fulminante e de cirrose
Não aumenta. Aumenta.
64
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: a hepatite D apresenta tratamento específico?
Não, por ser um vírus defectivo (dependente) o tratamento é voltado para hepatite B
65
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: Anti-HCV (+) confirma infecção por Hepatite C?
Não, é necessário solicitar HCV-RNA
66
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: manifestações extra-hepáticas da hepatite C (4)
1) Crioglobulinemia
2) Glomerulonefrite mesangiocapilar
3) Líquen plano
4) Porfiria
67
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: a hepatite C está relacionado com qual anticorpo? Qual hepatopatia se associa com esse mesmo anticorpo?
Anti-LKM1. Hepatite autoimune
68
**Síndrome Ictérica**
Hepatites virais: quem deve ter a hepatite C tratada?
Todos os portadores, devido ao risco acentuado de cronificação (80-90%)
69
**Síndrome Ictérica**
Hepatites autoimune: marcador sérico
Hipergamaglobulinemia (⬆️ IgG)
70
**Síndrome Ictérica**
Hepatites autoimune: associação
Com outras doenças autoimunes
71
**Síndrome Ictérica**
Hepatites autoimune: tipos (2)
Tipo 1 (mais comum) - Mulher jovem
Tipo 2 - Meninas (2 - 15 anos) e Homens (> 40 anos)
72
**Síndrome Ictérica**
Hepatites autoimune: anticorpos do tipo 1
FAN + (hepatite lupoide)
Anticorpo anti-músculo liso
73
**Síndrome Ictérica**
Hepatites autoimune: anticorpos do tipo 2
Anti-LKM1 e anti-LC1
74
**Síndrome Ictérica**
Hepatites autoimune: tratamento
Corticoide + azatioprina (poupador de corticoide)
Indicado nos sintomáticos
75
**Síndrome Ictérica**
Colangite biliar primária: o quê é?
Agressão autoimune aos ductos biliares do espaço porta
76
**Síndrome Ictérica**
Colangite biliar primária: Acomete principalmente ..... entre ..... e ..... anos. Associa-se com doença autoimunes como a síndrome de ....., além de haver aumento de ...... (IgG / IgM).
Mulheres. 30 e 60 anos. Sjögren. IgM
77
**Síndrome Ictérica**
Colangite biliar primária: clínica relacionada à colestase e à disabsorção
Colestase: prurido, icterícia, xantelasma...
Disabsorção: esteatorreia, ⬇️ vitaminas lipossolúveis (ADEK)
78
**Síndrome Ictérica**
Colangite biliar primária: quando suspeitar?
⬆️ FA + USG sem a dilatação das vias biliares
79
**Síndrome Ictérica**
Colangite biliar primária: diagnóstico
Anticorpo anti-mitocôndria (+)
Biópsia em casos suspeitos
80
**Síndrome Ictérica**
Colangite biliar primária: tratamento dos casos leves
Ácido ursodesoxicólico (UDCA)
81
**Síndrome Ictérica**
Colangite biliar primária: tratamento dos casos graves (cirrose)
Transplante
82
**Síndrome Ictérica**
Colangite biliar primária: anteriormente conhecida por.....
Cirrose biliar primária
83
**Síndrome Ictérica**
Colestase: qual o primeiro exame?
USG de abdome superior
84
**Síndrome Ictérica**
Defina:
1) Colelitíase
2) Colecistite
3) Coledocolitíase
4) Colangite
1) Cálculo no interior da vesícula
2) Inflamação da vesícula
3) Cálculo no colédoco
4) Infecção / inflamação das vias biliares, associado com a obstrução da via
85
**Síndrome Ictérica**
Cálculos da vesícula e vias biliares: tipos e substância principal
**Amarelo** ➡️ colesterol, mais comum, radiotransparente
**Preto** ➡️ bilirrubinato de cálcio, formado no interior da vesícula, associado com hemólise crônica
**Marrom** ➡️ mais raro, bilirrubinato de cálcio, formado na via biliar
86
**Síndrome Ictérica**
Colelitíase: clínica (2)
Assintomáticos (~ 80-85%)
Cólica biliar ➡️ dor em hipocôndrio direito com < 6h de duração
87
**Síndrome Ictérica**
Colelitíase: diagnóstico (exame e achado)
USG de abdome (padrão-ouro)
Imagens hiperecogênicas com sombra acústica posterior
88
**Síndrome Ictérica**
Colelitíase: como diferenciar um cálculo de um pólipo ao USG?
Os pólipos apresentam imagem hiperecogênica **sem** sombra acústica posterior
89
**Síndrome Ictérica**
Colelitíase: tratamento do paciente sintomático
Colecistectomia por videolaparoscopia (CVL)
90
**Síndrome Ictérica**
Colelitíase: quando tratar um paciente assintomático? (4)
1) Vesícula em porcelana
2) Associação com pólipo
3) Cálculo > 2,5 - 3,0 cm
4) Hemólise crônica
91
**Síndrome Ictérica**
Colecistite aguda: duração da dor em HCD
> 6h
92
**Síndrome Ictérica**
Colecistite aguda: sinal característico
Sinal de Murphy (+): interrupção da respiração durante a compressão do ponto cístico pelo examinador
93
**Síndrome Ictérica**
Colecistite aguda: exame padrão-ouro
Cintilografia biliar
94
**Síndrome Ictérica**
Colecistite aguda: complicações (4)
1) Gangrena (bile na cavidade abdominal)
2) Fístula (bile drena para outro órgão)
3) Íleo biliar (obstrução do íleo distal por cálculo)
4) Colecistite enfisematosa
95
**Síndrome Ictérica**
A colecistite enfisematosa é mais comum em ....., ..... e ..... . A bactéria ..... está relacionada com o quadro e a presença de ar na ..... é patognomônico.
Homens, diabéticos e idosos.
Clostridium perfringens.
Parede vesical.
96
**Síndrome Ictérica**
Colecistite aguda: o tratamento é baseado no.....
Guideline de Tokyo
97
**Síndrome Ictérica**
Colecistite aguda: definição e tratamento do Grau I (leve)
Ausência de critérios para os Graus II e III
Tratamento: colecistectomia VLC
98
**Síndrome Ictérica**
Colecistite aguda: critérios (4) e tratamento do Grau II
Critérios
- Leucocitose > 18.000/mm3
- Massa dolorosa e palpável em QSD
- Evolução > 72h
- Sinais de complicação local
Tratamento
- Colecistectomia VLC
99
**Síndrome Ictérica**
Colecistite aguda: critérios (6) e tratamento do Grau III
Critérios
**T** - Tonteira (⬇️ nível de consciência)
**O** - O2 (PaO2/FiO2 < 300)
**Q** - Queda de plaqueta (< 100 mil)
**U** - Uso de amina vasoativa (hipotensão)
**I** - INR > 1,5
**O** - Oligúria ou Creatinina > 2
Tratamento: colecistostomia
100
**Síndrome Ictérica**
Colecistite aguda alitiásica: o que é? Em quem suspeitar?
Colecistite aguda na ausência de cálculo biliar
Mais comum em pacientes graves, internados há vários dias, em jejum e em nutrição parenteral total
101
**Síndrome Ictérica**
Colecistite aguda alitiásica: tratamento
Igual da colecistite aguda litiásica, colecistectomia VLC ou colecistostomia (mais comum devido a gravidade dos pacientes)
102
**Síndrome Ictérica**
Síndrome de Mirizzi: o que é?
Compressão externa do ducto hepático comum por um cálculo impactado no infundíbulo ou ducto cístico
103
**Síndrome Ictérica**
Síndrome de Mirizzi: clínica (2)
Colecistite + colestase
104
**Síndrome Ictérica**
Síndrome de Mirizzi: Classificação de CSENDES
Tipo I: sem fístula
Tipo II: fístula pega até 1/3 do hepático comum
Tipo III: fístula pega até 2/3 do hepático comum
Tipo IV: fístula pega toda circunferência do hepático comum
105
**Síndrome Ictérica**
Quais os componentes do triângulo de Calot? Qual estrutura passa em seu interior?
Ducto cístico + ducto hepático comum + borda hepática inferior
Artéria cística
106
**Síndrome Ictérica**
Na abordagem VLC, quais as duas estruturas que devem ser visualizadas entrando na vesícula?
Artéria cística e ducto cístico
107
**Síndrome Ictérica**
Coledocolitíase: a maior parte dos cálculos é primária ou secundária?
Secundária (90%)
108
**Síndrome Ictérica**
Coledocolitíase: característica da icterícia
Transitória (obstrução e desobstrução por movimento do cálculo)
109
**Síndrome Ictérica**
Coledocolitíase: a vesícula é palpável?
Não, pois a obstrução é transitória
110
**Síndrome Ictérica**
Coledocolitíase: exame inicial
USG abdominal
111
**Síndrome Ictérica**
Coledocolitíase: outros exames (3)
1) Colangio-RM (bile funciona como contraste)
2) USG endoscópico
3) Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) - capaz de diagnosticar e tratar
112
**Síndrome Ictérica**
Coledocolitíase: tratamento
Se descoberto antes da CVL: CPRE
Se descoberto durante a CVL: exploração da via biliar
113
**Síndrome Ictérica**
Síndrome de Mirizzi: tratamento
Tipo I: colecistectomia
Tipos II e III: colecistectomia + coledocoplastia
Tipo IV: colecistectomia + anastomose biliodigestiva
114
**Síndrome Ictérica**
Coledocolitíase: probabilidade alta de coledocolitíase, quais os preditores (3) e qual a conduta?
Preditores:
- Cálculo visualizado em exame de imagem OU
- Colangite aguda OU
- Bilirrubina total > 4 + dilatação da via biliar em exame de imagem
Conduta: CPRE antes da CVL
115
**Síndrome Ictérica**
Coledocolitíase: probabilidade intermediária de coledocolitíase, quais os preditores (3) e qual a conduta?
Preditores:
- Provas hepáticas alteradas (BT, FA, GGT) OU
- Idade > 55 anos OU
- Dilatação da via biliar em exame de imagem
Conduta: USG endoscópico ou Colangio-RM antes da CVL OU colangiografia intraoperatória
116
**Síndrome Ictérica**
Coledocolitíase: na ausência de preditores, o quê fazer?
Colecistectomia videolaparoscópica
117
**Síndrome Ictérica**
Colangite aguda: manifestações da colangite não-grave (3)
Tríade de Charcot
- Dor em HCD
- Febre com calafrios
- Icterícia
118
**Síndrome Ictérica**
Colangite aguda: manifestações da colangite grave (5)
Pêntade de Reynolds
- Tríade de Charcot (icterícia + febre com calafrios + dor em HCD)
- Hipotensão
- Redução do nível de consciência
119
**Síndrome Ictérica**
Colangite aguda: o tratamento é baseado no...
Guideline de Tokyo
120
**Síndrome Ictérica**
Colangite aguda: critérios e tratamento do Grau I
Critérios: ausência de critérios para os Graus II e III
Tratamento: antibioticoterapia + drenagem (refratários)
121
**Síndrome Ictérica**
Colangite aguda: critérios (5) e tratamento do Grau II
Critérios:
- Leucócitos > 12.000/mm3 ou < 4.000/mm3
- Febre > 39°C
- Idade >= 75 anos
- Bilirrubina total >= 5 mg/dL
- Hipoalbuminemia
Tratamento: antibioticoterapia + drenagem
122
**Síndrome Ictérica**
Colangite aguda: critérios (6) e tratamento do Grau III
Critérios
**T** - Tonteira (⬇️ nível de consciência)
**O** - O2 (PaO2/FiO2 < 300)
**Q** - Queda de plaqueta (< 100 mil)
**U** - Uso de amina vasoativa (hipotensão)
**I** - INR > 1,5
**O** - Oligúria ou Creatinina > 2
Tratamento: antibioticoterapia + drenagem
123
**Síndrome Ictérica**
Quais os tumores periampulares? (4)
1) Carcinoma de cabeça de pâncreas (85%)
2) Carcinoma de ampola de Vater
3) Colangiocarcinoma distal
4) Tumor de duodeno
124
**Síndrome Ictérica**
Tumores periampulares: manifestações (3)
1) Icterícia progressiva
2) ⬇️ Peso
3) Sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula indolor, distendida e palpável)
125
**Síndrome Ictérica**
Tumores periampulares: tratamento curativo
Cirurgia de Whipple (duodenopancreatectomia)
126
**Síndrome Ictérica**
Tumores periampulares: particularidade do carcinoma de ampola de Vater
Ocorrência de necrose hemorrágica, havendo redução da icterícia (desobstrução) e melena (sangramento)
127
**Síndrome Ictérica**
Tumores periampulares: tipo histológico mais comum do carcinoma de cabeça de pâncreas
Adenocarcinoma ductal (80-90%)
128
**Síndrome Ictérica**
Tumores periampulares: marcador tumoral do carcinoma de cabeça de pâncreas
CA 19-9
129
**Síndrome Ictérica**
Tumores periampulares: critérios de ressecabilidade e condutas
**Ressecável:** ➡️ cirurgia
- Sem contato arterial com tronco celíaco (TC) e artéria mesentérica superior (AMS) E
- Contato venoso com veia porta e veia mesentérica superior ≤ 180°
**Bordeline:** ➡️ neoadjuvância (QT + RT) + avaliar a cirurgia
- Contato arterial ≤ 180° E/OU
- Contato venoso > 180°
**Irressecável:** ➡️ paliação
- Contato arterial > 180° E/OU
- Reconstrução venosa inviável
130
**Síndrome Ictérica**
Tumor de Klatskin: o quê é?
O colangiocarcinoma peri-hilar é o tipo mais comum de colangiocarcinoma
131
**Síndrome Ictérica**
Tumor de Klatskin: manifestações (3)
1) Icterícia progressiva
2) ⬇️ peso
3) Vesícula não palpável (obstrução alta)
132
**Síndrome Ictérica**
Tumor de Klatskin: achados de suspeição no USG abdominal (2)
Vesícula murcha + dilatação das vias biliares intra-hepáticas
133
**Síndrome Ictérica**
Tumor de Klatskin: Classificação de Bismuth
Dica: anatômica e ascendente
Tipo I: hepático comum
Tipo II: confluência dos hepáticos
Tipo IIIa: hepático direito
Tipo IIIb: hepático esquerdo
Tipo IV: ambos os hepáticos
134
**Síndrome Ictérica**
Hepatite alcoólica: clínica
Dor, icterícia, febre
135
**Síndrome Ictérica**
Hepatite alcoólica: achados dos exames laboratoriais (2)
1) Leucocitose com neutrofilia (reação leucemoide)
2) Aumento de transaminases até 400 U/L (AST > ALT)
136
**Síndrome Ictérica**
Hepatite alcoólica: achados na biópsia
Corpúsculos de Mallory + infiltrado polimorfonuclear + lesão de padrão venular (central ou centrolobular)
137
**Síndrome Ictérica**
Hepatite alcoólica: tratamento nos casos leves
Abstinência alcoólica
138
**Síndrome Ictérica**
Hepatite alcoólica: tratamentos dos casos graves
Abstinência alcoólica + prednisolona 40 mg/dia, por 28 dias
Alternativa: pentoxifilina
139
**Síndrome Ictérica**
Hepatite alcoólica: valor do Escore de Maddrey associado aos casos graves
>= 32
140
**Síndrome Ictérica**
Colangite esclerosante primária: associação
Retocolite ulcerativa (70%)
141
**Síndrome Ictérica**
Colangite esclerosante primária: anticorpo associado
p-ANCA
142
**Síndrome Ictérica**
A colangite esclerosante primária acomete mais ..... (homens / mulheres), enquanto a colangite biliar primária acomete mais ..... (homens / mulheres)
Homens. Mulheres.
143
**Síndrome Ictérica**
Na colangite esclerosante primária, por haver acometimento das ....., a CPRE ..... (está / não está) alterada. Na colangite biliar primária, o acometimento dos ..... faz a CPRE estar ..... (normal / alterada)
Grandes vias biliares intra e extra-hepáticas. Não está. Pequenos e médios ductos biliares do espaço porta. Normal.
144
**Síndrome Ictérica**
Colangite esclerosante primária: há indicação de ácido ursodesoxicólico?
Não, a eficácia é comprovada apenas para cirrose biliar primária
145
**Síndrome Ictérica**
Colangite esclerosante primária: conduta se obstrução
Stent
146
**Síndrome Ictérica**
Colangite esclerosante primária: tratamento na cirrose
Igual ao da cirrose biliar primária ➡️ transplante
147
**Síndrome Ictérica**
Cistos biliares: principal fator de risco
Junção pancreatobiliar anômala
148
**Síndrome Ictérica**
Cistos biliares: Classificação de Todani
149
**Síndrome Ictérica**
Cistos biliares: tríade clássica
Icterícia + dor em QSD + massa palpável
150
**Síndrome Ictérica**
Cistos biliares: tratamento
Sempre cirúrgico!
Tipos I, II e IV: colecistectomia + ressecção das lesões císticas e dos ductos extra-hepáticos + reconstrução com derivação biliodigestiva
- No tipo IV pode ser necessária a ressecção hepática
Tipo III: esfincterotomia (dilatação)
Tipo V (doença de Caroli): lobectomia se acometer só um lobo
- Demais: tratamento das complicações ou transplante hepático
151
**Síndrome Ictérica**
Antídoto para intoxicação aguda por paracetamol (acetaminofeno)
N-acetilcisteína, idealmente nas primeiras 8h, sendo efetivo até 24-36h
152
**Síndrome Ictérica**
Critérios de transplante hepático para pacientes em uso de paracetamol segundo o Hospital King's College de Londres (2)
1) pH < 7,3, independente do grau de encefalopatia OU
2) Encefalopatia graus III e IV + TAP ou TP > 100s + creatinina > 3,4 mg/dL
153
**Síndrome Ictérica**
Critérios de transplante hepático para pacientes que não estão em uso de paracetamol segundo o Hospital King's College de Londres
1) TAP ou TP > 100s (INR > 6,5) OU
2) ≥ 3 dos seguintes:
- Idade < 10 ou > 40 anos
- Etiologia desfavorável da doença hepática (não inclui HAV e HBV)
- Icterícia precedendo a encefalopatia por mais de 7 dias
- TP > 50s (INR > 3,5)
- Bilirrubina total > 17,5
154
**Síndrome Diarreica**
Definição de diarreia quanto à frequência e ao volume de fezes?
> 3 evacuações/dia
> 200 g/dia
155
**Síndrome Diarreica**
Classificação quanto a duração da diarreia (3)
Aguda: < 2 semanas
Protraída ou persistente: entre 2 e 4 semanas
Crônica: > 4 semanas
156
**Síndrome Diarreica**
Classificação da diarreia quanto a topografia (2)
**Alta**
- Delgado
- ⬆️ volume e ⬇️ frequência
- Restos alimentares
**Baixa**
- Cólon
- ⬇️ volume e ⬆️ frequência
- Tenesmo
157
**Síndrome Diarreica**
Classificação da diarreia quanto à presença de invasão (2)
Invasiva: **com** sangue, muco e/ou pus
Não invasiva: **sem** sangue, muco e/ou pus
Observação: muco é o achado menos confiável
158
**Síndrome Diarreica**
Diarreia aguda: principal causa
Infecções
159
**Síndrome Diarreica**
Diarreia aguda: principais agentes virais em adultos e em crianças
**Crianças**: rotavírus
**Adultos**: norovírus
**Adultos + crianças**: rotavírus
160
**Síndrome Diarreica**
Diarreia aguda: qual é mais comum, as de etiologia viral ou bacteriana?
Viral, costumam ser mais curtas (2-3 dias)
161
**Síndrome Diarreica**
Diarreia aguda: qual a conduta principal?
Hidratação, os quadros costumam ser autolimitados
162
**Síndrome Diarreica**
Diarreia aguda: pode-se fazer antidiarreicos?
