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Projeto R1 > Cirurgia > Flashcards

Cirurgia Flashcards

1
Q

Síndrome Disfágica

A disfagia pode ser de ….. ou de ……

A

Transferência (proximal). Condução (médio-distal).

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2
Q

Síndrome Disfágica

Quais as duas causas de disfagia de transferência? Qual o tipo de musculatura envolvido?

A

Doenças neurológicas e doenças musculares. Músculo estriado esquelético.

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3
Q

Síndrome Disfágica

Na disfagia de transferência, o ….. é o achado relacionado ao TGI e ….. (é / não é) o principal sintoma do caso.

A

Engasgo. Não é.

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4
Q

Síndrome Disfágica

Quais as duas causas de disfagia de condução?

A

Obstrução mecânica e distúrbio motor.

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5
Q

Síndrome Disfágica

Na disfagia de condução, o ….. é o achado do TGI e ….. (é / não) o principal sintoma do caso clínico.

A

Entalo. É.

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6
Q

Síndrome Disfágica

Qual a abordagem inicial (exame) na disfagia de condução?

A

Esofagografia baritada (contraste VO + radiografia)

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7
Q

Síndrome Disfágica

Divertículo de Zenker: ocorre deviado a …..

A

Hipertonia do esfíncter esofagiano superior (músculo cricofaríngeo)

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8
Q

Síndrome Disfágica

Divertículo de Zenker: localização

A

Triângulo de Killian (hipofaríngeo), geralmente à esquerda

Localiza-se no ponto de fragilidade entre as fibras oblíquas do tireofaríngeo e horizontais do cricofaríngeo

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9
Q

Síndrome Disfágica

O divertículo de Zenker ….. (é / não é) um divertículo verdadeiro, sendo um divertículo por ….. (pulsão / tração).

A

Não é. Pulsão.

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10
Q

Síndrome Disfágica

Divertículo de Zenker: acomete principalmente …..

A

Idosos (7ª década de vida)

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11
Q

Síndrome Disfágica

Divertículo de Zenker: clínica (5)

A

1) Disfagia (“entalo”)

2) Halitose

3) Perda de peso

4) Regurgitação

5) Massa palpável que alivia com a compressão

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12
Q

Síndrome Disfágica

Divertículo de Zenker: principal complicação

A

Abscesso pulmonar (sucessivas broncoaspirações)

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13
Q

Síndrome Disfágica

Divertículo de Zenker: achado da esofagografia baritada (padrão-ouro)

A

Imagem em adição

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14
Q

Síndrome Disfágica

Divertículo de Zenker: cuidados na suspeita de divertículo de Zenker

A

Evitar EDA para fins diagnósticos e a passagem de sondas pelo risco de perfuração

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15
Q

Síndrome Disfágica

Divertículo de Zenker: o tratamento é baseado no…..

A

Tamanho do divertículo

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16
Q

Síndrome Disfágica

Divertículo de Zenker: tratamento se < 2 cm

A

Miotomia do EES (cricofaríngeo)

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17
Q

Síndrome Disfágica

Divertículo de Zenker: tratamentos se > 2 cm

A

Até 5 cm: miotomia + diverticulopexia (fixação do divertículo de cabeça para baixo, não invade o TGI)

> 5 cm: miotomia + diverticulectomia (exérese)

Opção se > 3 cm: abordagem endoscópica ➡️ miotomia + diverticulotomia (comunicação do lúmen do divertículo com o do esôfago)
- Cuidado com pacientes que não podem realizar a hiperextensão cervical

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18
Q

Síndrome Disfágica

Anel de Schatzki: definição

A

Estreitamento laminar do corpo do esôfago

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19
Q

Síndrome Disfágica

Anel de Schatzki: característica da clínica

A

Disfagia (“entalo”) intermitente associado ao consumo de grandes pedaços de alimentos (“Síndrome de Steakhouse”)

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20
Q

Síndrome Disfágica

Anel de Schatzki: exame diagnóstico e achado

A

Esofagografia baritada

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21
Q

Síndrome Disfágica

Anel de Schatzki: tratamento

A

Dilatação endoscópica

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22
Q

Síndrome Disfágica

Espasmo esofagiano difuso (distal): conceito

A

Contrações simultâneas do corpo esofágico

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23
Q

Síndrome Disfágica

Espasmo esofagiano difuso (distal): clínica

A

Disfagia (“entalo”) + dor precordial (cólica esofágica)

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24
Q

Síndrome Disfágica

Espasmo esofagiano difuso (distal): importante descartar…

A

Infarto agudo do miocárdio devido à dor precordial

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25
Q

Síndrome Disfágica

Espasmo esofagiano difuso (distal): exame inicial e achado

A

Esofagografia baritada

“Imagem em saca-rolhas”

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26
Q

Síndrome Disfágica

Espasmo esofagiano difuso (distal): exame padrão-ouro e achados (3)

A

Manometria esofágica - pode estar normal no período entre as crises, importante realizar o exame provocativo

1) Contrações simultâneas

2) Contrações vigorosas (P > 120 mmHg) - normal em torno de 40 mmHg

3) Aumento da duração (T > 2,5 s)

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27
Q

Síndrome Disfágica

Espasmo esofagiano difuso (distal): tratamento da fase aguda (tirar da crise)

A

Relaxar a musculatura lisa ➡️ nitrato, antagonista de canal de cálcio

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28
Q

Síndrome Disfágica

Espasmo esofagiano difuso (distal): tratamento conservador

A

Terapia cognitivo comportamental e ansiolíticos

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29
Q

Síndrome Disfágica

Espasmo esofagiano difuso (distal): tratamento nos casos refratários

A

Miotomia longitudinal

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30
Q

Síndrome Disfágica

Síndrome de Plummer-Vinson ou…

A

Síndrome de Paterson-Kelly

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31
Q

Síndrome Disfágica

Síndrome de Plummer-Vinson: características

A

Presença de anel esofágico (hipofaríngeo) + anemia ferropriva

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32
Q

Síndrome Disfágica

Disfagia lusória e sling de artéria pulmonar: o que são?

A

Compressão esofágica e disfagia por anormalidades do arco aórtico ou da artéria pulmonar

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33
Q

Síndrome Disfágica

Disfagia lusória e sling de artéria pulmonar: diagnóstico e tratamento

A

Diagnóstico: angiografia ou tomografia com contraste

Tratamento: reimplante dos vasos aberrantes (indicado nos casos com sintomas importantes)

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34
Q

Síndrome Disfágica

Esôfago em quebra-nozes é o distúrbio de ….. mais comum do esôfago. Também é conhecido por …..

A

Hipermotilidade. Esôfago hipercontrátil (Jackhammer)

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35
Q

Síndrome Disfágica

No esôfago em quebra nozes, em relação ao espasmo esofagiano difuso (EED), há ondas peristálticas de ….. amplitude e ….. . O tratamento é ….. (igual / diferente) ao do EED.

A

Maior. Duração. Igual.

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36
Q

Síndrome Disfágica

Acalasia: o quê ocorre?

A

Destruição dos plexos mioentérico (Auerbach) e submucoso ou de Meissner (somente na acalasia chagásica)

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37
Q

Síndrome Disfágica

Acalasia: principais causas (2)

A

1°) Idiopática

2°) Chagásica

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38
Q

Síndrome Disfágica

Acalasia: características da clínica

A

Disfagia + regurgitação + perda de peso progressivos (evolução ao longo de anos)

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39
Q

Síndrome Disfágica

Acalasia: quais as consequências da destruição dos plexos? (3)

A

1) Hipertonia do esfíncter esofagiano inferior (EEI)

2) Perda do relaxamento fisiológico do EEI

3) Peristalse anormal (ineficaz), podendo chegar à aperistalse

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40
Q

Síndrome Disfágica

Acalasia: achados da esofagografia baritada

A

Dilatação do corpo do esôfago + afilamento distal (“sinal do bico de pássaro”)

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41
Q

Síndrome Disfágica

Acalasia: para quem realizar EDA? Qual o motivo?

A

Para todos! Excluir câncer de esôfago.

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42
Q

Síndrome Disfágica

Acalasia: qual o exame padrão-ouro?

A

Manometria esofágica

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43
Q

Síndrome Disfágica

Acalasia: o tratamento depende da ….. que utiliza os achados do exame de …..

A

Classificação de Mascarenhas. Esofagografia baritada.

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44
Q

Síndrome Disfágica

Acalasia: Classificação de Mascarenhas

A

Grau I: dilatação até 4 cm

Grau II: dilatação entre 4 e 7 cm

Grau III: dilatação entre 7 e 10 cm

Grau IV: dilatação > 10 cm

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45
Q

Síndrome Disfágica

Acalasia: tratamento Grau I (4)

A

1) Nitrato

2) Antagonista de canal de cálcio

3) Sildenafila (viagra)

4) Toxina botulínica (preferível pelo CDC por ser local)

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46
Q

Síndrome Disfágica

Acalasia: tratamento Grau II

A

Dilatação endoscópica

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47
Q

Síndrome Disfágica

Acalasia: tratamento Grau III (2)

A

Miotomia à Heller modificada (esofagocardiomiotomia) + fundoplicadura (evitar refluxo)

Alternativa: POEM (PerOral Endoscopic Myotomy)

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48
Q

Síndrome Disfágica

Acalasia: tratamento Grau IV

A

Esofagectomia

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49
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

DRGE: mecanismos (2)

A

Hipotonia persistente do EEI

Relaxamentos transitórios (mais comum)

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50
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

DRGE: diferença e exemplos de sintomas típicos e atípicos

A

Típicos ➡️ esofágicos
- Pirose
- Regurgitação

Atípicos ➡️ extra-esofágicos
- Tosse
- Rouquidão
- Broncoespasmo
- Faringite
- Pneumonia
- Desgaste do esmalte dentário

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51
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

DRGE: como é feito o diagnóstico em pacientes jovens e com sintomas típicos?

A

Por meio do teste terapêutico com IBP em dose plena, 1x/dia, durante 8 semanas

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52
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

DRGE: quando indicar EDA? (3)

A

1) Pacientes refratários ao tratamento com IBP

2) Presença de sinais de alarme
- Idade >= 40 anos
- Odinofagia
- Disfagia (não é comum na DRGE)
- Anemia
- ⬇️ peso

3) >= 3 fatores de risco para esôfago de Barret
- História familiar
- Homem
- Obeso
- > 50 anos
- Tabagista
- Branco

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53
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

DRGE: qual exame padrão-ouro? Indicações? (2)

A

pHmetria de 24h

Geralmente é indicado se quadro sugestivo de DRGE com endoscopia sem alteração

Antes de se realizar cirurgia para o tratamento de refluxo

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54
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

DRGE: qual a classificação de Los Angeles? Quais os Graus confirmam DRGE?

A

Graus C e D

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55
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

DRGE: quais as medidas gerais para o tratamento? (4)

A
  • Perda de peso
  • Elevar a cabeceira
  • Evitar alimentos que o paciente associa ao quadro
  • Evitar comer entre 2-3h antes de deitar
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56
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

DRGE: quais as opções para o tratamento medicamentoso? Como deve ser realizado?

A

Deve-se utilizar o IBP em dose padrão, 1x/dia, em jejum, por 4 a 8 semanas

1) Omeprazol 20 mg

2) Pantoprazol 40 mg

3) Esomeprazol 40 mg

4) Lanzoprazol 30 mg

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57
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

DRGE: caso não haja melhora com o tratamento medicamentoso, qual a 1ª opção?

A

Repetir o tratamento com IBP em “dose dobrada” ➡️ administrar 2x/dia

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58
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

DRGE: o que orientar em caso de recorrência dos sintomas após a suspensão do IBP?

A

Orientar IBP sob demanda

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59
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

DRGE: se o paciente apresentar esôfago de Barret ou esofagite graus C e D, por quanto tempo manter o IBP?

A

O IBP deve ser usado de forma crônica

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60
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

DRGE: em pacientes que mantém sintomas com IBP em dose dobrada ou que necessitariam realizar IBP de forma crônica, qual a alternativa?

A

Cirurgia antirrefluxo

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61
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

DRGE: além da pHmetria de 24h, qual outro exame é importante antes do procedimento cirúrgico? Qual sua indicação?

A

Manometria esofágica. Descartar distúrbios motores do esôfago.

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62
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

DRGE: qual a cirurgia? Como podem ser as válvulas? (3)

A

Fundoplicatura por via laparoscópica

As válvulas podem ser total (Nissen - 360°), parciais anteriores (Dor e Thal) ou parciais posteriores (Toupet-Lind - 270°)

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63
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

DRGE: o que é esôfago de Barrett?

A

Metaplasia intestinal ➡️ substituição do epitélio escamoso típico do esôfago por epitélio colunar com células caliciformes típico do intestino

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64
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

DRGE: a presença de achado vermelho-salmão durante a endoscopia confirma o diagnóstico de esôfago de Barrett?

A

Não! É necessário biópsia e análise histopatológica.

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65
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

DRGE: o esôfago de Barrett é fator de risco e precursor de qual tipo de neoplasia?

A

Adenocarcinoma de esôfago

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66
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

DRGE: além do uso crônico de IBP, qual a conduta frente ao diagnóstico de esôfago de Barrett sem displasia?

A

EDA a cada 3-5 anos

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67
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

DRGE: além do uso crônico de IBP, qual a conduta frente ao diagnóstico de esôfago de Barrett com displasia de baixo grau?

A

EDA a cada 6-12 meses OU ablação endoscópica (conduta preferencial)

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68
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

DRGE: além do uso crônico de IBP, qual a conduta frente ao diagnóstico de esôfago de Barrett com displasia de alto grau (carcinoma in situ)?

A

Ablação endoscópica

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69
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Dispepsia: definição

A

Dor epigástrica com duração de pelo menos 1 mês

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70
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Dispepsia: quais fatores aumentam o risco de malignidade? (5)

A

1) Idade > 40 anos (Brasil)

2) ⬇️ peso não intencional

3) Anemia ferropriva

4) Disfagia

5) Odinofagia

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71
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Dispepsia: qual a conduta frente a um paciente com mais de 40 anos OU com sinal de alarme para malignidade?

A

Realizar EDA
- Se úlcera ou câncer ➡️ dispepsia orgânica
- Se ausência de achados ➡️ dispepsia funcional

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72
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Dispepsia: como conduzir um caso de dispepsia em paciente sem fatores de risco para malignidade? (4)

A

1°) Investigar e, se for o caso, tratar infecção por Helicobacter pylori

⬇️ se não melhorar

2°) IBP em dose padrão por 4-8 semanas

⬇️ se não melhorar

3°) Tricíclicos

⬇️ se não melhorar

4°) Procinéticos

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73
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Dispepsia: em caso de dispepsia funcional, como conduzir?

A

Conforme o fluxograma de paciente sem fatores de risco

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74
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Úlcera péptica: o que é?

A

Presença de lesão > 5 mm, tipicamente em estômago e duodeno

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75
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Úlcera péptica: fisiopatologia

A

Desbalanço entre os fatores de defesa e de agressão (ácido)

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76
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Úlcera péptica: quais os principais facilitadores?

A

Infecção por H. pylori

Uso de AINEs

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77
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Úlcera péptica: mecanismo de ação da infecção antral pelo H. pylori

A

Inibe as células D produtoras de somatostatina ➡️ aumento da gastrina produzida pelas células G ➡️ aumento da atividade das células parietais ➡️ hipercloridria ➡️ úlcera péptica

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78
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Úlcera péptica: mecanismo de ação da infecção disseminada

A

Comprometimento de todos os tipos de células ➡️ redução dos fatores de defesa e hipocloridria ➡️ úlcera péptica (células sensíveis mesmo para uma menor quantidade de ácido)

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79
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Úlcera péptica: qual o mecanismo de ação dos AINEs?

A

Ao inibirem a COX-1, há redução das prostaglandinas, levando à redução dos fatores de defesa

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Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Úlcera péptica: localização principal das células parietais

A

Fundo gástrico

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81
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Úlcera péptica: clínica da úlcera gástrica

A

Dispepsia que piora logo após a alimentação

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82
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Úlcera péptica: clínica da úlcera duodenal

A

Dispepsia que piora de 2-3h após a alimentação e a noite

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83
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Úlcera péptica: diagnóstico (2)

A

1) < 40 anos E sem sinais de alarme: presunção com base na clínica

2) > 40 anos OU com sinais de alarme: EDA

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84
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Úlcera péptica: ABC do tratamento

A

A: suspender AINEs se possível

B: identificar e tratar H. pylori

C: cicatrização ➡️ reduzir acidez com IBP

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85
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Úlcera péptica: como erradicar a H. pylori?

