Clínica 2 Flashcards
Qual a composição do espaço porta?
Ducto biliar
Veia porta
Artéria hepática
O que é o espaço de Disse?
Espaço virtual entre sinusoide e o hepatócito
Quais células presentes no espaço de Disse?
Células estreladas (de Ito)
Características micro e macroscópicas da cirrose hepática
Fibrose + nódulos de regeneração
Manifestações da cirrose hepática
Hipertensão porta
Insuficiencia hepática
Transaminases normais ou discretamente elevadas
Clínica da hipertensão porta
Varizes
Ascite
Esplenomegalia
Circulação colateral/cabeça de Meduza
Clínica da insuficiência hepática
Icterícia (aumento de BD)
Diminuição da albumina/coagulopatia
Encefalopatia
Ginecomastia, telangiectasia, eritema palmar, atrofia testicular, disfunção erétil
Dado semiológico patognomônico da cirrose hepática
- Redução do lobo hepático direito (<7cm) à percussao
- Lobo esquerdo aumentado, palpável, superfície nodular e consistencia endurecida
Sinal semiologico que indica cirrose hepática de causa alcoolica
Contratura de Dupuytren
Quais critérios são avaliados na classificação de Child Pugh?
Bilirrubina Encefalopatia Albumina TAP/INR Ascite "Beata"
Rastreio de carcinoma hepatocelular no cirrótico
USG semestral + alfafetoproteína
Quais critérios são avaliados no escore de MELD?
Bilirrubina
INR
Creatinina
Qual classificação da cirrose hepática é mais utilizada para fila de transplante?
Escore de MELD
Causas de cirrose hepática
Vírus B e C
Infiltração gordurosa (alcoolica ou não)
Depósito: cobre (wilson), ferro (hemocromatose)
Autoimune: colangite biliar primaria, hepatite
Drogas: metildopa, amiodarona, metotrexate, isoniazina, fenitoína
“vida”
Quais medicamentos podem causas cirrose hepática?
metildopa amiodarona metotrexate isoniazina fenitoína
Quais os três tipos de agressão hepática associada ao alcool?
Esteatose alcoolica
Hepatite alcoolica
Cirrose alcoolica
Qual região do lobulo hepático é mais cometida na doença hepática gordurosa alcoolica?
Região central (perivenular)
Causa de esteatose hepática
Libação alcoolica
Causa de hepatite alcoolica
Libação alcoólica no bebedor crônico
Qual substância agride o fígado na libação alcoolica?
Acetaldeído
Clínica da hepatite alcoolica
Febre, icterícia, dor
TGO >TGP (AST>ALT)
Reação leucemoide com infiltrado neutrofílico
Tratamento da hepatite alcoolica
Abstinência
Suporte nutricional
Se grave (indice de Maddrey >= 32): corticoide por 4 semanas
Qual a hepatopatia crônica mais comum do mundo?
Doença hepática gordurosa não alcóolica
Causa de doença hepática gordurosa não alcóolica?
síndrome metabólica
Quais os três tipos de agressão hepática de causa gordurosa?
Esteatose
Esteato-hepatite (NASH)
Cirrose
Manifestações da doença hepática gordurosa não alcóolica
Assintomático
Dor
TGP>TGO
Diagnóstico de doença hepática gordurosa não alcóolica
Excluir outras etiologias de hepatopatia
USG detecta esteatose
Biopsia apenas se indício de cirrose ou >45 anos + obesidade/DM
Tratamento da doença hepática gordurosa não alcóolica
Dieta + exercício Glintazona (atua na resistencia à insulina) Vitamina E (se paciente não diabético)
Clínica da doença de Wilson
Doença hepática (aguda/crônica/cirrose)
Manifestações neurológicas (alteração do movimento)
Anel de Kayser-Fleisher na lâmpada de fenda
Sinal patognomonico da doença de wilson
anel de Kayser-fleisher na lampada de fenda
Diagnóstico de doença de wilson
Cobre urinário de 24h > 100mcg/dia
Biópsia hepática
Tratamento da doença de wilson
Quelante de cobre: trientina, penicilamina
Suplementação com zinco
Transplante para cura
Queda da ceruloplasmina ocorre em qual doença?
Doença de wilson
Na doença de wilson ocorre acúmulo de qual substância?
Cobre
Mutação relacionada com a doença de wilson
Mutação ATP7B
Na hemocromatose ocorre acúmulo de qual substância?
Ferro
Diagnóstico de hemocromatose
Teste genético (mutação C282Y)
TC abdominal
Manifestações da hemocromatose
Aumento da saturação da transferrina >45% Aumento ferritina >150 na mulher e >200 no homem 6H= Hiperglicemia Hiperpigmentação Hepatopatia Heart (ICC) Hipogonadismo H"artrite"
Tratamento hemocromatose
Flebotomia (sangria); objetivo é manter ferritina em 50
Transplante não cura o paciente
Manifestações da colangite biliar primária
Assintomático
Prurido
Xantelasma/xantoma
Icterícia
Quais doenças podem estar associadas à colangite biliar primária?