Depende, o uso de, por exemplo, Loperamida (Imosec) é contraindicado em caso de disenteria ou suspeita de disenteria
163
**Síndrome Diarreica**
Diarreia aguda: quando indicar hidratação venosa?
Quando o paciente apresentar perda > 10% do peso em decorrência da diarreia
164
**Síndrome Diarreica**
Diarreia aguda: está indicado ATB empírico?
Sim, sobretudo nos pacientes com maior chance de evoluir com diarreia bacteriana grave
165
**Síndrome Diarreica**
Diarreia aguda: como fazer ATB empírico?
Geralmente com quinolonas
Ciprofloxacina 500mg, 12/12h, por 3 dias
OU
Levofloxacina 500 mg, 1x/dia, por 3 dias
166
**Síndrome Diarreica**
Colite pseudomembranosa: agente
Clostridioides difficile, Gram-positivo anaeróbio obrigatório
167
**Síndrome Diarreica**
Colite pseudomembranosa: associação com quais substâncias? (3)
Uso prévio de ATB como Clindamicina, Cefalosporinas e Quinolonas
168
**Síndrome Diarreica**
Colite pseudomembranosa: quando inicia a diarreia?
No geral, em 4-9 dias (~ 7 dias) do início do ATB, mas pode ocorrer em até 6 semanas
169
**Síndrome Diarreica**
Colite pseudomembranosa: diagnóstico
Detecção das toxinas A (enterotoxina) e B (citotoxina) nas fezes
Detecção do C. difficile produtor de toxina por cultura, PCR ou teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT)
Observação de pseudomembranas na colonoscopia
170
**Síndrome Diarreica**
Colite pseudomembranosa: classificação de gravidade (3)
**Não grave:** leucometria <= 15.000 e creatinina < 1,5
**Grave:** leucometria > 15.000 e/ou creatinina >= 1,5
**Fulminante:** presença de hipotensão, choque, íleo paralítico ou megacólon
171
**Síndrome Diarreica**
Colite pseudomembranosa: tratamento dos casos graves e não graves
Vancomicina 125 mg, 6/6h, VO, por 10-14 dias
OU
Fidaxomicina 200 mg, VO, por 10 dias
172
**Síndrome Diarreica**
Colite pseudomembranosa: tratamento da colite fulminante
Vancomicina 125 mg, 6/6h, VO, por 10-14 dias **+** Metronidazol 500 mg, 8/8h, IV, por 10-14 dias
173
**Síndrome Diarreica**
Colite pseudomembranosa: qual outra medida é importante para o tratamento independente da gravidade?
Suspender o ATB prévio
174
**Síndrome Diarreica**
Colite pseudomembranosa: qual a medida mais importante de prevenção?
Lavagem das mãos com água e sabão, o uso de álcool 70° pode não eliminar os esporos
175
**Síndrome Diarreica**
Doença celíaca: o que é?
Reação imunomediada à proteína do glúten presente em trigo, centeio e cevada
176
**Síndrome Diarreica**
Doença celíaca: predisposição genética (2)
HLA-DQ2 e HLA-DQ8
177
**Síndrome Diarreica**
Doença celíaca: clínica (4)
Assintomáticos
Diarreia crônica
Manifestações relacionadas a deficiência nutricional
Manifestações neuropsiquiátricas
178
**Síndrome Diarreica**
Doença celíaca: lesão cutânea
Dermatite herpetiforme
179
**Síndrome Diarreica**
Doença celíaca: risco aumentado de quais neoplasias?
Linfoma T intestinal e adenocarcinoma de jejuno
180
**Síndrome Diarreica**
Doença celíaca: associações (2)
Síndromes genéticas (ex.: Down) e doenças autoimunes (DM1, Hashimoto)...
181
**Síndrome Diarreica**
Doença celíaca: qual costuma ser o 1° exame?
Sorologia: antitransglutaminase tecidual IgA (melhor custo benefício com alta sensibilidade e especificidade)
O paciente precisa estar em dieta COM glúten
182
**Síndrome Diarreica**
Doença celíaca: qual exame confirmatório e padrão-ouro?
Biópsia da porção mais distal do duodeno com MARSH 2 e 3
183
**Síndrome Diarreica**
Doença celíaca: é possível confirmar o diagnóstico sem a biópsia?
Pelo Consenso Europeu, é possível em **crianças** com antitranglutaminase tecidual IgA > 10x o LSN + antiendomísio IgA positivo
A SBP preconiza a biópsia para todos os pacientes
184
**Síndrome Diarreica**
Doença celíaca: tratamento
Excluir o glúten da dieta
185
**Síndrome Diarreica**
Doença de Whipple: o que é?
Doença infecciosa causada pelo bacilo Gram-positivo Tropheryma whipplei
186
**Síndrome Diarreica**
Doença de Whipple: clínica (4)
Diarreia / esteatorreia
Artralgia / artrite
**Mioarritmia oculomastigatória e oculofacialesquelética, acompanhada de paralisia do olhar vertical supranuclear**
Endocardite
187
**Síndrome Diarreica**
Doença de Whipple: diagnóstico
Biópsia de delgado contendo macrófagos PAS-positivos
188
**Síndrome Diarreica**
Doença de Whipple: tratamento
Ceftriaxona, IV, por 2 semanas
+
Sulfametoxazol / Trimetropina, VO, por 1 ano
189
**Síndrome Diarreica**
Doença Inflamatória Intestinal: 3 características da DC
Transmural
Pode acometer todo TGI (boca ao ânus)
Padrão descontínuo (pedra de calçamento)
190
**Síndrome Diarreica**
Doença Inflamatória Intestinal: 3 características da RCU
Acomete a mucosa (menos comumente a submucosa)
Acomete do reto ao cólon
Padrão contínuo e ascendente
191
**Síndrome Diarreica**
Doença Inflamatória Intestinal: em qual o cigarro é um fator de risco?
Doença de Crohn (**DC** = **D**oença do **C**igarro)
O cigarro é **fator protetor** da RCU
192
**Síndrome Diarreica**
Doença Inflamatória Intestinal: clínica da DC (3)
Dor abdominal + diarreia + emagrecimento
193
**Síndrome Diarreica**
Doença Inflamatória Intestinal: clínica da RCU
Diarreia com sangue e muco
194
**Síndrome Diarreica**
Doença Inflamatória Intestinal: autoanticorpos mais relacionados com DC e RCU
DC: ASCA (Quem tem Crohn se LASCA)
RCU: p-ANCA (colangite esclerosante)
195
**Síndrome Diarreica**
Doença Inflamatória Intestinal: manifestações extra-intestinais
Mnemônico: **RCU E DC**
**R**: resposta imune
**C**: colangite esclerosante
**U**: uveíte anterior
**E**: eritema nodoso (geralmente pré-tibial) e pioderma gangrenoso (mais comum RCU)
**D**: dor articular, espondilite anquilosante
**C**: cálculos renais e biliares (mais comum na DC pelo aumento da absorção de oxalato)
196
**Síndrome Diarreica**
Doença Inflamatória Intestinal: quais manifestações extra-intestinais tem relação com a atividade da doença? (2)
Eritema nodoso
Artrite periférica
197
**Síndrome Diarreica**
Doença Inflamatória Intestinal: achado da biópsia patognomônico de DC
Presença de granuloma não caseoso
198
**Síndrome Diarreica**
Doença Inflamatória Intestinal: o tratamento pode ser dividido em...
Indução da remissão e manutenção
199
**Síndrome Diarreica**
Doença Inflamatória Intestinal: opções para indução da remissão (3)
Corticoide (não é pulsoterapia)
Derivados do 5-ASA (sulfassalazina, mesalazina...)
Anti-TNF (casos mais graves como DC com fístula)
200
**Síndrome Diarreica**
Doença Inflamatória Intestinal: opções para manutenção (2)
Derivados do 5-ASA (casos mais leves)
Imunobiológico + imunomodulador
201
**Síndrome Diarreica**
Doença Inflamatória Intestinal: indicações do tratamento cirúrgico (3)
1) Refratariedade ao tratamento clínico
2) Displasia / Câncer
3) Complicações
202
**Síndrome Diarreica**
Doença Inflamatória Intestinal: tratamento cirúrgico eletivo da RCU
Protocolectomia com IPAA
203
**Síndrome Diarreica**
Doença Inflamatória Intestinal: cirurgia de urgência da RCU
Colectomia à Hartmann
204
**Síndrome Diarreica**
Doença Inflamatória Intestinal: cirurgia de DC
Ressecção segmentar com menor tamanho possível (minimizar a chance de síndrome do intestino curto)
Estenoplastia pode ser opção se obstrução
205
**Síndrome Diarreica**
Síndrome do intestino irritável: população mais acometida
Mulheres entre 30-50 anos
206
**Síndrome Diarreica**
Síndrome do intestino irritável: diagnóstico (Critérios ROMA IV)
Dor abdominal pelo menos 1x/semana nos últimos 3 meses, mais >= 2 dos seguintes:
- Relação com a defecação
- Mudança na frequência da defecação
- Mudança na forma / consistência das fezes
Os sintomas devem ter começado há no mínimo 6 meses e outras causas devem ter sido excluídas
207
**Síndrome Diarreica**
Síndrome do intestino irritável: tratamento (3)
Suporte psicológico (entender que não há cura + tratamento das doenças psiquiátricas associadas)
Suporte nutricional (regularidade da alimentação, consumo de fibras)
Suporte farmacológico (antiespasmódicos, antidiarreico, antidepressivo...)
208
**Síndrome Diarreica**
Tumor neuroendócrino intestinal: anteriormente conhecido por...
Tumor carcinoide
209
**Síndrome Diarreica**
Tumor neuroendócrino intestinal: locais mais comum de acometimento
Apêndice (principal)
Jejuno-íleo (principalmente íleo distal)
Reto
210
**Síndrome Diarreica**
Tumor neuroendócrino intestinal: tríade da Síndrome Carcinoide
Flushing + Diarreia + Doença valvar direita
211
**Síndrome Diarreica**
Tumor neuroendócrino intestinal: qual o tipo mais associado com a síndrome carcinoide?
Principalmente os de íleo que produzem metástase hepática
212
**Síndrome Diarreica**
Tumor neuroendócrino intestinal: complicação
Pelagra (⬇️ niacina ou B3)
- Diarreia
- Demência
- Lesões cutâneas hiperpigmentadas e crostosas
213
**Síndrome Diarreica**
Tumor neuroendócrino intestinal: screening (2)
Dosagem do ácido 5-hidroxi-indolacético (5-HIAA) na urina
Concentração de cromogranina A no sangue
214
**Síndrome Diarreica**
Tumor neuroendócrino intestinal: exames de imagem (2)
Cintilografia com análogos da somatostatina (pentetreotide) ➡️ localizar o tumor
TC de abdome ➡️ metástases hepáticas
215
**Síndrome Diarreica**
Tumor neuroendócrino intestinal: cirurgia do tumor de apêndice < 1 cm ou entre 1-2 cm localizado na ponta do apêndice
Apendicectomia
216
**Síndrome Diarreica**
Tumor neuroendócrino intestinal: cirurgia do tumor de apêndice > 2 cm ou entre 1-2 cm com invasão do mesoapêndice
Hemicolectomia direita
217
**Síndrome Diarreica**
Parasitoses: dois principais grupos?
Protozoários e Helmintos
218
**Síndrome Diarreica**
Parasitoses: subdivisão do grupo dos Helmintos (2)
Nematelminto e Platelminto
219
**Síndrome Diarreica**
Parasitoses: quais os helmintos com ciclo pulmonar (Sd. de Löffler)? (5)
Mnemônico **SANTA**
**S** - Strongyloides stercoralis
**A** - Ancylostoma duodenale
**N** - Necator americanus
**T** - Toxocara canis
**A** - Ascaris lumbricoides
220
**Síndrome Diarreica**
Parasitoses: o que é a Síndrome de Löffler?
Pneumonia eosinofílica com infiltrados pulmonares migratórios
221
**Síndrome Diarreica**
Parasitoses: nas com ciclo pulmonar, há aumento de ..... no sangue periférico
Eosinófilos
222
**Síndrome Diarreica**
Parasitoses: quais são causadas por platelmintos? (2)
Esquistossomose (Schistosoma mansoni)
Teníase (Taenia solium / Taenia saginata)
223
**Síndrome Diarreica**
Parasitoses: droga para o tratamento de infecção por platelminto?
**P**raziquantel ➡️ **P**latelminto
224
**Síndrome Diarreica**
A teníase ocorre pela ingestão de ..... da Taenia solium ou Taenia saginata, sendo o hospedeiro intermediário da primeira os ..... e da segunda os ..... . A cisticercose ocorre pela ingestão de ..... da Taenia .....
Larvas (carne crua ou mal-cozida). Suínos. Bovinos. Ovos (água e hortaliças contaminadas). Solium
225
**Síndrome Diarreica**
Parasitoses: qual o quadro clínico da teníase? (2)
Assintomático ou sintomas gastrointestinais inespecíficos
226
**Síndrome Diarreica**
Quanto ao diagnóstico de teníase, a detecção de ovos nas fezes ..... (permite / não permite) identificar a espécie. A detecção de proglótides por ..... nas fezes ..... (permite / não permite) identificar a espécie.
Não permite. Tamisação. Permite.
227
**Síndrome Diarreica**
Parasitoses: tratamento da teníase (3)
Praziquantel
Mebendazol / Albendazol
Niclosamida
228
**Síndrome Diarreica**
Parasitoses: quadro clínico da neurocisticercose (3)
Convulsões (mais comum)
Hidrocefalia
Hipertensão intracraniana
229
**Síndrome Diarreica**
Parasitoses: característica do LCR na neurocisticercose
Linfomononuclear com aumento de eosinófilos
230
**Síndrome Diarreica**
Parasitoses: o que determina o tratamento da neurocisticercose e como ele é feito? (2)
Determinado pela quantidade de lesões na neuroimagem
**1 lesão**: Albendazol OU Praziquantel + glicocorticoide
**>= 2 lesões**: Abendazol + Praziquantel + glicocorticoide
231
**Síndrome Diarreica**
Parasitoses: na esquistossomose, como ocorre a contaminação?
Pela penetração cutânea da larva cercária
232
**Síndrome Diarreica**
Parasitoses: no humano, onde vive o verme adulto da esquistossomose e onde ocorre a deposição dos ovos?
Verme adulto: vasos mesentéricos
Colocação dos ovos no plexo venoso retal
233
**Síndrome Diarreica**
Parasitoses: na esquistossomose, qual os 3 destinos dos ovos?
Eliminação pelas fezes
Atingir outros órgãos como o fígado através da corrente sanguínea
Ficar retido na mucosa retal
234
**Síndrome Diarreica**
Parasitoses: acometimento cutâneo da esquistossomose
Dermatite cercariana (erupção maculopapular e pruriginosa)
235
**Síndrome Diarreica**
Parasitoses: história / epidemiologia clássica da esquistossomose
Pessoas que nadam em lagoas coceira
236
**Síndrome Diarreica**
Parasitoses: clínica da esquistossomose aguda (4)
**Febre de Katayama**
- Febre alta
- Hepatoesplenomegalia
- Adenomegalia
- **Eosinofilia marcante**
237
**Síndrome Diarreica**
Parasitoses: a forma crônica da esquistossomose relaciona-se com .... (ovos/larvas)
Ovos
238
**Síndrome Diarreica**
Parasitoses: clínica da forma crônica da esquistossomose (3)
**Granulomas e fenômenos imunológicos**
- Hipertensão porta
- Hipertensão pulmonar
- Mielite transversa
239
**Síndrome Diarreica**
Parasitoses: diagnóstico da esquistossomose (2)
Pesquisa de ovos nas fezes pelo método Lutz ou Kato-Katz
Biópsia retal
240
**Síndrome Diarreica**
Parasitoses: tratamento de 1ª escolha da esquistossomose e alternativo
1ª escolha: Praziquantel
Alternativo: Oxamniquina
241
**Síndrome Diarreica**
Parasitoses: características dos protozoários (4)
1) Unicelulares
2) Não causam eosinofilia
3) Geralmente assintomáticos
4) Transmissão fecal-oral
242
**Síndrome Diarreica**
A contaminação pelos protozoários ocorre pela ingestão de ....., os ..... são a forma parasitária e a transmissão, através das fezes, ocorre pela eliminação de .....
Cistos. Trofozoítas. Cistos.
243
**Síndrome Diarreica**
Parasitoses: agente etiológico da amebíase
Entamoeba histolytica
244
**Síndrome Diarreica**
Quanto as parasitoses por protozoários, a ..... é uma parasitose ..... (invasiva/não invasiva) do cólon, enquanto que a ..... é uma parasitose ..... (invasiva/não invasiva) de intestino delgado
Amebíase. Invasiva. Giardíase. Não invasiva
245
**Síndrome Diarreica**
Parasitoses: clínica da forma intestinal da amebíase (2)
Colite amebiana (disenteria)
Ameboma (massa abdominal, "pseudotumor")
246
**Síndrome Diarreica**
Parasitoses: clínica da forma extra-intestinal da amebíase (3)
Abscessos hepático, pulmonar e em SNC
247
**Síndrome Diarreica**
Parasitoses: diagnóstico das parasitoses por protozoários (2)
Pesquisa de cistos ou trofozoítas EPF
Sorologia (formas extra-intestinais)
248
**Síndrome Diarreica**
Parasitoses: o que determina o tratamento da amebíase e como ele é feito?
Presença ou não de clínica
**Assintomáticos:** Teclozam ou Etofamida
**Sintomáticos:** Secnidazol ou outro nidazol + Teclozam ou Etofamida
249
**Síndrome Diarreica**
Parasitoses: deve-se tratar o paciente na presença de **Entamoeba coli**, **Iodamoeba butschlii**, **Endolimax nana**, **Entamoeba dispar** ou **Entamoeba hartmanni**?
Não, pois são amebas comensais!
250
**Síndrome Diarreica**
Parasitoses: agente etiológico da giardíase
Giardia lamblia (Giardia intestinalis ou duodenalis)
251
**Síndrome Diarreica**
Parasitoses: o que a Giardia faz no duodeno e no jejuno proximal? (2)
"Atapeta" e inflama
252
**Síndrome Diarreica**
Parasitoses: clínica da giardíase
Associada à síndrome de má-absorção
253
**Síndrome Diarreica**
Parasitoses: tratamento de 1ª escolha e alternativo da giardíase
1ª escolha: Tinidazol ou outro nidazol
Alternativo: Albendazol por pelo menos 5 dias
254
**Síndrome Diarreica**
Ascaridíase: agente etiológico
Ascaris lumbricoides
255
**Síndrome Diarreica**
Ascaridíase: clínica (2)
Síndrome de Löffler + Obstrução (intestinal, colédoco, apêndice...)
256
**Síndrome Diarreica**
Ascaridíase: tratamento na ausência de oclusão intestinal (4)
Bendazol (me/ti/al)
Levamisol (específico para Ascaris)
Pamoato de pirantel
Ivermectina
257
**Síndrome Diarreica**
Ascaridíase: 3 passos do tratamento da oclusão intestinal
1º) Suporte (SNG aberta + hidratação)
2°) Óleo mineral + piperazina (não usa mais) ou salina hipertônica ou gastrografina
3°) Bendazol para completar a eliminação
258
**Síndrome Diarreica**
Ascaridíase: conduta se obstrução refratária
Cirurgia para retirada dos vermes
259
**Síndrome Diarreica**
Toxocaríase: agente etiológico e sinonímia
Toxocara canis. Larva migrans visceral
260
**Síndrome Diarreica**
Toxocaríase: hospedeiro definitivo
Cães
261
**Síndrome Diarreica**
Toxocaríase: hospedeiro acidental
Humanos
262
**Síndrome Diarreica**
Toxocaríase: epidemiologia / história típica
Crianças que brincam na areia (praia/parquinho)
263
**Síndrome Diarreica**
Toxocaríase: clínica (4)
Síndrome de Löffler + hepatomegalia + febre + eosinofilia intensa (é a que mais aumenta)
264
**Síndrome Diarreica**
Toxocaríase: diagnóstico
Sorologia (humanos são hospedeiros acidentais, logo não eliminam ovos/larvas pelas fezes)
265
**Síndrome Diarreica**
Toxocaríase: tratamento
Albendazol +/- corticoide (em caso de muitos sintomas sistêmicos)
266
**Síndrome Diarreica**
Ancilostomíase: agentes etiológicos
Ancylostoma duodenale e Necator americanus
267
**Síndrome Diarreica**
Ancilostomíase: como ocorre a contaminação do hospedeiro?