A

Tratamento por 14 dias

1) Claritromicina 500 mg, 12/12h + Amoxicilina 1g, 12/12h + IBP 2x/dia

2) Se alergia à penicilina: Claritromicina 500 mg, 12/12h + Levofloxacino 500 mg, 1x/dia + IBP 2x/dia

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86
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Úlcera péptica: como investigar a presença de H. pylori? (4)

A

Com EDA
- Teste rápido da urease
- Histologia

Sem EDA
- Urease respiratória (método de escolha quando não for fazer EDA)
- Sorologia

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87
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Úlcera péptica: por quanto tempo manter o IBP?

A

O IBP pode ser mantido por 2 semanas na presença de H. pylori ou por 4-8 semanas

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88
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Úlcera péptica: toda úlcera identificada na EDA deve ser biopsiada?

A

Não, somente as úlceras gástricas

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89
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Úlcera péptica: quando realizar o controle de cura da H. pylori e qual exame não utilizar?

A

Após 4-8 semanas. Não utilizar sorologia que pode permanecer positiva por longos períodos.

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90
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Úlcera péptica: quando realizar o controle de cura das úlceras gástricas?

A

Após o término do tratamento

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91
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Úlcera péptica: quais principais indicações para erradicar a H. pylori

A

Úlcera péptica (mesmo cicatrizada)

Linfoma MALT

Após gastrectomia

Lesões neoplásicas ou pré-neoplásicas

Dispepsia

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92
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Úlcera péptica: deve-se erradicar a H. pylori na DRGE?

A

Pela DRGE, não!

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93
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Úlcera péptica: condutas na suspeita de perfuração da úlcera péptica (dor súbita + pneumoperitônio) (3)

A

TC com contraste oral
- Paciente bem + sem extravasamento de contraste: clínico (raro)
- Perfuração < 2 cm: rafia + proteção com omento (método de Graham)
- Perfuração > 2 cm: individualizar a conduta

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94
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Úlcera péptica: condutas se obstrução (3)

A

IBP + passagem de sonda nasogástrica ➡️ dilatação endoscópica ➡️ cirurgia

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95
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Úlcera péptica: Classificação de Johnson

A

Dica: soma sempre 5

Hipercloridria ➡️ HIPERcurva
- Duodenal (mais comum)
- Tipo II: corpo gástrico
- Tipo III: pré-pilórica

Hipocloridria ➡️ HIPOcurva
- Tipo I (mais comum entre as gástricas): pequena curvatura baixa
- Tipo IV: pequena curvatura alta

Tipo V: em outras localidades e associado ao uso de AINEs

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96
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Úlcera péptica: qual a conduta na intratabilidade clínica? Quais as leis? (2)

A

Cirurgia

1) Se hipercloridria ➡️ vagotomia

2) Se gástrica ➡️ ressecar

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97
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Úlcera péptica: tipos de vagotomia (2)

A

Vagotomia troncular

Vagotomia super-seletiva (gástrica proximal)

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98
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Úlcera péptica: se realizar vagotomia troncular, é necessário realizar ….. ou ….., mas as taxas de recorrência são …..

A

Piloroplastia. Antrectomia. Menores.

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99
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Úlcera péptica: é necessário “mexer no piloro” na vagotomia super-seletiva?

A

Não, mas as taxas de recorrência são maiores

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100
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Úlcera péptica: quais as opções de reconstrução do trânsito após antrectomia ou gastrectomia subtotal? (3)

A

Billroth I (gastroduodenostomia)

Billroth II (gastrojejunostomia + alça aferente)

Y de Roux (gastrojejunostomia sem alça aferente)

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101
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Síndrome de Dumping: pode ocorrer em qual/quais reconstruções? Está relacionada a que?

A

Em qualquer reconstrução. Perda do piloro - passagem direta do bolo alimentar

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102
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Síndrome de Dumping Precoce: após quanto tempo ocorre? Quais os sintomas?

A

De 15-30 min após a alimentação

Sintomas gastrointestinais: dor, náusea, diarreia…

Sintomas vasomotores: taquicardia, rubor facial…

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103
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Síndrome de Dumping Tardio: após quanto tempo ocorre? Qual a clínica?

A

De 1-3h após a alimentação

Clínica de hipoglicemia (decorrente da hiperinsulinemia)

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104
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Síndrome de Dumping: tratamento (3)

A

Fracionar a alimentação

Deitar após a refeição (reduzir efeito gravitacional)

Reduzir ingesta de carboidratos (menor distensão do bolo alimentar, pois os carboidratos apresentam elevado efeito osmótico)

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105
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Gastrite alcalina: o que é? Em quais reconstruções pode ocorrer?

A

Inflamação gástrica em decorrência de refluxo biliar e pancreático

Ocorre tanto em Billroth I quanto em Billroth II, mas é mais comum na segunda

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106
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Gastrite alcalina: qual a clínica?

A

Dor abdominal que não melhora com vômitos que costumam ser biliosos

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107
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Gastrite alcalina: tratamento (2)

A

Colestiramina: inativa a bile, mas não as secreções pancreáticas

Converter a reconstrução para Y de Roux

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108
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Síndrome da alça aferente: o que é? Em qual/quais reconstruções ocorre?

A

Semi-obstrução / obstrução da alça aferente. Somente na Billroth II

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109
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Síndrome da alça aferente: clínica (2)

A

Dor que piora com a alimentação

Ocorrência de vômitos em jato que aliviam a dor

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110
Q

Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior

Síndrome da alça aferente: tratamento

A

Converter BII em Y de Roux

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111
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

O que é um sistema porta?

A

O sangue passa por dois leitos de capilares antes de retornar para circulação sistêmica, há uma veia / vênula entre esses dois leitos

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112
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Hipertensão porta: valor pressórico

A

> 5 mmHg

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113
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Valor de pressão associado com a formação de varizes

A

> 10 mmHg

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114
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Valor de pressão associado com maior risco de ruptura das varizes

A

> 12 mmHg

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115
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

A veia porta é formada pela confluência das ….. e …..

A

Veia mesentérica superior e veia esplênica

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116
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

A veia mesentérica inferior drena para a …..

A

Veia esplênica

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117
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

A veia gástrica esquerda drena o ….. e a ….., desembocando na …..

A

Esôfago distal. Pequena curvatura gástrica. Veia porta.

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118
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Hipertensão porta: clínica (4)

A

Esplenomegalia

Varizes

Ascite

Encefalopatia

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119
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Hipertensão porta: classificação das causas (3)

A

Pré-hepática

Intra-hepática

Pós-hepática

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120
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Hipertensão porta: causas pré-hepáticas (2)

A

Trombose de veia porta

Trombose de veia esplênica

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121
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Hipertensão porta: trombose de veia porta, associação com…

A

Estado de hipercoagulabilidade

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122
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Hipertensão porta: trombose de veia esplênica é causa de…

A

Hipertensão porta segmentar

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123
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Hipertensão porta: trombose de veia esplênica é causada principalmente por…

A

Pancreatite crônica

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124
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Hipertensão porta: subdivisão das causas intra-hepáticas (3)

A

Pré-sinusoidal

Sinusoidal

Pós-sinusoidal

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125
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Hipertensão porta: causa intra-hepática pré-sinusoidal

A

Esquistossomose

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126
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Hipertensão porta: causa intra-hepática sinusoidal

A

Cirrose

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127
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Hipertensão porta: causa intra-hepática pós-sinusoidal

A

Doença veno-oclusiva da veia centro lobular
- Doença do enxerto contra o hospedeiro (mais comum)
- Consumo de chá da Jamaica

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128
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Hipertensão porta: causas pós-hepáticas (3)

A

Síndrome de Budd-Chiari (trombose da veia hepática)

Obstrução da veia cava inferior (trombose, neoplasias)

Doenças cardíacas

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129
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Nas causas pré-sinusoidal, espera-se encontrar ….. varizes e ….. ascite, enquanto que, nas causas pós-sinusoidal e pós-hepática, espera-se encontrar ….. varizes e ….. ascite.

A

Muitas e pouca. Pouca e muita.

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130
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Hipertensão porta: qual dado do exame clínico sugere obstrução da veia cava inferior em detrimento da síndrome de Budd-Chiari?

A

Presença de edema em membros inferiores

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131
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Varizes esofágicas: indicações de profilaxia primária (paciente que nunca sangrou) (5)

A

Hipertensão porta clinicamente significativa
- P ≥ 10 mmHg OU
- Sinais e sintomas de hipertensão porta (ascite, circulação colateral)

Varizes de médio e grosso calibre (F2/F3)

Cherry red spots

Child B/C

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132
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Varizes esofágicas: na presença de hipertensão porta clinicamente significativa, está indicado o rastreamento por EDA?

A

Não, pois não muda a conduta

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133
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Varizes esofágicas: como é feita a profilaxia primária? (2)

A

Betabloqueador (propranolol, atenolol, carvedilol) OU

Ligadura elástica via endoscópica

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134
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Varizes esofágicas: o rastreamento em pacientes com pequena varizes e que não apresentam risco aumentado de sangramento deve ser realizado a cada quanto tempo?

A

Anualmente

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135
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Varizes esofágicas: em paciente sem critérios para HPCS e sem varizes, o rastreamento deve ser realizado em quanto tempo?

A

A cada 2 anos

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136
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Varizes esofágicas: alvo da FC

A

50-55 bpm

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137
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Varizes esofágicas: tripé da abordagem em caso de sangramento

A

1°) Estabilização hemodinâmica

2°) Interromper o sangramento

3°) Prevenir complicações

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138
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Varizes esofágicas: medidas de interrupção do sangramento (5)

A

1) Terapia endoscópica
- Ligadura elástica
- Escleroterapia

2) Vasoconstritores esplâncnicos
- Octreotide
- Somatostatina
- Terlipressina (geralmente 1ª escolha)

3) Tamponamento com balão
- Sengstaken-Blakemore (3 lúmens)
- Minnesota (4 lúmens)

4) TIPS (transjugular intrahepatic porto-systemic shunt)

5) Cirurgia
- Derivação esplenorrenal distal (cirurgia de Warren): melhor opção
- Shunt porto-cava calibrado: para ascite refratária
- Desconexão ázigo-portal (cirurgia de Vasconcelos): se esquistossomose

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139
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Varizes esofágicas: entre LEV e escleroterapia, qual a melhor opção?

A

A LEV é melhores opção, pois os pacientes costumam apresentar distúrbios de coagulação

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140
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Varizes esofágicas: tamponamento com balão, pode ser mantido por quanto tempo?

A

No máximo 24h, devido ao risco de isquemia da parede esofágica (medida heróica)

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141
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Varizes esofágicas: em quanto tempo pode-se realizar a terapia endoscópica segundo o BAVENO?

A

Em até 12h

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142
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Varizes esofágicas: vantagens do TIPS (2)

A

Capaz de tratar o sangramento e a ascite

Permite o transplante hepático

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143
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Varizes esofágicas: desvantagens do TIPS (2)

A

Agravamento / maior risco de encefalopatia

Pouco disponível

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144
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Varizes esofágicas: quais as profilaxias em caso de sangramento? (3)

A

Profilaxia primária para PBE

Profilaxia de ressangramento

Profilaxia de encefalopatia (não é consenso, mas é tendência)

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145
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Varizes esofágicas: como é feita a profilaxia primária para PBE?

A

Iniciar com ceftriaxona 1 g/dia, IV e trocar para norfloxacino 400 mg, 12/12h, VO assim que o paciente aceitar a via oral

O tratamento todo é de 7 dias

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146
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Varizes esofágicas: profilaxia para ressangramento

A

Betabloqueador E ligadura elástica

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147
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Varizes esofágicas: profilaxia para encefalopatia hepática

A

Lactulose e rifaximina

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148
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Ascite: o que é?

A

Acúmulo de líquido livre na cavidade peritoneal

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149
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Ascite: manobras / sinais semiológicos (4)

A

Sinal de Piparote

Semicírculo de Skoda

Macicez móvel

Toque retal (abaulamento do fundo de saco de Douglas)

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150
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Ascite: exame de escolha

A

USG de abdome - detecta volumes a partir de 100 ml

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151
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Ascite: exame importante para definir a etiologia

A

Paracentese diagnóstica

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152
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Ascite: GASA

A

Gradiente albumina soro-ascite

GASA = [] albumina do soro - [] albumina da ascite

GASA >= 1,1 ➡️ transudato (líquido com pouca proteína)

GASA < 1,1 ➡️ exsudato (líquido com muita proteína)

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153
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Na hipertensão porta, o GASA é ….., portanto um …..

A

> = 1,1. Transudato

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154
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Síndrome nefrótica e doenças do peritônio são causas de ascite com GASA ….., portanto um …..

A

< 1,1 g/dL. Exsudato.

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155
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Ascite: como diferenciar ascite relacionada à cirrose da ascite cardíaca?

A

Apesar de ambas as causas apresentarem GASA >= 1,1, é possível diferenciar pela quantidade de proteína total do líquido ascítico, sendo > 2,5 na ascite cardíaca e < 2,5 na ascite da cirrose

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156
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Ascite: tratamento inicial

A

Restrição de sódio 2 g/dia ou 90 mEq/dia

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157
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Ascite: uso de diuréticos, quando e como fazer? Qual a meta?

A

Se a restrição de sódio não for suficiente

Espironolactona 100 mg/dia (máximo 400 mg/dia)

Furosemida 40 mg/dia (máximo 160 mg/dia)

Meta: redução de 0,5 Kg/dia ou 1 Kg/dia se edema

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158
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Ascite: restrição hídrica é indicada?

A

Somente em casos de hiponatremia moderada a grave <= 125 mEq/L

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159
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Ascite: opções de tratamento na ascite refratária (3)

A

Paracenteses terapêuticas seriadas

TIPS

Transplante hepático

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160
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Ascite: quando e como repor albumina após paracentese?

A

Repor de 6 a 10 g de albumina para cada litro de líquido retirado nas paracenteses de grande volume (> 5L)

4L: não repor

6L: repor de 36 a 60g

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161
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

PBE: como ocorre?

A

Infecção do líquido ascítico por translocação monobacteriana a partir do tubo digestivo

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162
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

PBE: principais microorganismos (3)

A

1°) Gram-negativos entéricos (principal é a Escherichia coli)

2°) Klebsiella pneumoniae

3°) Streptococcus pneumoniae

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163
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

PBE: clínica (3)

A

Febre

Dor abdominal

Encefalopatia hepática

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164
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

PBE: critérios diagnósticos (2)

A

PMN > 250/mm3 + cultura monobacteriana (+)

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165
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

PBE: tratamento de escolha

A

Cefotaxima* 2g, IV, 8/8h, por 5 dias

  • cefalosporina de 3ª geração
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166
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

PBE: profilaxia primária contínua, quando indicar e como fazer?

A

Proteína total do líquido ascítico <= 1,5 g/dL + um dos seguintes:
- Creatinina >= 1,2
- BUN >= 25
- Na <= 130
- Child-Pugh >= 9
- Bilirrubina total >= 3

Norfloxacino 400 mg/dia OU sulfametoxazol + trimetoprima 800/160 mg/dia por tempo indeterminado

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167
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

PBE: profilaxia secundária, como fazer?

A

Norfloxacino 400 mg/dia OU sulfametoxazol + trimetoprima 800/160 mg/dia por tempo indeterminado

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168
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

PBE: ascite neutrofílica, critérios e conduta

A

PMN > 250/mm3 + cultura negativa

Tratar como PBE

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169
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

PBE: bacterascite, critérios e condutas

A

PMN < 250/mm3 + cultura monobacteriana (+)

Se sintomático ➡️ tratar como PBE

Se assintomático ➡️ nova paracentese para definir conduta

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170
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

PBE: profilaxia de síndrome hepatorrenal, como fazer?

A

1° dia: 1,5 g/Kg de albumina

3° dia: 1 g/Kg de albumina

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171
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

PBE: PBS é uma infecção ….. do líquido ascítico

A

Polimicrobiana

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172
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

PBE: critérios diagnósticos de PBS (3)

A

> = 2 dos seguintes (análise do líquido ascítico)
- Proteínas total > 1 g/dL
- Glicose < 50 mg/dL
- LDH elevado

Outros: FA > 240 U/L e CEA > 5 ng/ml

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173
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

PBE: condutas na PBS (2)

A

Exames de imagem para avaliar perfuração e necessidade cirúrgica

Associar metronidazol ao tratamento a fim de cobrir anaeróbios

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174
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Encefalopatia hepática: em decorrência do aumento da…

A

Amônia (deixa de ser depurada pelos hepatócitos)

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175
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Encefalopatia hepática: os níveis séricos de amônia se correlacionam com o grau da encefalopatia?

A

Não

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176
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Encefalopatia hepática: estágios e clínica segundo Critérios de West Haven

A
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177
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Encefalopatia hepática: fatores precipitantes (9)

A

1) Hemorragia digestiva

2) Infecções

3) Constipação

4) Hipocalemia ou alcalose metabólica

5) Hipovolemia

6) TIPS

7) Excesso de proteínas na dieta

8) Hipóxia

9) Medicamentos

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178
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Encefalopatia hepática: tratamento (4)

A

1) Identificar e remover fatores desencadeantes

2) Dieta normoproteica

3) Lactulose
- 2-3 evacuações/dia (laxativo)
- Reduz o pH intestinal propiciando a conversão de amônia em amônio
- Rifaximina pode ser associada para reduzir a flora colônica

4) Transplante hepático

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179
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

SHR: fisiopatologia

A

⬆️ óxido nítrico ➡️ vasodilatação esplâncnica ➡️ vasoconstrição renal intensa

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180
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

SHR: quando pensar?

