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Ginecologia > Amenorreia e SOP > Flashcards

Amenorreia e SOP Flashcards

1
Q

Quais os compartimentos envolvidos no ciclo menstrual (I a IV)?

A

I. Anatomia uterovaginal
II. Ovariano
III. Hipofisário
IV. Hipotalâmico

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2
Q

Quanto ao desenvolvimento embrionário da genitália INTERNA, até qual semana de gestação a genitália é dita indiferenciada (n dá pra saber o sexo)

A

Até a sétima semana

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3
Q

Quais são os ductos da genitália interna que, até a sétima semana de gestação, estão presentes em todos os fetos (2)?

A
  1. Ducto de Muller (paramesonéfrico)
  2. Ducto de Wolff (mesonéfrico)
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4
Q

O que acontece a partir da 7° semana de gestação para que se desenvolve uma genitália INTERNA feminina? E para desenvolver genitália masculina?

A
  1. Feminina: NÃO há hormônio antimulleriano – desenvolvimento dos ductos de Muller
  2. Masculina: HÁ hormônio antimulleriano – desenvolvimento dos ductos de Wolff
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5
Q

Quais estruturas compoem a genitália interna feminina (3)?

A
  1. Útero
  2. Tubas uterinas
  3. 2/3 superiores da vagina
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6
Q

O que acontece para que se desenvolva uma genitália EXTERNA feminina? E para desenvolver genitália masculina?

A
  1. Feminina: NÃO há di-hidrotestosterona – genitália externa (grandes lábios, pequenos lábios, 1/3 distal da vaginal) fica feminina
  2. Masculina: HÁ di-hidrotestosterona – genitália fica masculina
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7
Q

O desenvolvimento embriológico feminino é ativo ou passivo? Por que?

A

PASSIVO, pois independe da ação hormonal (antimulleriano e di-hidrotestosterona)

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8
Q

Quais as definições de amenorreia PRIMÁRIA (2)?

A
  1. Ausência da 1° menstruação em meninas de 14 anos (ou 13, a depender da fonte) SEM desenvolvimento de caracteres sexuais secundários (menarca e pubarca)
  2. Ausência da 1° menstruação em meninas de 16 anos (ou 15, a depender da fonte) COM desenvolvimento de caracteres sexuais secundários (menarca e pubarca)
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9
Q

Quais as definições de amenorreia SECUNDÁRIA (2)?

A
  1. Ausência de menstruação por 6 meses (se ciclo irregular)
  2. Ausência de menstruação por 3 ciclos consecutivos (se ciclo regular)
    (Diferente de atraso menstrual- 1,2 semanas!)
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10
Q

Em relação ao roteiro investigativo das amenorreias PRIMÁRIAS, quais são as 3 principais coisas a serem avaliadas?

A
  1. Presença de caracteres sexuais secundários (indica funcionamento dos OVÁRIOS)
  2. Dosagem de FSH
  3. Avaliação anatômica (exame físico, USG, RNM)
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11
Q

Se uma paciente tem amenorreia primária e NÃO apresenta caracteres sexuais secundários, qual o próximo passo da investigação? O que ele indica?

A

Dosagem de FSH. Se o FSH estiver ALTO, o problema do mal funcionamento do ovário é do próprio ovário. Se o FSH estiver BAIXO, o problema é central (hipófise ou hipotálamo)

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12
Q

Se uma paciente tem amenorreia primária, NÃO apresenta caracteres sexuais secundários e tem FSH ALTO, qual a principal suspeita diagnóstica? Qual exame deve ser realizado em seguida?

A
  1. Principal suspeita: DISGENESIA GONADAL.
  2. Próximo exame: cariótipo (investigar, por ex, síndrome de Turner)
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13
Q

Se uma paciente tem amenorreia primária, NÃO apresenta caracteres sexuais secundários e tem FSH BAIXO, quais exames podem ser realizado em seguida (2)?

A
  1. Neuroimagem (TC ou RNM): p/ identificar problema hipofisário ou hipotalâmico
  2. Teste de GnRH: se obtiver resposta, problema está no hipotálamo. Se não, problema está na hipófise.
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14
Q

Se uma paciente tem amenorreia primária e APRESENTA caracteres sexuais secundários, qual o próximo passo da investigação?