Pela penetração cutânea da larva
268
**Síndrome Diarreica**
Ancilostomíase: clínica (3)
Lesão cutânea (eritema serpiginoso, migratório e pruriginoso)
Síndrome de Löffler
**Anemia ferropriva**
269
**Síndrome Diarreica**
Ancilostomíase: diagnóstico
EPF
270
**Síndrome Diarreica**
Ancilostomíase: tratamento
Bendazol
271
**Síndrome Diarreica**
Estrongiloidíase: agente etiológico
Strongyloides stercoralis
272
**Síndrome Diarreica**
Estrongiloidíase: como ocorre a contaminação do hospedeiro?
Pela penetração cutânea da larva, cujo ovo eclode no interior do TGI
273
**Síndrome Diarreica**
Estrongiloidíase: clínica (2)
Lesão cutânea (eritema serpiginoso e migratório) + Síndrome de Löffler
274
**Síndrome Diarreica**
Estrongiloidíase: pode haver autoinfestação?
Sim, sobretudo em imunossuprimidos, caracterizando a forma disseminada da doença
275
**Síndrome Diarreica**
Estrongiloidíase: na forma disseminada, pode haver...
Sepse por Gram-negativos
276
**Síndrome Diarreica**
Estrongiloidíase: diagnóstico
EPF
277
**Síndrome Diarreica**
Estrongiloidíase: tratamento de 1ª escolha e alternativos (3)
1ª escolha: Ivermectina
Alternativos: Albendazol ou Tiabendazol ou Cambendazol
Mebendazol não é eficaz
278
**Síndrome Diarreica**
Enterobíase: agente etiológico e sinonímia
Enterobius vermicularis. Oxiuríase
279
**Síndrome Diarreica**
Enterobíase: clínica (2)
Prurido anal intenso (pior a noite)
Corrimento vaginal da infância
280
**Síndrome Diarreica**
Enterobíase: há eosinofilia?
Normalmente não, pois não há ciclo pulmonar
281
**Síndrome Diarreica**
Enterobíase: diagnóstico
Fita gomada (método de Graham)
282
**Síndrome Diarreica**
Enterobíase: tratamento (3)
Pamoato de pirvínio
Pamoato de pirantel
Bendazol (albendazol ou mebendazol)
Dose única e repetir em 15 dias
Tratar todos os contatos domiciliares
283
**Síndrome Diarreica**
Tricuríase: agente etiológico e sinonímia
Trichuris trichiura. Tricocefalíase
284
**Síndrome Diarreica**
Tricuríase: clínica característica
Prolapso retal
285
**Síndrome Diarreica**
Tricuríase: diagnóstico
EPF
286
**Síndrome Diarreica**
Tricuríase: tratamento (3)
Mebendazol, albendazol ou ivermectina
287
**Síndrome Diarreica**
Parasitoses: medicamento universal
Nitazoxanida (Annita) - não disponível no SUS
288
**Síndrome metabólica I**
Quais os 5 critérios para definição da SM?
>= 3 dos seguintes:
1) ⬆️ PA (>= 130/85 mmHg ou tratamento)
2) ⬆️ Triglicerídeos (>= 150 mg/dL ou tratamento)
3) ⬆️ Glicemia de jejum (>= 100 mg/dL) ou tratamento de diabetes
4) ⬇️ HDL (M < 50 | H < 40 mg/dL)
5) ⬆️ Circunferência abdominal (M > 88 | H > 102)
- O certo é considerar a etnia
289
**Síndrome metabólica I**
HAS: diagnóstico (7)
PA >= 140/90 mmHg em 2 ou mais ocasiões / consultas **OU**
PA >= 140/90 mmHg em uma medida com lesão de órgão alvo (LOA) **OU**
PA >= 180/110 mmHg **OU**
**Monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA)**
>= 130/80 mmHg (24h) **OU**
>= 135/85 mmHg (vigília) **OU**
>= 120/70 mmHg (sono) ➡️ perda do descenso noturno (maior risco cardiovascular) **OU**
**Monitorização residencial da pressão arterial (MRPA)**
>= 130/80 mmHg (residencial) - idealmente 6 medidas em horários diferentes em 5 dias distintos
290
**Síndrome metabólica I**
HAS: O que são HAS do jaleco branco e HAS mascarada? Qual apresenta maior gravidade?
HAS jaleco branco: ⬆️ PA consultório | MAPA normal
HAS mascarada: PA do consultório normal | ⬆️ MAPA
- Maior gravidade
291
**Síndrome metabólica I**
HAS: Qual a classificação? (6)
1) Ótima: PAS < 120 E PAD < 80
2) Normal: PAS < 130 E PAD < 85
3) Pré-HAS: PAS < 140 E PAD < 90
4) HAS E1: PAS >= 140 OU PAD >= 90
5) HAS E2: PAS >= 160 OU PAD >= 100
6) HAS E3: PAS >= 180 OU PAD >= 110
Dicas:
- PAS nos 3 primeiros aumenta de 10 em 10 e a PAD de 5 em 5
- Nos 3 últimos, o aumento dobra: PAS de 20 em 20 e PAD de 10 em 10
292
**Síndrome metabólica I**
HAS: O que é HAS sistólica isolada?
PAS >= 140 E PAD < 90
293
**Síndrome metabólica I**
HAS: Qual o quadro clínico?
Geralmente **assintomáticos**
Depois de anos ➡️ lesão de órgão-alvo (LOA)
- Cardiopatia (IAM, IC...)
- AVE | Demência
- Aorta | Arteriopatia periférica (claudicação)
- Rim (nefroesclerose)
- Retinopatia
294
**Síndrome metabólica I**
HAS: Quais os dois mecanismos de LOA?
Dano vascular
Sobrecarga
295
**Síndrome metabólica I**
HAS: Classificação Keith-Wagener-Barker (KWB) da retinopatia hipertensiva (4)
I - Estreitamento arteriolar
II - Cruzamento AV patológico ("fios de cobre" ou "fios de prata")
III - Hemorragias (chama de vela) e exsudatos (manchas algodonosas)
IV - Papiledema (edema de papila bilateral)
296
**Síndrome metabólica I**
HAS: O que determina e como é feito o tratamento? Quais os alvos pressóricos? (3)
Alvos
- Geral: < 140/90
- Alto risco cardiovascular (DRC, DM, LOA, doenças cardiocerebrovasculares): < 130/80
- Idoso frágil: < 160/90
Tratamento:
- Todos: mudança do estilo de vida ➡️ **perda de peso** (mais importante) | dieta DASH | atividade (30 minutos/dia) | ⬇️ consumo de sódio (< 2 g/dia)
- Estágio 1 | Pré-HAS com alto risco cardiovascular | Idoso frágil ➡️ Começar com 1 droga **OU** Tentar MEV por 3-6 meses (pacientes jovens, com baixo risco cardiovascular)
- Estágio 2 | 3 | Estágio 1 com alto risco cardiovascular ➡️ Começar com 2 drogas
297
**Síndrome metabólica I**
HAS: Quais as classes dos fármacos de 1ª linha (4)? Quais não podem ser associadas?
IECA (...pril)
BRA (...sartan)
Diurético tiazídico
Bloqueador de canal de cálcio
IECA e BRA não podem ser associadas
298
**Síndrome metabólica I**
HAS: Quais as indicações (5) e as contraindicações (5) para o uso de IECA ou BRA?
Indicações:
- Jovem, branco
- Doença renal
- Diabetes (sobretudo se microalbuminúria)
- IC, IAM (cardioproteção)
- Doença gotosa (apenas **Losartan**)
Contraindicações:
- Creatinina > 3 (IRA) ➡️ **contraindicação relativa**
- K > 5,5 (hipercalemia)
- Estenose **bilateral** das artérias renais
- Tosse | Angioedema (somente IECA) ➡️ aumento de bradicinina (a conduta é trocar o IECA por BRA)
- Gestação
299
**Síndrome metabólica I**
HAS: Quais a indicações (2) e contraindicações (7) ao uso dos diuréticos tiazídicos?
Clortalidona (mais potente) e Hidroclorotiazida
Indicações:
- Negro, idoso (sem as demais indicações para o uso de IECA ou BRA)
- Osteoporose (retém cálcio)
Contraindicações:
- 4 HIPO: volemia, Na, K, Mg
- 3 HIPER: glicemia, lipidemia, uricemia **(contraindicado na doença gotosa)**
Se hiperglicemia e/ou hiperlipidemia, pode-se prescrever com cautela
300
**Síndrome metabólica I**
HAS: Quais as indicações (3) e contraindicações (4) ao uso de bloqueadores de canais de cálcio?
Vaso: ("...dipinas")
Cardio: diltiazem, verapamil
Indicações:
- Negro, idoso (sem as outras indicações para o uso de IECA ou BRA)
- Arteriopatia periférica
- Fibrilação atrial
Contraindicações:
- Cefaleia e edema
- Bradiarritmias e ICC
301
**Síndrome metabólica I**
HAS: Qual a 4ª droga de escolha no tratamento?
Espironolactona
302
**Síndrome metabólica I**
HAS: Quais as drogas de 2ª linha e quais as indicações de cada uma? (6)
"Indicado quando há outra condição que justifique o seu uso"
Betabloqueador
- IC, IAM, enxaqueca
Clonidina (efeito sedativo)
- Crise hipertensiva
Metildopa e Hidralazina
- Gestação
Prazosina
- Doença prostática
Alisquireno (inibe a renina)
- Sem indicação específica
303
**Síndrome metabólica I**
HAS: Qual a definição de HAS resistente?
PA não controlada apesar da adesão e do tratamento otimizado com pelo menos 3 fármacos de classes diferente, incluindo o diurético tiazídico, IECA ou BRA e bloqueador de canal de cálcio
304
**Síndrome metabólica I**
HAS: Na prova, quais os achados sugestivos de HAS secundária? (3)
Quando há a descrição de um caso de HAS resistente / grave
Idade < 30 ou > 55 anos (idade atípica)
LOA desproporcional ao valor pressórico / tempo de doença
305
**Síndrome metabólica I**
HAS: Achados sugestivos de HAS secundária + hipocalemia e/ou alcalose metabólica, pensar em?
Hiperaldosteronismo primário (suprarrenal)
- ⬆️ aldosterona e ⬇️ renina
Hiperaldosteronismo secundário (estenose artéria renal)
- Sopro abdominal
- Angio-TC ou arteriografia renal
306
**Síndrome metabólica I**
HAS: Achados sugestivos de HAS secundária + ⬆️ Cr e proteinúria (edema), pensar em?
Doença renal parenquimatosa
- USG
- Clearance creatinina (TGF)
307
**Síndrome metabólica I**
HAS: Achados sugestivos de HAS secundária + ronco e sonolência, pensar em?
Apneia do sono (SAHOS)
- Polissonografia
308
**Síndrome metabólica I**
HAS: Achados sugestivos de HAS secundária + crises de "cefaléia, sudorese e palpitação", pensar em?
Feocromocitoma
- Dosagem de metanefrinas séricas (triagem)
- Dosagem de metanefrinas urinárias (diagnóstico)
309
**Síndrome metabólica I**
HAS: Achados sugestivos de HAS secundária + paciente jovem com ⬇️ pulso femoral, pensar em?
Coarctação da aorta
- Doppler
- Angio-TC
310
**Síndrome metabólica I**
HAS: O que é crise hipertensiva?
Aumento súbito e expressivo da PA, geralmente PAS >= 180 mmHg OU PAD >= 120 mmHg
311
**Síndrome metabólica I**
HAS: definição de emergência hipertensiva
Crise hipertensiva + lesão aguda de órgão-alvo
- Encefalopatia
- IAM
- Edema agudo
- Retinopatia III e IV
312
**Síndrome metabólica I**
HAS: definição de urgência hipertensiva
Crise hipertensiva sem lesão aguda de órgão-alvo
- Epistaxe
- Pré-operatório
- Retinopatia I e II
313
**Síndrome metabólica I**
HAS: Quais as condutas na emergência hipertensiva? Quais as drogas e via de administração?
1ª hora: ⬇️ PA em 20-25%
2-6 horas: PA 160 x 110 mmHg
Drogas IV:
- Nitroprussiato (escolha)
- Nitroglicerina (IAM)
- Betabloqueador (dissecção da aorta)
314
**Síndrome metabólica I**
HAS: Qual a conduta na urgência hipertensiva? Quais as drogas e via de administração?
PA 160 x 110 em 24-48h
Drogas VO:
- IECA (captopril)
- Furosemida
- Clonidina...
315
**Síndrome metabólica I**
HAS: Quais as situações em que a redução da PA deverá ser mais intensa? (2)
Dissecção da aorta (menor PA que o paciente tolerar)
AVE hemorrágico ("normalizar" PA)
316
**Síndrome metabólica I**
HAS: Qual a conduta se AVE isquêmico? (2)
Só reduzir a PA se > 220/120 **OU** > 185/110 (se candidato à trombólise)
317
**Síndrome metabólica I**
HAS: O que é pseudocrise hipertensiva e qual a conduta?
PA alterada em paciente sem sintomas, com exames normais e que não será submetido a nenhum procedimento, sendo geralmente ocasionada por dor ou evento emocional
Prescrever ansiolítico, analgesia...
318
**Síndrome metabólica I**
Dislipidemias: Quais as 5 lipoproteínas?
Quilomícron ➡️ rica em triglicerídeos (exógeno)
VLDL ➡️ rica em triglicerídeos (endógeno)
IDL ➡️ rica em colesterol
LDL ➡️ rica em colesterol
HDL ➡️ rica em colesterol
319
**Síndrome metabólica I**
Dislipidemias: como calcular o LDL? Qual a contraindicação ao uso dessa fórmula?
Fórmula de Friedewald: LDL = colesterol total - HDL - TG/5
Contraindicado se triglicerídeos (TG) > 400
320
**Síndrome metabólica I**
Dislipidemias: Triglicerídeos, qual o alvo e qual a terapia?
Alvo: < 150
Terapia:
- Dieta (reduzir consumo de carboidratos)
- Atividade física
- >= 500: fibrato
321
**Síndrome metabólica I**
Dislipidemias: HDL, qual o alvo e qual a terapia?
Alvo:
- > 40 em homens
- > 50 em mulheres
Terapia:
- Ácido nicotínico (sem recomendação de fazer)
322
**Síndrome metabólica I**
Dislipidemias: LDL, quais os alvos (4) e qual a terapia?
Alvos (depende do risco cardiovascular):
- **Risco muito alto** (doença arterial aterosclerótica - IAM, AVE, arteriopatia periférica...): < 50 mg/dL
- **Risco alto** (LDL >= 190 | Escore de risco >= 20% | LDL 70-189 + Escore >= 7,5% ou diabetes): < 70 mg/dL
- **Risco intermediário** (diabetes isolado): < 100 mg/dL
- **Baixo risco**: < 130 mg/dL
Terapia:
- Estatinas para terapia de alta intensidade (⬇️ LDL >= 50%): Atorvastatina 40-80 mg | Rosuvastatina 20-40 mg
- Estatinas para terapia de moderada intensidade (⬇️ LDL 30-49%): Atorvastatina 10-20 mg | Sinvastatina 20-40 mg
323
**Síndrome metabólica I**
Dislipidemias: Qual o tempo de uso das estatinas? Quais os efeitos adversos? (2)
Indefinido, mas pode-se reduzir a dose a fim de evitar efeitos adversos
Efeitos adversos:
- Hepatite
- Miopatia (mais comum)
324
**Síndrome metabólica I**
Dislipidemias: Deve-se evitar a associação de estatina com fibrato?
Se possível, sim (reduzir a chance de efeitos adversos)
325
**Síndrome metabólica I**
Dislipidemias: O que fazer se paciente intolerante ou refratário ao uso das estatinas?
Prescrever ezetimibe OU inibidor PCSK9 (evolocumabe ou alirocumabe)
326
**Síndrome metabólica I**
Dislipidemias: Quando fazer terapia de alta intensidade com estatina?
Risco muito alto ou risco alto (LDL >= 190 | Escore de risco >= 20%)
Se risco alto com LDL entre 70 e 180, pode optar pela terapia de moderada intensidade
327
**Síndrome metabólica II**
DM: Quais os valores para o diagnóstico? (4)
≥ 2 testes alterados (podem ser iguais ou diferentes):
**Glicemia em jejum**
- ≥ 126 mg/dL
**Glicemia após 2 horas (TOTG 75g)**
- ≥ 200 mg/dL
**Hemoglobina glicada (HbA1c)**
- ≥ 6,5%
**OU**
Uma **Glicemia aleatória** ≥ 200 mg/dL **com** sintomas
328
**Síndrome metabólica II**
DM: Quais os valores que indicam pré-diabetes? (3)
Não são necessários 2 testes positivos
**Glicemia em jejum**
- 100-125 mg/dL
**Glicemia após 2 horas (TOTG 75g)**
- 140-199 mg/dL
**HbA1c**
- 5,7-6,4%
329
**Síndrome metabólica II**
DM: Caso a glicemia em jejum esteja na faixa de pré-diabetes e o TOTG na faixa de DM, qual a conduta?
Deve-se repetir ou teste alterado, no caso, o TOTG a fim de confirmar ou descartar o diagnóstico
330
**Síndrome metabólica II**
DM: Quando iniciar o rastreamento e como fazer? (2)
Idade ≥ 35 anos (SBD ≥ 45 anos)
**OU**
IMC ≥ 25 Kg/m² + fator de risco:
- História familiar de DM (parente de 1º grau)
- HAS, dislipidemia, sedentário, doença cardiovascular
- Ovário policístico, DM gestacional
- HIV
331
**Síndrome metabólica II**
DM: Quais os critérios para indicar metformina em pré-diabéticos? (4)
- 25 a 59 anos + IMC ≥ 35 Kg/m² **OU**
- Glicemia ≥ 110 ou HbA1c ≥ 6% **OU**
- Diabetes mellitus gestacional **OU**
- Síndrome metabólica + HAS (somente na SBD)
332
**Síndrome metabólica II**
DM: Características do Tipo 1 e do Tipo 2 quanto à etiologia, perfil do paciente, clínica e laboratório
333
**Síndrome metabólica II**
DM: Dentre o Tipo 1 e o Tipo 2, qual apresenta maior peso genético?
Tipo 2
334
**Síndrome metabólica II**
DM: O que são MODY e LADA?
São tipos específicos **(atípicos)** de DM
- LADA (adultos): autoimune, evolução lenta e tardia
- MODY (jovens): monogenético, magros ou obesos
335
**Síndrome metabólica II**
DM: Quais os alvos gerais do tratamento? (3)
1) HbA1c < 7% (principal)
2) Glicemia pré-prandial entre 80-130 mg/dL
3) Glicemia pós-prandial < 180 mg/dL
336
**Síndrome metabólica II**
DM: Quais os alvos terapêuticos para idosos saudáveis, frágeis e idosos muito comprometidos?
337
**Síndrome metabólica II**
DM: Quais os valores da glicemia podem ser tolerados em pacientes internados (críticos)?
Valores entre 140 e 180 mg/dL
338
**Síndrome metabólica II**
DM: Qual a base do tratamento?