A

Paciente hepatopata, geralmente com ascite volumosa, evolui com oligúria e aumento de escórias nitrogenadas

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181
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

SHR: critérios (5)

A

1) Cirrose + hipertensão porta

2) Ausência de potenciais outras causas (choque, drogas nefrotóxicas, doenças parenquimatosas e obstrução)

3) Aumento da Creatinina >= 0,3 em 48h ou >= 50% em 7 dias

4) Ausência de melhora da creatinina após pelo menos 2 dias de retirada dos diuréticos e expansão volêmica com albumina

5) Hematúria < 50 hemácias/campo e Proteinúria < 500 mg/dia

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182
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

SHR: classificação (2)

A

Tipo 1: evolução rápida (< 2 semanas), pior prognóstico

Tipo 2: mais insidiosa

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183
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

Na SHR do tipo I, espera-se valores de creatinina ….., por outro lado, no tipo II, espera-se creatinina de …..

A

> 2,5 mg/dL. 1,5 a 2 mg/dL

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184
Q

Síndrome de Hipertensão Porta

SHR: tratamento (2)

A

Ideal: transplante hepático

Opção: albumina 1 g/Kg/dia (máximo de 100 g/dia), IV, por 2-3 dias + vasoconstritor esplâncnico

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185
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

A cirrose hepática é caracterizada pela presença de ….. e …..

A

Fibrose e nódulos de regeneração

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186
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Qual a clínica da insuficiência hepática? (8)

A

Icterícia

Encefalopatia

Coagulopatia (⬆️ INR)

Hipoalbuminemia (edema)

Tumefação de parótidas

Contratura de Dupuytren

Baqueteamento digital

Hiperestrogenismo + hipoandrogenismo

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187
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Quais achados clínicos sugerem etiologia alcoólica? (2)

A

Contratura de Dupuytren

Aumento das parótidas

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188
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Manifestações do aumento de estrogênio + redução de androgênio (6)

A

Rarefação de pelos

Ginecomastia

Aranhas vasculares (telangiectasias)

Atrofia testicular

Redução da libido

Eritema palmar

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189
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Classificação de Child-Pugh

A

Critérios que pontuam (BEATA)
- B: bilirrubina total
- E: encefalopatia
- A: albumina
- T: trombina
- A: ascite

Estratificação:
- A: 5-6 pontos
- B: 7-9 pontos
- C: 10-15 pontos

Dica: para pontuar 3, há relação com o número 3

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190
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Escore MELD

A

Critérios (BIC):
- B: bilirrubina total
- I: INR
- C: creatinina

Indicar transplante

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191
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Escore PELD

A

Para indicar transplante em menores de 12 anos

Critérios (BIA)
- B: bilirrubina total
- I: INR
- A: albumina

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192
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

A doença hepática gordurosa não alcoólica (NASH) é atualmente conhecida por…

A

Doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica

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193
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Para o diagnóstico da esteatose metabólica é necessário…

A

1 dos 5 critérios de síndrome metabólica:
- Obesidade visceral (circunferência abdominal)
- Intolerância à glicose ou diabetes
- Pré-hipertensão ou hipertensão
- Triglicerídeos >= 150
- HDL < 40 em homens ou < 50 em mulheres

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194
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Esteatose metabólica: exames não invasivos utilizados para avaliação (2)

A

USG ou RNM associados à elastografia para avaliar o grau de fibrose

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195
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Esteatose metabólica: exame padrão-ouro e indicações (5)

A

Biópsia hepática

Indicações:
- Em caso de dúvida
- > 45 anos
- Obesos
- Diabéticos
- Alterações na elastografia

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196
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Esteatose metabólica: achados dos exames laboratoriais (3)

A

1) Aumento discreto das transaminases

2) ALT > AST

3) Ferritina aumentada (indica inflamação)

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197
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Esteatose metabólica: medida prioritária do tratamento

A

Perda de peso por meio de restrição calórica + prática de exercícios

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198
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Esteatose metabólica: medicamentos que podem ser utilizados (3)

A

Glitazonas (pioglitazona): inibem a ativação das células estreladas

Análgos de GLP-1 (liraglutida e semaglutida)

Vitamina E

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199
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Doença de Wilson: o quê é?

A

Distúrbio autossômico recessivo ligado à mutação do gene ATP7B (cromossomo 13) responsável pela excreção de cobre para bile

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200
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Na Doença de Wilson, há aumento de ….. e redução dos níveis de …..

A

Cobre. Ceruloplasmina (proteína transportadora do cobre)

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201
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Doença de Wilson: faixa etária do diagnóstico

A

Geralmente entre 5-30 anos

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202
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Doença de Wilson: clínica associada aos depósitos de cobre (3)

A

Hepatopatia geralmente crônica

Neuropsiquiátrico
- Distúrbios motores que lembram Parkinson (distonia e tremores)
- Alterações de personalidade e psicose
- Cognição geralmente preservada

Anéis de Kayser-Fleischer (olhos)

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203
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Doença de Wilson: achado do hemograma que levanta a suspeita

A

Anemia hemolítica Coombs-negativa (o cobre torna as hemácias mais susceptíveis ao estresse oxidativo)

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204
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Doença de Wilson: exame de triagem

A

Dosagem sérica de ceruloplasmina (deve estar reduzida < 20 mg/dL)

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205
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Doença de Wilson: alterações / exames que confirmam o diagnóstico (3)

A

1) Presença de anéis de Kayser-Fleischer

2) Cobre urinário elevado em urina de 24h

3) Teste genético (mutação ATP7B)

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206
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Doença de Wilson: exame padrão-ouro

A

Biópsia hepática com análise da concentração hepática de cobre

Por ser invasivo, é mais utilizado em caso de dúvida diagnóstica

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207
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Doença de Wilson: tratamento (3)

A

Sais de zinco (casos leves ou em associação com outras medidas)

Quelantes de cobre
- Trientina (menos tóxico)
- D-penicilamina

Transplante hepático (curativo ➡️ pode descontinuar as demais medidas terapêuticas)

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208
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Hemocromatose hereditária: o que é?

A

Considerada o distúrbio genético mais comum em humanos (1:250) e associada a mutações, geralmente C282Y e H63D, no gene HFE, resultando na absorção acentuada de ferro e, consequentemente, na sua deposição

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209
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Hemocromatose hereditária: idade de apresentação

A

Geralmente entre 40-50 anos, sobretudo em caucasianos

Mais tardia do que a Doença de Wilson

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210
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Hemocromatose hereditária: clínica (6)

A

Associada aos depósitos de ferro (6 H’s)
- Hepatomegalia
- Heart (ICC e arritmias)
- Hiperglicemia (deposição pancreática com redução de insulina)
- Hiperpigmentação (aspecto bronzeado)
- Hipogonadismo (⬇️ libido e atrofia testicular)
- Hartrite (sobretudo em 2ª e 3ª metacarpofalangianas)

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211
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Hemocromatose hereditária: exames de triagem (2)

A

⬆️ Ferritina (normal entre 20 e 200 ug/L)

⬆️ Índice de saturação da transferrina (normal entre 20 e 45%)

IST = (Fe sérico / TIBC) x 100%

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212
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Hemocromatose hereditária: exame para confirmação diagnóstica

A

Teste genético (C282Y, H63D…)

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213
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Hemocromatose hereditária: exames em caso de dúvida (2)

A

RNM (capaz de avaliar os depósitos de ferro em fígado e coração)
- Menos invasivo

Biópsia hepática
- Invasivo

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214
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Hemocromatose hereditária: tratamento (4)

A

1) Medidas dietéticas (evitar alimentos ricos em ferro ou que aumentem a sua absorção)

2) Flebotomias seriadas
- Objetivos: normalização dos valores da ferritina e IST
- Inicialmente 500 ml semanalmente ou a cada 15 dias
- Após a normalização 500 ml a cada 3-4 meses, por toda vida

3) Quelantes de ferro (deferoxamina)
- Indicado nos refratários à flebotomia

4) Transplante hepático (não cura a doença, sendo necessário manter as outras medidas)

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215
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Hepatite B crônica: indicações de tratamento (3)

A

1) HBV-DNA ≥ 2.000 UI/ml + ALT ≥ 52 U/L (homens) ou ≥ 37 U/L (mulheres)
- Em duas medidas consecutivas com intervalo mínimo de 3 meses
- Independente do HBeAg

2) HBV-DNA ≥ 2.000 UI/ml + ALT normal
- Elastografia > 9 kPa
- Biópsia hepática com fibrose ≥ F2 e/ou atividade ≥ A2

3) Uma ou mais características
- HBeAg reagente em > 30 anos, independente do ALT e da gravidade da lesão histológica hepática
- História familiar de CHC
- Manifestações extra-hepáticas de hepatite B
- Risco de reativação (pacientes que serão imunossuprimidos)
- Coinfecção com HIV, HCV ou HDV

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216
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Hepatite B crônica: objetivos principais do tratamento (2)

A

Reduzir drasticamente o HBV-DNA em 6 meses de tratamento (desfecho fundamental)

Negativar o HBsAg (desfecho ideal)

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217
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Hepatite B crônica: medicamento de escolha

A

Tenofovir Desoproxila (TDF) 300 mg/dia por tempo indeterminado

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218
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Hepatite B crônica: TDF pode ser utilizado em gestantes e durante a amamentação?

A

Sim!

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219
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Hepatite B crônica: contraindicações ao uso de TDF (2)

A

Doença renal (TeNEFROvir)

Doença óssea (TeOSSOvir)

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220
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Hepatite B crônica: indicações do uso de Entecavir (ETV) (4)

A

Droga de 1ª escolha:
- Cirrose
- Imunossupressão
- Quimioterapia

Droga de 2ª escolha:
- Contraindicação ao uso de TDF

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221
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Hepatite B crônica: indicação do uso de Tenofovir Alafenamida (TAF)

A

Contraindicação ao uso de TDF + contraindicação ao uso de ETV

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222
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Hepatite B crônica: tratamento alternativo se HBeAg (+)

A

Alfapeginterferona (alfaPEGINF) 1x/semana, SC, por 48 semanas

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223
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Hepatite B crônica: contraindicações ao alfaPEGINF (3)

A

Doença hepática

Doenças autoimunes

Pancitopenia

Lembrar: que o alfaPEGINF modula o sistema imune para agir contra o vírus, podendo piorar as condições supracitadas

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224
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Hepatite C crônica: indicação de tratamento

A

No geral, todos os portadores (agudos ou crônicos)

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225
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Hepatite C crônica: qual o objetivo do tratamento?

A

Resposta virológica sustentada (HCV-RNA indetectável) em 12 semanas (esquemas sem interferon) ou 24 semanas (esquemas com interferon)

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226
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Hepatite C crônica: após o tratamento com RVS, é possível a reinfecção?

A

Sim! Não há imunidade duradoura

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227
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Hepatite C crônica: o tratamento costuma ser diferenciado de acordo com…

A

Genótipo viral (1 a 6)

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228
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Hepatite C crônica: na impossibilidade de caracterizar o genótipo, uma das possibilidades é adotar o esquema recomendado para o genótipo…

A

3

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229
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Hepatite C crônica: se não for possível determinar a subtipagem do genótipo 1 (a ou b), uma possibilidade é adotar o esquema para o genótipo…

A

1a

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230
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Hepatite C crônica: esquema pangenotípico se paciente sem cirrose ou Child-Pugh A

A

Velpatasvir + Sofosbuvir por 12 semanas

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231
Q

Síndrome de Insuficiência Hepática

Hepatite C crônica: esquemas pangenotípicos para pacientes Child-Pugh B/C (2)

A

Velpatasvir + Sofosbuvir por 24 semanas

OU

Velpatasvir + Sofosbuvir + Ribavirina por 12 semanas

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232
Q

Hemorragia Digestiva

Referência anatômica utilizada para classificar entre alta e baixa

A

Ângulo de Treitz (junção duodenojejunal)

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233
Q

Hemorragia Digestiva

Qual é o tipo de hemorragia digestiva (alta/baixa) é mais comum?

A

Alta (80%)

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234
Q

Hemorragia Digestiva

Qual a causa mais comum de HDA?

A

Doença ulcerosa péptica - é também a causa mais comum de hemorragia digestiva

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235
Q

Hemorragia Digestiva

Na HDA, a ….. é a marca clínica, sendo capaz de confirmar o diagnóstico, enquanto que a ….. é capaz de sugerir o diagnóstico.

A

Hematêmese (vômitos com sangue). Melena (sangue digerido nas fezes).

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236
Q

Hemorragia Digestiva

Qual principal exame na HDA?

A

Endoscopia digestiva alta (EDA)

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237
Q

Hemorragia Digestiva

Qual das hemorragias digestivas (alta/baixa) tende ser mais grave?

A

HDA

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238
Q

Hemorragia Digestiva

Na HDB, a ….. é a marca clínica, contudo não é capaz de confirmar o diagnóstico, pois 10-20% decorrem de HDA.

A

Hematoquezia (sangue vivo nas fezes)

Enterorragia (sangue vivo pelo reto) é comumente usada como sinônimo

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239
Q

Hemorragia Digestiva

Qual o 1° passo da abordagem ao paciente com hemorragia digestiva?

A

Estabilização clínica
- Verificar / garantir via aérea e suporte ventilatório
- Estabilização hemodinâmica

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240
Q

Hemorragia Digestiva

O hematócrito é um bom parâmetro para guiar a conduta na hemorragia aguda?

A

Não, pois pode levar de 1-2 dias para se alterar. No início, pode estar falsamente normal pela perda de células e de volume

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241
Q

Hemorragia Digestiva

Com o que é feito, no geral, a reposição volêmica?

A

Cristaloides (preferencialmente ringer lactato) através de 2 acessos venosos, calibrosos e periféricos

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242
Q

Hemorragia Digestiva

Qual volume inicial a ser infundido em adultos e em crianças?

A

1000 a 2000 ml em adultos

20 ml/Kg em crianças

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243
Q

Hemorragia Digestiva

Como avaliar a reposição volêmica? Qual os valores esperados?

A

Cateter vesical de demora (quantificação do débito urinário)

0,5 ml/Kg/h em adultos

1 ml/Kg/h em crianças

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244
Q

Hemorragia Digestiva

Quando indicar hemotransfusão (3)? Com o que fazer?

A

1) Hemorragia maciça (> 30% de volume)

2) Refratariedade à expansão inicial com cristaloides

3) Hb < 7

Concentrado de hemácias

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245
Q

Hemorragia Digestiva

Em qual ocasião está indicado a reposição com plasma fresco e em qual com concentrado de plaquetas?

A

Hemorragia ativa + coagulopatia (INR > 1,5) ➡️ plasma fresco

Hemorragia ativa + plaquetopenia (< 50.000/mm3) ➡️ concentrado de plaquetas

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246
Q

Hemorragia Digestiva

Qual a melhora do Hb e do Ht esperados com a reposição de 1 concentrado de hemácias?

A

Hb: aumento de 0,5 a 1 mg/dL

Ht: aumento de 3%

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247
Q

Hemorragia Digestiva

Qual a meta de PAS e FC com a reposição?

A

PAS > 100 mmHg e FC < 100 bpm

248
Q

Hemorragia Digestiva

Exames laboratoriais e dieta zero fazem parte da abordagem inicial?

A

Sim

249
Q

Hemorragia Digestiva

O uso de medicamentos está indicado na abordagem inicial?

A

Além de drogas vasoativas, pode-se utilizar IBP na DUP e vasoconstritores esplâncnicos no sangramento de varizes esofágicas

250
Q

Hemorragia Digestiva

Nos pacientes com hipertensão porta significativa, qual a principal etiologia de sangramento?

A

Varizes esofagogástricas (a DUP também é um importante diagnóstico diferencial nessa população)

251
Q

Hemorragia Digestiva

Na investigação da etiologia da HDA, é recomendado o uso de sonda nasogástrica?

A

Não é obrigatório, sendo a recomendação controversa

252
Q

Hemorragia Digestiva

Quando realizar a EDA?

A

Após a estabilização do paciente e de forma precoce, ou seja, em até 24h segundo o Colégio Americano de Cirurgiões

253
Q

Hemorragia Digestiva

Na suspeita de varizes esofagogástricas, qual a recomendação do Baveno para realização da EDA?

A

Com o paciente estável, realizar em até 12h

254
Q

Hemorragia Digestiva

Quando realizar endoscopia digestiva alta de emergência?