A

Avaliação UTEROVAGINAL (busca de causas anatômicas)

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15
Q

Se uma paciente tem amenorreia primária, APRESENTA caracteres sexuais secundários e, na avaliação uterovaginal não tem vagina oi tem vagina curta, quais exames devem ser realizados (2)?

A
  1. Cariótipo
  2. USG ou RNM de pelve (pensando em paciente que ainda não iniciou vida sexual)
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16
Q

Se uma paciente tem amenorreia primária, APRESENTA caracteres sexuais secundários e, na avaliação uterovaginal tem vagina normal, qual raciocínio deve ser seguido?

A

O mesmo da amenorreia secundária

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17
Q

Em uma paciente com amenorreia SECUNDÁRIA, qual o PRIMEIRO exame a ser realizado?

A

BETA HCG (descartar gravidez)

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18
Q

Em uma paciente com amenorreia SECUNDÁRIA e beta hcc negativo, quais os próximos exames a serem realizados (2)?

A

TSH + PROLACTINA
Obs: hipotireoidismo e hiperprolactinemia são causas de amenorreia secundária. Se ambos estiverem aumentados , a causa provavelmente é hipotireoidismo, uma vez que ele pode cursar com hiperprolactinemia.

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19
Q

Em uma paciente com amenorreia SECUNDÁRIA, beta hcc negativo, TSH normal e HIPERPROLACTINEMIA, quais as causas que devem ser investigadas (3)?

A
  1. Prolactinoma
  2. Medicamentos
  3. Outras (gestação, cirrose, hipotireoidismo, insuficiência renal, radioterapia, estimulação, estresse)
    Obs: prolactina pouco alta, geralmente vc pode repetir o exame (pode até ser estresse). Se estiver MUITO alta, oensar em prolactinoma.
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20
Q

Em uma paciente com amenorreia SECUNDÁRIA, beta hcc negativo, TSH normal e hiperprolactinemia por PROLACTINOMA, qual a primeira linha de tratamento, INDEPENDENTEMENTE do tamanho do tumor?

A

Medicamrntos AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS (Cabergolina ou Bromocriptina)
Obs: cabergolina é melhor
Obs 2: o diagnóstico de prolactinoma é feito com neuroimagem (RNM)
Obs 3: o tto cirúrgico só estará indicado se a pcte apresentar sintomas COMPRESSIVOS

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21
Q

Em uma paciente com amenorreia SECUNDÁRIA, beta hcc negativo, TSH normal e hiperprolactinemia por MEDICAMENTOS (RNM de crânio normal), quais medicamentos ela pode estar utilizando, que são as principais causas desse distúrbio (5)?

A
  1. Metoclopramida (plasil)
  2. Ndurolépticos
  3. Tricíclicos
  4. Ranitidina
  5. ACO (anticoncepcional combinado oral)
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22
Q

Em uma paciente com amenorreia SECUNDÁRIA, beta hcc negativo, TSH E prolactina normais, qual deve ser o próximo passo na investigação?

A

TESTE DA PROGESTERONA (oferecer diidroprogesterona 10 mg ou Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg por 5 - 10 dias)

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23
Q

Após o teste da progesterona, quais podem ser os resultados obervados e o que cada um indica (2)?

A
  1. SANGRAMENTO: significa que o estrogênio e a anatomia estão preservados e o problema é justamente a falta de progesterona atuando no endométrio. Como a progesterona aumenta após a ovulação, infere-se que a causa da amenorreia é ANOVULAÇÃO.
  2. AUSÊNCIA DE SANGRAMENTO: significa que o problema não está na fase de ovulação e sim no estrogênio (por problema central ou ovariano) OU na anatomia da paciente.
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24
Q

Se, após o teste da progesterona, NÃO for observado sangramento, qual o próximo teste a ser realizado?

A

TESTE DO ESTROGÊNIO + PROGESTERONA (oferecer estrigênio por 21 dias + progesterona nos últimos 5 dias)

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25
Q

Após o teste do estrogênio + progesterona, quais podem ser os resultados obervados e o que cada um indica (2)?