Terapia não farmacológica (perda de peso e exercício físico)
339
**Síndrome metabólica II**
DM: Qual medida farmacológica pode ser utilizada para retardar o início do DM tipo 1 e qual a indicação?
Teplizumabe (anti-CD3)
- Indicado para ≥ 8 anos com marcadores de autoimunidade
340
**Síndrome metabólica II**
DM: Qual a base do tratamento farmacológico do tipo 1? Qual o padrão-ouro de administração?
Insulinoterapia (0,5 - 1,0 U/Kg/dia)
A bomba de infusão contínua é o padrão-ouro
341
**Síndrome metabólica II**
DM: Qual o esquema mais utilizado para administração da insulina? Como e feita a divisão?
Esquema intensivo ou de múltiplas dose (basal-bolus)
- 50% basal
- 50% boulos
342
**Síndrome metabólica II**
DM: Quais os tipos principais de insulina (6)? Qual o tempo para início da ação e qual a duração?
343
**Síndrome metabólica II**
DM: Qual o principal benefício para o uso de análogos de insulina?
Minimizar a ocorrência de episódios de hipoglicemia
344
**Síndrome metabólica II**
DM: Quais as duas causas da **hiperglicemia matinal** e qual a conduta? Como pode ser feito o diagnóstico diferencial?
**Fenômeno do Alvorecer**
- Manhã desprotegida
- Aplicar NPH mais tarde (primeira escolha) e/ou aumentar a dose
**Efeito Somogyi**
- Hipoglicemia de madrugada
- Aplicar NPH mais tarde / reduzir a dose da NPH / oferecer um lanche a noite
Diagnóstico diferencial: glicemia capilar às 3h
- Se reduzida: Efeito Somogyi
- Se normal ou elevada: Fenômeno do Alvorecer
345
**Síndrome metabólica II**
DM: Como calcular o bolus pré-prandial de insulina conforme contagem de carboidratos? (6)
1) Calcular a dose diária total de insulina (Ex.: 20 U)
2) Dividir 500 pelo valor acima ➡️ 500/20 = 25 (1U de insulina cobre 25g de carboidratos)
3) Calcular o Bolus Alimentação (quantidade de insulina necessária para cobrir a quantidade de carboidrato daquela refeição) ➡️ Ex.: Se 50g, então precisaria de 2U
4) Calcular o Fator de Sensibilidade
- Se ultra-rápida: 1800 / 20 = 90
- Se rápida: 1500 / 20 = 75
5) Calcular "Bolus Corretivo"
- Glicemia pré-prandial - Meta glicêmica / FS (Ex.: 175 - 100 / 75 = 1 ➡️ Bolus Corretivo de 1U)
6) Bolus total (soma do bolus alimentação com bolus corretivo)
- Ex.: 2 + 1 = 3U
346
**Síndrome metabólica II**
DM2: Quais drogas reduzem a resistência à insulina (2)? Qual o comportamento de cada uma em relação ao peso, efeitos colaterais e contraindicações?
**Biguanida (metformina)**
- Neutra quanto ao peso
- Colaterais: sintomas gastrointestinais / redução da absorção de B12 / acidose láctica
- Contraindicações: TGF < 30 / insuficiência hepática (cirrose) / IC descompensada
**Glitazonas (pioglitazona)**
- Ganho de peso
- Colaterais: congestão sistêmica, piora da insuficiência cardíaca, risco de fraturas
- Contraindicações: IC com classe funcional III ou IV
347
**Síndrome metabólica II**
DM2: Quais drogas aumentam a secreção da insulina (1)? Qual o comportamento em relação ao peso, efeitos colaterais e contraindicações?
**Sulfonilureias (Glibenclamida| Gliclazida | Glimepirida)**
- Ganho de peso
- Colateral: hipoglicemia
- Contraindicações: insuficiência hepática / TGF < 30 (Gliclazida pode ser considerada)
348
**Síndrome metabólica II**
DM2: Quais drogas aumentam a ação incretínica reduzem a resistência à insulina (3)? Qual o comportamento de cada uma em relação ao peso, efeitos colaterais e contraindicações?
Dica: se atuam sobre a increTINA ➡️ terminam em TINA ou TIDA
**Inibidores da DDP-4 (Sitagliptina | Vildagliptina)**
- Neutros quanto ao peso
- Colaterais: sintomas gastrointestinais / urticária
- Podem ser utilizadas em todas as fases da DRC, bastando o ajuste da dose
**Análogos do GLP-1 (Liraglutida | Semaglutida | Dulaglutida)** ➡️ Benefício cardiovascular e renal
- Perda de peso
- Colaterais: sintomas gastrointestinais
- Contraindicação: TGF < 15
**Agonistas duais da GIP + GLP-1 (Tirzepatida)**
- Mais potentes na redução da glicemia e do peso
349
**Síndrome metabólica II**
DM2: Quais drogas reduzem a reabsorção renal de glicose (1)? Qual o comportamento em relação ao peso, efeitos colaterais e contraindicações?
**Inibidores da SGLT-2 (Empagliflozina | Dapagliflozina)** ➡️ Benefício cardiovascular (IC) e renal (albuminúria ≥ 30 mg/dia ou ClCr < 60 ml/min)
- Perda de peso
- Colaterais: ITU / candidíase / cetoacidose euglicêmica
- Contraindicação: TGF < 20-30 (perda do efeito do medicamento)
350
**Síndrome metabólica II**
DM2: Quais as duas informações importantes para se decidir sobre o tratamento?
Presença ou não de doença cardíaca e/ou renal
351
**Síndrome metabólica II**
DM2: Em pacientes sem doença renal e cardíaca, qual tratamento inicial com base na HbA1c (3)? Qual a conduta se não alcançar a meta?
< 7,5% ➡️ Metformina
Entre 7,5 e 9% ➡️ Metformina + 2ª droga
> 9% (ou > 10% na Americana) ➡️ Metformina + insulina
Se não alcançar a meta **após 3 meses** ➡️ acrescentar droga (terapia dupla ou tripla) ou insulina (NPH noturna - bedtime) com aumento progressivo da dose
352
**Síndrome metabólica II**
DM2: Em pacientes com doença renal e cardíaca, qual tratamento preferencial? Quando adicionar outra droga como a metformina?
Glutida ou Gliflozina (preferência)
- TGF > 20 ml/min
Adiciona-se outras drogas a depender do valor da HbA1c (semelhante ao que ocorre em paciente sem doença renal e cardíaca)
353
**Síndrome metabólica II**
DM: Quando iniciar o rastreio das complicações crônicas? (2)
DM1 ➡️ No geral, em 5 anos de doença
DM2 ➡️ Ao diagnóstico
354
**Síndrome metabólica II**
DM: Qual complicação aguda relacionada com o DM1?
Cetoacidose diabética (hiperglicemia + acidose metabólica por acúmulo de corpos cetônicos)
Pode ocorrer no DM tipo 2 também
355
**Síndrome metabólica II**
DM: Quais as manifestações da cetoacidose diabética? (4)
- Poliúria / desidratação
- Hálito cetônico
- Ritmo de Kussmaul (⬆️ FR)
- **Dor abdominal**
356
**Síndrome metabólica II**
DM: Quais os critérios para o diagnóstico de CAD (3)? Quais os critérios da CAD-E (5)?
CAD:
- Glicemia > 200 mg/dL
- pH < 7,3 ou BIC < 15 mEq/L
- Cetonemia ≥ 3 mmol/L ou Cetonúria ≥ 2+ nas tiras reagentes
CAD-E:
- Glicemia < 200 mg/dL
- pH < 7,30
- BIC < 18 mEq/L
- Ânion-Gap > 10-12 mEq/L
- Cetonemia > 1,6 mmol/L (se disponível)
357
**Síndrome metabólica II**
DM: Qual o tripé do tratamento da cetoacidose diabética?
Mnemônico: VIP (volume, insulina e potássio)
358
**Síndrome metabólica II**
DM: Como fazer volume na cetoacidose diabética? O que fazer após a 1ª hora?
1) Soro 0,9% ➡️ 15 a 20 ml/Kg na 1ª hora
- Pode-se utilizar outro cristaloide
2) Dosar Na+ após a 1ª hora
- Se Na+≥ 135 mEq/L ➡️ trocar por soro 0,45%
- Se Na+ < 135 mEq/L ➡️ manter soro 0,9% (250 a 500 ml/h)
*Deve-se utilizar o sódio corrigido
- Na corrigido = Na medido + 0,016 . (glicose sérica - 100)
359
**Síndrome metabólica II**
DM: No tratamento da cetoacidose diabética, qual a conduta antes de iniciar a insulinoterapia?
Dosar o potássio
- Infusão de 10 a 30 mEq/L de KCl 19,1% por hora, objetivando manter o K+ sérico entre 4 e 5 mEq/L
360
**Síndrome metabólica II**
DM: Quando não iniciar a insulina na cetoacidose diabética? O que fazer quando o potássio estiver dentro da faixa de normalidade e quando ele estiver elevado?
Quando o potássio sérico < 3,3 mEq/L
Se faixa de normalidade ➡️ deve haver infusão de KCl e de insulina
Se elevado (> 5,2 mEq/L) ➡️ somente infusão de insulina
361
**Síndrome metabólica II**
DM: Na cetoacidose diabética, como é feita a infusão de insulina? Qual a redução esperada na glicose sérica?
Infusão contínua de insulina regular na dose 0,1 U/Kg/h
- Classicamente pode ser feito 0,1 U/Kg em bolus + 0,1 U/Kg/h em infusão contínua
Redução de 50 a 70 mg/dL/h
362
**Síndrome metabólica II**
DM: Na cetoacidose diabética, durante a insulinoterapia, o que fazer quando a glicemia sérica estiver entre 200 e 250 mg/dL?
Iniciar soro glicosado 5% e reduzir a velocidade de infusão da insulina regular
363
**Síndrome metabólica II**
DM: Quais os 4 critérios da resolução da CAD? Qual dos critérios diagnóstico não pode ser utilizado como critério de resolução?
- Glicemia < 200 mg/dL
- pH > 7,30 e BIC > 18 mEq/L
- Ânion-Gap < 12 mEq/L
- Resolução da cetonemia
A cetonúria não pode ser utilizada como critério de resolução, pois a conversão do beta-hidroxibutirato em acetoacetato pode manter a cetonúria aumentada por horas ou dias
364
**Síndrome metabólica II**
DM: Na cetoacidose diabética, quando indicar reposição de bicarbonato de sódio?
Em adultos, quando pH < 6,9
365
**Síndrome metabólica II**
DM: Na CAD, qual a conduta antes de desligar a insulina em bomba de infusão contínua? Como calcular a dose?
Adicionar insulina subcutânea e suspender a insulina IV após 1-2 horas
Calcular a quantidade total em 24h ➡️ multiplicar por 0,8 ➡️ Dividir o valor basal-bolus (50% - 50%)
366
**Síndrome metabólica II**
DM: Qual a complicação aguda relacionada ao DM2?
Estado hiperglicêmico hiperosmolar (hiperglicemia + hiperosmolaridade e desidratação)
Pode ocorrer no DM1 também
367
**Síndrome metabólica II**
DM: Quais os critérios para diagnóstico do EHH? (3)
- Glicemia > 600 mg/dL
- pH > 7,30 e BIC > 18 mEq/L
- Osmolaridade > 320 mOsm/L
368
**Síndrome metabólica II**
DM: Como é o tratamento do EHH?
Igual ao da CAD
369
**Síndrome metabólica II**
DM: Qual critério de compensação do EHH?
Osmolaridade < 310 mOsm/L
370
**Tireoide**
Qual a unidade funcional da tireoide?
Folículo tireoidiano (células foliculares)
371
**Tireoide**
Quais os dois componentes dos hormônios tireoidianos? Quais são esses hormônios?
Tireoglobulina (células foliculares) + iodo (dieta)
T4 e T3
372
**Tireoide**
No mundo, qual a principal causa de deficiência de hormônios tireoidianos?
Dieta pobre em iodo (não é o caso do Brasil, onde o sal de cozinha contém iodo)
373
**Tireoide**
Qual a enzima responsável pela **união** da tireoglobulina com o iodo?
Tireoperoxidase (TPO)
374
**Tireoide**
Por quê uma droga anti-tireoidiana demora para fazer efeito?
Pois os hormônios tireoidianos são produzidos e armazenados nos folículos (coloide) por aproximadamente 15 dias antes de serem liberados
375
**Tireoide**
Qual o principal hormônio liberado na circulação pela tireoide?
T4 (20x mais do que o T3)
376
**Tireoide**
Qual o hormônio funcionante da tireoide? Como ele pode ser obtido?
T3
- Liberado em pequena quantidade pela tireoide
- Conversão de T4 em T3 pelas enzimas desiodases I e II
377
**Tireoide**
Qual o benefício de liberar T4 em maior quantidade ao invés de T3?
Economia de energia, pois o T4 apresenta meia-vida mais longa
378
**Tireoide**
Quais as 3 principais funções do T3?
- Forma receptores β-adrenérgicos
- Estimula o metabolismo basal
- Produz calor
379
**Tireoide**
Qual a ação da desiodase III? Qual a função do hormônio formado?
Converte T4 em rT3 (T3 reverso)
rT3 inibe a desiodase I, reduzindo a formação de T3
380
**Tireoide**
Como é feito o controle da tireoide (eixo tireoidiano)?
381
**Tireoide**
Quais as 3 topografias possíveis do hipotireoidismo ou do hipertireoidismo? Qual a topografia mais acometida?
Primário: tireoide **(mais acometida)**
Secundário: hipófise (adeno-hipófise)
- 2º mais acometido
Terciário: hipotálamo
- Extremamente mais raros (exceção)
382
**Tireoide**
Como avaliar a tireoide laboratorialmente? Qual é o mais sensível?
**T4L**
- Indica se é **hipo** ou **hiper**
**TSH**
- Importante para **topografia**
- MAIS SENSÍVEL
383
**Tireoide**
Qual o principal hormônio relacionado à formação dos bócios?
TSH ou análogos como o anticorpo TRAB
384
**Tireoide**
O que é o efeito Wolff-Chaikoff?
Dica: Wolff-Chaik**OFF**
**HIPO**tireoidismo após administração / consumo de iodo
385
**Tireoide**
O que é efeito Jod-Basedow? Qual medicamento utilizado como antiarrítmico pode precipitar esse efeito?
Dica: Jod-Based**ON**
**HIPER**tireoidismo após administração / consumo de iodo
Amiodarona
386
**Tireoide**
Qual a diferença entre hipertireoidismo e tireotoxicose?
Hipertireoidismo: hiperfunção da glândula tireoide
Tireotoxicose: síndrome do excesso de hormônio tireoidiano
387
**Tireoide**
Qual a clínica da tireotoxicose?
**⬆️ receptores β-adrenérgicos**
- Insônia
- Tremor
- Taquicardia
- PA divergente (⬆️ PAS e ⬇️ PAD)
**⬆️ do metabolismo basal**
- Polifagia
- Emagrecimento
- Hipercalcemia (aum metabolismo ósseo)
**⬆️ produção de calor**
- Intolerância ao calor
- ⬆️ da temperatura corporal
388
**Tireoide**
Quais as causas de tireotoxicose **com** hipertireoidismo? (4)
Doença de Graves **(principal)**
Bócio multinodular tóxico
- Múltiplos nódulos
Adenoma tóxico (Doença de Plummer)
- Geralmente um único nódulo
Tumor hipofisário produtor de TSH
389
**Tireoide**
Quais as causas de tireotoxicose **sem** hipertireoidismo?
Tireoidite
Tireotoxicose factícia (uso inadvertido do hormônio tireoidiano)
390
**Tireoide**
Como diferenciar tireotoxicose **com** e **sem** hipertireoidismo?
**Índice de captação do iodo radioativo (RAIU)**
- Normal: 5 - 30% de captação
- COM hiper: 35 - 95%
- SEM hiper: < 5%
391
**Tireoide**
Doença de Graves: Qual a fisiopatologia?
Doença autoimune
Anticorpo TRAB (TSI) se liga aos receptores de TSH, estimulando a tireoide continuamente
392
**Tireoide**
Doença de Graves: Quais outros anticorpos, além do TRAB (TSI), podem ser avaliados? Qual a limitação?
Anti-TPO e Anti-TG
Não são específicos, indicam processo autoimune na tireoide
393
**Tireoide**
Doença de Graves: Além da clínica da tireotoxicose, quais outros achados podem estar presentes? (3)
**Bócio difuso**
- Pode haver sopro e frêmito
**Mixedema**
- Geralmente pré-tibial
**Exoftalmia**
- Geralmente bilateral
394
**Tireoide**
Doença de Graves: diagnóstico
Clínica + laboratório compatível com hipertireoidismo primário
Se dúvida: TRAB (TSI) | RAIU
395
**Tireoide**
Doença de Graves: tratamento (3)
**Medicamentoso**
- Betabloqueador (sintomáticos)
- **Metimazol** (pelo menos 12 meses de tratamento) ou Propiltiuracil
**Iodo radioativo**
- Causa tireoidite actínica (destrói a tireoide)
- Indicado na recidiva ou reação tóxica aos medicamentos
**Tireoidectomia (total | subtotal)**
- Sem melhora farmacológica + contra-indicação ao iodo radioativo
396
**Tireoide**
Doença de Graves: Quando preferir o propiltiuracil em relação ao metimazol? (2)
No 1º trimestre da gestação
Crise tireotóxica
- Nesse caso faz-se o propiltiuracil em altíssimas doses (reduz a conversão de T4 em T3)
397
**Tireoide**
Doença de Graves: Quando não indicar a terapia com iodo radioativo? (3)
- Durante a gravidez e/ou amamentação
- Bócios muito volumosos
- Exoftalmia em atividade (fazer corticoide e esperar regredir)
398
**Tireoide**
Tireoidite: pode ser ..... ou .....
Subaguda. Crônica
399
**Tireoide**
Tireoidite: Qual a principal causa de tireoidite subaguda?
Tireoidite Ganulomatosa Subaguda ou Tireoidite de Células Gigantes ou Tireoidite de Quervain
- Dolorosa
- Pós-viral (infecção de vias aéreas superiores)
- ⬆️ VHS
400
**Tireoide**
Tireoidite: Qual a principal causa de tireoidite crônica? Qual a clínica?
Doença de Hashimoto (Tireoidite Linfocítica Crônica)
- Autoimune (anti-TPO 95 - 100%)
- Principal causa de hipotireoidismo
Clínica:
- Tireotoxicose (Hashitoxicose)
- Hipotireoidismo com bócio **heterogêneo** (maioria)
- Risco de linfoma de tireoide
401
**Tireoide**
Tireoidite: Como é feito e o que determina o tratamento?
**Na fase de tireotoxicose**
- Betabloqueador (sintomáticos)
- AINE, ATB... (depende dos sintomas e da causa)
- NÃO FAZ metimazol ou propiltiuracil
**Na fase de hipotireoidismo**
- Levotiroxina
402
**Tireoide**
Hipotireoidismo: Qual a clínica?
**⬇️ dos receptores β-adrenérgicos**
- Bradicardia
- PA convergente (↔️ PAS e ⬆️ PAD)...
**⬇️ metabolismo basal**
- Dislipidemia
- Ganho de peso
- Anemia...
**Red produção de calor**
- Intolerância ao frio
- ⬇️ da temperatura corporal
**Outros**
- Hiperprolactinemia
- Mixedema...
403
**Tireoide**
Hipotireoidismo: Como investigar?
Dosar TSH e T4L:
- TSH ⬆️ e T4L ⬇️ ➡️ hipotireoidismo primário
- TSH ⬇️ e T4L ⬇️ ➡️ hipotireoidismo central
- TSH ⬆️ e T4L normal ➡️ hipotireoidismo subclínico
404
**Tireoide**
Hipotireoidismo: Como deve ser feito o diagnóstico do hipotireoidismo subclínico?