A

Quando o paciente permanece instável hemodinamicamente apesar das medidas de estabilização

255
Q

Hemorragia Digestiva

Na impossibilidade de EDA de emergência ou se refratário a ela, quais as duas opções?

A

Angioembolização (mais usado) ou cirurgia

256
Q

Hemorragia Digestiva

Se não houver qualquer sinal de sangramento durante a realização da EDA, o que isso indica?

A

Hemorragia digestiva baixa

257
Q

Hemorragia Digestiva

Se houver sinais de sangramento e não for possível identificar a causa durante a EDA, qual a conduta?

A

Nova EDA

258
Q

Hemorragia Digestiva

DUP: como um todo, qual o local mais comum de sangramento e qual o vaso envolvido?

A

Úlceras da parede posterior do duodeno

Artéria gastroduodenal

259
Q

Hemorragia Digestiva

DUP: considerando somente as úlceras gástricas, qual a localização das que mais sangram e qual o vaso envolvido?

A

Úlceras gástricas de localização mais alta

Artéria gástrica esquerda

260
Q

Hemorragia Digestiva

DUP: medidas clínicas do tratamento (3)

A

IBP: 80 mg + 8 mg/h

Suspender AINEs, AAS…

Tratar H. pylori

261
Q

Hemorragia Digestiva

DUP: Classificação Endoscópica de Forrest

A
262
Q

Hemorragia Digestiva

DUP: quais as úlceras que demandam o tratamento endoscópico e como ele é feito? Qual a opção de tratamento endoscópico não recomendado?

A

Úlceras Forrest I e IIa

Recomenda-se a terapia dupla que pode ser feita com injeção de epinefrina + eletrocoagulação

Não recomendado: ligadura elástica

263
Q

Hemorragia Digestiva

DUP: qual a controvérsia em relação as úlceras Forrest IIb?

A

Alguns autores recomendam a remoção do coágulo para decidir entre o tratamento clínico e clínico-endoscópico

264
Q

Hemorragia Digestiva

DUP: quando indicar a cirurgia? (2)

A

Pacientes refratários à terapia com EDA (muitos recomendam duas tentativas)

Pacientes que permanecem instáveis hemodinamicamente

265
Q

Hemorragia Digestiva

DUP: cirurgias da úlcera duodenal e gástrica na emergência

A

Duodenal: pilorotomia (piloromiotomia) ou duodenotomia + ulcerorrafia

Gástrica: gastrotomia + ulcerorrafia

266
Q

Hemorragia Digestiva

Laceração ou Síndrome de Mallory-Weiss: o que é?

A

Lacerações de mucosa e submucosa na junção esôfago-gástrica

267
Q

Hemorragia Digestiva

Laceração ou Síndrome de Mallory-Weiss: história típica

A

Presença de condição (libação alcoólica, hiperêmese gravídica…) que proporcione vômitos vigorosos de repetição, resultando em HDA

268
Q

Hemorragia Digestiva

Laceração ou Síndrome de Mallory-Weiss: tratamento

A

90% dos casos são autolimitados, estando o tratamento por terapia endoscópica indicado na presença de sangramento

269
Q

Hemorragia Digestiva

Laceração ou Síndrome de Mallory-Weiss: diagnóstico diferencial

A

Síndrome de Boerhaave - ruptura espontânea do esôfago

Pacientes apresentam a mesma história clínica

Tríade de Mackler: vômito + dor torácica + enfisema subcutâneo

HDA não é o que mais chama atenção (vômitos seguido de intensa dor torácica e/ou em abdome superior)

270
Q

Hemorragia Digestiva

Lesão de Dieulafoy: o que é?

A

Artéria / arteríola dilatada e aberrante na submucosa, circundada por mucosa normal

271
Q

Hemorragia Digestiva

Lesão de Dieulafoy: onde pode ocorrer e qual local mais comum?

A

Em todo TGI, sendo mais comum no estômago proximal

272
Q

Hemorragia Digestiva

Lesão de Dieulafoy: diagnóstico

A

Visualização de ponto sangrante circundado por mucosa normal na EDA

273
Q

Hemorragia Digestiva

Lesão de Dieulafoy: tratamento

A

Hemostasia endoscópica nas lesões sangrantes

274
Q

Hemorragia Digestiva

Ectasia vascular antral gástrica (GAVE): características (3)

A

Dilatação de vênulas na região do antro dando o aspecto de melância

Costuma se apresentar como uma hemorragia digestiva crônica e menos volumosa

Tratamento: coagulação com plasma de argônio

275
Q

Hemorragia Digestiva

Hemobilia: o que é?

A

Sangramento na árvore biliar

276
Q

Hemorragia Digestiva

Hemobilia: história clássica

A

HDA (geralmente melena) em paciente com história de trauma, manipulação recente das vias biliares ou neoplasia hepática

277
Q

Hemorragia Digestiva

Hemobilia: clínica (3)

A

Tríade de Philip Sandblom ou de Quincke
- Dor em HCD
- HDA (melena)
- Icterícia

278
Q

Hemorragia Digestiva

Hemobilia: com o que é feita a abordagem principal?

A

Angiografia com angioembolização (diagnóstico e tratamento)

A EDA pode confirmar o diagnóstico com a visualização de sangue saindo pela ampola de Vater

279
Q

Hemorragia Digestiva

Fístula aortoentérica: o que é?

A

Comunicação entre a aorta abdominal e o intestino delgado

280
Q

Hemorragia Digestiva

Fístula aortoentérica: características (4)

A

Associação com aneurisma de aorta e, principalmente, com colocação de prótese aórtica (complicação)

Sangramento catastrófico com hipotensão grave que pode ser precedido por uma hemorragia sentinela

Diagnóstico: Angio-TC

Tratamento: reparo cirúrgico

281
Q

Hemorragia Digestiva

Qual a principal causa de HDB na população geral?

A

Doença diverticular dos cólons (também é a mais comum em idosos)

282
Q

Hemorragia Digestiva

Quais as principais causas de HDB em crianças? Como diferenciá-las?

A

Divertículo de Meckel - “só sangramento”

Intussuscepção intestinal - achados de sub-oclusão / oclusão, fezes em geleia de morango ou framboesa

283
Q

Hemorragia Digestiva

Qual exame mais sensível na HDB?

A

Cintilografia com hemácias marcadas, identifica fluxos a partir de 0,1 ml/min

284
Q

Hemorragia Digestiva

Na HDB, quais os primeiros exames?

A

Toque retal, anuscopia e retossigmoidoscopia

285
Q

Hemorragia Digestiva

A presença de hemorroidas descarta outras causas?

A

Não! Necessário prestar atenção na história

286
Q

Hemorragia Digestiva

Se hematoquezia, quando iniciar a investigação com EDA?

A

Quando o paciente estiver instável ou quando o paciente estiver estável com alta probabilidade de HDA

287
Q

Hemorragia Digestiva

Colonoscopia é o exame de escolha se sangramentos…., podendo ser utilizada para ….. e …..

A

Mínimo a moderado. Diagnóstico e tratamento.

288
Q

Hemorragia Digestiva

A arteriografia é geralmente realizada após a ….. positiva ou, em algumas referências, diretamente em caso de ….., pode ser usada para ….. e …..

A

Cintilografia. Sangramento volumoso. Diagnóstico e tratamento (angioembolização)

289
Q

Hemorragia Digestiva

Qual dos exames (colonoscopia/arteriografia) pode ser realizado com paciente instável?

A

Arteriografia (geralmente nos pacientes instáveis e refratários)

290
Q

Hemorragia Digestiva

HDB: Angio-TC (4)

A

Mais disponível do que a cintilografia

Rápida e pouco invasivo

Identifica a partir de 0,3-0,5 ml/min de fluxo

Não é terapêutica

291
Q

Hemorragia Digestiva

Os divertículos colônicos podem ser ….. ou ….., sendo o ….. (primeiro/segundo) mais comum

A

Verdadeiros (congênitos) ou pseudodivertículos (adquiridos). Segundo.

292
Q

Hemorragia Digestiva

Doença diverticular colônica: definição e localização preferencial dos divertículos que sangram

A

Presença de divertículos no cólon, sendo mais comum à direita (sangramento arteriolar)

A diverticulite é mais comum à esquerda, sobretudo em sigmoide

293
Q

Hemorragia Digestiva

Doença diverticular colônica: qual a complicação mais comum?

A

Diverticulite

294
Q

Hemorragia Digestiva

Doença diverticular colônica: opções de tratamento (3)

A

Colonoscopia (paciente estável e geralmente sangramentos menores)

Angiografia com angioembolização (paciente instável, sangramentos maiores sem local determinado)

Cirurgia (colectomia) em caso de persistência da instabilidade e indisponibilidade de arteriografia

295
Q

Hemorragia Digestiva

Angiodisplasia: o que é?

A

Má-formação (ectasia) venosas de vasos submucosos

296
Q

Hemorragia Digestiva

Angiodisplasia: localização e localização preferencial

A

Todo TGI

Ceco&raquo_space;> sigmoide > reto

297
Q

Hemorragia Digestiva

Angiodisplasia: se achado incidental, qual a conduta?

A

Não tratar

298
Q

Hemorragia Digestiva

Angiodisplasia: se HDB de etiologia por angiodisplasia, qual a conduta?

A

Tratamento (endoscopia, angiografia ou cirurgia)

299
Q

Hemorragia Digestiva

Angiodisplasia: se sangramento oculto + anemia ferropriva, deve-se tratar?

A

Depende, é importante excluir outras causas e avaliar se a angiodisplasia tem sinais de sangramento recente

300
Q

Hemorragia Digestiva

Divertículo de Meckel: o que é?

A

Anomalia congênita mais comum do TGI (2%) por fechamento incompleto do conduto onfalomesentérico (ducto vitelínico)

301
Q

Hemorragia Digestiva

Divertículo de Meckel: Regra dos “Dois” (5)

A

1) 2% da população

2) 2 pés da válvula ileocecal (45-60 cm)

3) 2 polegadas de comprimento

4) 2 cm de diâmetro

5) 2 tipos de mucosa ectópica (gástrica e pancreática)

302
Q

Hemorragia Digestiva

Divertículo de Meckel: qual mucosa ectópica mais comum?

A

Gástrica

303
Q

Hemorragia Digestiva

Divertículo de Meckel: borda de formação

A

Borda anti-mesentérica

304
Q

Hemorragia Digestiva

Divertículo de Meckel: clínica (3)

A

Assintomático (maioria)

Diverticulite (obstrução da luz do divertículo)

Sangramento (geralmente na presença de ectopia gástrica com sangramento da mucosa adjacente)

305
Q

Hemorragia Digestiva

Divertículo de Meckel: exame na suspeita específica

A

Cintilografia com 99mTc-pertecnetato

306
Q

Hemorragia Digestiva

Divertículo de Meckel: conduta se achado incidental em crianças

A

Ressecção do divertículo +/- da mucosa adjacente

307
Q

Hemorragia Digestiva

Divertículo de Meckel: conduta se achado incidental em adultos

A

Não é necessário ressecar

308
Q

Hemorragia Digestiva

Divertículo de Meckel: conduta se diverticulite

A

Ressecção do divertículo +/- da mucosa adjacente

309
Q

Hemorragia Digestiva

Divertículo de Meckel: conduta se sangramento

A

Ressecção do divertículo e da mucosa adjacente

310
Q

Hemorragia Digestiva

A linha denteada ou ….. divide o ….. e o …..

A

Pectínea. Reto. Canal anal.

311
Q

Hemorragia Digestiva

Tipo de tecido do reto

A

Epitélio colunar ou cilíndrico (mucosa)

312
Q

Hemorragia Digestiva

Tipo de tecido do canal anal

A

Epitélio escamoso estratificado

313
Q

Hemorragia Digestiva

O reto é irrigado pela ….. e é ….. (pobremente / ricamente) inervado. O revestimento mucoso ….. (facilita / dificulta) a ocorrência de sangramentos

A

Artéria retal superior. Pobremente. Facilita.

314
Q

Hemorragia Digestiva

O canal anal é irrigado pela ….. e pela ….. , é ….. (pobremente / ricamente) inervado. O revestimento escamoso ….. (facilita / dificulta) a ocorrência de sangramentos

A

Artéria retal média. Artéria retal inferior. Ricamente. Dificulta.

315
Q

Hemorragia Digestiva

Qual o tipo histológico tumoral mais associado com o reto e o mais associado com o canal anal?

A

Reto: adenocarcinoma

Canal anal: carcinoma epidermóide

316
Q

Hemorragia Digestiva

Tipo de musculatura do músculo esfíncter interno do ânus

A

Musculatura lisa (involuntária)

317
Q

Hemorragia Digestiva

Tipo de musculatura do esfíncter externo do ânus

A

Músculo estriado esquelético (contração voluntária)

318
Q

Hemorragia Digestiva

Nome do plexo hemorroidário acima da linha denteada

A

Plexo hemorroidário interno ou superior

319
Q

Hemorragia Digestiva

Nome do plexo hemorroidário abaixo da linha pectínea

A

Plexo hemorroidário externo ou inferior

320
Q

Hemorragia Digestiva

Nome, ponto de drenagem e localização das glândulas que lubrificam o canal anal

A

Glândulas de Chiari. Drenam nas criptas anais. Localizam-se entre os músculos esfíncter interno e externo do ânus (interesfincteriano)

321
Q

Hemorragia Digestiva

Doença hemorroidária: principal causa

A

Constipação

322
Q

Hemorragia Digestiva

Doença hemorroidária: clínica da hemorroida interna

A

Sangramento +/- prolapso

*Podem ser assintomáticas

323
Q

Hemorragia Digestiva

Doença hemorroidária: clínica da hemorroida externa

A

Nódulo + dor (devido à trombose)

*Pode ser assintomática

324
Q

Hemorragia Digestiva

Doença hemorroidária: diagnóstico

A

Clínica + anuscopia

325
Q

Hemorragia Digestiva

Doença hemorroidária: indicações de realizar colonoscopia mesmo na presença de hemorroida (4)

A

Idade > 45-50 anos (rastreamento)

Sintomas “atípicos”: anemia ferropriva, emagrecimento, alteração do padrão intestinal

História familiar de doença inflamatória intestinal ou de câncer colorretal

Teste imunoquímico fecal positivo

326
Q

Hemorragia Digestiva

Doença hemorroidária: tratamento geral (3)

A

Evitar permanecer muito tempo sentado no vaso sanitário

Aumento do consumo de fibras (20-30g) e de líquidos (1,5-2L)

Se sintomáticos: analgesia + banho de acento (4x/dia por 15 minutos)

327
Q

Hemorragia Digestiva

Doença hemorroidária: classificação das hemorróidas internas e tratamento (4)

A

Grau I: sem prolapso
- Dieta +/- ligadura elástica (refratários)

Grau II: prolapso com redução espontânea
- Ligadura elástica

Grau III: prolapso com redução manual
- Ligadura elástica ou cirurgia

Grau IV: prolapso irredutível
- Cirurgia

328
Q

Hemorragia Digestiva

Doença hemorroidária: tipos de cirurgias - hemorroidectomia (2)

A

Milligan-Morgan: cicatrização por segunda intenção
- Menor risco de infecção
- Maior tempo de recuperação
- Mais realizada no mundo

Ferguson: cicatrização primária
- Maior risco de infecção
- Menor tempo de recuperação
- Mais realizada nos EUA

329
Q

Hemorragia Digestiva

Doença hemorroidária: classificação das hemorróidas externas e tratamento (2)

A

< 72h de evolução:
- Excisão do trombo

> 72h de evolução:
- Banhos de assento para auxiliar na reabsorção

330
Q

Hemorragia Digestiva

Fissuras anais: ciclo vicioso

A

Lesão (dor) ➡️ hipertonia do esfíncter (tentativa de reduzir a dor) ➡️ isquemia ➡️ manutenção/não cicatrização da lesão…

331
Q

Hemorragia Digestiva

Fissuras anais: principal causa e localização

A

Constipação. Geralmente localizam-se na linha média posterior

332
Q

Hemorragia Digestiva

Fissuras anais: quando suspeitar de outras causas

A

Quando forem múltiplas e/ou laterais

Suspeitar de Crohn, HIV, sífilis…

333
Q

Hemorragia Digestiva

Fissuras anais: “tríade clínica” da fissura aguda

A

Dor ao evacuar

Aspecto hiperemiado

“Sangue no papel”

334
Q

Hemorragia Digestiva

Fissuras anais: “tríade clínica” da fissura crônica

A

Dor ao evacuar

Plicoma sentinela / Papilite hipertrófica

Lesão esbranquiçada

335
Q

Hemorragia Digestiva

Fissuras anais: tempo de corte para classificação entre aguda e crônica

A

No geral, < 6 semanas é agudo e > 6 semanas é crônico

Algumas referências utilizam 3 e 8 semanas como ponto de corte

336
Q

Hemorragia Digestiva

Fissuras anais: tratamento das agudas (3)

A

Dieta + Proctyl (analgésico + proteção) + medicamentos tópicos (nitratos ou bloqueador de canal de cálcio*)

  • Diltiazem
337
Q

Hemorragia Digestiva

Fissuras anais: tratamento das crônicas

A

Igual das agudas +/- toxina botulínica

Se refratária ou manometria anal com pressão muito alta ➡️ esfincterotomia lateral interna

338
Q

Hemorragia Digestiva

Abscesso anorretal: o que é?