A
  1. SANGRAMENTO: significa que a anatomia está preservada e o problema era justamente a falta de estrogênio atuando sobre o endométrio. Nesse caso, deve-se dosar FSH para avaliar causas ovarianas ou centrais (seguindo o mesmo fluxograma da amenorreia primária em pctes SEM caracteres sexuais).
  2. AUSÊNCIA DE SANGRAMENTO: significa que o problema não está no estrogênio ou na progesterona (os ovários estão funcionando normalmente), mas sim na ANATOMIA da paciente (compartimento I). A partir daí, os exames serão direcionados.
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26
Q

Quais são as causas de amenorreia primária (5)?

A
  1. Disgenesias gonadais (50%)
  2. Hipogonadismo de causa hipotalâmica (20%)
  3. Ausência de útero, cervice ou vagina (15%)
  4. Septo vaginal ou hímen imperfurado (5%)
  5. Doença hipotalâmica (5%)
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27
Q

Quais são as causas de amenorreia secundária (4)?

A
  1. Ovarianas (40%)
  2. Hipotalâmicas (35%)
  3. Hipofisárias (19%)
  4. Uterinas (6%)
    Obs: excluindo-se gestação, lactação e menopausa
28
Q

Quais são as principais causas HIPOTALÂMICAS (compartimento IV) de amenorreia (3)?

A
  1. Craniofaringioma
  2. Sd de Kallman (caracterizada por amenorreia 1° + infantilismo sexual + anosmia e/ou cegueira para cores)
  3. Estresse, anorexia, exercícios físicos extenuantes (interferem na pulsatilidade de GnRH!!!)
29
Q

Quais são as principais causas HIPOFISÁRIAS (compartimento III) de amenorreia (2)?

A
  1. Tumores: prolactinomas
  2. Sd de Sheehan (necrose hipofisária por hemorragia no parto - as vezes o primeiro sintoma não é amenorreia, e sim agalactia, pois a prolactina tb é produzida na hipófise)
30
Q

Quais são as principais causas OVARIANAS (compartimento II) de amenorreia (4)?

A
  1. Insuficiência ovariana prematura: esgotamento folicular antes dos 40 anos (FSH > 40 OU > 25 em duas dosagens)
  2. Sd de Savage: resistência às gonadotrofinas (pode ser causa de amenorreia primária ou secundária!!)
  3. Disgenesia gonadal: amenorreia primária + infantilismo sexual e FSH elevado
  4. SOP
31
Q

Qual é a principal causa de amenorreia por disgenesia gonadal? Quais os estigmas dessa condição?

A

Síndrome de Turner (cariótipo 45 X0): disgenesia gonado-somática
Estigmas: pescoço alado, baixa estatura, tórax em escudo, baixa implantação de orelhas, hipertelorismo mamário

32
Q

Se a paciente apresentar disgenesia gonadal e cariótipo com Y (não é Turner, mas sim outra síndrome genética), qual deve ser a conduta?

A

Retirar a gônada por risco de malignização!!!

33
Q

Quais são as principais causas UTEROVAGINAS (compartimento I) de amenorreia (3)?

A
  1. Malformaçòes Mullerianas: síndrome de Roktansky (caracterizada pelo não desenvolvimento dos ductos de Muller, com consequente agenesia da genitália interna. Pcte não tem útero e tem vagina curta, uma vez que os 2/3 superiores da vagina fazem parte da genitália interna)
  2. Síndrome de Asherman: presença de sinéquias intrauterinas (causada por agressão endometrial prévia, com consequente fibrose) - ver imagem por histeroscopia.
  3. Hiperplasia adrenal congênita: causa de genitália ambígua na mulher (pode se manifestar ao nascimento ou de forma tardia)
34
Q

Qual o tratamento da Sd de Asherman?

A

Lise das sinéquias e terapia hormonal com estrogênio para tentar reepitelização endometrial

35
Q

Como é feito o diagnóstico de hiperplasia adrenal congênita?

A

Pela dosagem de 17-OH-progesterona (estará aumentada). Consequência: hiperandrogenismo.
Obs: quando se manifesta precocemente, é genitália ambígua, mas quando a manifestação é tardia, se torna ddx de SOP

36
Q

Quais os principais tipos de MALFORMAÇÕES Mullerianas (4)? Destas, qual tem o PIOR prognóstico obstétrico?

A
  1. Útero didelfo (“2 úteros e 2 colos)
  2. Útero unicorno (só 1 ducto de Muller desenvolveu)
  3. Útero bicorno
  4. Útero septado (fusão parcial. É o de PIOR PROGNÓSTICO OBSTÉTRICO) - tto c/ histeroscopia
37
Q

Qual é o principal diagnóstico diferencial da Sd de Roktansky?

