Climatério e Osteoporose

Question 1

Qual é o conceito de climatério?

Answer 1

É o período que vai desde os primeiros indícios de falência ovariana até os 65 anos de idade.
Obs: O climatério não começa e nem termina com a menopausa! São conceitos diferentes.

Question 2

De forma geral, qual é a manifestação clínica inicial do climatério?

Answer 2

Irregularidade menstrual.

Question 3

Qual a manifestação clínica mais característica (uma das mais comuns), presente em 80% das pacientes no climatério?

Answer 3

Os fogachos (sintoma vasomotor).

Question 4

Por que a irregularidade menstrual é uma manifestação clínica do climatério?

Answer 4

Porque, com a idade, os folículos ovarianos estão reduzidos em quantidade e envelhecidos. Consequentemente, a mulher ovula menos e passa a ter ciclos anovulatórios.

Question 5

Qual é o marcador hormonal que indica essa redução da função ovariana em mulheres no climatério?

Answer 5

O FSH, que estará elevado nessa fase. Isso acontece porque, com poucos folículos, há pouca síntese de estrogênio e de inibina B, hormônios ovarianos que inibem o FSH. Como consequência, o FSH fica elevado (com o objetivo de estimular mais os folículos ovarianos remanescentes), o que é um marco da falência ovariana no climatério.
Obs: embora a “intenção” do aumento do FSH seja boa, ele acaba por acelerar a atresia folicular.

Question 6

Qual é o conceito de menopausa? Como é feito o diagnóstico da menopausa?

Answer 6

Menopausa é a última menstruação da vida da mulher. O diagnóstico é clínico e retrospectivo, feito quando uma mulher com idade > 40 anos fica sem menstruar por mais de 1 ano.

Question 7

Quais são as alterações hormonais usualmente encontradas em mulheres pós-menopausa (3)?

Answer 7

1. FSH > 35/40 (sinaliza **esgotamento folicular).
2. Estradiol < 20 (obs: estradiol é o principal estrogênio do menacme)
3. HAM (hormônio anti-mulleriano) indetectável. Obs: o HAM é um marcador do n° de folículos ovarianos em desenvolvimento, logo, na menopausa, estará muito baixo.

Question 8

Além do fogacho, quais outras condições estão presentes após a menopausa (3)?

Answer 8

1. Atrofia genitourinária (que pode cursar com dispareunia, por exemplo)
2. Risco muito aumentado de osteoporose.
3. Maior risco de doenças cardiovasculares
   Obs: são consequências do hipoestrogenismo.

Question 9

Após a menopausa, os níveis de estrogênio caem muito, mas não se esgotam. Qual o tipo de estrogênio predominante nesse período e a sua origem?

Answer 9

A estrona é o tipo de estrogênio mais prevalente após a menopausa (diferentemente do menacme, em que o estradiol predomina). A estrona é produzida a partir dos androgênios pela aromatização periférica, que ocorre, sobretudo, no tecido adiposo.

Question 10

Por que os ovários ainda são importantes, mesmo que não produzam mais estrogênio e progesterona após a menopausa?

Answer 10

Porque os ovários continuam a produzir androgênios, que são fonte para a produção de estrona através da aromatização.

Question 11

Quais são as principais contraindicações à terapia hormonal (TH) após a menopausa (9)?

Answer 11

1. Câncer de mama (história atual ou prévia ou lesão precursora)
2. Câncer de endométrio (atual ou prévio)
3. Sangramento vaginal de causa INDETERMINADA (pode ser CA de endométrio, por ex. Se a causa for atrofia, a TH pode ser, inclusive, indicada, mas até que a causa seja descoberta ela é contraindicada).
4. Doença coronariana ou cerebrovascular (como IAM ou AVE prévios). Nesses casos, a TH aumenta o risco de um novo evento.
5. TVP ou TEP (é contraindicação a depender da via de administração e do tipo de progesterona utilizada)
6. LES com alto risco de trombose.
7. Doença hepática descompensada
8. Porfiria
9. Meningioma (é contraindicação ao uso de progesterona, mas pode ser utilizado o estrogênio isolado).

Question 12

Quais são as indicações de terapia hormonal? Destas, qual a mais comum?