A

Infecção das glândulas de Chiari

339
Q

Hemorragia Digestiva

Abscesso anorretal: clínica (2)

A

Dor perianal (constante e que piora quando comprime a região) + abaulamento

340
Q

Hemorragia Digestiva

Abscesso anorretal: classificação quanto a localização (4), local mais comum e onde se iniciam

A

A localização mais comum é perianal

Os abscessos se iniciam na região interesfincteriana

341
Q

Hemorragia Digestiva

Abscesso anorretal: diagnóstico

A

Clínico +/- exame de imagem

342
Q

Hemorragia Digestiva

Abscesso anorretal: principal exame de imagem e quando utiliza-lo (2)

A

RNM de pelve

Para abscessos profundos ou se dúvida diagnóstica

343
Q

Hemorragia Digestiva

Abscesso anorretal: tratamento (2)

A

Drenagem imediata do abscesso independente de haver ou não flutuação +/- ATB

344
Q

Hemorragia Digestiva

Abscesso anorretal: quando indicar ATB? Por quanto tempo fazer e quais as opções?

A

Indicação:
- Sepse
- Celulite
- Paciente diabético

Esquemas:
- Amoxicilina + clavulanato
- Ciprofloxacino + metronidazol

Duração:
- 5 dias

345
Q

Hemorragia Digestiva

Fístulas anorretais: o que é?

A

Complicação mais comum dos abscessos anorretais, pode ser entendido como “cronificação do abscesso anorretal”

346
Q

Hemorragia Digestiva

Fístulas anorretais: clínica (3)

A

Dor + presença de orifício + secreção purulenta e malcheirosa

347
Q

Hemorragia Digestiva

Fístulas anorretais: Classificação de Parks (4)

A

Tipo 1 (Interesfincterianas)
- Simples

Tipo 2 (Transesfincterianas)
- Simples ou complexas

Tipo 3 (Supraesfincterianas)

Tipo 4 (Extra-esfincterianas)

348
Q

Hemorragia Digestiva

Fístulas anorretais: diagnóstico

A

Clínica +/- RNM (capaz de mostrar o trajeto)

349
Q

Hemorragia Digestiva

Fístulas anorretais: regra de Goodsall-Salmon

A

Prediz o trajeto de fístulas simples

350
Q

Hemorragia Digestiva

Fístulas anorretais: tratamento das fístulas simples

A

Fistulotomia (abertura da fístula)

351
Q

Hemorragia Digestiva

Fístulas anorretais: tratamento das fístulas complexas

A

Seton (sedânio) ou dreno de Penrose

352
Q

Hemorragia Digestiva

Cisto pilonidal: epidemiologia

A

Acomete geralmente homens jovens

Mais comum na região sacrococcígea, na linha interglútea

Associação com pelos e obesidade

353
Q

Hemorragia Digestiva

Cisto pilonidal: tratamento das apresentações assintomática, aguda e crônica

A

Assintomática: sem tratamento específico, medidas gerais de limpeza local

Aguda: drenagem do cisto com incisão fora da linha média + medidas gerais

Crônica ou recorrente: excisão cirúrgica de todos os poros, orifícios e trajetos. A ressecção deve ser profunda, muitas vezes até a fáscia sacrococcígea (deve-se tentar o máximo de tecido saudável possível)

354
Q

Hemorragia Digestiva

Gangrena de Fournier: tipos (2)

A

Tipo I (polimicrobiana): não inclui o S. pyogenes, mas pode incluir outros estreptococos

Tipo II (monobacteriana): S. pyogenes (mais comum) ou Staphylococcus aureus

355
Q

Hemorragia Digestiva

Gangrena de Fournier: tratamento

A

Trata-se de uma emergência urológica

Estabilização + ATB de amplo espectro + desbridamento cirúrgico de todo tecido necrótico +/- derivações urinária e/ou fecal (minimizar infecções)

**Pode-se utilizar curativos a vácuo, enxertos de pele e retalhos para cicatrização/reparo

356
Q

Dor abdominal

Apendicite aguda: principal causa de obstrução e causa importante na infância

A

Fecalito (principal causa)

Hiperplasia linfoide (criança)

357
Q

Dor abdominal

Apendicite aguda: por que ocorre dor/desconforto periumbilical?

A

A distensão promove a irritação do peritônio visceral com fibras não mielinizadas, havendo dor na região da raiz nervosa dessas fibras (plexo mesentérico superior)

358
Q

Dor abdominal

Apendicite aguda: a localização da dor em FID está relacionada a que?

A

Relaciona-se a isquemia, resultando na irritação do peritônio parietal com fibras mielinizadas

359
Q

Dor abdominal

Apendicite aguda: clínica (5)

A

Dor periumbilical que, após 12-24h, localiza-se em FID

Outros:
- Anorexia
- Náuseas / vômitos
- Febre
- Disúria…

360
Q

Dor abdominal

Apendicite aguda: sinais clássicos (4)

A

Blumberg: descompressão súbita dolorosa no ponto de McBurney (entre o terço distal e médio da linha imaginária entre a crista ilíaca ântero-superior e a cicatriz umbilical)

Rovsing: dor em FID ao comprimir FIE (deslocamento da coluna de ar)

Dunphy: dor em FID que se intensifica com a tosse

Lenander: Temperatura retal > Temperatura axilar em pelo menos 1°C

361
Q

Dor abdominal

Apendicite aguda: diagnóstico (3)

A

Se alta probabilidade (história clássica, homem de 10-40 anos) ➡️ diagnóstico clínico

Se probabilidade média ou dúvida (idoso, criança, mulher) ➡️ necessário exame de imagem

Se suspeita de complicação (massa palpável ou > 48h de evolução) ➡️ necessário exame de imagem

362
Q

Dor abdominal

Apendicite aguda: qual o melhor exame de imagem? Para quem solicitar? Quais os achados sugestivos?

A

TC de abdome. Homens e não-gestantes

Achados:
- Diâmetro >= 7 mm
- Espessamento da parede
- Borramento da gordura periapendicilar
- Abscesso
- Apendicolito…

363
Q

Dor abdominal

Apendicite aguda: qual exame solicitar para crianças e gestantes? Quais os achados?

A

USG de abdome

Achados:
- Diâmetro >= 7 mm
- Espessamento da parede
- Aumento da vascularização ao Doppler

364
Q

Dor abdominal

Apendicite aguda: se USG inconclusiva, qual o próximo exame a se solicitar em gestantes?

A

RNM

365
Q

Dor abdominal

Apendicite aguda: tratamento se simples (sem complicação) e precoce (< 48h)

A

Apendicectomia + ATB profilático (dose única pré-operatória)

366
Q

Dor abdominal

Apendicite aguda: tratamento em caso de complicação após a realização do exame de imagem (3)

A

Abscesso:
- Drenagem + ATB terapêutico + colonoscopia em 4-6 semanas +/- apendicectomia tardia

Fleimão: complicação não puncionável
- ATB terapêutico + colonoscopia em 4-6 semanas +/- apendicectomia tardia

Peritonite difusa:
- Cirurgia de urgência + ATB terapêutico

ATB mantida por 4-7 dias

367
Q

Dor abdominal

Apendicite aguda: qual a via de escolha da apendicectomia? Qual a contraindicação?

A

Videolaparoscopia, pode ser feita em qualquer tipo de complicação.

Contraindicação: instabilidade hemodinâmica

368
Q

Dor abdominal

Apendicite aguda: o que fazer se durante apendicectomia não haver comprometimento do apêndice?

A

Apendicectomia incidental + investigar outras causas como inflamação do divertículo de Meckel

369
Q

Dor abdominal

Apendicite aguda: qual a utilidade do Escore de Alvarado e quais os critérios (8)

A

Prediz a possibilidade de a dor abdominal ser em decorrência de apendicite

Pontuação:
- 0 a 3 pontos ➡️ improvável, investigar outras causas
- 4 a 6 pontos ➡️ provável, observar por 12 horas e indicar apendicectomia em caso de manutenção ou aumento da pontuação
- >= 7 pontos ➡️ muito provável, apendicectomia

370
Q

Dor abdominal

Apendicite aguda: quando utilizar o Escore de Alvarado e qual a diferença do Escore de Alvarado modificado?

A

Quando a questão citar o Escore

O modificado exclui o desvio para esquerda, variando de 0 até 9 pontos ao invés de 10 pontos

371
Q

Dor abdominal

Diverticulite aguda: evolução

A

Microperfurações ➡️ abscesso pericólico

Mais comum a esquerda, sobretudo em sigmoide

372
Q

Dor abdominal

Diverticulite aguda: clínica (3)

A

“Apendicite do lado E”

Dor recorrente e que perdura há alguns dias

Mais comum em idosos e ocidentais

373
Q

Dor abdominal

Diverticulite aguda: principal exame diagnóstico

A

Tomografia computadorizada

374
Q

Dor abdominal

Diverticulite aguda: deve-se realizar colonoscopia e/ou enema opaco no quadro agudo?

A

Não, pois há risco de perfuração

375
Q

Dor abdominal

Diverticulite aguda: quando realizar a colonoscopia?

A

Sempre!! Após 4-6 semanas para afastar câncer colorretal

376
Q

Dor abdominal

Diverticulite aguda: classificação de Hinchey e Hinchey modificado

A

0 ➡️ ausência de complicação

I ➡️ abscesso pericólico
Ia - Fleimão (Hinchey modificado)
Ib - Abscesso pericólico (Hinchey modificado)

II ➡️ abscesso pélvico

III ➡️ peritonite purulenta

IV ➡️ peritonite fecal

377
Q

Dor abdominal

Diverticulite aguda: quando indicar internação? (5)

A

Presença de complicação na TC

Peritonite difusa ou dor incontrolável

Impossibilidade de realizar o tratamento ou falha no tratamento ambulatorial

Comorbidades significativas, > 70 anos, imunossupressão

> = 2 dos seguintes:
- PCR > 15
- Temp > 38°C ou < 36°C
- FC > 90 bpm
- FR > 20 irpm
- Leucócitos > 12.000 ou < 4.000

378
Q

Dor abdominal

Diverticulite aguda: tratamento ambulatorial

A

Analgesia + dieta líquida +/- ATB (avaliar caso a caso)

379
Q

Dor abdominal

Diverticulite aguda: pilares do tratamento hospitalar (4)

A

ATB IV (cefalosporina de 3ª geração + metronidazol)

Hidratação venosa

Analgesia

Dieta 0 ou líquida

380
Q

Dor abdominal

Diverticulite aguda: passo adicional do tratamento de abscesso >= 4 cm

A

Drenagem percutânea guiada por TC

381
Q

Dor abdominal

Diverticulite aguda: passo adicional se peritonite

A

Cirurgia de urgência (Hartmann –
sigmoidectomia com colostomia terminal e fechamento do coto retal)

382
Q

Dor abdominal

Diverticulite aguda: opção a cirurgia se Hinchey III

A

Lavagem laparoscópica

383
Q

Dor abdominal

Diverticulite aguda: quais as indicações de cirurgia eletiva nos não complicados? (3)

A

Imunossuprimidos

Impossibilidade de excluir câncer

Fístula vesical (pneumatúria)

384
Q

Dor abdominal

Diverticulite aguda: idade precoce de ocorrência e recorrência indicam cirurgia eletiva?

A

Não!

385
Q

Dor abdominal

Qual a doença vascular intestinal mais prevalente?

A

Colite isquêmica (não é a mais comum na prova)

386
Q

Dor abdominal

Isquemia mesentérica aguda e crônica: pensar em… (3)

A

Grandes vasos, intestino delgado, artéria mesentérica superior

387
Q

Dor abdominal

Colite isquêmica: pensar em… (3)

A

Pequenos vasos, cólon, mucosa (mucosite)

388
Q

Dor abdominal

Qual a principal causa de isquemia mesentérica aguda?

A

Embolia (cardiopatia emboligênica como FA, IAM recente…)

389
Q

Dor abdominal

Quando suspeitar de IMA por vasoconstrição? (3)

A
  • Choque
  • Uso de vasoconstritor
  • Cocaína
390
Q

Dor abdominal

Quais as outras duas causas de IMA?

A

Trombose arterial: arteriosclerose

Trombose venosa: hipercoagulabilidade

391
Q

Dor abdominal

IMA: clínica (4)

A

Dor abdominal desproporcional ao exame físico

Sinal de Lenander reverso: Temperatura retal < Temperatura axilar

Taquipneia (metabolismo anaeróbico)

Irritação peritoneal (achado mais tardio)

392
Q

Dor abdominal

IMA: qual o exame de imagem padrão-ouro e qual o achado no exame de imagem mais utilizado?

A

Angiografia mesentérica (padrão-ouro)

Angio-TC: falha de enchimento

393
Q

Dor abdominal

IMA: tratamento (3)

A

Suporte (dieta zero, hidratação venosa, antibioticoterapia, corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base)

Se embolia ou trombose:
1) Heparinização (evitar progressão)
2) Laparotomia ➡️ embolectomia / trombectomia + avaliar a viabilidade da alça
3) Papaverina pós-operatória (evitar vasoespasmo)

Se vasoconstrição:
- Papaverina intra-arterial (reestabelecer)
- Cirurgia se refratário ou peritonite

394
Q

Dor abdominal

IMA: opção de tratamento se trombose venosa

A

Tratamento clínico com trombolítico

395
Q

Dor abdominal

Qual a principal causa de isquemia mesentérica crônica (IMC)?

A

Arterosclerose

396
Q

Dor abdominal

IMC: clínica (2)

A

Angina mesentérica (dor que piora com a alimentação, comeu ➡️ doeu)

Emagrecimento

Na história, pode haver outros achados de arterosclerose

397
Q

Dor abdominal

IMC: diagnóstico (2)

A

Angio-TC ou angiografia mesentérica

398
Q

Dor abdominal

IMC: tratamento em jovens

A

Revascularização por cirurgia (bypass)

399
Q

Dor abdominal

IMC: tratamento em idosos e em pacientes com comorbidades

A

Stent com angioplastia

400
Q

Dor abdominal

Quando suspeitar de colite isquêmica? (2)

A

Paciente idoso que passou por algum episódio que levou a hipoperfusão intestinal como instabilidade hemodinâmica

Paciente após correção de aneurisma de aorta abdominal (clipagem de vasos)

401
Q

Dor abdominal

Colite isquêmica: clínica (4)

A

Colite (diarreia mucossanguinolenta) + febre + distensão abdominal + dor abdominal

402
Q

Dor abdominal

Colite isquêmica: achado típico do clíster opaco

A

Thumbprinting (imagem de “impressão digital”)

403
Q

Dor abdominal

Colite isquêmica: risco do clíster opaco

A

Risco de perfuração

404
Q

Dor abdominal

Colite isquêmica: exame diagnóstico e achado

A

Retossigmoidoscopia flexível ➡️ mucosa inflamada

**Pode-se realizar colonoscopia, mas há maior risco de perfuração

405
Q

Dor abdominal

Colite isquêmica: tratamento (2)

A

Suporte (reestabelecer perfusão) +/- colectomia parcial ou total (peritonite, hemorragia maciça, colite fulminante, refratários…)

406
Q

Dor abdominal

Febre tifoide: agente

A

Salmonella typhi (bactéria Gram-negativa)

407
Q

Dor abdominal

Febre tifoide: transmissão

A

Fecal-oral (áreas endêmicas com condições ruins de higiene e saneamento)

408
Q

Dor abdominal

Febre tifoide: clínica (6)

A

Febre

Dor abdominal

Rash maculopapular (roséolas tíficas)

Hepatoesplenomegalia

Sinal de Faget (bradicardia apesar de febre)

Confusão mental

409
Q

Dor abdominal

Febre tifoide: principal complicação

A

Hemorragia digestiva

410
Q

Dor abdominal

Febre tifoide: tratamento

A

Ceftriaxona 2g, IV, 1x/dia, por 10 a 14 dias

OU

Azitromicina 1g, VO, 1x/dia, por 5 dias

OU

Ciprofloxacino (região com cepas sensíveis)

411
Q

Dor abdominal

Porfiria intermitente aguda: o que é?

