Clínica Médica Flashcards
Paralisia facial: central vs periférica
central - andar inferior do rosto
periférica - rosto todo
Protocolo do AVC
A primeira conduta na suspeita de um AVE é excluir um AVE hemorrágico, isso é feito com a TC, pois se isquêmico a TC de crânio pode vir com alteração ou mesmo normal, mas se hemorrágico, vamos visualizar a hemorragia. Essa diferenciação é importante, pois se for um AVE isquêmico, com NIHSS > 5 (indicando um AVE importante, em que a trombólise é benéfica) e na janela de até 4,5 horas do início dos sintomas, vamos fazer a trombólise química, que pode ser feita com a alteplase ou com o ativador de plasminogênio tecidual.
Metas Pressóricas no AVC
- AVE isquêmico:
− Controlar PA quando > 220x120 mmHg
− Controlar PA quando > 185x110 mmHg em
pacientes submetidos a trombólise - AVE hemorrágico
− Quando PAS 150-220, tentar PAS alvo 140
− Quando PAS > 220, tentar PAS alvo 140-160
Critérios Diagnósticos de Endocardite
- Critérios maiores:
Hemocultura positiva - mínimo de 2 com microorganismos típicos;
Hemocultura + para Coxiella;
ECO com vegetação, abscesso ou nova deiscência parcial de prótese;
Nova regurgitação valvar;
PETSCAN + (> 3 meses de prótese);
TC com lesão paravalvar. - Critérios menores:
Lesão cardíaca predisponente ou uso de drogas EV;
Febre > 38ºC;
Fenômeno vascular;
Fenômeno imunológico ;
Evidência microbiológica.
O diagnóstico definitivo para endocardite é a presença de 2 critérios maiores ou 1 critério maior e 3 menores ou 5 critérios menores. Já o diagnóstico provável é definido pela presença de 1 critério maior e 1 menor ou 3 critérios menores
RDW nas anemias microcíticas
Diante de uma anemia microcítica e hipocrômica, devemos pensar em dois tipos principais: a anemia ferropriva e as talassemias. A diferenciação entre elas, além de ser feita pela história clínica, pode ser feita com o RDW. Nos pacientes com RDW normal, o provável diagnóstico é de traço talassêmico, porque na talassemia já temos um defeito congênito, sendo essas hemácias pequenas, mas uniformes, já que todas vão apresentar a mesma forma. Já nos portadores de anemia ferropriva, os estoques de ferro podem ser repostos, assim conforme vamos oferecendo ferro a formação de hemácias vai mudando, podendo haver hemácias maiores e menores, gerando um RDW aumentado (anisocitose).
Medicações que reduzem mortalidade em IC com fração de ejeção reduzida
- Betabloqueadores (carvedilol, bisoprolol, metoprolol)
- Que atuam no eixo renina-angiotensina-aldosterona (IECA
- Inibidores da aldosterona (espironolactona)
Qual a primeira medida a ser tomada no manejo da hipercalcemia?
Hidratação
Paciente com HAS associada à hipocalemia sugere qual causa de HAS secundária?
Hiperaldosteronismo primário
Quais as 04 classes medicamentosas de 1ª linha no tratamento farmacológico da HAS?
Diuréticos tiazídicos
BRA
BCC (diidropiridínicos)
IECA
quando pode-se dar diagnóstico de HAS na primeira consulta?
− PA ≥ 140 x 90 com RCV alto OU
− PA ≥ 180 x 110.
Quando é HAS de alto risco?
• Doença cardiovascular (IC, nefropatia, AVC prévio);
• DRC estágio III;
• Diabetes mellitus;
• Lesão de órgão alvo.
• HAS estágio III;
• HAS estágio II + fator de risco (ex.: dislipidêmico ou obeso).
HAS: medicações que devem ser priorizadas de acordo com condição do paciente
- DM: IECA ou BRA.
- DAC: IECA ou BRA + BB.
IC com FE reduzida: IECA ou BRA + BB (metoprolol, bisoprolol e carvedilol). - DRC: IECA OU BRA (se hipercalemia, ACA não diidropiridínicos 2ª linha).
- Síndrome metabólica: IECA ou BRA (ACA). Evitar tiazídico + BB.
- Gestação: Metildopa, nifedipina de ação prolongada e BB (exceto atenolol, que é relacionado a restrição de crescimento intrauterino).
- Idosos e negros: Diurético tiazídico e ACA.
Diagnóstico e manejo da HAS resistente
- diagnóstico: hipertensão não controlada com 3 drogas em dose máxima incluindo, preferencialmente, um tiazídico (+IECA/BRA + BCC).
- manejo:
1) Trocar HTZ por clortalidona
2) Estimular MEV
3) Adicionar espironolactona (4ª droga)
HAS resistente em obeso, com roncos e sonolência diurna (sono não restaurador), despertares noturnos e déficit de atenção
- SAOS (síndrome da apneia obstrutiva do sono
- disgnóstico: polissonografia de noite inteira
paciente etilista longa data com hematêmese e instável hemodinamicamente - conduta inicial
estabilização clínica - que consiste em: inibidor de bomba de prótons (porque ainda não podemos descartar úlcera péptica perfurada como causa da hemorragia digestiva) + análogos de somatostatina / vasoconstrictores esplâncnicos (ex: terlipressina) + antibioticoprofilaxia para peritonite bacteriana espontânea.