A

Síndrome da Insensibilidade Androgênica Completa (SIAC), tb chamada de Sd de Morris

38
Q

Qual a diferença do CARIÓTIPO na Sd de Roktansky e na SIAC?

A

Roktanksy: cariótipo 46 XX (feminino)
SIAC: cariótipo 46 XY (masculino)

39
Q

Qual a diferença da FISIOPATOLOGIA na Sd de Roktansky e na SIAC?

A

Sd de Roktansky: agenesia Mulleriana
SIAC: defeito no receptor androgênico

40
Q

Qual a diferença das GÔNADAS na Sd de Roktansky e na SIAC?

A

Sd de Roktansky: OVÁRIOS
SIAC: TESTÍCULOS

41
Q

Qual a diferença da GENITÁLIA EXTERNA na Sd de Roktansky e na SIAC?

A

NENHUMA!! Em ambos os casos, haverá genitália externa FEMININA, uma vez que o que determina a genitália externa é a ação dos androgênios.
Obs 1: não há ausência de vagina na SIAC, e sim vagina curta, pois o terço inferior desenvolve por ação de androgênios.
Obs 2: na SIAC, geralmente, as pessoas são criadas como sendo do sexo feminino, pela presença de genitália externa feminina

42
Q

Qual a diferença das MAMAS e da PILIFICAÇÃO na Sd de Roktansky e na SIAC?

A

Sd de Roktansky: mamas e pilificação NORMAIS
SIAC: mamas hipodesenvolvidas (os estrógenos são produzidos pela conversão periférica de androgênios) e AUSÊNCIA DE PELOS

43
Q

Qual o sinônimo de SOP (Síndrome dos Ovários Policísticos)?

A

Síndrome Anovulatória Crônica Hiperandrogênica

44
Q

Qual a principal característica da fisiopatologia da SOP?

A

HETEROGENEIDADE (são múltiplos fatores, não complemtanete conhecidos, que podem resultar em múltiplas apresentações)

45
Q

Na fisiopatologia da SOP, o que acontece com o LH e o FSH?

A

Pulsos anômalos de GnRH levam a uma ALTA produção de LH, que atuam nas células da teca, produzindo muitos ANDROGÊNIOS. Os androgênios são convertidos em estrogênios pelas células da granulosa, que, por estarem em excesso, inibem muito o FSH, que fica baixo. Como consequência, há pouco estímulo folicular, causando a formação de microcistos (folículos involuídos) nos ovários.

46
Q

Quais são as PRINCIPAIS características da SOP (3)?

A
  1. Anovulação
  2. Hiperandrogenismo
  3. Resistência insulínica + obesidade
47
Q

Quais as principais conseuquências clínicas e laboratoriais da ANOVULAÇÃO causada pela SOP (4)?

A
  1. Alterações laboratoriais das gonadotrofinas
  2. Proliferação endometrial (pelo excesso do estímulo estrogênico) - pode, a longo prazo, favorecer desenvolvimento de CA de endométrio
  3. Irregularidade menstrual (pelo excesso de estrogênio sem antagonismo da progesterona)
  4. Infertilidade (pelo subdesenvolvimento dos folículos e consequente anovulação)
48
Q

Quais as principais conseuquências clínicas e laboratoriais do HIPERANDROGENISMO causado pela SOP (3)?

A
  1. Hirsutismo (mais comum!!) (pelos grossos com distribuição tipicamente masculina em mulheres)
  2. Acne
  3. Alopecia com padrão androgênico
49
Q

Qual a escala utilizada para avaliar a presença de hirsutismo e qual valor determina esse achado?

A

Escala de Ferriman (>=8: hirsutismo).
Obs: em orientais: >=4

50
Q

Qual a principal consequência clínica da RESISTÊNCIA INSULÍNICA causado pela SOP?

A

Acantose nigricans
Obs: resistência insulínica leva a hiperinsulinemia que, no fígado, reduz a SHBG (globina carreadora de hormônios sexuais), tornando os hormônios sexuais livres no plasma e, consequentemente, ativos. A hiperinsulinemia, portanto, contribui para o hiperandrogenismo e o hiperestrogenismo

51
Q

Quais os critérios para a determinação ULTRASSONOGRÁFICA de um ovário policístico (2)?