Sjogren
Tireoidite de Hashimoto
Diagnóstico de colangite biliar primária
Aumento de FA
Anticorpo antimitocôndria (AMA)
Tratamento da colangite biliar primária
Acido ursodesoxicólico
Colestiramina (melhora prurido)
Transplante
Causa da colangite biliar primária
Autoimune
Qual local do espaço porta é lesado na colangite biliar primária?
Ducto biliar
Imunoglobulina associada à colangite biliar primária
IgM
Imunoglobulina associada à hepatite autoimune
IgG
Tipos de hepatite autoimune e seus anticorpos
Tipo 1: FAN, anti músculo liso
Tipo 2: anti LKM1
Tipo 3L anti-SLA
Qual tipo de hepatite autoimune é mais comum?
Tipo 1
Qual tipo de hepatite autoimune é mais agressiva?
Tipo 3
Qual tipo de hepatite autoimune acomete mais crianças?
Tipo 2
Manifestações na hepatite autoimune
Assintomática
Doença hepática aguda/cronica/cirrose
Sempre faz biopsia
Tratamento da hepatite autoimune
Prednisona + azatiopina
Repete biopsia após 18 meses de tratamento
Tríade da encefalopatia de Wernicke
Confusão mental +
Ataxia de marcha +
Disturbio oculomotor (nistagmo)
Tratamento da encefalopatia de Wernicke
Reposição de tiamina
Achado histológico da hepatite alcoolica
Corpusculos de Mallory (estruturas hialinas irregulareS) e infiltração neutrofílica
Clínica da Síndrome de Alagille
Hipogenesia dos ductos biliares
Deformidades faciais, cardiovasculares, oculares
Vértebra em borboleta
Como é chamado o quadro grave de abstinência alcoólica?
Delirium tremens
Clínica do delirium tremens
Agitação, confusão mental, tremores, alucinações visuais, hipertensão, taquicardia, hipertermia
Conduta no delirium tremens
Internação, hidratação, tiamina, suporte nutricional, correção de distúrbios eletrolíticas, benzodiazepínicos
Clínica da hipertensão porta
Varizes esofago gastricas Esplenomegalia Varizes retais Cabeça de medusa Sinal de Cruveilhier-Baumgarten (fremito/sopro na cabeça de medusa) Encefalopatia
Classificação da hipertensão porta
- pré-hepática
- intra-hepática: pre-sinusoidal, sinusoidal, pos-sinusoidal
- pós-hepática
Causas de hipertensão porta pré-hepatica
- Trombose de veia porta: hipercoagulabilidade; em crianças é por infecção de cateter umbilical
- Trombose de veia esplênica: hipertensão porta segmentar (pancreatite crônica)
Causas de hipertensão porta intra-hepática
- Pré-sinusoidal: esquistossomose
- Sinusoidal: cirrose
- Pós-sinusoidal: doença veno-oclusiva (doença do enxerto-hospedeiro, doença do cha da Jamaica)
Causa mais comum de hipertensão porta
Cirrose
Causas de hipertensão porta pós-hepática
- Doenças cardíacas: ICC, pericardite constrictiva
- Trombose de veia hepática: Sd de Budd-Chiari
- Obstrução de veia cava: trombose, neoplasia
Diagnóstico de hipertensão porta
- USG com Doppler: aumento de calibre da porta (>12mm) e da esplênica (>9mm), fluxo hepatofugal
- Elastografia: >= 15-21 kpa
- Gradiente pressórico entre porta e VCI: >=6 é hipertensão porta; >=10 é varizes; >= 12 há aumento do risco de ascite e ruptura de varizes
Complicação mais comum da hipertensão porta
Varizes
Conduta no paciente com varizes por hipertensão porta que nunca sangrou
Rastreia varizes de alto risco (calibre médio >5mm ou grosso >20mm, Cherry red spots, CHILD B ou C)
Se presentes: profilaxia primária com beta bloqueador VO ou ligadura elástica por EDA
Conduta no paciente com varizes por hipertensão porta que está sangrando
- Estabilizar hemodinamicamente: cristaloides + prazol + octreotide/terlipressina + ceftriaxone +/- hemácias, plaquetas, complexo protrombínico ou plasma
- Descobrir a fonte e tratar: EDA (ligadura elástica, 1a opção nas varizes esofágicas; se varizes gástricas faz cianoacrilato), balão (se incontrolável com a EDA), TIPS (refrataria ao balão), cirurgia de urgência
Qual o tratamento para varizes gástricas?
Cianoacrilato
O TIPS feito nas varizes sangrando faz shunt entre quais vasos?
Veia hepática com a veia porta intra-hepática
Qual a vantagem de realizar o TIPS na varizes sangrando?
É uma ponte para o transplante
Qual a desvantagem de realizar o TIPS na varizes sangrando?
Risco de encefalopatia
Qual a contraindicação de realizar o TIPS na varizes sangrando?