A endoscopia digestiva alta deve ser feita dentro das primeiras 12-24h, após estabilização clínica.
Quando suspeitar de:
1. hipertensão do jaleco branco
2. hipertensão mascarada
- HAS estágio 1 ou PA muito elevada, sem lesão de órgão alvo (LOA)
- Pré-HAS ou PA normal + Lesão de órgão alvo e/ou risco cardiovascular elevado
Dengue: classificação de risco
A: Sem sangramento ou sinais de alarme ou risco social ou comorbidades.
B: Petéquia/prova do laço positiva ou comorbidades (HAS, DM, gestante, < 2 ou > 65 anos, imunossuprimido e risco social).
C: Sinal de alarme.
D: Choque ou disfunção orgânica.
Dengue: sinais de alarme
Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural/pericárdico); Dor abdominal
intensa e contínua; Hepatomegalia > 2 cm; Letargia / irritabilidade; Hipotensão postural; Sangramento de mucosas; Aumento progressivo do Ht ; Vômitos incoercíveis; queda abrupta das plaquetas (*Manual de Pediatria).
Dengue: manejo
A- Hidratação ORAL em domicílio;
B- HMG em TODOS; Hidratação ORAL até o resultado dos exames;
C- HMG, albumina e transaminases + CONFIRMAÇÃO em todos + Ht 1x/dia; HDT venosa -10ml/kg/h (OBS: 48h – reavaliar a cada hora);
D- C + Ht de 2/2h; EXPANSÃO; HTD venosa – 20ml/kg/20min (até 3x).
Em paciente com doença maligna de base fazendo síndrome nefrótica, devemos pensar em:
nefropatia membranosa.
Pneumonia: CURB-65
C - Confusão mental
U - Ureia > 50 mg/dL
R - “Respiração”: frequência respiratória ≥ 30 irpm
B - “Baixa” pressão arterial: PAS < 90 mmHg ou PAD ≤ 60 mmHg
65 - ≥ 65 anos
0 - 1 pontos: tratamento ambulatorial
2 pontos: tratamento hospitalar
≥3 pontos: tratamento hospitalar como PAC grave 4 - 5 pontos: avaliar UTI
Síndrome Nefrótica x Síndrome Nefrítica
Síndrome Nefrótica: edema generalizado + proteinúria maciça (> 3,5g/24h) + hipoalbuminemia + dislipidemia
Síndrome Nefrítica: hematúria glomerular (urina marrom “cor de coca-cola”, sem coágulos, hemácias dismórficas, cilindros hemáticos) + proteinúria subnefrótica (< 3,5 g/24h) + hipertensão + edema
Síndrome Nefrótica: etiologias
- Glomeruloesclerose Focal e Segmentar:
a. Causa mais comum de síndrome nefrótica no brasil
b. Pode ser primária ou secundária à anemia falciforme, DM, HIV, HAS
c. Associada a Hipertensão Arterial
d. Associada a HIV (glomeruloesclerose focal colapsante) - Glomerulopatia Membranosa:
a. Associada a neoplasias sólidas (pulmão, mama, cólon, gástrico), vírus da hepatite B e LES
b. Associado a hipercoagulabilidade – Trombose de Veia Renal (varicocele, dor súbita em flanco, assimetria de tamanho dos rins no USG) - Doença por Lesão Mínima:
a. Crianças
b. Proteinúria seletiva (albuminúria)
c. Dramática resposta a corticóides
d. Associada a linfoma de Hodgkin e AINE´s
e. Pode causar PBE por S. pneumoniae - Glomerulonefrite membranoploriferativa:
a. síndrome nefrítica + nefrótica
b. consumo de complemento (Tipo 1: C3 e C4 baixos; Tipo 2: C3 baixo e C4 normal)
c. associada a vírus da hepatite C, LES, HAS e DM
Principal causa de Síndrome Nefrítica
glomerulonefrite difusa aguda / glomerulonefrite pós-estreptocócica: criança com síndrome nefrítica + antecedente de infecção de via aérea superior ou pele + consumo de complemento
glomerulopatias que consomem complemento:
✓ GNPE (pós-infecciosa em geral).
✓ Nefrite Lúpica.
✓ GN membranoproliferativa.
✓ Crioglobulinemia.
Em que local é mais frequente a obstrução intestinal na doença de Crohn?
Íleo terminal
Patologia - Doença de Crohn x Retocolite Ulcerativa
• Retocolite:
− Cólons;
− Ascendente e contínua;
− 50% no reto e sigmóide;
− Restrita à mucosa;
− Presença de pseudopólipos;
− Achado microscópico: criptite (não é
patognomônico).