A

Doença hereditária autossômica dominante que causa o acúmulo de porfirinas por deficiência da HMB-sintetase

412
Q

Dor abdominal

Porfiria intermitente aguda: clínica (6)

A

Dor abdominal

Neuropatia periférica (geralmente acomete primariamente os neurônios motores da musculatura proximal de MMSS)

Sintomas psiquiátricos (depressão, sintomas psicóticos…)

Hiponatremia

Crises convulsivas

Hiperatividade simpática (taquicardia, hipertensão, tremores, sudorese profusa)

413
Q

Dor abdominal

Porfiria intermitente aguda: diagnóstico (2)

A

Dosagem urinária dos precursores da HMB-sintetase como o Porfobilinogênio (PBG) ou Ácido δ-Aminolevulínico (ALA)

O 1° é o mais utilizado

414
Q

Dor abdominal

Porfiria intermitente aguda: tratamento

A

Identificar e evitar fatores precipitantes

Administração de carboidratos ou do heme

415
Q

Dor abdominal

Quais as duas principais causas de pancreatite aguda?

A

Biliar (30-60%)

Álcool (15-30%)

Outros: drogas, pós-CPRE, idiopática, hipertrigliceridemia…

416
Q

Dor abdominal

Pancreatite aguda leve: sinônimos e definição

A

Edematosa ou intersticial. Processo inflamatório restrita ao pâncreas, evolução clínica favorável e representa de 80-90% dos casos

417
Q

Dor abdominal

Pancreatite aguda grave: sinônimo e definição

A

Necrosante. Acomete tecidos peripancreáticos, pode evoluir com complicações locais e a distância. Apresenta evolução menos favorável e representa de 10-20% dos casos

418
Q

Dor abdominal

Pancreatite aguda: clínica clássica

A

Dor intensa em abdome superior em barra, contínua e que irradia para dorso

Presença de náuseas e vômitos

419
Q

Dor abdominal

Pancreatite aguda: sinais semiológicos e o que indicam (2)

A

Sinal de Cullen (equimose periumbilical)

Sinal de Grey-Turner (equimose em flancos)

**Sinal de Fox (equimose em base do pênis)

Apesar de não serem patognomônicos, indicam hemorragia retroperitoneal e, no contexto de uma pancreatite aguda, maior gravidade

420
Q

Dor abdominal

Pancreatite aguda: diagnóstico pelos critérios de Atlanta

A

> = 2 dos seguintes
- 1) Clínica (dor em abdome superior sugestiva)
- 2) Laboratório (amilase e/ou lipase > 3x o LSN)
- 3) Imagem (imagem compatível, geralmente na TC)

421
Q

Dor abdominal

Pancreatite aguda: a TC com contraste venoso é necessária para o diagnóstico? Quando solicitar?

A

Não, geralmente realizada de forma imediata em caso de dúvida, ou seja, quando não há o critério clínico + laboratorial.

Idealmente após 72-96h

422
Q

Dor abdominal

Pancreatite aguda: qual a importância do USG de abdome?

A

Verificar possibilidade de pancreatite biliar (causa mais comum)

423
Q

Dor abdominal

Pancreatite aguda: qual das enzimas (amilase ou lipase) é mais específica? Qual volta ao normal mais rapidamente?

A

Lipase. Amilase.

424
Q

Dor abdominal

Pancreatite aguda: o valor das enzimas tem relação com a gravidade?

A

Não!

425
Q

Dor abdominal

Pancreatite aguda: gravidade de acordo com os Critérios de Atlanta (2012)

A

Leve: ausência de complicações local ou sistêmica E ausência de falência orgânica

Moderadamente grave: falência orgânica transitória (< 48h) OU complicações local ou sistêmica

Grave: falência orgânica persistente (> 48h) de um ou múltiplos órgãos

426
Q

Dor abdominal

Pancreatite aguda: qual pontuação indica gravidade no Escore de Ranson? Quais parâmetros NÃO são utilizados? (4)

A

> = 3

ALT (TGP), amilase, lipase e bilirrubina

**APACHE II >= 8

427
Q

Dor abdominal

Pancreatite aguda: valor do PCR que indica gravidade

A

PCR > 150 mg/dL (> 48h)

428
Q

Dor abdominal

Pancreatite aguda: tratamento do quadro leve

A

Internação em enfermaria + suporte
- Dieta zero inicial por curto período (repouso pancreática)
- Analgesia com meperidina ou opióide
- Antiemético
- Hidratação venosa + mais correção de eletrólitos

429
Q

Dor abdominal

Pancreatite aguda: tratamento dos quadros moderados e grave

A

Internação em CTI + ressuscitação volêmica com cristaloide (diurese de pelo menos 0,5 ml/Kg/h) + dieta zero (após 72h, progredir para dieta enteral ou parenteral total, sendo a primeira melhor)

Outras medidas:
- Avaliar necessidade de abordagem das vias biliares (CPRE)

430
Q

Dor abdominal

Pancreatite aguda: há indicação de ATB em caso de pancreatite moderada a grave?

A

Não!

431
Q

Dor abdominal

Pancreatite aguda: tempo que divide as complicações em precoce e tardia

A

Precoce (<= 4 semanas)

Tardia (> 4 semanas)

432
Q

Dor abdominal

Pancreatite aguda: classificação das complicações quanto a presença de necrose

A

Não necrótica ou necrótica

433
Q

Dor abdominal

Pancreatite aguda: qual a complicação não necrótica precoce e qual a conduta?

A

Coleção fluída aguda (mais comum)
- Expectante a menos que haja infecção (a maior parte da secreção é reabsorvida)

434
Q

Dor abdominal

Pancreatite aguda: qual a complicação não necrótica tardia e qual a conduta?

A

Pseudocisto pancreático
- Não há revestimento epitelial
- Tratar se sintomático ou complicação (infecção) ➡️ drenagem endoscópica
- Suspeitar se amilase permanecer alta ou aumentar após 4 semanas e/ou se houver massa abdominal palpável

435
Q

Dor abdominal

Pancreatite aguda: qual a complicação necrótica precoce e qual a conduta?

A

Necrose pancreática
- Se estéril ➡️ expectante
- Se infectada ➡️ punção guiada por TC (confirmar) + ATB com carbapenêmicos (Imipenem) + necrosectomia (postergar ao máximo com o paciente estável)

436
Q

Dor abdominal

Pancreatite aguda: qual a complicação necrótica tardia e qual a conduta?

A

Walled-Off Necrosis (WON) ou necrose emparedada
- Expectante a menos que haja infecção, dor persistente ou falha na progressão nutricional

437
Q

Dor abdominal

Pancreatite aguda: colecistectomia videolaparoscópica na pancreatite biliar, quando fazer?

A

Leve: antes da alta, na mesma internação

Casos graves: após 4-6 semanas da alta hospitalar

438
Q

Dor abdominal

Pancreatite crônica: etiologia

A

Álcool

439
Q

Dor abdominal

Pancreatite crônica: definição

A

Lesão crônica e irreversível do parênquima pancreático caracterizada por inflamação crônica, fibrose e calcificações, havendo redução progressiva das funções exócrinas e endócrinas

440
Q

Dor abdominal

Pancreatite crônica: história clássica

A

Paciente com episódio prévios de pancreatite aguda alcoólica

441
Q

Dor abdominal

Pancreatite crônica: clínica

A

Dor abdominal que piora com a alimentação (diferencial de isquemia mesentérica)

Emagrecimento (medo de comer + perda da função exócrina)

Esteatorreia (perda da função endócrina, geralmente após destruição de pelo menos 90% do pâncreas)

Diabetes (perda da função endócrina)

442
Q

Dor abdominal

Pancreatite crônica: como estão a amilase e a lipase?

A

Normais ou levemente aumentadas

443
Q

Dor abdominal

Pancreatite crônica: padrão-ouro para o diagnóstico

A

Biópsia com análise histopatológica (não é comumente feito por ser invasivo)

444
Q

Dor abdominal

Pancreatite crônica: importância do USG endoscópio

A

É o exame que permite verificar as alterações mais precoces do parênquima pancreático

445
Q

Dor abdominal

Pancreatite crônica: TC e RM, achados (3)

A

Ductos dilatados, calcificações e atrofia de parênquima

A TC é melhor para calcificação e a RM (alternativa) é mais sensível para alterações ductais

446
Q

Dor abdominal

Pancreatite crônica: o tratamento é…

A

Paliativo (trata-se as complicações/sintomas)

447
Q

Dor abdominal

Pancreatite crônica: tratamento da esteatorreia (3)

A

Medidas dietéticas (redução da gordura alimentar)

Reposição de enzimas pancreáticas

IBP (aumenta a ação das enzimas pela supressão ácida)

448
Q

Dor abdominal

Pancreatite crônica: tratamento do DM

A

Inicialmente com hipoglicemiantes orais e posteriormente com insulina

449
Q

Dor abdominal

Pancreatite crônica: tratamento da dor

A

Analgesia escalonada (analgésicos simples ➡️ AINES ➡️ tramadol ➡️ morfina)

450
Q

Dor abdominal

Pancreatite crônica: condutas em caso de dor refratária (3)

A

Inicialmente tentar stent e/ou CPRE

Se dilatação ductal > 7 mm: descompressão por pancreatojejunostomia em Y de Roux (cirurgia de Puestow ou Partington-Rochelle)

Sem dilatação ductal: ressecção total ou subtotal

451
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Síndrome de obstrução intestinal: quando pensar de acordo com a história? (3)

A
  • Ausência de evacuações e parada de eliminação de flatos
  • Dor abdominal
  • Distensão abdominal
452
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Síndrome de obstrução intestinal: classificação quanto ao mecanismo (2)

A

Mecânica ➡️ presença de agente físico

Funcional ➡️ comprometimento da função motora

453
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Síndrome de obstrução intestinal: classificação quanto a altura (2)

A

Alta ➡️ até o jejuno

Baixa ➡️ íleo e cólon

454
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Síndrome de obstrução intestinal: classificação quanto ao grau de obstrução (2)

A

Total ➡️ não elimina fezes e flatos

Suboclusão ➡️ ainda elimina algo

455
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Síndrome de obstrução intestinal: classificação quanto a gravidade (2)

A

Simples ➡️ sem isquemia

Complicada ➡️ com isquemia
- “Estrangulamento”

456
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Síndrome de obstrução intestinal: clínica (6)

A

Parada de eliminação de gases e fezes

Dor em cólica

Distensão

Vômitos
- Alta: precoce (pode haver restos de alimentos)
- Baixa: tardio (fecaloide)

Peristalse aumentada (de luta)
- Timbre metálico à ausculta

Toque retal (gases, fezes, massa, fecaloma…)
- Ampola retal vazia > sugere obstrução mecânica e total
- Ampola retal cheia > sugere obstrução funcional

457
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Síndrome de obstrução intestinal: diagnóstico laboratorial (3)

A

Alcalose metabólica hipoclorêmica (distúrbio hidroeletrolítico ácido-base mais comum)
- Vômitos

Hipocalemia
- Desidratação (SRAA): para reter água, retém sódio (joga potássio)

Acidose metabólica
- Se isquemia (estrangulamento da alça): aumento do metabolismo anaeróbico

458
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Síndrome de obstrução intestinal: diagnóstico de imagem

A

Idealmente iniciar o diagnóstico com radiografia rotina de abdome agudo
- 3 incidências: tórax AP + abdome em pé e deitado
- Define o sítio de obstrução (delgado ou cólon)

459
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Síndrome de obstrução intestinal: imagem e achados de obstrução a nível de delgado (3)

A
  • Distensão mais central
  • Dilatação menos grosseira (até 5 cm)
  • Pregas coniventes ➡️ empilhamento de moedas
460
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Síndrome de obstrução intestinal: imagem e achados de obstrução a nível do cólon (3)

A
  • Distensão mais periférica
  • Dilatação mais grosseira (> 5 cm)
  • Haustrações colônicas
461
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Síndrome de obstrução intestinal: tratamento geral

A

Suporte
- Dieta zero
- Hidratação venosa
- Sonda nasogástrica
- Corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base

462
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Síndrome de obstrução intestinal: condutas na obstrução mecânica (2)

A

Parcial e NÃO complicada
- Conservador por 24 a 48h

Total ou complicada
- Cirurgia

463
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Síndrome de obstrução intestinal: condutas na obstrução funcional (2)

A

1) Excluir causas mecânicas

2) Após a exclusão, tratamento conservador

464
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Síndrome de obstrução intestinal: qual o sítio mais comum de obstrução (cólon ou delgado)?

A

Delgado

465
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Síndrome de obstrução intestinal: qual a principal causa de obstrução de delgado e qual a principal causa de obstrução intestinal?

A

Bridas e aderências (tanto a de delgado mais comum quanto a intestinal mais comum)

Não importa o tempo decorrido desde a operação

466
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Síndrome de obstrução intestinal: qual principal fator de risco para bridas e aderências?

A

Manipulação intestinal prévia (cirurgias)

Até que se prove o contrário: obstrução + cirurgia prévia = brida

Cirurgias de andar inferior apresentam maior risco em relação às de andar superior

467
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Síndrome de obstrução intestinal: tratamento das bridas e aderências (2)

A

Quadro não complicado (paciente bem, estável, sem isquemia de alça ou irritação peritoneal):
- Suporte (48h) + Gastrografina (contraste hidrossolúvel e hiperosmolar)

Refratário ou complicado:
- Lise das aderências por laparotomia ou laparoscopia (tendência)

468
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Síndrome de obstrução intestinal: outras causas de obstrução de delgado (3)

A

Neoplasias

Hérnias

Íleo biliar

469
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Síndrome de obstrução intestinal: tríade do íleo biliar

A

Tríade de Rigler: Pneumobilia + cálculo ectópico + distensão de delgado

470
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Síndrome de obstrução intestinal: quais as duas principais causas de obstrução de cólon e qual o mais comum?

A

Câncer colorretal (mais comum)

Volvo

471
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Síndrome de obstrução intestinal: o que é volvo?

A

Torção de um segmento do trato gastrointestinal sobre ele mesmo, resultando em uma obstrução em alça fechada (2 pontos simultâneos)
- Pode ser de ceco, gástrico, sigmoide (mais comum)…

472
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Síndrome de obstrução intestinal: diagnóstico de imagem (2)

A

Radiografia com imagem de “grão de café” ou “U invertido”

Enema baritado com sinal do “bico de pássaro”

473
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Síndrome de obstrução intestinal: tratamento do volvo de sigmoide (3)

A

Suporte + …

Não complicado:
- Descompressão colonoscópica + sigmoidectomia tardia (na mesma internação)

Complicado:
- Cirurgia de urgência (Hartmann)

474
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Intussuscepção intestinal: o que é?

A

Invaginação (telescopagem) de uma alça para dentro da outra

475
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Intussuscepção intestinal: idade mais comum de acometimento

A

Entre 3 meses até 6 anos ➡️ causa idiopática

Se em outra faixa etária ➡️ causa secundária (pólipo, tumor…)

476
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Intussuscepção intestinal: clínica (4)

A

Dor abdominal paroxística e intermitente (períodos de dor e/ou choro intercalados com períodos de acalmia)

Massa em aspecto de salsicha

Fezes em geleia de morango ou framboesa

Sinal de Dance (vazio palpável em FID geralmente)

477
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Intussuscepção intestinal: exame de escolha e achados (2) do diagnóstico

A

USG
- Sinal do alvo
- Sinal do pseudo-rim

478
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Intussuscepção intestinal: qual exame pode ser utilizado para diagnóstico e tratamento?

A

Enema opaco

479
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Intussuscepção intestinal: tratamento (3)

A

Suporte + …

Não complicada:
- Redução com enema britado, com contraste hidrossolúvel ou ar

Refratária, complicada ou paciente adulto:
- Cirurgia

480
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Obstrução intestinal funcional: quais as principais causas (2)? Quais as principais características de cada um?

A

Íleo paralítico
- Todo intestino pode ficar paralisado
- Pós-operatório (fisiológico)
* Delgado (24h)
* Estômago (48h)
* Cólon (72h)

Pseudo obstrução colônica (Síndrome de Ogilvie)
- Só o cólon está paralisado
- Paciente grave (CTI, sepse, grande queimado…)
- Ocorre por hiperestímulo do simpático

481
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Obstrução intestinal funcional: tratamento do íleo paralítico (2)

A

1) Excluir causas mecânicas

2) Suporte

482
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Obstrução intestinal funcional: tratamento da Síndrome de Ogilvie (5)

A

1) Excluir causas mecânicas

2) Suporte

Se não houver melhora após 48-72h OU ceco > 12 cm

3) Neostigmina
- Costuma ser a resposta da prova
- Parassimpaticomimético

Se não resolver

4) Descompressão colonoscópica

Se não resolver

5) Cecostomia percutânea ou cirúrgica

483
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Obstrução intestinal funcional: qual o cuidado que se deve ter com a neostigmina?

A

Bradicardia importante
- Correção com atropina

484
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias de virilha: qual estrutura compõe a parede posterior do canal inguinal?

A

Fáscia transversalis

485
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias de virilha: quais os orifícios da fáscia transversalis? (2)

A

Anel inguinal interno ou profundo
- Marca o início do canal inguinal

Canal femoral

486
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias de virilha: qual o componente da parede anterior do canal inguinal?