Answer 12

1. Fogachos intensos, que interferem na qualidade de vida da mulher. É a indicação mais comum
2. Atrofia genitourinária.
3. Osteoporose (APENAS se houver indicação por outro motivo, sendo o principal os fogachos incapacitantes!)

Question 13

Quais os esquemas de TH disponíveis (2)?

Answer 13

1. Estrogênio isolado.
2. Estrogênio + progesterona (combinado).

Question 14

Qual critério é utilizado para se escolher o esquema de TH? Como é feita essa escolha?

Answer 14

A presença ou não de útero. A escolha é feita da seguinte forma:
Se a mulher tiver útero: o esquema combinado (E + P) é a escolha. Isso porque o E isolado pode causar hiperplasia e neoplasia de endométrio na mulher com útero.
Se a mulher NÃO tiver útero: o esquema isolado (apenas E) é a escolha. Isso porque, nesse caso, não há risco de câncer de endométrio, de forma que o esquema combinado não traria benefício algum (apenas mais riscos, por conter 2 hormônios!).

Question 15

Quais as vias de administração de estrogênio disponíveis (2)?

Answer 15

1. Oral
2. Parenteral (ex: implante transdérmico).

Question 16

Em que situações deve-se optar pela via parenteral em detrimento da oral?

Answer 16

Pacientes com comorbidades (como HAS, DM, tabagismo, hipertrigliceridemia, risco aumentado de trombose, doenças hepáticas).
Dica: pacientes com PAtologias em geral – preferir a via PArenteral.

Question 17

Em que situações deve-se optar pela via oral em detrimento da parenteral?

Answer 17

Pacientes com HDL baixo e LDL alto (exceto se a paciente tiver alguma das patologias citadas anteriormente em que a via parenteral é preferível). Isso porque o estrogênio por via oral aumenta o HDL e reduz o LDL.
Dica: se a paciente tiver COlesterol alto – preferir o COmprimido.
Obs: se a paciente não tiver nenhuma condição, a escolha é dela.
Obs 2: via parenteral é mais cara.

Question 18

Quais as vias de administração de progesterona disponíveis (2)?

Answer 18

1. Oral
2. SIU de Levonorgestrel
   Obs: não tem critérios de escolha - depende da preferência da mulher.

Question 19

Se a paciente apresentar sintomas de atrofia genitourinária isolados (ressecamento vaginal, dispareunia), qual a via preferencial de administração de TH?

Answer 19

Estrogênio tópico (vaginal) (a absorção é mínima, de forma que é uma via mais segura de administração).
Obs: pode-se utilizar todos os dias por um período, depois reduzir para 2-3 vezes/semana, até cessar.

Question 20

Qual a única condição em que se deve evitar o uso de estrogênio vaginal (tópico) para tratamento dos sintomas de atrofia genitourinária?

Answer 20

Em pacientes com CA de mama.

Question 21

Se houver indicação, qual o melhor momento para iniciar a TH em mulheres pós-menopausa?

Answer 21

O mais precocemente possível, uma vez que, após muito tempo, a TH pode piorar o risco de doenças cardiovasculares (tanto que é contraindicada em pacientes com doença coronariana ou cerebrovascular estabelecida). Se for iniciada precocemente, ANTES da paciente ter essas comorbidades, a TH pode, inclusive, reduzir esse risco. Isso porque, quando a doença já está estabelecida o estrogênio pode instabilizar a placa de ateroma e promover um evento cardiovascular. Se a paciente não tiver doença, a tendência é de redução do risco.
Obs: em paciente com 10 anos ou mais após a menopausa (interrupção da menstruação), NÃO prescrever TH sistêmica por risco de evento cardiovascular!

Question 22

Por quanto tempo a TH deve ser mantida?

Answer 22

Pelo menor tempo possível.

Question 23

A TH é capaz de tratar e prevenir a osteoporose?

Answer 23

SIM (tanto tratar quanto prevenir).

Question 24

Por que, então, a TH não é sempre indicada para esse fim (se não houver outra indicação associada)?

Answer 24

Porque existem outras opções de prevenção e tratamento que trazem menos riscos para a paciente.

Question 25

Para entender a osteoporose é necessário entender os tipos de tecido que formam o osso. Quais são eles (2)?