TSH aum e T4L normal em, pelo menos, **duas** dosagens com 3 meses de intervalo
405
**Tireoide**
Hipotireoidismo: causas de hipotireoidismo 1º
Doença de Hashimoto (principal)
Outras tireoidites
Iatrogênica (drogas que reduzem o iodo)
406
**Tireoide**
Hipotireoidismo: causas de hipotireoidismo central
Doença hipofisária (mais comum)
Doença hipotalâmica
407
**Tireoide**
Hipotireoidismo: Como diferenciar tireoidite de Hashimoto de outras tireoidites?
Dosagem de anti-TPO
- Se negativo: outras tireoidites
- Se positivo: Hashimoto
408
**Tireoide**
Hipotireoidismo: exame de imagem para diagnóstico de hipotireoidismo central
RNM de crânio ou de sela túrcica (hipotireoidismo 2º é mais comum)
409
**Tireoide**
Hipotireoidismo: Como e com o que é feito o tratamento?
**Levotiroxina**
- 1,6 mcg/Kg/dia
- 1x/dia, pela manhã, em jejum (30 min antes do café)
- **Idoso e coronariopata:** iniciar com 25 - 50 mcg/dia
410
**Tireoide**
Hipotireoidismo: Quando tratar o hipotireoidismo subclínico? (5)
- Gestação ou intenção de engravidar
- TSH ≥ 10
- anti-TPO (+)
- Padrão heterogêneo à USG
- Sintomático (teste terapêutico por 3 meses e reavaliar necessidade, pois os sintomas podem ter outra causa)
*Alvo terapêutico: ~ 50 mcg/dia
411
**Grandes síndromes endócrinas - Parte II**
Suprarrenal: Quais as camadas e quais os hormônios produzidos em cada camada?
**Córtex**
- Cortisol (glicocorticoide)
- Androgênios ➡️ pouca importância biológica
- Aldosterona (mineralocorticoide) ➡️ não depende do ACTH (sistema renina-angiotensina-aldosterona)
**Medula**
-
412
**Grandes síndromes endócrinas - Parte II**
Suprarrenal: Qual hormônio liberado juntamente com o ACTH? Qual hormônio da suprarrenal "interage" com o eixo (feedback positivo e negativo)?
Hormônio estimulador de melanócitos
Cortisol
413
**Grandes síndromes endócrinas - Parte II**
Insuficiência adrenal: Pode ser ..... também conhecida por ..... ou .....
Primária. Doença de Addison. Secundária
414
**Grandes síndromes endócrinas - Parte II**
Insuficiência adrenal: Como ficam os hormônios nas insuficiências adrenais primária e secundária?
Primária:
- ⬆️ ACTH
- ⬇️ cortisol
- ⬇️ aldosterona
Secundária:
- ⬇️ ACTH
- ⬇️ cortisol
- ↔️ aldosterona
415
**Grandes síndromes endócrinas - Parte II**
Insuficiência adrenal: Quais as principais causas de insuficiência adrenal primária?
**Destruição glandular**
- Adrenalite autoimune (principal)
- Infecções (tuberculose, fungos...)
416
**Grandes síndromes endócrinas - Parte II**
Insuficiência adrenal: Quais as principais causas de insuficiência adrenal secundária?
**Interrupção do eixo**
- Suspensão abrupta de corticoide em uso crônico (qualquer dose por período ≥ 2-3 semanas)
- Lesão hipotálamo| hipófise
417
**Grandes síndromes endócrinas - Parte II**
Insuficiência adrenal: Quais os achados do hipocortisolismo? (4)
⬇️ Glicose
⬇️ PA
⬆️ Eosinófilos e Linfócitos
Dor abdominal
418
**Grandes síndromes endócrinas - Parte II**
Insuficiência adrenal: Quais as diferenças clínicas e laboratoriais entre a insuficiência adrenal primária e secundária?
Na primária, devido ao ⬆️ ACTH e ⬇️ aldosterona:
- Hiponatremia
- Hipercalemia
- Acidose metabólica
- Pigmentação cutâneas
419
**Grandes síndromes endócrinas - Parte II**
Insuficiência adrenal: Como é feito o tratamento da insuficiência adrenal primária?
Glicocorticoide (hidrocortisona) + Mineralocorticoide (fludrocortisona)
420
**Grandes síndromes endócrinas - Parte II**
Insuficiência adrenal: Como é feito o tratamento da insuficiência adrenal secundária?
Glicocorticoide (hidrocortisona)
421
**Grandes síndromes endócrinas - Parte II**
Síndrome de Cushing: Qual hormônio está aumentado? Quais as principais causas?
⬆️ Cortisol (hipercortisolismo)
**Causas**
1) Iatrogênica (principal)
2) ACTH dependentes
- **Doença de Cushing:** adenoma de hipófise produtor de ACTH
- **Secreção ectópica de ACTH:** tumores de pulmão, pâncreas e timo
3) ACTH independentes
- **Tumor de adrenal**
422
**Grandes síndromes endócrinas - Parte II**
Síndrome de Cushing: Qual a clínica?
- Gibosidade
- Face em "lua cheia"
- Obesidade central
- Hiperglicemia
- Hipertensão arterial
- Estrias violáceas
- Hirsutismo
- Osteopenia
- Fraqueza muscular
- Hiperpigmentação cutânea **(ACTH dependentes)**
423
**Grandes síndromes endócrinas - Parte II**
Síndrome de Cushing: Como é feita a investigação diagnóstica inicial?
**Suspeita** ➡️ screening de hipercortisolismo **(≥ 2 dos seguintes alterados)**
- Cortisol urina 24h ➡️ positivo se **elevado**
- Cortisol salivar noturno ➡️ positivo se **elevado**
- Cortisol pela manhã após 1 mg de dexametasona às 23h ➡️ positivo se não ⬇️ cortisol de 8h
**Determinação da etiologia**
- **ACTH ↔️ ou ⬆️:** ACTH dependente ➡️ Doença de Cushing ou ACTH ectópico
- **ACTH ⬇️:** ACTH independente ➡️ Tumor de adrenal
424
**Grandes síndromes endócrinas - Parte II**
Síndrome de Cushing: Como investigar e tratar a causa da Síndrome de Cushing ACTH dependente?
1) RNM de sela túrcica (hipófise) ➡️ procurar Doença de Cushing
2) Testes (atuam no eixo) ➡️ procurar Doença de Cushing
- Teste de supressão com altas doses de dexametasona (16 mg em 2 dias)
- Teste do CRH
RNM | Testes (+) ➡️ Doença de Cushing ➡️ Neurocirurgia (transesfenoidal)
RNM | Testes (-) ➡️ Secreção ectópica ➡️ Investigar sítio ectópica ➡️ cirurgia ou cetoconazol | Metirapona (reduz a síntese de cortisol)
425
**Grandes síndromes endócrinas - Parte II**
Síndrome de Cushing: Como investigar e tratar a causas de Síndrome de Cushing ACTH independente?
TC de abdome ➡️ adrenalectomia
426
**Grandes síndromes endócrinas - Parte II**
Conceitos básicos e Informação da prova da Hiperplasia Adrenal Congênita
427
**Grandes síndromes endócrinas - Parte II**
Conceitos básicos e Informação da prova do Hiperaldosteronismo Primário
428
**Grandes síndromes endócrinas - Parte II**
Conceitos básicos e Informação da prova da Feocromocitoma
429
**Grandes síndromes endócrinas - Parte II**
Quais as principais causas de hipercalcemia? (3)
1) Hiperparatireoidismo primário: ⬆️ PTH + lesão óssea
2) Câncer (metástase; PTH-rP): ⬇️ PTH + lesão óssea
3) Hipervitaminose D (sarcoidose, exógena): ⬇️ PTH + osso saudável
430
**Grandes síndromes endócrinas - Parte II**
Quais os efeitos do aumento do PTH e qual o resultado final?
- Reabsorção óssea
- Ativação da 1-alfa-hidroxilase ➡️ aumento da reabsorção renal de cálcio
- ⬆️ Excreção renal de fósforo
Resultado final: hipercalcemia
431
**Grandes síndromes endócrinas - Parte II**
Qual a principal causa de hiperparatireoidismo primário?
Adenoma solitário de paratireóide
432
**Grandes síndromes endócrinas - Parte II**
Hiperparatireoidismo Primário: Como está o laboratório e como localizar a principal causa?
⬆️ PTH
⬆️ Cálcio
⬇️ Fósforo
Localização: cintilografia (SPECT)
433
**Grandes síndromes endócrinas - Parte II**
Hiperparatireoidismo Primário: Qual o quadro clínico?
Osso
- Osteoporose
- Fraturas
Rins
- Nefrolitíase
- Nefrocalcinose
- DRC
Hipercalcemia
- Poliúria
- Fraqueza muscular
- Redução do intervalo QT
434
**Grandes síndromes endócrinas - Parte II**
Hiperparatireoidismo Primário: Quais as indicações de cirurgia se adenoma único?
1) Presença de sintomas
**OU**
2) Um do seguintes **(RICO)**
- **R**im: ClCr < 60 ou Hipercalciúria ou Nefrolitíase
- **I**dade: < 50 anos
- **C**alcemia: > 1 mg/dL acima do LSN
- **O**sso: osteoporose ou fratura prévia
435
**Grandes síndromes endócrinas - Parte II**
Hiperparatireoidismo Primário: Qual a principal complicações da cirurgia?
Hipoparatireoidismo (demais glândulas disfuncionais)
436
**Grandes síndromes endócrinas - Parte II**
Hiperparatireoidismo Secundário: Quais as principais causas e como está o laboratório?
DRC e Hipovitaminose D
⬆️ PTH
Calcemia ⬇️ ou ↔️
437
**Terapia Intensiva**
Instabilidade hemodinâmica (choque): Qual a definição?
Estado de **HIPO**perfusão tecidual, podendo, ou não, estar hipotenso
438
**Terapia Intensiva**
Instabilidade hemodinâmica (choque): Quais os dois fatores que determinam a perfusão tecidual?
Débito cardíaco (DC) e Resistência Vascular Sistêmica (RVS)
439
**Terapia Intensiva**
Instabilidade hemodinâmica (choque): Quais os tipo de choque?
**Hipodinâmico (⬇️ DC | ⬆️ RVS)**
- Hipovolêmico
- Cardiogênico
- Obstrutivo
**Hiperdinâmico (⬆️ DC | ⬇️ RVS)**
- Distributivo (sepse | anafilaxia | neurogênico)
440
**Terapia Intensiva**
Instabilidade hemodinâmica (choque): Quais os parâmetros da monitorização hemodinâmica? (5)
**Pressão arterial média (PAM)**
**Cateter de Swan-Ganz**
- Pressão venosa central (PVC)
- Pressão capilar pulmonar (Pcap)
- Débito cardíaco (DC)
- Resistência vascular sistêmica (RVS)
441
**Terapia Intensiva**
Instabilidade hemodinâmica (choque): O que a PVC avalia?
Coração direito ➡️ volemia + função de VD
442
**Terapia Intensiva**
Instabilidade hemodinâmica (choque): O que a Pcap avalia?
Coração esquerdo ➡️ congestão + função do VE
443
**Terapia Intensiva**
Instabilidade hemodinâmica (choque): Como estão PVC e Pcap no choque Hipovolêmico?
⬇️ PVC
⬇️ Pcap
444
**Terapia Intensiva**
Instabilidade hemodinâmica (choque): Como estão PVC e Pcap no choque cardiogênico?
⬆️ PVC
⬆️ Pcap
445
**Terapia Intensiva**
Instabilidade hemodinâmica (choque): Como estão PVC e Pcap no choque obstrutivo (TEP)?
⬆️ PVC
↔️ Pcap
446
**Terapia Intensiva**
Instabilidade hemodinâmica (choque): Como estão PVC e Pcap no choque Distributivo?
⬇️ PVC | ⬇️ Pcap
**Cuidado:** Se recebeu volume, ↔️ PVC e ↔️ Pcap
447
**Terapia Intensiva**
Instabilidade hemodinâmica (choque): Quais os parâmetros da monitorização da hipoperfusão? (5)
- Tempo de enchimento capilar (TEC) > 3s
- Diurese < 0,5 ml/Kg/h
- Lactato > 1 mmol/L (9 mg/dL)
- Gradiente venoarterial de CO2 (Gap CO2) > 6
- Saturação venosa central de O2 (SvcO2) < 70%
448
**Terapia Intensiva**
Instabilidade hemodinâmica (choque): Quais os parâmetros da fluido-tolerância e da fluido-responsividade?
**USG (POCUS)**
- Tolerante: veia cava inferior < 21 mm e colapso > 50%
- Congestão: > 3 linhas B por espaço intercostal
**Elevação passiva das pernas a 45º**
- Responsivo: ⬆️ DC ≥ 10%
**Delta-PP (varição da pressão de pulso)**
- Responsivo: DPP ≥ 13%
449
**Terapia Intensiva**
Instabilidade hemodinâmica (choque): Qual o tratamento inicial de cada tipo de choque?
**Hipovolêmico**
- Volume: **cristaloide**, albumina, hemoconcentrado...
**Cardiogênico | Obstrutivo**
- Inotrópico (⬆️ contratilidade): **Dobutamina** (beta-adrenérgico)
- Outros: **Dopamina (3 - 10 ug/Kg/min)** | Não-adrenérgicos (milrinona, levosimendana)
- Dispositivos de assistência circulatória (refratários a medidas farmacológicas)
- Transplante cardíaco
**Distributivo**
- Vasopressor: **Noradrenalina** (alfa-adrenérgico)
- Outros: **Dopamina (> 10 ug/Kg/min)** | Adrenalina (anafilaxia) | Não-adrenérgicos (vasopressina)
Dica da Dopamina: dose **alta** = efeito **alfa**
450
**Terapia Intensiva**
Sepse: Qual a definição? Sepse e choque séptico são sinônimos?
Não são sinônimos! Choque séptico também não é um quadro de sepse com hipotensão
**Sepse**
- Infecção + Resposta imune desregulada
- Disfunção orgânica
**Choque séptico**
- Vasopressor para obter PAM ≥ 65 mmHg
- Lactato > 2 mmol/L após reposição volêmica
451
**Terapia Intensiva**
Sepse: Quais os Escores principais e qual o uso?
Os Escores servem para critério **operacional**, não sendo perfeitos para definição de sepse
**qSOFA ≥ 2**
- FR > 22
- PAS < 100
- Glasgow < 15
**SOFA ≥ 2**
- PaO2/FiO2
- PAM
- Glasgow
- Bilirrubina
- Creatinina
- Plaquetas
452
**Terapia Intensiva**
Sepse: Quais as condutas? (3 prioritárias e 3 extras)
**Medidas que devem ser iniciadas na 1ª hora**
1) Ressuscitação inicial ➡️ Reduzir lactato
- **Cristaloides** (30 ml/Kg | repor em 3 horas | **Ringer** ou SF)
2) Manejo hemodinâmico ➡️ PAM ≥ 65 mmHg
- **Noradrenalina** ± vasopressina ou adrenalina
- Pode ser iniciada em veia periférica e depois transicionada para acesso central
- Pode ser iniciada assim que verificar que a resposta ao volume não está sendo suficiente
3) Cultura + antibiótico ➡️ Controle da Infecção
- **ATB < 1h:** Choque séptico **ou** ⬆️ probabilidade de sepse
- **ATB < 3h:** sepse possível, mas sem choque
**Outras medidas**
4) Corticoide
- Choque refratário ao vasopressor (após volume e drogas vasopressoras)
5) Dobutamina
- Hipoperfusão persistente (baixo débito?)
6) Transfusão
- Hb < 7 g/dL
453
**Terapia Intensiva**
Alteração da consciência: Como é a abordagem geral?
1) Abordagem por escalas
- Glasgow ≤ 8: proteger vias aéreas
2) Investigação do coma
- Semiologia + neuroimagem
- **Localização:** lesão de tronco? ➡️ pupila + reflexos do tronco encefálico
- **Etiologia:** estrutural ou tóxico-metabólica?
3) Checar critérios para morte encefálica
- Pré-requisitos
- 2 exames clínicos + 1 teste de apneia
- Exame complementar
454
**Terapia Intensiva**
Alteração da consciência: Quais os 4 principais reflexos do tronco encefálico?
**Reflexo fotomotor**
- Direto e consensual
**Reflexo corneopalpebral**
**Reflexo oculocefálico**
- Perda da mirada na linha média ("olhos de boneca") ➡️ os olhos passam a acompanhar o movimento da cabeça
**Reflexo oculovestibular**
- Normal: infusão de líquido **frio** na orelha com movimento horiozontal dos olhos para o lado infundido **e** para o lado oposto se infusão de líquido **aquecido**
455
**Terapia Intensiva**
Alteração da consciência: Como diferenciar uma etiologia estrutural de uma tóxico-metabólica (2)? Qual a excessão?
Geralmente, na tóxico-metabólica, as pupilas permanecem **fotorreativas** e **não há** déficit focal
**Hipoglicemia** pode ocasionar déficit focal
456
**Terapia Intensiva**
Alteração da consciência: Quais os pré-requisitos para o diagnóstico de morte encefálica?
1) Lesão encefálica **conhecida** e **irreversível**
2) Tempo de observação
- No mínimo 6 horas **ou** 24 horas se **hipóxico-isquêmica**
3) Sinais vitais
- **Temperatura** > 35ºC
- **SatO2** > 94%
- **PAS** ≥ 100 | **PAM** ≥ 65
457
**Terapia Intensiva**
Alteração da consciência: Quais os intervalos mínimos entre os dois exames clínicos para o diagnóstico de morte encefálica? Qual o critério utilizado?
**Critério:** idade
- 7d - 2m ➡️ 24h
- 2m - 2a ➡️ 12h
- ≥ 2 anos ➡️ 1h
458
**Terapia Intensiva**
Alteração da consciência: Quais os achados dos exames clínicos corroboram com a hipótese de morte encefálica? (2)
Coma aperceptivo
**E**
Reflexos de tronco encefálico ausentes
459
**Terapia Intensiva**
Alteração da consciência: O quê é teste da apneia (+)? (2)
PaCO2 > 55 mmHg
**E**
Respiração ausente
460
**Terapia Intensiva**
Alteração da consciência: Quais as possibilidades de exames complementares?
Pelo menos um dos seguintes:
- Ausência de perfusão
- Atividade elétrica
- Atividade metabólica (menos utilizado)
461
**Terapia Intensiva**
Insuficiência respiratória: Qual a classificação e a principal causa de cada um?
**Tipo 1: Hipoxêmica**
- Troca de O2
- **Distúrbio da ventilação/perfusão (V/Q)** ➡️ SDRA, IC, TEP...
**Tipo 2: Hipercápnica**
- Eliminação de CO2
- **Hipoventilação** ➡️ Miastenia Gravis, DPOC...
462
**Terapia Intensiva**
Insuficiência respiratória: Como está a PaO2/FiO2 e a relação alvéolo-arterial de O2 no tipo 1?
- PaO2/FiO2 ≤ 300
- Gradiente alvéolo-arterial de O2 > 15
463
**Terapia Intensiva**
Insuficiência respiratória: Como está o PaCO2 e o pH no tipo 2?
- PaCO2 > 50 mmHg
- pH < 7,35
464
**Terapia Intensiva**
Insuficiência respiratória: Qual a conduta inicial no tipo 1?
**Oxigenoterapia**
- Cateter nasal
- Máscara facial
465
**Terapia Intensiva**
Insuficiência respiratória: Qual a conduta inicial no tipo 2?
**1) Ventilação não invasiva (VNI)**
- CPAP (um nível de pressão | edema de pulmão) **ou** BiPAP (dois níveis de pressão | DPOC)
**2) Ventilação invasiva**
- VCV (volume controlado) **ou** PCV (pressão)
466
**Terapia Intensiva**
Insuficiência respiratória: O que fazer se houver fadiga respiratória no tipo 1?