A

Aponeurose do músculo oblíquo externo

487
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias de virilha: qual o nome do orifício presente na aponeurose do músculo oblíquo externo?

A

Anel inguinal externo ou superficial
- Marca o final do canal inguinal

488
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias de virilha: qual o nome e a importância da área de espessamento da aponeurose do músculo oblíquo externo?

A

Ligamento inguinal
- Ponto anatômico que divide as hérnias em inguinal (acima desse ligamento) e femoral (abaixo do ligamento inguinal)

489
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias de virilha: quais os conteúdos do canal inguinal em homens e em mulheres?

A

Homens:
- Funículo espermático
- Conduto peritônio-vaginal obliterado (caminho para a descida do testículo)

Mulheres:
- Ligamento redondo do útero

490
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias de virilha: qual a hérnia mais comum?

A

Hérnia inguinal indireta (em todos os sexos e idades)

Típica da infância

491
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnia inguinal indireta: o que é?

A

Hérnia inguinal que se anuncia através do anel inguinal interno

INdireta = INterno = INfância

492
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnia inguinal indireta: causa

A

Congênita: não fechamento do conduto peritônio-vaginal

493
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnia inguinal direta: causa

A

Adquirida: enfraquecimento da parede posterior

494
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnia inguinal direta: qual o nome e os limites do ponto de fragilidade da parede posterior?

A

Triângulo de Hesselbach
- Ligamento inguinal
- Vasos epigástricos inferiores ou profundos
- Borda lateral do músculo reto abdominal

495
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias inguinais: ponto de referência para diferenciar hérnia inguinal direta de indireta?

A

Vasos epigástricos inferiores:
- Medial: direta
- Lateral: indireta

496
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias inguinais: diagnóstico

A

Clínico (exame físico em pé e deitado)

497
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias inguinais: quando e qual exame solicitar para o diagnóstico?

A

USG
- Em caso de dúvida diagnóstica

498
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias inguinais: como diferenciar uma hérnia direta de uma indireta no exame físico?

A

Palpa-se o anel inguinal externo e o canal inguinal, então solicita-se a realização da manobra de Valsalva ao paciente
- Se o conteúdo atingir a polpa: DIRETA
- Se o conteúdo atingir a ponta do dedo: INDIRETA

499
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias inguinais: qual apresenta maior risco de encarceramento?

A

Hérnia inguinal indireta (pois se anuncia por um anel)

500
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnia femoral: sinonímia

A

Hérnia crural

501
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnia femoral: o que é?

A

Hérnia que se anuncia abaixo do ligamento inguinal e no interior do canal femoral

502
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnia femoral: quais os limites do canal femoral? (4)

A

Teto: ligamento inguinal

Medial: ligamento lacunar

Lateral: veia femoral

Assoalho: ligamento pectíneo (Cooper)

503
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnia femoral: características (3)

A

Mais comum em mulheres do que em homens

Mais comum à direita (sigmoide à esquerda)

Maior risco de encarcerar (sempre operar)

504
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias de virilha: Classificação de Nyhus

A

I- Indireta com anel inguinal interno normal

II- Indireta com anel inguinal interno dilatado (> 2 cm)

III- Defeito na parede posterior
a. Direta
b. Indireta
c. Femoral

IV- Recidivante
a. Direta
b. Indireta
c. Femoral
d. Mista

505
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias de virilha: condutas e tratamento

A

Redutível ➡️ cirurgia eletiva
- Masculino e assintomático ➡️ pode-se não operar
- Mulher ➡️ sempre operar (idealmente por VLP)

Encarcerada ➡️ tentar reduzir manualmente na ausência de sinais de estrangulamento*

Estrangulada ➡️ cirurgia de emergência (inguinotomia)

*Sinais de estrangulamento:
- Dor local intensa
- Febre ou sinais de sepse
- Instabilidade hemodinâmica
- Peritonite
- Obstrução intestinal
- Encarceramento > 8h (USP - 6 a 8h)

506
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias de virilha: o que fazer se na indução anestésica houver redução espontânea de uma hérnia estrangulada?

A

Ao invés de realizar a inguinotomia, realizar laparotomia ou VLP

507
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias de virilha: o que é a abordagem anterior?

A

Tradicional (de fora para dentro)

Herniorrafia anterior + reforço posterior

508
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias de virilha: quais as principais possibilidades de reforço posterior em uma herniorrafia anterior?

A

Shouldice: imbricação dos músculos
- Tecnicamente mais difícil
- Não necessita de tela

Lichtenstein: tela livre de tensão
- Técnica de escolha

McVay: sutura do tendão conjunto (músculo transverso e oblíquo interno) ao ligamento pectíneo (Cooper)
- Hérnia femoral

Plug femoral: cone de tela no canal femoral
- “Lichtenstein para hérnia femoral”

509
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias de virilha: o que é inguinodinia? Quais os nervos acometidos na cirurgia aberta (3)?

A

Dor crônica (complicação) após 6-8 semanas da operação

Aberta:
- Ilioinguinal
- Ilio-higástrico
- Ramo genital do nervo genitofemoral

510
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Quais os nervos que podem ser acometidos na abordagem videolaparoscópica das hérnias da região da virilha? (3)

A

Nervo cutâneo femoral lateral

Nervo femoral

Ramo femoral do genitofemoral

511
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias diversas: epidemiologia das hérnias umbilicais

A

Mais comum em crianças (defeito congênito)

512
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias diversas: até quando ocorre o fechamento espontâneo das hérnias umbilicais?

A

Até os 2 anos (no geral), mas pode-se esperar até os 4-6 anos

513
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias diversas: em adultos, as hérnias umbilicais se relacionam com o quê?

A

Condições que ⬆️ a pressão intra-abdominal como obesidade, ascite e gestação

514
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias diversas: indicações de cirurgia das hérnias umbilicais na infância (4)

A
  • Presença concomitante de hérnia inguinal (aproveitar o mesmo ato cirúrgico-anestésico)
  • Hérnias > 2 cm
  • Associada a derivação ventrículo-peritoneal (DVP)
  • Não fechamento espontâneo até 4-6 anos (indicação relativa)
515
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias epigástrica: local e característica

A

Entre a cicatriz umbilical e o apêndice xifoide

Muita dor para pouca hérnia

516
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias incisionais: onde ocorrem e quais os principais fatores de risco? (2)

A

Em qualquer área com incisão cirúrgica prévia

O principal fator de risco é a infecção do sítio cirúrgico, seguido pela obesidade (⬆️ PIA)

517
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias incisionais: o reparo convencional é preferível em qual situação?

A

Hérnias entre 1-4 cm

Se o paciente for obeso, apresentar alto risco de infecção do sítio cirúrgico ou com diástase considerável do músculo reto abdominal ➡️ abordagem laparoscópica é a escolha

518
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias incisionais: qual o método preferencial de abordagem das hérnias entre 4-10 cm?

A

Abordagem laparoscópica, apesar de a abordagem convencional ser possível

519
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias incisionais: colocação de telas no reparo, indicação e opções de posicionamento da tela (4)

A

Indicação: tamanho > 1 cm (atualmente recomenda-se o uso mesmo se < 1 cm)

Métodos:
- Onlay: acima da aponeurose
- Sublay (Rives-Stoppa): abaixo do reto-abdominal e acima do peritônio
- Underlay (IPOM): abaixo do peritônio
- Inlay: entre as aponeuroses

520
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias de Spiegel: localização e característica

A

Entre a borda lateral do músculo reto abdominal e a linha de Spiegel (semilunar), ocorrendo geralmente abaixo da linha arqueada de Douglas

Devem ser sempre tratadas devido ao risco de encarceramento

521
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias lombares: quais as duas localizações e quais os nomes?

A

Grynfelt
- Mais comum
- Trígono lombar superior: borda inferior da 12ª costela, m. paraespinhais e m. oblíquo interno

Petit
- Trígono lombar inferior: borda da crista ilíaca, m. oblíquo externo e m. grande dorsal

522
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnia obturadora: epidemiologia

A

Mulheres idosas, mais comum à direita

Multiparidade e obesidade são fatores de risco

523
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnia obturadora: sinal característico e estrutura acometida

A

Sinal de Howship-Romberg
- Dor em face interna (anteromedial) da coxa que alivia com a flexão da coxa

Compressão do nervo obturador

524
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Qual nome da hérnia que ocorre por protrusão da borda antimesentérica?

A

Hérnia de Richter

525
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Qual nome da hérnia cujo conteúdo é o apêndice de Meckel?

A

Hérnia de Littré

526
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Qual nome da hérnia inguinal cujo conteúdo é o apêndice vermiforme?

A

Hérnia de Amyand

527
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Qual nome da hérnia femoral cujo conteúdo é o apêndice vermiforme?

A

Hérnia de Garangeot

528
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

O quê é a hérnia de Pantalona?

A

São hérnias com componentes direto e indireto

529
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

O que são hérnias de deslizamento?

A

É aquela em que parte do saco herniário é formado pela víscera que o ocupa

530
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

O que é o triângulo de Hessert e quais seus limites?

A

É a área de fragilidade verdadeira do triângulo de Hesselbach, sendo a região não preenchida pelo músculo oblíquo interno

Limites:
- Inferior: ligamento inguinal (Poupart)
- Medial: borda lateral do músculo reto abdominal
- Superior: borda inferior do músculo oblíquo interno

531
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

O quê é o orifício miopectíneo de Fruchaud e quais seus limites?

A

É o sítio de todas as hérnias inguinais e femorais

Limites:
- Medial: borda lateral do músculo reto abdominal
- Superior: músculo oblíquo interno
- Inferior: ligamento pectíneo (Cooper)
- Lateral: músculo íleopsoas

532
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Quais as indicações da abordagem videolaparoscópica das hérnias (3)? Qual a orientação quanto a utilização de telas?

A

Indicações:
- Primárias e unilaterais: critério do cirurgião (técnica de escolha em mulheres)
- Bilaterais
- Recidivada (abordagem diferente da inicial, ou seja, anterior ➡️ posterior)

Deve-se sempre utilizar telas na abordagem laparoscópica

533
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Quais as duas técnicas da abordagem laparoscópica das hérnias e quais as vantagens de cada uma?

A

Totalmente extraperitoneal (TEP):
- Menor risco de lesão de órgãos e de bridas e aderências
- Pode ser realizada sem anestesia geral
- Acesso bilateral da região inguinal (na TAPP é necessário abrir o peritônio de ambos os lados)

Transabdominal pré-peritoneal (TAPP)
- Pode ser realizada mesmo se cirurgia prévia
- Melhor visualização de estruturas

534
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Abordagem VLP das hérnias: quais os componentes do Y invertido? (4)

A
535
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Abordagem VLP das hérnias: quais os 5 triângulos delimitados pelo Y invertido?

A
536
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Abordagem VLP das hérnias: qual o conteúdo do triângulo de Doom?

A

Vasos ilíacos externos (não grampear)

537
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Abordagem VLP das hérnias: quais os 3 nervos do triângulo da dor?

A

Nervo femoral

Ramo femoral do genitofemoral

Nervo femoral cutâneo lateral

538
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias inguinais na infância: epidemiologia e fatores de risco

A

95% dos casos são hérnias indiretas

Mais comum em meninos e à direita (conduto peritônio-vaginal fecha mais lentamente a direita)

Maior risco de encarceramento devido ao tamanho reduzido do anel inguinal interno

Prematuridade e baixo peso ao nascer são fatores de risco

539
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias inguinais na infância: pode-se indicar cirurgia se história positiva e exame físico negativo?

A

Sim, muitos cirurgiões indicam! Se dúvida, pode-se realizar USG

540
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias inguinais na infância: conduta se hérnia redutível

A

Cirurgia o mais rápido possível sem reforço da parede posterior

541
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias inguinais na infância: conduta se hérnia encarcerada

A

Tentar redução manual (a menos que haja sinais de peritonite, obstrução ou toxemia)

Após a redução:
- Cirurgia imediata OU na mesma internação após 24-48h (mais aceito)

542
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias inguinais na infância: quando explorar bilateralmente? (4)

A
  • Hérnias em prematuros
  • Hérnias encarceradas
  • Meninos < 2 anos e Meninas < 4 anos (controverso)
  • Associação com DVP
543
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hérnias inguinais na infância: diagnóstico diferencial

A

Hidrocele

544
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hidrocele: tipos (2)

A

Comunicante (altera o volume ao longo do dia) ➡️ conduto peritônio-vaginal patente

Não comunicante (não altera o volume) ➡️ líquido residual após o fechamento do conduto peritônio-vaginal

545
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hidrocele: diagnóstico

A

Exame de transiluminação

546
Q

Oclusão intestinal e Hérnias

Hidrocele: condutas (2)

A

Expectante: costuma fechar até os 12 meses

Cirurgia: se concomitante com hérnia inguinal

547
Q

Oncologia

Câncer de esôfago: Quais os principais tipos histológicos (2) e seus respectivos fatores de risco?

A

Escamoso (Dica: os fatores de risco do carcinoma EScamoso são EXternos)
- Tabagismo
- Etilismo
- HPV
- Acalásia
- Tilose palmoplantar (aumenta o risco de carcinoma escamoso em qualquer parte do corpo)

Adenocarcinoma
- DRGE
- Barrett
- Obesidade

548
Q

Oncologia

Câncer de esôfago: Qual a localização dos principais tipos histológicos?

A

Escamoso ➡️ porção proximal

Adenocarcinoma ➡️ porção distal

549
Q

Oncologia

Câncer de esôfago: Qual a clínica? (2)

A

Disfagia + ⬇️ peso

550
Q

Oncologia

Câncer de esôfago: Como é feito o diagnóstico?

A

EDA + biópsia

551
Q

Oncologia

Câncer de esôfago: Como fazer o estadiamento?

A

Dica: o superpoder do CA de esôfago é invadir estruturas adjacentes, pois o esôfago não tem serosa

Precoce (T1N0) ➡️ USG endoscópica (padrão-ouro)

Avançado: Tomografia + broncoscopia

552
Q

Oncologia

Câncer de esôfago: Como tratar com base no estadiamento?

A

T1A (restrito à mucosa) ➡️ mucosectomia EDA

“Resto” ➡️ QT e RT neoadjuvantes + esofagectomia

T4B (adjacentes irressecáveis) ou M1 ➡️ paliação

553
Q

Oncologia

Câncer de estômago: Quais os principais fatores de risco e como eles podem ser subdivididos?

A

Hábitos
- Dieta com nitrogenados
- Tabagismo
- Etilismo

H. pylori
- Gastrite atrófica
- Gastrectomia prévia

554
Q

Oncologia

Câncer de estômago: Qual a clínica? (3)

A

Dispepsia, sinais de ALARME, e ⬇️ peso

555
Q

Oncologia

Câncer de estômago: Quais os achados indicam doença incurável? (5)

A

Virchow ➡️ supraclavicular E

Irish ➡️ axilar E

Irmã Maria José ➡️ umbilical

Krukenberg ➡️ ovário

Blumer ➡️ fundo de saco (toque)

556
Q

Oncologia

Câncer de estômago: Como fazer o diagnóstico?

A

EDA + biópsia ± CA 72.4 (pouco específico)

557
Q

Oncologia

Câncer de estômago: Como é a classificação endoscópica?

A

Borrmann
I - Polipóide (não ulcerado)
II - Ulcerado (bordos nítidos)
III - Ulceroinfiltrativo (bordos não nítidos)
IV - Infiltrante (linite plástica)

558
Q

Oncologia

Câncer de estômago: Como é a classificação de Lauren?

A

Intestinal
- Homem
- Esporádico
- Idoso
- Gastrite atrófica (H. pylori)
- Bem diferenciado
- Bom prognóstico (melhor prognóstico em relação ao difuso)

Difuso
- Mulher
- Hereditário
- Jovem
- Sangue tipo A
- Indiferenciado (anel de sinete)
- Pior prognóstico

559
Q

Oncologia

Câncer de estômago: Como realizar o estadiamento?

A

Precoce (T1 NX) ➡️ USG endoscópica
- Restrito a mucosa e submucosa independente da situação dos linfonodos

Avançado ➡️ videolaparoscopia

560
Q

Oncologia

Câncer de estômago: Como é o tratamento em relação ao estadiamento?

A

Dica: doença praga

T1A ➡️ mucosectomia EDA
- Borrmann: não ulcerado
- Lauren: intestinal (bem diferenciado)
- Tamanho: ≤ 2 cm
- N0: sem linfonodos acometidos na TC

Resto ➡️ gastrectomia + linfadenectomia D2 (cadeias de 1 a 6 + cadeias do tronco celíaco e seus ramos)
- Total: proxima + médio
- Subtotal: distal

M1 ➡️ paliação

561
Q

Oncologia

Câncer de estômago: Qual a quantidade de linfonodos que devem ser ressecados na linfadenectomia D2?

A

> 15 linfonodos

562
Q

Oncologia

Câncer colorretal: Quais os principais fatores de risco?