• Doença de Crohn:
− Desde a boca até o ânus;
− Acometimento intercalado;
− Local mais comum: íleo terminal;
− Apresentação transmural;
− Macroscopicamente: pedra em calçamento e
úlceras aftoides;
− Achado microscópico: granulomas não-caseosos
(patognomônico).
DPOC - diagnóstico
Espirometria: fecha diagnóstico:
• Padrão obstrutivo: relação VEF1/CVF (índice de
Tiffeneau) < 0,7
• Critério diagnóstico de DPOC : padrão obstrutivo
após prova broncodilatadora.
DPOC - estadiamento
Classificação Gravidade - VEF1:
GOLD 1 Leve ≥ 80
GOLD 2 Moderada 50 – 79%
GOLD 3 Grave 30 – 49%
GOLD 4 Muito grave < 30%
mMRC 0: Tenho falta de ar ao realizar exercício intenso
mMRC 1: Tenho falta de ar quando apresso o meu
passo, ou subo escadas ou ladeira
mMRC 2 Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo, ou ando mais devagar que outras
pessoas de minha idade
mMRC 3: Preciso parar muitas vezes devido à falta de ar quando ando perto de 100 metros, ou poucos minutos de caminhada no plano
mMRC 4: Sinto tanta falta de ar que não saio de casa, ou preciso de ajuda para me vestir ou tomar banho sozinho
ESTADIAMENTO COMBINADO (sintomas + número de exacerbações no último ano):
# A: Pouco sintomático (mMRC: 0-1 ou CAT < 10) + 0 – 1 excerbação (sem internação)
# B: Muito sintomático (mMRC: ≥ 2 ou CAT ≥ 10) + 0 – 1 excerbação (sem internação)
# E: ≥ 2 exacerbações ou 1 exacerbação com internação
DPOC - tratamento de manutenção
Grupo A (pouco sintomático e pouco exacerbador):
• Não faz diferença fazer broncodilatador de curta ou de longa ação.
• Uma opção é deixar um de curta ação, se necessário. Uma alternativa é deixar um de longa ação fixo (LABA ou LAMA).
Grupo B (muito sintomático e pouco exacerbador): necessária broncodilatação fixo + reabilitação pulmonar
• Utilizar LABA + LAMA
• LABA –> Formoterol , salmeterol, indacaterol
• LAMA –> Tiotrópio , glicopirrônio
Grupo E (exacerbador): LAMA + LABA
• Primeira opção: broncodilatação dupla
• Segunda opção: tratamento triplo (se persiste exacerbador apesar de terapia dupla) –> LABA + LAMA + corticoide inalatório (CI).
• Segunda linha nos que persistem exacerbadores: Roflumilaste (anti inflamatório inibidor da fosfodiesterase) VEF1 <50% E bronquite crônica; Azitromicina (efeito modulador e anti inflamatório)
EXACERBAÇÃO DPOC - diagnóstico e tratamento
OBS: Iniciar ATB quando:
DIAGNÓSTICO: sintomas cardinais:
• Piora da dispneia
• Aumento do volume do escarro
• Piora na purulência do escarro (hialino se torna purulento, por exemplo).
TRATAMENTO:
• ATB: Cefalosporinas/ Betalactamico + inibidor de betalactamase
• Broncodilatador: iniciar broncodilatador de curta ação, manter o que já usa + otimizar esquema
• Corticoide: VO e ou IV tem efetividade semelhante
• Oxigênio: alvo Sat 88-92%
• Três sintomas cardinais (ao mesmo tempo)
• Dois sintomas, sendo 1 o escarro purulento
• Suporte ventilatório (VNI ou IOT): paciente que necessitou de suporte é um paciente muito grave
Tratamento escalonado da dor
Dor leve - fazer analgésicos simples, podendo associar AINE.
Dor moderada - fazer analgésicos simples associado a opióide fraco.
Dor grave - fazer analgésicos simples com ou sem AINE, mas precisa associar opióide forte.
Demências
Alzheimer: diagnóstico de exclusão
Não-Alzheimer:
1. Vascular: Início Súbito; Evolução em degraus; Déficit focal; Disfunção Executiva; Distúrbio de marcha precoce
2. Corpos de Lewy: Flutuação cognitiva; Alucinação visual precoce; Parkinsonismo precoce; Quedas de repetição; Hipersensibilidade a neurolépticos; Síncope
3. Fronto-Temporal: Apatia profunda; Comportamento anti-social; Desinibição precoce; Impulsividade; Labilidade emocional; Hiperssexualidade
4. Hidrocefalia de Pressão Normal: déficit cognitivo + incontinência urinária + ataxia de marcha
broncodilatadores inalatórios
B-agonista de longa ação (long acting beta agonist - LABA): Formoterol e Salmeterol.
B-agonista de curta ação (Short acting beta agonist - SABA): Fenoterol e Salbutamol.
Anticolinérgico de longa ação (long acting muscarinic antagonist - LAMA): Tiotrópio.
Anticolinérgico de curta ação (Short acting muscarinic antagonist - SAMA): Ipratrópio.