Conduta igual ao da hipercapnia
467
**Terapia Intensiva**
Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA): Qual a definição? Qual a principal causa?
Edema pulmonar **inflamatório**
Principal causa: sepse
468
**Terapia Intensiva**
Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA): Como fazer o diagnóstico conforme os critérios de Berlim (tradicional) e o ATS?
**Critérios de Berlim (2012)**
- **S** ➡️ **S**ete dias (início dos sintomas após exposição)
- **D** ➡️ **D**escartar outras causas (coração e hipervolemia)
- **R** ➡️ **R**adiografia de tórax com opacidades bilaterais (excluir derrames, atelectasias e nódulos)
- **A** ➡️ **A**alteração da PaO2/FiO2 (**leve:** ≤ 300 | **moderada:** ≤ 200 | **grave:** ≤ 100)
**ATS (2023)** ➡️ Incluir
- **Opacidades** visualizadas por USG
- **Alternativa para oxigenação:** SpO2/FiO2 ≤ 315
- **Paciente em CNAF (cateter de alto fluxo):** ≥ 30 L/min
469
**Terapia Intensiva**
Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA): Quais os pontos do tratamento (2)? Qual deles é o mais importante?
**Diminuir inflamação**
- Corticoterapia (até pouco tempo não era recomendado)
**Ventilação protetora (pulmão de baixa complacência)** ➡️ mais importante
- **Volume corrente:** ≤ 6 ml/Kg de peso predito (hipercapnia permissiva)
- **Pressão de platô:** ≤ 30 cmH2O (medida pressórica mais importante)
- **Driving pressure (Pplatô - PEEP):** ≤ 15 cmH2O
- **Ajustar ou titular a PEEP:** recrutar alvéolos e obter SpO2 > 90%
470
**Terapia Intensiva**
Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA): O que são pacientes refratários? Quais as medidas possíveis? (3)
**Refratários (PaO2/FiO2 < 150)**
- Posição pronta
- Bloqueador neuromuscular
- ECMO
471
**Pneumonias**
Qual definição de pneumonia comunitária (PAC)?
Adquirida fora do ambiente hospitalar ou em menos de 48h da admissão hospitalar
472
**Pneumonias**
Qual definição de pneumonia hospitalar (PAH)?
Ocorre após 48h da admissão hospitalar
473
**Pneumonias**
Qual definição de pneumonia associada a ventilação mecânica (PAVM)?
Ocorre após 48h do início da ventilação mecânica invasiva
474
**Pneumonias**
PAC: Como ocorre a patogenia? Qual a principal?
Aspiração (principal)
- Destaque para as micro-aspirações
Inalação
Hematogênica
Extensão direta
475
**Pneumonias**
PAC: Como fazer o diagnóstico em adultos?
Clínica + imagem (radiografia)
476
**Pneumonias**
PAC: Quais os achados clínicos?
Febre
Tosse
Dispneia
Dor torácica
Crepitações
477
**Pneumonias**
PAC: Quais os dois principais padrões radiográficos?
Lobar
Broncopneumonia (parte de um lobo pulmonar, podendo pegar mais de um lobo)
478
**Pneumonias**
PAC: Quando pesquisar o agente em secreções (hemocultura, escarro, antígeno urinário, testes moleculares)?
Casos refratários, graves ou em UTI
479
**Pneumonias**
PAC: O que são agente típicos e atípicos?
**Típicos**
- Parede celular de peptideoglicanos
- **Coram** pelo Gram
- **Sensíveis** aos betalactâmicos
**Atípicos**
- Não tem parede celular de peptideoglicanos
- **Não coram** pelo Gram
- **Resistentes** aos betalactâmicos
- **Sensíveis** a macrolídeos e quinolonas respiratórias
480
**Pneumonias**
PAC: Qual agente mais comum? Quais as características?
**Streptococcus pneumoniae**
- Agente **típico**
- Diplococo Gram +
- É o que mais causa **derrame pleural**, mas não é o de maior risco para o derrame
- **Pneumonia redonda** (pseudotumor)
481
**Pneumonias**
PAC: Quais as características da pneumonia por H. influenzae?
- Agente **típico**
- Cocobacilo Gram (-)
- Mais comum em idosos e DPOC
482
**Pneumonias**
PAC: Quais as características da pneumonia por Klebsiella pneumoniae?
- Agente **típico**
- Bastonete Gram (-)
- Mais comum em estilistas e diabéticos
- Pneumonia de lobo pesado (incisura curvada), necrosante
483
**Pneumonias**
PAC: Quais as características da pneumonia por Staphylococcus aureus?
- Agente **típico**
- Cocos Gram (+) em cachos
- Quadro grave, necrosante, derrame pleural (é o que oferece maior risco), pneumatocele
- Pós-influenza, **usuários de drogas IV**
484
**Pneumonias**
PAC: Qual o 2º principal agente? Quais as características?
**Mycoplasma pneumoniae**
- Agente **atípico**
- Síndrome gripal + **miringite bolhosa** e/ou **anemia hemolítica por crioaglutininas** e/ou **Raynaud** e/ou **Guillain-Barré**
485
**Pneumonias**
PAC: Quais as características da pneumonia por Legionella? (4)
- Agente **atípico**
- Quadro típico e **grave** de pneumonia
- **Sinal de Faget** (⬆️ Temperatura corporal e ausência de taquicardia)
- Diarreia, dor abdominal, ⬇️ Na (SIADH), ⬆️ Transaminases
486
**Pneumonias**
PAC: Como definir onde tratar o paciente?
**CURB 65** ➡️ Ambulatório x Hospital
- **C**onfusão mental
- **U**reia > 50 mg/dL
- **R**espiração (FR ≥ 30 irpm)
- **B**aixa pressão (PAS ≤ 90 ou PAD ≤ 60 mmHg)
- **65** anos ou mais
- **0 - 1** ➡️ Ambulatório
- **≥ 2** ➡️ Internação
**≥ 3** ➡️ UTI
- **Cuidado:** importante avaliar caso a caso
**IDSA/ATS** ➡️ Enfermaria x UTI
- **Critérios maiores:** ventilação mecânica | choque séptico
- **Critérios menores:** CURB (sem 65)| Tax < 36ºC | Relação P/F ≤ 250 | Multilobar | Leucócitos < 4.000 | Plaquetas < 100.000
- **UTI:** 1 maior **ou** 3 menores
487
**Pneumonias**
PAC: Como é o tratamento ambulatorial (3)? O que fazer se comorbidade, ATB nos últimos 3 meses ou Pneumococo resistente?
Agentes: Pneumococo, Mycoplasma, H. influenzae
**Esquema empírico básico**
- Macrolídeos (Azitromicna ou Claritromicina) **ou**
- Amoxicilina ± clavulanato (não cobre atípico) **ou**
- Doxiciclina (usado nos EUA)
**Se comorbidade, ATB nos últimos 3 meses ou Pneumococo resistente**
- Macrolideo (azitromicina ou claritromicina) + betalactâmico (amoxicilina ± clavulanato) **ou**
- Fluorquinolona respiratória (moxifloxacino, gemifloxacino ou levofloxacino)
488
**Pneumonias**
PAC: Como é o tratamento na enfermaria? (2)
Agentes: Pneumococo, Mycoplasma, H. influenzae
**Esquema empírico (ATB EV)**
- Macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) + betalactâmico (ex.: ceftriaxone) **ou**
- Fluorquinolona respiratória (moxifloxacino ou levofloxacino)
489
**Pneumonias**
PAC: Como é o tratamento na UTI? O que fazer se suspeita de Pseudomonas? O que fazer se suspeita de S. aureus MRSA?
**Agentes:** Pneumococo, Gram (-), Legionella, S. aureus
**Esquema básico**
- Betalactâmico (ceftriaxone, ampicilina-sulbactam) + Azitromicina **ou** Fluorquinolona respiratória
**Se possibilidade de Pseudomonas**
- **Mudar para:** Piperacilina **ou** Cefepime **ou** Imipenem + Levofloxacino ou Ciprofloxacino
**Se S. aureus MRSA**
- **Adicionar:** Vancomicina ou Linezolida
490
**Pneumonias**
Qual achado radiográfico do derrame pleural?
Parábola de Damoiseau (sinal do menisco)
491
**Pneumonias**
Quando realizar a toracocentese no derrame pleural? Como saber se é um exsudato? Como saber se é um derrame parapneumônico complicado?
Fazer se **Laurell > 1 cm** (decúbito lateral)
**Critérios de Light** ≥ 1 (exsudato)
- Proteína pleural / sérica > 0,5
- LDH pleural / sérica > 0,6
- LDH pleural > 2/3 do limite superior no soro (> 200)
**Complicado** ➡️ ≥ 1
- pH < 7,2
- Glicose < 40-60
- LDH > 1000
- Presença de bactérias
- Empiema
- Loculado
492
**Pneumonias**
Como tratar o derrame pleural e o que define o tratamento? (2)
**Não complicado:** manter ATB
**Complicado:** ATB + drenagem em selo d'água
493
**Pneumonias**
Qual a diferença o entre um abscesso pulmonar e uma pneumonia necrosante? Qual o principal fatores de risco?
**Abscesso pulmonar:** ≥ 2 cm
**PNM necrosante:** < 2
**Fator de risco:** macro-aspirações
494
**Pneumonias**
Após macro-aspirações, se a evolução do quadro for em horas, o que isso indica e qual o tratamento?
Indica pneumonite química (Síndrome de Mendelson)
**Tratamento:** suporte (ATB não)
495
**Pneumonias**
Como é a evolução clínica do abscesso pulmonar e o tratamento?
Evolução lenta (dias), com relato de **secreção fétida**
**Tratamento:** amoxicilina + clavulanato
- Drenagem ou lobectomia somente se ausência de melhora clínica, hemorragia ou suspeita de malignidade
496
**Pneumonias**
PAH e PAVM: Como é o diagnóstico?
Infiltrado pulmonar (novo ou progressivo) + ≥ 2 dos seguintes:
- Febre
- Leucocitose ou Leucopenia
- Secreção purulenta
- Piora da oxigenação
497
**Pneumonias**
PAH e PAVM: Quais os principais agentes? (4)
Gram negativos entéricos
Pseudomonas aeruginosa
Gram (-) multi-droga resistentes (MDR)
S. aureus (MRSA)
498
**Pneumonias**
PAH e PAVM: Como é o tratamento? (4)
**Minimo recomendado**
- Cefepime **ou** Piperacilina-Tazobactam ou Imi/Meropenem
**Se risco de Gram (-) MDR** (ex.: fibrose cística, bronquiectasias)
- **Adicionar:** Aminoglicosídeo **ou** Cipro/Levofloxacino
**Se risco de MRSA** (> 20% de MRSA na unidade ou desconhecida)
- **Adicionar:** Vancomicina **ou** Linezolida
**Se VM + ATV IV últimos 90 dias ou diálise ou choque séptico ou SDRA ou ≥ 5 dias de internação**
- **Escolher um de cada grupo acima** (ex.: Cefepime + Ciprofloxacino + Vancomicina)
499
**Síndromes Febris**
O que são arboviroses?
Viroses transmitidas por artrópodes
500
**Síndromes Febris**
Qual o vetor da dengue? Qual outras arboviroses ele pode transmitir?
Aedes aegypti
Chikungunya e Zika
501
**Síndromes Febris**
Qual período de incubação da dengue?
3 a 15 dias
502
**Síndromes Febris**
Dengue: Qual o agente causador?
Flavivírus (RNA)
503
**Síndromes Febris**
Dengue: Quais os sorotipos da dengue? Qual deles não está em circulação no Brasil?
DEN 1, 2, 3, 4 e 5
O sorotipos DEN 5 não está em circulação no Brasil, sendo mais comum na Índia
504
**Síndromes Febris**
Dengue: A infecção causa imunidade duradoura?
Sim, contudo é sorotipo específica, ou seja, é possível ter dengue pelos outro sorotipos
505
**Síndromes Febris**
Dengue: O que pode ocorrer em caso de infecções sequenciais?
⬆️ risco de formas graves devido à resposta imune exacerbada (teoria de Halstead)
506
**Síndromes Febris**
Dengue: Como definir um um caso suspeito de dengue?
Febre de início súbito (até 7 dias) + ≥ 2 achados:
- **Mialgias**, artralgia (leve)
- Cefaleia, dor **retro-orbitária**
- Náusea, vômitos
- Exantema com ou sem prurido e auto limitado (início 3º - 6º dia)
- Leucopenia (linfocitose relativa, podendo haver atipia)
- Petéquias ou prova do laço **positiva**
507
**Síndromes Febris**
Dengue: Quando há melhora da febre? Qual nome dessa fase?
Melhora da febre entre o 3º - 4º dia (fase crítica)
508
**Síndromes Febris**
Dengue: O que a prova do laço avalia? Como realizar?
Avalia a permeabilidade capilar
Como realizar:
- Desenhar um quadrado de 2,5 cm de lado no antebraço
- Insuflar o manguito com valor da média da PA (PAS + PAD / 2)
- Manter insuflado por 3 min **(crianças)** ou 5 min **(adultos)**
509
**Síndromes Febris**
Dengue: Qual número de petéquias para a prova do laço ser considerada positiva?
Crianças: ≥ 10 petéquias
Adultos: ≥ 20 petéquias
510
**Síndromes Febris**
Dengue: Quais os sinais de alarme da dengue?
**A** - Aumento do hematócrito
**L** - Lipotímia | Letargia | Líquidos (derrames)
**A** - Abdome (dor intensa e contínua)
**R** - "Rauuul" (vômitos persistentes)
**ME** - "MEgalia" (fígado > 2 cm do RCD)
**S** - Sangramento mucoso
511
**Síndromes Febris**
Dengue: O que fazer se houver 1 sinal de alarme?
Internação para hidratação EV
512
**Síndromes Febris**
Dengue: O que é dengue grave? (3)
**Sinais de choque**
- Hipotensão
- ⬆️ FC
- Oligúria...
**Disfunção de órgãos grave**
- Hepatite
- Encefalite
- Miocardite...
**Sangramento grave**
- Hematêmese
- SNC
- Metrorragia volumosa
513
**Síndromes Febris**
Dengue: Onde tratar o paciente com dengue grave?
UTI
514
**Síndromes Febris**
Dengue: Como confirmar o diagnóstico de dengue? (2)
**Viremia** (até o 5º dia) ➡️ Isolamento viral ou antígeno NS1
**Após soroconversão** (≥ 6º dia) ➡️ sorologia pelo método ELISA (IgM)
515
**Síndromes Febris**
Dengue: Até quando pode-se solicitar a pesquisa do antígeno NS1?
Até o 5º dia, sendo melhor até o 3º dia
516
**Síndromes Febris**
Dengue: Quando se deve confirmar o diagnóstico de dengue em caso de epidemia?
Grupos C e D
517
**Síndromes Febris**
Dengue: Quando se deve confirmar o diagnóstico de dengue na ausência de epidemia?
Para todos
518
**Síndromes Febris**
Dengue: Com realizar o tratamento?
**Sintomáticos**
- Paracetamol | Dipirona
**Suporte**
519
**Síndromes Febris**
Dengue: Quais os dois tipos de medicamentos que devem ser evitados na dengue?
AAS e AINEs
**Cuidado:** se o paciente for coronariopata, suspender se plaquetas < 30.000
520
**Síndromes Febris**
Dengue: O que é o grupo A? Como e onde hidratar os pacientes desse grupo?
Não é B, C ou D
**Hidratação** ➡️ Ambulatorial
- 60 ml/Kg/dia VO ➡️ 1/3 SRO + 2/3 líquidos
521
**Síndromes Febris**
Dengue: O que é o grupo B? Como e onde hidratar os pacientes desse grupo?
Critérios para o grupo B
- < 2 anos e > 65 anos
- Sangramento de pele (petéquias)
- Gestantes
- Comorbidades
- Risco social
**Hidratação** ➡️ leito de enfermaria
- Solicitar hemograma
- Hidratação igual ao do grupo A
522
**Síndromes Febris**
Dengue: No grupo B, o que fazer em caso de Ht normal e em caso de Ht alterado?
Ht normal ➡️ grupo A
Ht aumentado ➡️ grupo C
523
**Síndromes Febris**
Dengue: O que é o grupo C? Como e onde hidratar os pacientes desse grupo?
Presença de sinais de alarme
**Hidratação** ➡️ enfermaria
- 20 ml/Kg em 2h IV
- Pode repetir até 3x
524
**Síndromes Febris**
Dengue: No paciente do grupo C, o que fazer se não houver melhora?
Reclassificar como grupo D
525
**Síndromes Febris**
Dengue: O que é o grupo D? Como e onde hidratar os pacientes desse grupo?
Sinais de gravidade
**Hidratação** ➡️ UTI
- 20 ml/Kg em 20 minutos
- Pode repetir até 3x
526
**Síndromes Febris**
Dengue: No grupo D, o que fazer se o paciente não melhorou após a hidratação?
Noradrenalina | Albumina
527
**Síndromes Febris**
Quais as principais características da Chikungunya e do Zika?
528
**Síndromes Febris**
Febre amarela: Qual o agente?
Flavivírus (RNA)
529
**Síndromes Febris**
Febre amarela: Quais os vetores do ciclo silvestre?
Haemagogus e Sabethes
530
**Síndromes Febris**
Febre amarela: Qual o vetor do ciclo urbano?
Aedes aegypti
531
**Síndromes Febris**
Febre amarela: No ciclo silvestre, o hospedeiro é o ..... e o ..... é o hospedeiro acidental
Macaco. Humano
532
**Síndromes Febris**
Febre amarela: Quando foi o último caso de febre amarela urbana no Brasil?
1942
533
**Síndromes Febris**
Febre amarela: Quais os principais achados clínicos da forma leve?
Maioria dos casos (90%)
Síndrome febril pura + **dicas**:
- SInal de Faget (febre sem taquicardia)
- Ecoturismo recente
534
**Síndromes Febris**
Febre amarela: Quais os principais achados clínicos da forma grave?
Minoria dos casos (10%)
- Letalidade de 20 a 50%
**Achados**
- Lesão hepatorrenal (principalmente hepática)
- **Tríade**: icterícia + hematêmese + oligúria
- ⬆️ BD | ⬆️ AST > ALT
535
**Síndromes Febris**
Febre amarela: Como pode ser feito o diagnóstico?
**Viremia** (até o 5º dia) ➡️ isolamento viral
**Após soroconversão** (≥ 6º dia) ➡️ sorologia por ELISA IgM
536
**Síndromes Febris**
Febre amarela: Tratamento
Suporte
537
**Síndromes Febris**
Leptospirose: Qual o agente?
Leptospira interrogans (espiroqueta)
538
**Síndromes Febris**
Leptospirose: Qual o reservatório da doença?
Roedores (ratos e camundongos)
- Nos rins
539
**Síndromes Febris**
Leptospirose: Como ocorre a transmissão?
Contato laboral ou acidental com águas contaminadas
540
**Síndromes Febris**
Leptospirose: Quais os principais achados clínicos da forma anictérica?
Maioria dos casos
**Achados**
- Febre + sufusão conjuntival + mialgia (sobretudo em panturrilhas)
- Meningite **asséptica** (fase imune)
541
**Síndromes Febris**
Leptospirose: Quais os principais achados da forma íctero-hemorrágica? Qual o outro nome?
Minoria dos casos (10%)
Síndrome de Weil
**Achados**
- Icterícia rubínica (tons alaranjados)
- Síndrome pulmão-rim (hemorragia alveolar + IRA com **hipocalemia**)
- Laboratório: ⬆️ BD | ⬆️ GGT e FA
542
**Síndromes Febris**
Leptospirose: Como fazer o diagnóstico?