IC direita grave
Doença cística
Conduta no paciente com varizes por hipertensão porta que já sangrou
Profilaxia secundária com beta bloqueador + ligadura elástica
Sinais de ascite
Sinal do piparote
Macicez móvel de decúbito
Local de punção da ascite
Terço distal com o terço médio de uma linha entre a espinha ilíaca ântero-superior e a cicatriz umbilical
Contraindraindicações absolutas de punção de ascite
CIVD, hiperfibrinólise
O que significa GASA >= 1,1 na análise de líquido ascítico?
Hipertensão porta
líquido transudativo
O que significa GASA >= 1,1 com proteína <2,5 na análise de líquido ascítico?
Cirrose
O que significa GASA >= 1,1 com proteína >2,5 na análise de líquido ascítico?
Sd Budd Chiari, IC
O que significa GASA <1,1 na análise de líquido ascítico?
Neoplasia, tuberculose, pancreas, sd nefrótica
O que significa GASA <1,1 com proteína <2,5 na análise de líquido ascítico?
Sd nefrótica
O que significa GASA <1,1 com proteína >2,5 na análise de líquido ascítico?
Neoplasia, pâncreas, tuberculose (pedir ADA)
Após a punção de ascite o que deve ser analisado no laboratório?
GASA e análise do líquido
Aspecto macroscópico seroso no líquido ascítico pode indicar o que?
Cirrose
Aspecto macroscópico hemorragico no líquido ascítico pode indicar o que?
Neoplasia ou trauma pela punção (nesse caso clareia durante a drenagem e coagula)
Aspecto macroscópico turvo no líquido ascítico pode indicar o que?
Infecção
Como é feita a profilaxia para peritonite bacteriana espontânea?
Ceftriaxone/Norfloxacino durante sangramento de varizes
Qual achado no líquido ascítico indica peritonite bacteriana (espontânea/secundária)?
Polimorfonucleares >=250
Tratamento da ascite
Restrição de sódio, restrição hídrica (se Na <125), diuréticos (espironolactona 100 : 40 furosemida) aumentando a dose a cada 3-5 dias se necessário
Objetivo do tratamento: reduzir 0,5 kg/dia ou reduzir 1 kg/dia se paciente tiver anasarca
Quando realizar a paracentese de alívio na ascite?
Ascite sintomática ou tensa
Em quais casos a ascite não pode ser tratada com diuréticos?
Falência, recorrência ou azotomia
Na <120
K> 6
Tratamento da ascite refratária ou que não pode ser tratada com diuréticos
Midodrina VO Suspender betabloqueador (controverso) Falha: paracenteses terapêuticas seriadas, TIPS
Em que caso deve repor albumina no paciente ascítico?
Se realizar paracentese de grande volume (>5L) deve repor 6-10g de albumina por litro retirado
Etiologia da peritonite bacteriana espontânea
Monobacteria: E. coli/ Klebsiella
Clínica da peritonite bacteriana espontânea
Assintomática
Febre, dor abdominal, encefalopatia
Diagnóstico da peritonite bacteriana espontânea
Ascite com PMN>= 250
Excluir peritonite bacteriana secundária
Tratamento de peritonite bacteriana espontânea
Retirar beta bloqueador
Cefotaxima por 5 dias
Profilaxia da Síndrome hepatorrenal: albumina 1,5g/kg no primeiro dia; 1g/kg no terceiro dia
Etiologia da peritonite bacteriana secundária
Polibacteriana
Diagnóstico da peritonite bacteriana secundária
Ascite com PMN >=250 + pelo menos 2: proteínas >1 g/dL, glicose <50mg/dL, LDH elevado
Tratamento peritonite bacteriana secundária
Cefalosporina 3a geração (ceftriaxone, cefalosporina, cefotaxima) + metronidazol
TC + cirurgia ou drenagem
Diagnóstico e conduta da ascite neutrofílica
PMN>= 250 com cultura negativa
Trata com cefotoxima por 5 dias
Diagnóstico e conduta da bacterascite
PNM < 250 com cultura positiva
Trata se sintomático
Causa de encefalopatia hepática
Hemorragia digestiva
Infecção (PBS ou PBE)
Constipação
Clinica da encefalopatia hepática
Alteração do sono, flapping, desorientação, coma
Tratamento da encefalopatia hepática
Lactulona (laxante)
Atb: rifaximina, neomicina, metronidazol VO
Haloperidol
Fisiopatologia da síndrome hepatorrenal
vasodilatação periférica + vasoconstrição renal
Cl;inica e diagnóstico da síndrome hepatorrenal
Hepatopata grave + IRA ou Cr>1,5
Sem hipovolemia/infecção/droga nefrotóxica
USG normal
Tratamento da síndrome hepatorrenal
Albumina + Terlipressina ou noradrenalina
+/- hemodiálise
+/- transplante hepático
Fisiopatologia da Síndrome hepatopulmonar
Vasodilatação periférica + vasodilatação pulmonar
Clínica e diagnóstico da Síndrome hepatopulmonar
Hepatopata grave com hipertensão portal
Platipneia (dispneia com ortostase)
Ortodeóxia (queda da SpO2 com ortostase)
Tratamento Síndrome hepatopulmonar
Transplante hepático
Adm O2
Qual o tempo mínimo de abstinência alcoólica para o paciente etilista poder realizar transplante hepático?
6 meses