A
  • Idade
  • DII (Crohn e RCU)
  • Síndromes hereditárias
563
Q

Oncologia

Câncer colorretal: Qual a clínica a depender da localização do tumor?

A

Cólon D
- Anemia
- Melana
- Massa palpável

Cólon E
- Alteração do hábito intestinal

Reto
- Hematoquezia
- Fezes em fita

564
Q

Oncologia

Câncer colorretal: Como é feito o diagnóstico?

A

Colonoscopia + biópsia ± CEA (marcador de tumores mucinosos)

565
Q

Oncologia

Câncer colorretal: Como é feito o estadiamento?

A

Dica: metástases hematogênicas

TC de tórax + TC de abdome ± RM de pelve (se de reto)

566
Q

Oncologia

Câncer colorretal: Como é feito o tratamento?

A

Cólon e reto alto
- Cirurgia

Reto baixo (< 10 cm do ânus)
- QT + RT neoajuvantes (por ser extraperitoneal, é possível fazer)
- Estadiar novamente após a neoadjuvância
- Se esfíncter não acometido ➡️ RAB
- Se esfíncter acometido ➡️ Miles ou ressecção abdominoperineal do reto

567
Q

Oncologia

Câncer hepático: Como é feito o diagnóstico?

A

TC dinâmica (trifásica)
- Fase arterial: aorta hiperdensa
- Fase portal
- Fase de equilíbrio

568
Q

Oncologia

Câncer hepático: O quê é wash out?

A

Tumor hipercaptante na fase arterial ➡️ hipocaptante na fase portal

569
Q

Oncologia

Câncer hepático: Quais os 3 principais tumores hepáticos benignos e quais as principais características quanto ao perfil, vínculo mental, complicação, imagem, fígado e conduta?

A
570
Q

Oncologia

Carcinoma hepatocelular: Quais os fatores de risco?

A

Cirrose, hepatite B e C

571
Q

Oncologia

Carcinoma hepatocelular: Qual a clínica?

A

Dor abdominal, ictericia e ⬇️ peso

572
Q

Oncologia

Carcinoma hepatocelular: Como é feito o diagnóstico?

A

TC dinâmica ± AFP

573
Q

Oncologia

Carcinoma hepatocelular: Quais os 3 achados da TC dinâmica?

A

Hipercaptante + pseudo-cápsula + wash out

574
Q

Oncologia

Carcinoma hepatocelular: Como pode ser feito o tratamento?

A

Child A ➡️ hepatectomia

Child B ou C ➡️ Critérios de Milão
- Lesão única < 5 cm ou até 3 lesões < 3 cm ➡️ transplante
- Não fecha critérios ➡️ paliação (ablação, quimioembolização ou sorafenib)

575
Q

Oncologia

Metástase hepática: Quais os achados da TC dinâmica?

A

Tumor maligno mais comum do fígado, sendo o cólon o sítio primário de maior importância

Múltiplos nódulos hipocaptantes

576
Q

Oncologia

Metástase hepática: Como realizar o tratamento?

A

No geral ➡️ paliação

Se sítio primário colorretal ➡️ calcular o volume hepático residual
- Fígado normal prévio: > 20%
- Fígado que já passou por quimioterapia: > 30%
- Volume residual bom ➡️ QT neoadjuvante + hepatectomia
- Volumetria ruim ➡️ embolização portal ou hepatectomia em 2 tempos

577
Q

Oncologia

Câncer de pulmão: Qual tamanho do nódulo pulmonar permite diferenciar entre nódulo e massa?

A

Nódulo ➡️ até 3 cm

Massa ➡️ maior do que 3 cm

578
Q

Oncologia

Câncer de pulmão: Qual a característica epidemiológica do câncer de pulmão?

A

É a neoplasia que mais mata

579
Q

Oncologia

Câncer de pulmão: Quais características sugerem malignidade em um nódulo pulmonar solitário? (6)

A

1) História de tabagismo

2) Idade ≥ 35 anos

3) > 8 mm (> 1,5 - 2,0 cm) ➡️ 10 - 20% de malignidade se > 8 mm (mais atual), contudo o Harrison ainda considera > 1,5 cm

4) Ausência de calcificação (no geral, CA não possui calcificação)

5) Forma da calcificação
- ⬇️ risco: central, laminada, em pipoca e difusa
- ⬆️ risco: padrão salpicado e excêntrico, espiculado e irregular

6) Crescimento em 2 anos (se houver imagem prévia)

580
Q

Oncologia

Câncer de pulmão: Quais as duas características principais que devem ser levadas em consideração na análise do nódulo pulmonar solitário?

A
  • Presença de calcificação e formato da calcificação
  • Crescimento em 2 anos
581
Q

Oncologia

Câncer de pulmão: Qual a conduta frente ao nódulo pulmonar solitário? (3)

A

> 8 mm + fatores de risco ➡️ biopsia ou ressecção

> 8 mm sem fatores ➡️ PET-SCAN e, se negativo, seguimento com TC por 2 anos

< 8 mm ➡️ seguimento TC por 6 a 12 meses

582
Q

Oncologia

Câncer de pulmão: Como classificar os cânceres de pulmão? Qual é o mais comum?

A

Não pequenas células (80%)

Pequenas células ou Oat-Cells (20%)

583
Q

Oncologia

Câncer de pulmão: Quais as características do adenocarcinoma de pulmão? (5)

A
  • Subtipo não pequenas células
  • Mais comum de todos (40-45% com tendência de crescimento)
  • Acomete pacientes típicos e atípicos (não fumante, jovem < 45 anos, mulheres)
  • Periférico
  • Associação com derrame pleural
584
Q

Oncologia

Câncer de pulmão: Quais as características principais do subtipo epidermóide? (5)

A
  • Subtipo do não pequenas células
  • 2º mais comum (ja foi o principal)
  • Acomete somente pacientes típicos (idoso e fumante)
  • Central
  • Associação com a formação de cavidades
585
Q

Oncologia

Câncer de pulmão: Quais as características do subtipo de grandes células? (3)

A
  • Subtipo não pequena células
  • 10% dos casos
  • Mais periférico
586
Q

Oncologia

Câncer de pulmão: Quais as características do Oat-Cell? (2)

A
  • Mais agressivo
  • Central
587
Q

Oncologia

Câncer de pulmão: O que é e quais as características do subtipo bronquioloalveolar? (3)

A
  • Variante do adenocarcinoma
  • Bem diferenciado ➡️ melhor prognóstico
  • TC ➡️ imagem em vidro fosco
588
Q

Oncologia

Câncer de pulmão: Quais fatores de risco associado com os cânceres de pulmão? (4)

A
  • Tabagismo
  • Exposição ocupacional: asbestos, arsênico
  • História familiar
  • Alterações estruturais do pulmão: DPOC, fibrose pulmonar intersticial
589
Q

Oncologia

Câncer de pulmão: Quais os principais achados clínicos?

A

1) Tosse (mais característico)

2) Clínica associada às metástase (osso, cérebro, fígado)
- Pode aparecer antes dos sintomas pulmonares

3) Síndromes compressivas

590
Q

Oncologia

Câncer de pulmão: O quê é a síndrome de PANCOAST e quais suas características?

A
  • Tumores do sulco superior (epidermóide e adenocarcinoma)
  • Dor no ombro e braço ➡️ compressão do plexo braquial
  • Síndrome de Horner (bloqueio do simpático cervical) ➡️ ptose, miose e anidrose
591
Q

Oncologia

Câncer de pulmão: O quê é a síndrome da veia cava superior e quais as suas características?

A
  • Associação com Oat-Cell
  • Edema de face e pletora
  • Turgência de jugular
  • Varizes no tórax e MMSS
592
Q

Oncologia

Câncer de pulmão: Como confirmar o diagnóstico?

A

Análise histopatológica
Periférico
- Biópsia percutanea (core)
- Toracotomia ou videotoracoscopia (VATS)
Central
- Broncoscopia
- USG endobrônquica
- Escarro

593
Q

Oncologia

Câncer de pulmão: É possível rastrear o câncer de pulmão?

A

Sim, mas não é consenso!
- O MS não recomenda o rastreio em nível populacional

594
Q

Oncologia

Câncer de pulmão: Como rastrear e em quem rastrear?

A
  • Tomografia computadorizada de tórax sem contraste
  • Tabagistas entre 50 - 80 anos
  • Interromper se 15 anos de rastreio sem o desenvolvimento de doença
595
Q

Oncologia

Câncer de pulmão: Como estadiar um paciente com câncer de pulmão?

A

Avalio inicial ➡️ Todos
- PET-SCAN ➡️ pesquisar invasão local e metástase
- RNM cerebral
- Cintilografia óssea

Se lesão ressecável com linfonodo suspeito e não pequenas células
- Avaliar o mediastino ➡️ USG endobrônquica (ERBUS) ou ecoendoscopia ou mediastinoscopia

Se pequenas células com alteração do hemograma
- Aspirado e biópsia de medula

596
Q

Oncologia

Câncer de pulmão: Quais as principais características do estadiamento (TNM) do não pequenas células? (2)

A

T1: ≤ 3 cm ➡️ nódulo pulmonar solitário

N3: contralateral ou supraclavicular ➡️ irressecável

597
Q

Oncologia

Câncer de pulmão: Quais as características do estadiamento do Oat-Cell?

A

Não é TNM

Limitado ➡️ unilateral

Extenso ➡️ bilateral

598
Q

Oncologia

Câncer de pulmão: Quando e como tratar?

A

Não pequenas células
- IA (T1N0M0 - NPS) ➡️ ressecção
- Ressecável ➡️ ressecção + QT
- Irressecável (T4 ou N3 ou M1) ➡️ QT ± RT

Pequenas células
- Limitado ➡️ QT + RT (cura 15-25%)
- Extenso ➡️ QT paliativa

599
Q

Oncologia

Câncer de tireoide: Como avaliar o nódulo de tireoide quanto a funcionalidade e a malignidade?

A

1º) Dosar TSH
Baixo
- Quente ➡️ adenoma tóxico
- Frio ➡️ Câncer?
Normal / Alto
- Câncer?

2º) USG (Câncer?)
< 1 cm ➡️ seguimento
≥ 1 cm + características suspeitas ao exame ➡️ PAAF
- Hipoecoico
- “Mais alto do que largo”
- Irregular
- Presença de microcalcificações
- Extensão extra tireoidiana
- Vascularização central (Chammas IV-V)
≥ 1,5 - 2 cm ➡️ PAAF

600
Q

Oncologia

Câncer de tireoide: Qual a classificação de Bethesda e quais as condutas possíveis? (6)

A

I - Insatisfatório
- Repetir PAAF

II - Benigno
- Seguimento

III - Indeterminado
- Repetir PAAF ou Teste molecular
- Se TM (+) ➡️ cirurgia
- SE TM (-) ➡️ seguimento

IV - Folicular
- Cirurgia ou Teste molecular
- TM (+) ➡️ cirurgia
- TM (-) ➡️ seguimento

V - Suspeito
- Cirurgia

VI - Maligno
- Cirurgia

601
Q

Oncologia

Câncer de tireoide: Quais as características do câncer papilífero (5)? Como realizar o diagnóstico e tratamento?

A
  • Mais comum
  • Excelente prognóstico (bem diferenciado)
  • Disseminação linfática
  • Associação com irradiação cervical prévia
  • Mutações: BRAF > RAS > RET/PTC
  • Corpos psamomatosos (acúmulo concêntrico de cálcio)

Diagnóstico ➡️ PAAF

Tratamento
- < 1 cm ➡️ tireoidectomia parcial
- > 1 cm ou < 15 anos ou história de irradiação ➡️ tireoidectomia total

602
Q

Oncologia

Câncer de tireoide: Quais as características do câncer folicular (3)? Como realizar o diagnóstico e tratamento?

A
  • 2º mais comum
  • Bom prognóstico (bem diferenciado)
  • Disseminação hematogênica

Diagnóstico
- PAAF não dá o diagnóstico
- Histopatológica: invasão capsular / vascular

Tratamento
- < 2 cm ➡️ tireoidectomia parcial e encaminhar para análise histopatológica
* Se adenoma: não precisa completar a cirurgia
* Se carcinoma folicular: totalizar
- > 2 cm ➡️ tireoidectomia total

603
Q

Oncologia

Câncer de tireoide: O que é e quais as características do carcinoma de células de Hurthle? (3)

A
  • Variante do folicular
  • Mais agressivo e menos diferenciado
  • Tireoidectomia total
604
Q

Oncologia

Câncer de tireoide: Quando e como fazer o seguimento pós tireoidectomia? (4)

A

1) Levotiroxina
- Reposição + supressão do TSH
- A supressão do TSH inibe o crescimento glandular

2) Ablação com iodo radioativo (casos de alto risco)

3) Tireoglobulina + USG seriada
- Espera-se que a tireoglobulina esteja zerada

4) Cintilografia de corpo inteiro
- Indicado se houve alteração da tireoglobulina e/ou da USG

605
Q

Oncologia

Câncer de tireoide: Quais as características do câncer medular de tireoide (4)? Como realizar o diagnóstico, a profilaxia e tratamento/seguimento?

A
  • Origem nas células parafoliculares (células C)
  • Pouco diferenciado (pior prognóstico)
  • Pode ser esporádico (80%) ou familiar (20%)
  • Se familiar ➡️ pode estar associado com NEM 2

Diagnóstico ➡️ PAAF + ⬆️ calcitonina

Profilaxia ➡️ oncogene RET em parente de 1º grau
- Se (+) ➡️ tireoidectomia profilática

Tratamento e seguimento
- Tireoidectomia total + linfadenectomia
- Seguimento com dosagem de calcitonina

606
Q

Oncologia

Câncer de tireoide: Quais as características do câncer anaplásico (5)? Como realizar o diagnóstico e tratamento?

A
  • Indiferenciado (pior prognóstico)
  • Raro (< 2%)
  • Agressivo
  • Acomete geralmente mulheres idosas
  • Relação com mutação p53

Diagnóstico ➡️ PAAF +/- imuno-histoquímica

Tratamento
- Traqueostomia, QT/RT

607
Q

Oncologia

Câncer de próstata: Qual a principal característica epidemiológica e o tipo histológico mais comum?

A

Tumor maligno mais comum no Brasil

Adenocarcinoma (95%)

608
Q

Oncologia

Câncer de próstata: Quais os fatores de risco?

A
  • Idade avançada
  • História familiar
  • Cor preta
609
Q

Oncologia

Câncer de próstata: Qual a clínica?

A

No geral assintomática
- Periférico

Se sintomas irritativos ou obstrutivos
- Pensar em hiperplasia prostática benigna ou câncer de próstata avançada

Dor óssea
- Devido a metástase ósseas
- Em casos avançados

610
Q

Oncologia

Câncer de próstata: Como diagnosticar?

A

Análise histopatológica de fragmentos obtidos por biópsia guiado por USG transretal da próstata

611
Q

Oncologia

Câncer de próstata: É possível rastrear o câncer de próstata?

A

Sim, contudo não é recomendado em âmbito populacional!
- Trata-se de uma decisão compartilhada entre médico e paciente que deve levar em conta os fatores de risco pessoais e o desejo do paciente

612
Q

Oncologia

Câncer de próstata: Como e quando rastrear? Quando indicar USG com biópsia?

A

COMO
- Toque: nodulações, irregularidades, endurecimento
- PSA

QUANDO
- ≥ 50 anos
- ≥ 40-45 anos ➡️ se risco aumentado (cor preta, história familiar positiva)
- Interromper: ≥ 70 (75) anos ou expectativa de vida ≤ 10 anos

Quando indicar USG transretal com biopsia
- Toque (+)
- PSA > 4 ng/ml (independente da idade) (> 2,5 ng/ml se < 60 anos)
- PSA entre 2,5 e 4 ng/ml se refinamento alterado

613
Q

Oncologia

Câncer de próstata: O que fazer em caso de PSA entre 2,5 e 4 ng/ml?

A

Refinamento
- Velocidade de crescimento > 0,75 ng/ml/ano
- Densidade > 15 ➡️ afastar HPB
- Fração livre < 25%

614
Q

Oncologia

Câncer de próstata: Como tratar e o que levar em consideração?

A

Doença localizada
- Prostatectomia radical
- Radioterapia
- Vigilância ativa (PSA < 10 ng/ml e Gleason ≤ 6)

Doença metastática ➡️ privação androgênica (castração)
- Cirúrgica ➡️ orquiectomia bilateral
- Química ➡️ análogos do GnRh

615
Q

Oncologia

Câncer de próstata: O quê é Escore de Gleason?

A

Soma-se as 2 histologias mais frequentes
- As histologias variam de 1 até 5 (do mais diferenciado para o menos diferenciado)
- ≤ 6: diferenciado (baixo risco)
- 7: intermediário (médio risco)
- 8-10: indiferenciado (alto risco)

Projeto R1 (6 decks)

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