Achados laboratoriais inespecíficos
- Leucocitose neutrofílica
- ⬇️ Plaquetas
- ⬆️ CPK
Achados específicos (≥ 7 dias)
- Teste de microaglutinação no látex
543
**Síndromes Febris**
Leptospirose: Como tratar os casos leves e os graves?
**Casos leves**
- Doxiciclina (escolha) ou amoxicilina
**Casos graves**
- Penicilina G cristalina (escolha) ou ceftriaxone
544
**Síndromes Febris**
Leishmaniose visceral: Qual o outro nome?
Calazar
545
**Síndromes Febris**
Leishmaniose visceral: Quais os principais agentes?
Leishmania chagasi | Leishmania infantum
546
**Síndromes Febris**
Leishmaniose visceral: Qual o vetor?
Lutzomyia longipalpis (flebotomíneo)
547
**Síndromes Febris**
Leishmaniose visceral: Qual período de incubação?
2 a 6 meses
548
**Síndromes Febris**
Leishmaniose visceral: Qual o reservatório?
Cães (urbano) e raposas
549
**Síndromes Febris**
Leishmaniose visceral: Quais os principais achados clínicos?
Baixa patogenicidade (a maioria não adoece)
**Achados devido a ⬇️ imunidade celular**
- Febre arrastada
- Hepatoesplenomegalia (principalmente esplenomegalia)
- Pancitopenia
- Reação de Montenegro **negativa**
**Achados devido a ⬆️ imunidade humoral**
- Inversão da relação Albumina / Globulina
- Hipergamaglobulinemia **POLI**clonal
550
**Síndromes Febris**
Leishmaniose visceral: Como fazer o diagnóstico?
**Parasitológico**
- Formas amastigotas **intracelulares**
- Aspirado de medula óssea (S = 70%) - **preferencial** (complica menos)
- Punção esplênica (S = 90%) - ⬆️ risco de sangramento
**Sorológico**
- Imunofluorescência
- Teste para rK39 (antígeno)
551
**Síndromes Febris**
Leishmaniose visceral: Como tratar?
**Primeira escolha** ➡️ Antimonial pentavalente (Glucantime)
- Pode ⬆️ intervalo QT
- Mais barato e disponível
**Melhor opção** ➡️ Anfotericina B lipossomal
- Mais caro e menos disponível
552
**Síndromes Febris**
Leishmaniose visceral: Para quem indicar a anfotericina B lipossomal?
**G's**
- Graves
- Gestantes
**I's**
- Imunodepressão
- Idade < 1 ou > 50 anos
- "Insuficiências"
- Intolerância ao Glucantime
553
**Tosse crônica**
Qual a definição de tosse aguda, subaguda e crônica?
**Aguda:** < 3 semanas
**Subaguda:** 3 - 8 semanas
**Crônica:** > 8 semanas
554
**Tosse crônica**
Tuberculose: Qual o agente?
Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch)
Primeiro relatos datam de 3.000 a.C na China
555
**Tosse crônica**
Tuberculose: Trata-se de uma condição de ..... (alta/baixa) infectividade e ..... (alta/baixa) patogenicidade
Alta. Baixa
556
**Tosse crônica**
Tuberculose: Como ocorre a transmissão?
Através da via aérea por aerossóis (tosse, fala ou espirro)
557
**Tosse crônica**
Tuberculose: Quando geralmente ocorre a primoinfecção em locais de alta prevalência de TB?
Na infância
558
**Tosse crônica**
Tuberculose: Quais as etapas da primoinfecção?
**< 8 semanas:** disseminação de bacilos
**≥ 8 semanas:** imunidade celular (células T e interferon-gamma)
559
**Tosse crônica**
Tuberculose: As células T relacionam-se ao ..... (PPD/IGRA), enquanto que o interferon-gamma relaciona-se ao ..... (PPD/IGRA)
PPD. IGRA
560
**Tosse crônica**
Tuberculose: Qual a lesão típica da tuberculose?
Granuloma caseoso - não é patognomônico, mas é sugestivo
561
**Tosse crônica**
Tuberculose: Após a primoinfecção, quais as duas possibilidades?
Controle da infecção (90%)
- Mata o Bacilo
- Tuberculose latente (diagnosticada pelo PPD ou IGRA)
Doença (10%)
- ⬆️ risco: primeiros 2 anos
- TB primária (adoece "na largada")
- TB pós-primária (reativa foco latente)
562
**Tosse crônica**
Tuberculose: Qual a forma mais comum?
Pulmonar (80-85%)
563
**Tosse crônica**
Tuberculose: Quais as características da TB pulmonar primária?
Mais comum em crianças (1º contato)
**Apresentação**
- Infiltrado **≥ 2 semanas sem resposta ao ATB**
- Linfonodomegalia hilar **unilateral (mais comum à direita)**
**Detalhe**
- Paucibacilífera (⬇️ importância na transmissão)
564
**Tosse crônica**
Tuberculose: Qual condição deve ser suspeitada na presença de linfonodomegalia hilar bilateral?
Sarcoidose
565
**Tosse crônica**
Tuberculose: Quem são mais acometidos pela forma miliar (micronodular) da TB?
< 2 anos não vacinados e imunodeprimidos
566
**Tosse crônica**
Tuberculose: Quais as características da TB pós-primária?
Mais comum em adolescentes e adultos jovens (reativação de foco latente)
**Achados**
- **Tosse ≥ 3 semanas (sintomático respiratória)**, febre, sudorese noturna, perda ponderal...
**Detalhe**
- **Bacilífero** (importância na transmissão)
567
**Tosse crônica**
Tuberculose: Qual complicação da cavitação na TB pós-primária?
Aspergiloma (bola fúngica)
568
**Tosse crônica**
Tuberculose: Como pode ser feito o diagnóstico?
**(1) Critério clínico-radiológico**
- Tosse ≥ 3 semanas +/- (febre, sudorese noturna, perda de peso, inapetência)
- Rx de tórax compatível
**(2) Critério laboratorial (microbiológico-escarro)**
- Teste rápido molecular (TRM-TB) ➡️ **preferência**
*Avalia também resistência à rifampicina
- Baciloscopia (BAAR) ➡️ se TRM-TB indisponível
*Duas amostras, sendo uma na consulta e a segunda na manhã do dia seguinte
- Cultura ➡️ se TRM-TB indisponível (junto com BAAR) | após diagnóstico confirmado | desde o início em vulneráveis (PHIV, população de rua, indígenas, presos)
569
**Tosse crônica**
Tuberculose: Como fazer o diagnóstico em crianças?
**Sistema de pontuação (< 10 anos)**
**C** ➡️ **C**línica (sintomas ≥ 2 semanas): 15 pontos
**H** ➡️ **H**istória de contato (últimos 2 anos): 10 pontos
**I** ➡️ **I**magem (Rx alterado ≥ 2 semanas): 15 pontos
**L** ➡️ **L**atente (PPD ≥ 5-10 mm): 5-10 pontos
**D** ➡️ **D**esnutrição (peso < p10): 5 pontos
≥ 40 (muito provável): tratar
≥ 30 (possível): avaliar tratamento
570
**Tosse crônica**
Tuberculose: Qual a forma extrapulmonar mais comum? Quais as duas excessões?
TB pleural
Excessões: PHIV e crianças ➡️ ganglionar
571
**Tosse crônica**
Tuberculose: Quais as características da TB pleural?
Febre + ⬇️ peso + dor torácica pleurítica + derrame pleural
Toracocentese: exsudato, ⬇️ glicose, **linfomonocitário** (PMN no início), **adenosina deaminase (ADA) > 40 U**
572
**Tosse crônica**
Tuberculose: ADA é patognomônico?
Não, mas muito sugestivo
573
**Tosse crônica**
Tuberculose: Como diagnosticar a TB pleural?
**Líquido pleural**
- TRM-TB 30-50% | BAAR < 5% | Cultura < 15%
**Biópsia da pleura (80-90%)** ➡️ padrão-ouro
Pode-se aceitar ADA
574
**Tosse crônica**
Tuberculose: Quais os grupos mais acometidos pela TB meníngea?
Não vacinados e imunodeprimidos
575
**Tosse crônica**
Tuberculose: Quais as características da TB meníngea?
Subaguda, acometimento de par craniano, hidrocefalia
LCR: ⬆️ proteínas, ⬇️ glicose, linfomonocitário (= líquido pleural...)
576
**Tosse crônica**
Tuberculose: Como diagnosticar a TB meníngea?
**LCR**
- TRM-TB 30-80% | BAAR 15% | **Cultura 50-80%**
577
**Tosse crônica**
Tuberculose: Como é feito o tratamento da tuberculose (drogas e esquemas)?
Drogas: Rifampicina (R) | Isoniazida (I) | Pirazinamida (P) | Etambutol (E)
- Em crianças < 10 anos não se faz Etambutol devido ao risco de neurite óptica
**Esquemas**
- **Básico** (caso novo ou retratamento) ➡️ RIPE 6 meses (2 RIPE + 4 RI)
*2024 ➡️ pacientes entre 3 meses a 16 anos com forma não grave: pode tentar 4 meses de tratamento (2 + 2)
- **Meníngea ou Osteoarticular:** RIPE 12 meses (2 RIPE + 10 RI)
*Se meníngea ➡️ corticoide por 4-8 meses
578
**Tosse crônica**
Tuberculose: Em PHIV, como deve ser feito o tratamento? Qual o objetivo?
Iniciar esquema RIPE e, **em até 7 dias**, iniciar a TARV
Evitar a síndrome da reconstituição imune
579
**Tosse crônica**
Tuberculose: Como deve ser feito o acompanhamento desses pacientes?
- Oferecer teste para HIV no 1º mês
- Baciloscopia mensal (ideal) ou no 2º|4º|6º mês (mínimo) ➡️ não pode fazer TRM-TB
- Radiografia de tórax no 2º e 6º mês
580
**Tosse crônica**
Tuberculose: Quais os efeitos adversos das 4 drogas do esquema básico?
**Hepatotoxicidade**
- R | I | P (suspender e **REI**ntroduzir: RE ➡️ I ➡️ P)
**Rifampicina**
- Urina / suor alaranjado **(orientar)**
- Penias e nefrite **(suspender)**
**Isoniazida**
- Neuropatia periférica (repor vitamina B6/piridoxina ➡️ gestantes já suplementar B6 desde o início do tratamento)
**Pirazinamida**
- Hiperuricemia (tratar se risco ou histórico de doença gotosa)
- Rabdomiólise **(suspender)**
**Etambutol** ➡️ EtambutOLHO
- Neurite óptica **(suspender)**
581
**Tosse crônica**
Tuberculose: Como pode ser feito o controle?
- Busca ativa de sintomáticos respiratórios (tosse ≥ 3 semanas)
*Vulneráveis: indígenas, PHIV, preso, situação de rua (tosse de qualquer durações)
- Tratamento diretamente observado (TDO)
- Vacina BCG (protege contra formas graves como meníngea e miliar)
- Controle / rastreio dos contactantes
582
**Tosse crônica**
Tuberculose: Como proceder frente a um contactante de TB?
**Se sintomático**
- Pesquisar TB ativa (doença) ➡️ escarro e Rx
**Se assintomático**
- Pesquisar TB latente (risco de doença) ➡️ PPD (≥ 5 mm) ou IGRA (+) ➡️ Tratar TB latente
583
**Tosse crônica**
Tuberculose: Quais os aspectos (definição, indicações de tratamento e esquemas) da TB latente (ILTB)?
**Conceito**
- Infecção sem doença (PT ≥ 5 mm ou IGRA positivo)
**Indicações de tratamento (se risco elevado de adoecimento)**
- Contactante
- ⬇️ imunidade (corticoide, PHIV, inibidor TNF)
- Profissionais de saúde com conversão (incremento ≥ 10 mm na PT em 1 ano)
**Esquemas**
- 3HP: isoniazida + rifapentina por 3 meses (dose semanal) ➡️ **padrão-ouro**
- 6H ou 9H: isoniazida por 6 a 9 meses (doses diárias)
- 4R: rifampicina por 4 meses (doses diárias)
584
**Tosse crônica**
Tuberculose: Como e qual a indicação da quimioprofilaxia primária?
Objetiva impedir a tuberculose latente após a primoinfecção, ou seja está indicado para RN contactante de Bacilífero
**Conduta**
(1) Não vacinar com BCG ao nascer
(2) Iniciar Isoniazida (I) ou Rifampicina (R) por 3 meses
(3) Realizar PPD ao final dos 3 primeiros meses
* < 5 mm ➡️ **vacinar** com BCG
* ≥ 5 mm ➡️ manter Isoniazida por 3 meses **ou* Rifampicina por 1 mês ➡️ **não vacinar** com BCG, pois a criança desenvolveu imunidade natural e ativa
585
**Dispneia**
TEP: Quais as principais características de um TEP maciço? Quais marcadores podem estar elevados em TEPs mais graves?
- Hipotensão ➡️ choque obstrutivo
- Insuficiência de VD ➡️ Cor pulmonale
Podem estar elevados o BNP e a troponina
586
**Dispneia**
TEP: Quais as manifestações clínicas? (5)
Início **súbito** de:
- Dor torácica (pleurítica)
- Hemoptise
- Sibilância
- Taquipnéia **(principal sinal)**
- Dispneia **(principal sintoma)**
587
**Dispneia**
TEP: Quais os 4 principais exames complementares e os seus principais achados? Esses exames são capazes de dar o diagnóstico?
Nenhum dos exames abaixo são capazes de fechar o diagnóstico de TEP
**ECG**
- Taquicardia sinusal **(mais comum)**
- S1Q3T3 ➡️ onda S em DI | onda Q em DIII |onda T invertida em DIII
**Radiografia de tórax**
- Sinal de Westermark ➡️ oligoemia localizada
- Corcova de Hampton ➡️ hipotransparência triangular periférica
**Ecocardiograma**
- Se disfunção de VD ➡️ pior prognóstico
**Marcadores**
- ⬆️ BNP e troponina ➡️ pior prognóstico
- D-dímero ➡️ (1) expectativa de elevação | (2) sem relação prognóstica
588
**Dispneia**
TEP: Qual algoritmo diagnóstico?
1) Escore de Wells
- **E** - **E**pisódio prévio de TVP/TEP ➡️ 1,5
- **M** - **M**alignidade ➡️ 1
- **B** - **B**atata inchada (clínica de TVP) ➡️ 3
- **O** - sem **O**utro diagnóstico mais provável ➡️ 3
- **L** - **L**ung Bleeding (hemoptise) ➡️ 1
- **I** - **I**mobilização ou cirurgia recente 1,5
- **A** - **A**lta FC (> 100) ➡️ 1,5
2) Escore de Wells ≤ 4 ➡️ solicitar D-dímero
- Se normal ➡️ sem TEP
- Se alto (> 500) ➡️ Imagem (abaixo)
3) Escore de Wells > 4 ➡️ imagem
- (1) AngioTC | (2) Cintilografia | (3) Doppler MMII | (4) Arteriografia pulmonar **(padrão-ouro, mas muito invasivo)**
- Se qualquer um positivo ➡️ TEP
- Se todos negativos ➡️ não é TEP
589
**Dispneia**
TEP: Como e quando iniciar o tratamento?
Inicia-se o tratamento em caso de alta suspeita, mesmo antes de realizar o exame de imagem
**Tratamento**
- Anticoagulação por ≥ 3 meses
- Trombólise ➡️ rtPA ou estreptoquinase **(se TEP maciço)**
- Filtro de VCI ➡️ se contraindicação ou falha à anticoagulação
- Embolectomia mecânica ➡️ se contraindicação ou falha da trombólise
590
**Dispneia**
TEP: Como realizar a anticoagulação?
Varfarina ➡️ iniciar junto com heparina até INR terapêutico entre 2-3
**D**abigatrana | **E**doxabana ➡️ **DE**pois de 5 dias de heparina
**R**ivaroxabana | **A**pixabana ➡️ sem heparina (**RÁ**pido)
591
**Dispneia**
TEP: Qual o intervalo de tempo para trombólise?
Até o 14º dia
592
**Dispneia**
Espirometria: Como diferenciar um distúrbio obstrutivo de um restritivo?
**Obstrutivo** ➡️ compromete principalmente a expiração
- ⬇️⬇️ VEF1
- ⬇️ CVF
- ⬇️ VEF1/CVF (Tiffenau) ➡️ < 70% (indica doença obstrutiva)
**Restritivo** ➡️ compromete principalmente a inspiração, mas como o volume inspirado é menor, o volume expirado também será
- ⬇️ VEF1
- ⬇️ CVF
- ↔️ ou ⬆️ VEF1/CVF
593
**Dispneia**
Espirometria: Como diferenciar DPOC de asma?
**Prova broncodilatadora**
- Se **VEF1 > 200 ml** e **>12%** ➡️ Asma
594
**Dispneia**
DPOC: Qual o conceito e como e feito o diagnóstico?
Obstrução fixa ao fluxo aérea
Diagnóstico: VEF1/CVF < 0,7 mesmo após a prova broncodilatadora
595
**Dispneia**
DPOC: Quais os dois principais mecanismos de lesão e o quê cada um causa?
**Bronquite crônica** ➡️ fibrose de vias aéreas
**Enfisema** ➡️ destruição de septos alveolares
596
**Dispneia**
DPOC: Quais os dois principais fatores de risco e qual o mecanismo de lesão que cada um se relaciona?
Tabagismo ➡️ bronquite crônica e enfisema
Deficiência de alfa-1-antitripsina ➡️ enfisema
- Importante pesquisar
597
**Dispneia**
DPOC: Quais as principais manifestações clínicas?
Obstrução ao fluxo de ar
- Hiperinsuflação ("entra, mas sai pouco")
Hipoventilação alveolar
- ⬇️ MV
- ⬆️ CO2 (retenção crônica)
- ⬇️ O2 (dispneia, cianose)
598
**Dispneia**
DPOC: Por que não se deve corrigir a hipoxemia?
Respiração depende da hipoxemia e risco de efeito Haldane (hemoglobina solta o CO2 para se ligar ao O2, produzindo aumento do CO2 no sangue)
599
**Dispneia**
DPOC: O quê é exacerbação da DPOC? Como tratar?
Piora da dispneia e/ou tosse + piora do escarro que ocorrem em < 14 dias
**Tratamento**
- **A** ➡️ **A**TB por 5-7 dias (se escarro purulento, VNI ou intubação)
- **B** ➡️ **B**roncodilatador de curta (SABA ± Ipratrópio)
- **C** ➡️ **C**orticoide sistêmico (VO ou IV) por 5 dias
- **D** ➡️ **D**ar oxigênio
> O2 suplementar (alvo 88-92%)
> VNI: pH < 7,35 e PaCO2 ≥ 45 mmHg (acidose respiratória descompensada) | Hipoxemia persistente | sinais de fadiga
> IOT: ⬇️ consciência| falha VNI
600
**Dispneia**
DPOC: Quais as principais bactérias envolvidas na exacerbação?
H. influenzae, S. pneumoniae e M. catarrhalis
601
**Dispneia**
DPOC: Como é a classificação GOLD?
602
**Dispneia**
DPOC: O que determina como fazer a terapia de manutenção?
**Para todos**
- Parar de fumar
- Avaliar necessidade de O2 domiciliar
- Broncodilatador 🆘
- Vacina (pneumo | gripe | COVID |coqueluche | zoster | VSR)
**A**
- Broncodilatador de curta ou de longa duração (preferencial)
**B**
- LABA + LAMA
- Reabilitação pulmonar
**E**
- LABA + LAMA
- Reabilitação pulmonar
- Corticoide inalatório se ⬆️ eosinófilos ≥ 300
603
**Dispneia**
DPOC: Quais as duas indicações de O2 domiciliar? Qual o tempo diário de uso?