A
  1. 12 ou mais folículos com diâmetro de 2 a 9 mm (atualização recente fala em 20 ou mais)
    OU
  2. Volume ovariano >= 10 cm³
52
Q

Quais são os critérios de Rotterdam para diagnóstico de SOP (3)? Quantos devem estar presentes para se fechar o diagnóstico?

A
  1. Ovário policístico ao USG
  2. Oligo ou anovulação
  3. Hiperandrogenismo (clínico ou laboratorial)
    Devem estar presentes pelo menos 2 critérios para fechar o diagnóstico
    Obs: devem ser excluídas outras causas (exs: hipotireoidismo, hiperprolactinemia, sd de Cushing, hiperplasia adrenal congênita de manifestação tardia)
53
Q

Quais são os fenótipos da SOP (4)? Quais são os mais comuns?

A

A: tem os 3 critérios
B: não tem alteração no USG
C: não tem anovulação
D: não tem hiperandrogenismo
Mais comuns: A e B

54
Q

Quais são os principais exames LABORATORIAIS que devem ser solicitados para excluir outras causas que são diagnósticos diferenciais de SOP (4)?

A
  1. TSH
  2. Prolactina
  3. 17-OH-progesterona
  4. Cortisol
55
Q

Quais exames laboratoriais estão ELEVADOS na SOP (7)?

A
  1. Testosterina total e livre
  2. Androstenediona (produzida pelos ovários)
  3. S-DHEA (sulfato diihroepiandosterona): POUCO elevado (se estiver muito, penar em causa adrenal)
  4. LH
  5. Estrogênio
  6. Prolactina (PODE estar aumentada)
  7. Resistência insulínica
56
Q

Quais exames laboratoriais estão BAIXOS na SOP (2)?

A
  1. FSH (normal ou baixo)
  2. SHBG
    Obs: progesterona pode estar baixa pelo quadro de anovulação crônica
57
Q

Quais são as principais repercussões a longo prazo da SOP não tratada (6)?

A
  1. DM 2
  2. Hiperplasia e câncer de endométrio (pelos efeitos do hiperestrogenismo sem antogonismo da progesterona)
  3. Câncer de ovário (pelo hiperestrogenismo)
  4. HAS
  5. Dislipidemia
  6. IAM (risco 7x maior!!)
58
Q

Qual o princípio do tto da SOP?

A

INDIVIDUALIZAÇÃO

59
Q

Quais fatores devem estar presentes em todo tratamento de SOP (3)?

A
  1. Dieta
  2. Atividade física
  3. Perda de peso
60
Q

Quais as opções terapêuticas para pacientes com SOP que desejam maior regularidade menstrual e proteção endometrial (2)?

A
  1. ACO
  2. Progestogenioterapia
61
Q

Quais as opções terapêuticas para pacientes com SOP que desejam controle dos sintomas hiperandrogenicos (2)?

A
  1. Tto cosmético (depilação, tto da acne)
  2. Ciproterona ou drospirenona (progestágenos com maior efeito anti-androgênico)
62
Q

Qual a opção terapêutica para pacientes com SOP que desejam controle das sequelas metabólicas (1)?

A

Metformina (obs: pode auxiliar na fertilidade)

63
Q

Qual a opção terapêutica para pacientes com SOP que desejam restauração da fertilidade (1)?

A

Indutores da ovulação se necessário
Obs: muitas voltam a ovular apenas com controle da dieta e com atividade física!

64
Q

Se a paciente que deseja engravidar mas está em anovulação por SOP não conseguiu ovular mesmo com dieta e atividade física, qual droga pode ser utilizada para induzir ovulação?

A

Clomifeno

65
Q

Se não houve ovulação com uso de clomifeno isolado, qual associação pode ser realizada?

A

Clomifeno + metformina

66
Q

Caso não haja ovulação apesar do uso de clomifeno + metformina, o que pode ser feito (2)?

A
  1. Gonadotrofinas recombinantes
  2. FIV
67
Q

Qual droga que, embora seja off-label no Brasil para indução de ovulação em pacientes com SOP, é amplamente utilizada para esse fim e tida 1° nas sociedades europeia e americana?

A

Letrozol

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