Answer 25

1. Osso cortical (compacto): é a porção mais externa, que corresponde a 80% da massa óssea.
2. Osso trabecular: porção central, que sofre maior ação do remodelamento ósseo (mediado por osteoblastos e osteoclastos).

Question 26

Qual tecido ósseo é o que mais “sofre” na osteoporose?

Answer 26

O osso trabecular.

Question 27

Quais ossos do corpo humano têm maior proporção de tecido ósseo trabecular e que, portanto, têm maior risco de fraturas em pacientes com osteoporose (2)?

Answer 27

1. Vértebra
2. Fêmur (mais especificamente o colo do fêmur).

Question 28

Quais são os tipos de osteoporose (2)? Qual o mais comum?

Answer 28

1. Primária: surge em paciente sem doença de base. É a mais comum.
2. Secundária: surge devido a uma doença ou medicação. Ex: uso prolongado de corticoides, uso prolongado de acetato de medroxiprogesterona, tabagismo, etilismo, sedentarismo, baixa ingesta de cálcio, hiperparatireoidismo, insuficiência renal.

Question 29

Quais são os principais fatores de risco de osteoporose primária (5)?

Answer 29

1. Idade
2. História familiar
3. Raça branca
4. Biotipo magro (se tem menos tecido adiposo forma menos estrogênio por aromatização)
5. Hipoestrogenismo

Question 30

A partir de que idade está indicada a densitometria óssea para rastreamento de osteoporose em mulheres SEM fatores de risco? E em homens?

Answer 30

1. Mulheres: a partir de 65 anos.
2. Homens: a partir de 70 anos.

Question 31

Qual valor do T-score na densitometria óssea indica exame normal?

Answer 31

T-score > -1.
Obs: o Z-score é utilizado para mulheres mais jovens. Para mulheres no climatério, utiliza-se o T-score.

Question 32

Qual valor do T-score na densitometria óssea indica Osteopenia?

Answer 32

T-score entre -1 e -2,5

Question 33

Qual valor do T-score na densitometria óssea indica osteoporose?

Answer 33

T-score <= 2,5.

Question 34

Quais as medidas gerais indicadas para prevenção e tratamento da osteoporose (4)?

Answer 34

1. Dieta adequada
2. Atividade física
3. Cessar tabagismo e etilismo
4. Exposição solar

Question 35

Qual a ingesta ideal de cálcio para uma mulher após os 50 anos?

Answer 35

1200 mg de Ca por dia.

Question 36

Em que consiste, poranto o tratamento não farmacológico da osteoporose (3)?

Answer 36

1. Medidas gerais
2. Avaliar suplementação de cálcio (se dieta insuficiente)
3. Avaliar suplementação de vit D

Question 37

Quais são as principais indicações de tratamento farmacológico da osteoporose (4)?

Answer 37

1. Fratura de vértebra ou de quadril
2. T-score <= -2,5 em quadril ou vértebra lombar
3. Baixa densidade mineral óssea (osteopenia) em paciente com fatores de risco
4. Fratura por fragilidade
   Obs: se a paciente teve fratura por fragilidade, é possível fazer o diagnóstico clínico de osteoporose (sem densitometria óssea).

Question 38

Qual a principal classe de fármacos utilizada no tratamento da osteoporose? Como eles atuam?

Answer 38

Os bisfosfonatos, que atual inibindo a atividade osteoclástica, isto é, tem efeito anticatabólico (impede a reabsorção óssea).
Exemplos: alendronato 10 mg/dia ou 70 mg/ semana. Risedronato 5mg/dia ou 35 mg/ semana.

Question 39

Qual a principal complicação do uso de bisfosfonatos? Como evitá-la?

Answer 39

Esofagite. Para evitá-la, a paciente não deve se deitar em até 30 min após a ingesta.

Question 40

Quais são as outras opções de tratamento farmacológico da osteoporose (3)?

Answer 40

1. TH
2. Raloxifeno (é um SERM: modulador do receptor de estrogênio seletivo). No osso, atua de forma agonista ao receptor de estrogênio.
3. Teriparatida (diferentemente dos bisfosfonatos, tem efeito anabólico - de formar osso)