Pelo menos 15 horas/dia
- PaO2 ≤ 55 mmHg **ou** SatO2 ≤ 88%
- PaO2 entre 56 e 59% **+** Ht > 55% **ou** cor pulmonale
A gasometria deve ser realizada com o paciente estável, em repouso e em ar ambiente
604
**Dispneia**
Asma: O que é?
Inflamação crônica com episódios reversíveis de hiper-reatividade brônquica
605
**Dispneia**
Asma: Quais as principais manifestações clínicas?
- Dispneia
- Tosse
- SIbilo
- Aperto no peito
606
**Dispneia**
Asma: Como realizar o diagnóstico?
Clínica + hiper-reatividade
- **Espirometria:** prova broncodilatadora positiva **(principal)** | broncoprovocação positiva com metacolina (⬇️ VEF1)
- **Pick flow:** variação do pico de fluxo expiratório (PFE) em duas semanas ➡️ > 10% (adultos) **ou** > 13% (criança)
- Melhora com o tratamento empírico se exames indisponíveis (GINA 2024)
607
**Dispneia**
Asma: Como classificar a asma de acordo com a gravidade?
608
**Dispneia**
Asma: Como tratar a crise asmática?
Tratamento
- **A** - Cuidado com as **A**rmadilhas
> Adrenalina: somente se anafilaxia
> Aminofilina IV: não
> ATB: não
- **B** - **B**roncodilatador de curta
> SABA: 3 ciclos em 1 hora
> Se não melhorar **ou** crise grave/muito grave: associar ipratrópio
- **C** - **C**orticoide sistêmico (VO ou IV)
> Iniciar na 1a hora
- **D** - **D**ar O2
> Alvo SatO2 93-95% (adultos) e 94-98% (crianças)
> Intubar se crise muito grave
Alta se melhora: redução dos sintomas / PFE > 60-80% / SatO2 > 94% (ar ambiente)
Sem melhora: manter tratamento / considerar sulfato de magnésio IV
609
**Dispneia**
Asma: Como é a classificação de controle da asma?
610
**Dispneia**
Asma: Quais os steps de tratamento até 5 anos?
611
**Dispneia**
Asma: Quais os steps de tratamento de 6 a 11 anos?
612
**Dispneia**
Asma: Em qual step iniciar se entre 6 e 11 anos?
613
**Dispneia**
Asma: Quais os steps de tratamento em maiores de 12 anos?
614
**Dispneia**
Asma: Em qual step iniciar se maior de 12 anos?
615
**Dispneia**
Asma: Quando realizar step up e step down?
Se controlada por 2-3 meses: pode reduzir o step
Parcialmente controlada: considerar subir o step
Não-controlada: subir etapa
**Sempre é importante avaliar a adesão e o uso correto do medicamento e do dispositivo**
616
**Dispneia**
Asma: Quais as principais diferenças na pediatria?
- Não se faz Formoterol em < 12 anos
- Steps 1 e 2 são diferentes (separados) em < 12 anos
617
**Síndromes geriátricas e neurovasculares**
Geriatria: Quais os 4 setores principais da avaliação geriátrica ampla (AGA)?
**Cognição**
- Mini-exame do estado mental (máximo de 30 pontos, varia conforme o grau de instrução do paciente)
> Se > 7 anos de estudo: corte de 28 pontos
> Se < 7 anos: corte de 19 pontos
**Humor**
- Escala de depressão geriátrica (EDG ou Yesavage)
> ⬆️ risco de depressão: > 5 pontos
**Capacidade funcional**
- Atividades básicas de vida diária - AVDs (Katz)
> **Autocuidado:** banho, continência, comer, vestir-se
- Atividades instrumentais - AIVDs (Lawton)
> **Interação:** telefonar, fazer compras, cozinhar...
**Mobilidade**
- Timed up and go (TUG)
> Levantar, caminhar 3 metros e retornar (⬆️ risco se > 20 segundos)
618
**Síndromes geriátricas e neurovasculares**
Geriatria: Quais as principais síndromes geriátricas? (7)
**"Is"** da geriatria
- **I**ncapacidade cognitiva
- **I**ncapacidade comunicativa
- **I**nstabilidade (quedas)
- **I**mobilidade
- **I**ncontinência
- **I**atrogenia
- **I**nsuficiência familiar
619
**Síndromes geriátricas e neurovasculares**
Geriatria: O que é síndrome de fragilidade?
**≥ 3 critérios:**
- **F**raqueza (⬇️ força de preensão palmar)
- **F**unção motora (marcha lentificada)
- **F**adiga (autorreferida)
- **F**atless (perda de peso ≥ 5% no último ano)
- Atividade **F**ísica (baixo gasto calórico semanal
620
**Síndromes geriátricas e neurovasculares**
Geriatria: Quais vacinas devem ser administradas no paciente idoso?
**Dica:** **6**0 anos ➡️ **6**
- Hepatite B ➡️ 3 doses
- dT ➡️ 3 doses + reforço 10/10 anos
- Febre amarela ➡️ 1 dose (avaliar caso a caso a administração apesar de recomendada)
- Influenza ➡️ anual
- COVID ➡️ 6/6 meses
- Pneumococo ➡️ 2 doses de VPP23 (1 dose + 1 reforço após 5 anos)
> Apenas se morador de asilo | morbidade
> **Ideal:** VPC13 ➡️ Após 6-12 meses, fazer 1 dose de VPP23 ➡️ Após 5 anos, fazer o reforço da VPP23
621
**Síndromes geriátricas e neurovasculares**
Geriatria: Quais doenças devem ser rastreadas na população geral e idosa?
**A partir dos 20 anos** ➡️ sexual
- IST (HIV, HBV e HCV)
- CA colo uterino (25-64 anos)
**A partir dos 35 anos** ➡️ metabólica
- Diabetes (SBD: 45 anos)
- Dislipidemia (iniciar antes se risco aumentado)
**A partir dos 50 anos** ➡️ neoplásica
- CA de mama (Febrasgo: a partir dos 40 anos)
- CA de próstata (INCA não recomenda de rotina)
- CA colorretal (EUA: a partir dos 45 anos)
- CA pulmão (MS não recomenda de rotina, apenas se tabagista ou cessou < 15 anos + carga de 20 anos-maço)
**A partir dos 65 anos** ➡️ vascular e óssea
- Osteoporose
- Aneurisma de aorta abdominal (recomendado para homens + história de tabagismo)
622
**Síndromes geriátricas e neurovasculares**
Geriatria: Quais as duas vacinas extras recomendadas pela SBIM?
- Herpes-zóster ➡️ 2 doses (a partir de 50 anos)
- Vírus sincicial respiratório (VSR) ➡️ 1 dose
623
**Síndromes geriátricas e neurovasculares**
Síndrome demencial: O que é?
Perda de funções cognitivas (**memória**, linguagem, destreza...) de forma progressiva e gradual
- Interfere, obrigatoriamente, nas atividades usuais ou profissionais
624
**Síndromes geriátricas e neurovasculares**
Síndrome demencial: Quais condições podem confundir o diagnóstico de síndrome demencial? (4)
Dica: os **"4 DS"**
- **D**elirium
- **D**epressão
- **D**oenças mentais
- **D**roga (sobretudo benzodiazepínicos)
625
**Síndromes geriátricas e neurovasculares**
Síndrome demencial: Quais exames devem ser solicitados para excluir causas reversíveis?
**Laboratoriais**
- Função renal e hepática
- TSH
- B12
- Cálcio
- VDRL e HIV
**Neuroimagem**
- TC ou RNM
626
**Síndromes geriátricas e neurovasculares**
Síndrome demencial: Qual a principal causa de síndrome demencial?
Doença de Alzheimer (> 50%)
627
**Síndromes geriátricas e neurovasculares**
Doença de Alzheimer: Quais as duas principais alterações neuronais e no que elas resultam?
Deposição aumentada de proteína beta-amiloide (Abeta42) ➡️ placa senil ou neurítica
Fosforilação da proteína Tau (p-tau) ➡️ emaranhado neurofibrilar
**Resultado:** atrofia do hipocampo **(⬇️ acetilcolina)**
628
**Síndromes geriátricas e neurovasculares**
Doença de Alzheimer: Quais os principais fatores de risco? (5)
- **> 60 anos**
- **História familiar**
- Genético (apoE E4)
- Síndrome de Down
- Sedentarismo
629
**Síndromes geriátricas e neurovasculares**
Doença de Alzheimer: Qual a clínica?
- Amnésia **anterógrada** (fatos recentes)
- Afasia (linguagem)
- Apraxia (destreza)
- Agnosia (reconhecimento)
- Desorientação
- Incontinência
- Imobilidade
630
**Síndromes geriátricas e neurovasculares**
Doença de Alzheimer: Como diagnosticar? Quais exames de imagem podem ser utilizados?
Clínica + exclusão de outras causas
**SPECT / PET (fase inicial):** ⬇️ perfusão e metabolismo| ⬆️ Beta-amiloide
**TC (avançada):** atrofia cortical e hidrocefalia compensatória
631
**Síndromes geriátricas e neurovasculares**
Doença de Alzheimer: É possível detectar a doença pelo sangue?
Precivity AD2 (proteínas no sangue periférico - Acurácia de 88%)
632
**Síndromes geriátricas e neurovasculares**
Doença de Alzheimer: Como tratar? (4)
**⬆️ Acetilcolina**
- Anticolinesterásicos de **ação central** (Rivastigmina, donepezila)
- Antagonista do receptor NMDA do Glutamato (Memantina) ➡️ quadros mais avançados
- Vitamina E
- Anticorpo anti Beta-amiloide (?)
633
**Síndromes geriátricas e neurovasculares**
Demência vascular: Quais as principais características?
2ª causa mais comum
Fatores de risco (HAS, DM...) + doença cerebrovascular
Classificação:
- **Cortical (grades vasos)**
> "Multi-infartos"
> Evolução súbita, em degraus
- **Subcortical (pequenos vasos)**
> Infarto lacunar, periventricular
> Evolução arrastada
Tratamento:
- AVE: controlar fatores de risco
- Demência: Anticolinesterásicos (?) ➡️ é o que tem, mas, muitas vezes, a resposta não é satisfatória
634
**Síndromes geriátricas e neurovasculares**
Quais as outras causas de demência (5) e suas principais características?
635
**Síndromes geriátricas e neurovasculares**
Síndrome Parkinsoniana: Quais os 4 sinais cardinais?
**Tétrade**
- Bradicinesia
- Rigidez
- Tremor de repouso (geralmente inicia-se de forma unilateral e assimétrica)
- Instabilidade postural
636
**Síndromes geriátricas e neurovasculares**
Síndrome Parkinsoniana: Qual a principal causa?
Doença de Parkinson (~ 75%)
637
**Síndromes geriátricas e neurovasculares**
Doença de Parkinson: Quais as principais alterações encefálicas?
Degeneração da substância negra ➡️ ⬇️ Dopamina da via nigroestriatal
- Depósitos de alfa-sinucleína (SNCA)
638
**Síndromes geriátricas e neurovasculares**
Doença de Parkinson: Quais os principais fatores de risco?
- > 50 anos
- História familiar
- Genético
- Exposição a pesticidas (?)
639
**Síndromes geriátricas e neurovasculares**
Doença de Parkinson: Qual o quadro clínico?
Parkinsonismo
Achados não motores
- **Hiposmia** (pode ser o primeiro sinal)
- Disautonomia
- Seborreia
- Sono...
640
**Síndromes geriátricas e neurovasculares**
Doença de Parkinson: Como diagnosticar? O que obrigatoriamente deve ser descartado para confirmar o diagnóstico?
Clínica + exclusão de outras causas
Afastar drogas **antagonistas da dopamina**
- Metoclopramida
- Flunarizina
- Haloperidol
641
**Síndromes geriátricas e neurovasculares**
Doença de Parkinson: Como tratar?
**⬆️ Dopamina**
- **Fase inicial:** agonista dopaminérgico (pramipexol)
- **Mais efetivo:** levodopa + inibidores da descarboxilase periférica (ex.: prolopa)
- **Discinesias, refratários:** selegilina (inibidores da MAO-B), amantadina (?) | estimulação cerebral profunda
642
**Síndrome Neurovascular**
Quando suspeitar de um AVE?
Déficit neurológico focal súbito > 15 minutos
643
**Síndrome Neurovascular**
AVE: Quais os dois tipos principais e qual o mais comum?
Isquêmico (80%) e hemorrágico (20%)
644
**Síndrome Neurovascular**
AVE: Como diagnosticar por neuroimagem? (2)
TC (ou RNM) de crânio **sem contraste**
- **AVEi** ➡️ normal no início ➡️ lesão **HIPO**densa após 24-72 horas
- **AVEh** ➡️ lesão **HIPER**densa
RNM por difusão (DWI)
- Indicado se **deltaT impreciso** (wake-up stroke | afasia - a pessoa não consegue referir quando iniciou)
- DWI (+) e FLAIR (-) ➡️ Mismatch **(isquemia muito precoce)**
645
**Síndrome Neurovascular**
AVE: Quais os sinais precoces de isquemia?
Sinal de **hiper**densidade arterial
Escore de ASPECTS
- Avalia 10 regiões
- Normal = 1 ponto | Alterado = 0 pontos
- Quanto menor o valor, mais alterações
646
**Síndrome Neurovascular**
AVE isquêmico: Como tratar na fase aguda? (2)
1) Hipertensão permissiva
- **Reduzir PA se:** > 220 x 120 mmHg se **não-candidato à trombólise** | > 185 x 110 mmHg se **candidato à trombólise**
2) Terapia de reperfusão
- **Trombólise IV**
* Alteplase / rtPA 0,9 mg/Kg **(escolha)** | Tenecteplase **(opção)**
* **Inclusão:** deltaT até 4,5 horas **ou** Mismatch
* **Exclusão:** NIHSS < 6 ("não debilitante" - avaliar caso a caso, sobretudo se relacionado ao ofício) | AVEi ou TCE ≤ 3 meses | AVEh prévio | Hemorragia digestiva ≤ 21 dias...
- **Trombectomia mecânica**
* **Indicação ideal (regra 6-6-6😈):** NIHSS ≥ 6 | ASPECTS ≥ 6 |deltaT ≤ 6 horas (razoável até 24 horas)
647
**Síndrome Neurovascular**
AVE isquêmico: Quais os 4 exames necessários e como realizar a profilaxia secundária?
**Exames**
- ECG
- Ecocardiograma
- Doppler de carótidas
- Doppler de vertebrais
**Etiologia aterotrombótica**
- **Antiagregação:** AAS **ou** Clopidogrel (monoterapia)
* Se trombólise: aguardar 24 horas
* Se leve (NIHSS ≤ 3): AAS **+** Clopidogrel nos primeiros 90 dias
- **Estatina**
- **Estenose carotídea:** endarterectomia se grave (oclusão 70 - 99%)
**Etiologia cardioembólica**
- **Anticoagulação** ➡️ iniciar ≥ 2º dia
* Se extenso, aguardar 14 dias
648
**Síndrome Neurovascular**
Onde se localiza a área de Broca e qual sua função?
Lobo frontal, no hemisfério dominante (contralateral à mão dominante)
- Linguagem motora ➡️ entende, mas não consegue falar (afasia motora)
649
**Síndrome Neurovascular**
Onde localiza-se o centro motor e o que ele controla?
Lobo frontal, controla a motricidade do lado contralateral
- Medial ➡️ caudal
- Lateral ➡️ cefálico
650
**Síndrome Neurovascular**
Onde localiza-se o centro da sensibilidade?
Lobo parietal, sente o lado contralateral
- Medial ➡️ caudal (perna)
- Lateral ➡️ cefálico (face)
651
**Síndrome Neurovascular**
Onde localiza-se a área de Wernicke?
Lobo temporal, apenas no hemisfério dominante
- Compressão da linguagem ➡️ não compreende o quê é falado, mas consegue falar de forma incompreensível
652
**Síndrome Neurovascular**
Onde localiza-se o córtex visual?
Lobo occipital
653
**Síndrome Neurovascular**
Quais a principais artérias cerebrais e quais a principais síndromes isquêmicas relacionadas a cada uma?
**Cerebral média**
- Motor + sensitivo **contralateral**, pode poupar a perna
- Afasia motora (Broca) ➡️ se pegar o ramo superior ou antes de bifurcar
- Afasia sensitiva (Wernicke) ➡️ se pegar o ramo inferior ou antes de bifurcar
**Cerebral anterior**
- Motor + sensitivo da perna contralateral
**Cerebral posterior**
- Alteração visual
654
**Síndrome Neurovascular**
AVEh: Quais as duas principais causas?
Hemorragia intraparenquimatosa ➡️ **começa com** déficit focal
Hemorragia subaracnoide ➡️ déficit focal **se complicar**
655
**Síndrome Neurovascular**
HSA: Qual a principal causa e a tríade clínica clássica?
**Causa:** ruptura de aneurismas saculares
**Manifestações:** cefaleia súbita (pior da vida) + ⬇️ nível consciência + rigidez de nuca (geralmente após 12-24 horas)
656
**Síndrome Neurovascular**
HSA: O que é e qual a Escala Hunt-Hess?
Escala prognóstica ( 1 a 5 ➡️ maior = pior)
- 1: cefaleia leve
- 2: ⬆️ cefaleia, rigidez
- 3: sonolento, déficit focal leve
- 4: torpor, ⬆️ déficit focal
- 5: coma
657
**Síndrome Neurovascular**
HSA: Como diagnosticar pela neuroimagem? Qual a Escala de Fisher?
**Neuroimagem**
- TC de crânio sem contraste (confirmação)
- Punção lombar ➡️ se TC normal, em especial se feita > 6 horas ➡️ positivo de xantocrômico
- AngioTC ou arteriografia (localizar após a confirmação)
**Escala de Fisher (graus)**
1: sem sangue
2: < 1mm
3: > 1mm
4: intracerebral, ventricular
658
**Síndrome Neurovascular**
HSA: Como tratar?
**Prevenção do ressangramento**
- **Intervenção (ideal ≤ 24 horas):** clipagem cirúrgica | endovascular (coil)
- **Alvo PA:** sem consenso (razoável PAS < 160 mmHg)
**Isquemia cerebral tardia e vasoespasmo**
- Período de maior risco entre o 4º e o 14º dia
- **Prevenção:** nimodipina VO (60 mg, 4/4h, por 14-21 dias) | manter euvolemia
- **Detecção precoce (sem sintomas):** Doppler transcraniano diário
- **Tratamento (em caso de sintoma):** hipertensão (antigo 3Hs - hipervolemia, hemodiluição e hipertensão arterial)
**Hidrocefalia**
- Obstrução da drenagem por coágulo que costuma se resolver espontaneamente
- DVE ou drenagem lombar (até resolução do quadro)
659
**Síndrome Neurovascular**
Hemorragia intraparenquimatosa: Quais as duas principais causas e as manifestações?
**Causa**
- Hipertensão (microaneurisma)
- Angiopatia amiloide (idoso, Alzheimer) ➡️ mais grave
**Manifestações**
- Hipertensão intracraniana (cefaleia + ⬇️ consciência...)
- Déficit neurológico focal súbito
660
**Síndrome Neurovascular**
Hemorragia intraparenquimatosa: Como diagnosticar?
TC (ou RNM) crânio sem contraste
661
**Síndrome Neurovascular**
Hemorragia intraparenquimatosa: Como tratar?
**Suporte (hipertensão intracraniana)**
- PAS 140 mmHg
- **Cirurgia:** hematoma cerebelar > 3 cm (para drenar)
- **Reverter anticoagulação (adotar também na HSA...)
* Varfarina ➡️ complexo protrombínico e vitamina K
* Heparina ➡️ protamina
* Dabigatrana ➡️ idarucizumabe
* Rivaroxabana, Apixabana e Edoxabana ➡️ andexanet alfa
* Para os os dois últimos: carvão ativado se última dose < 2 horas (potencial de eficácia até 8h)
