Cirurgica Flashcards
Indicação de acesso artificial a via aérea
Apneia
Proteção da via aérea
Glasgow =<8
Diminuição da saturação em mascara de O2
Marcador tumoral para câncer de cólon
CEA
Indicação da cricotireoidostomia cirúrgica
Fratura laringe Não conseguiu IOT Trauma maxilo facial Distorção anatômica do pescoço < 12 anos, se por punção até 45min.
Avaliação “C”
Solução de cristalóide (SF ou Ringer lactato) aquecido. Realizar transfusão após segunda rodada sem resposta na razão de 3ml sangue : 1ml cristalóide
Choque hipovolemico: tórax, abdômen, pelve
Choque não hipovolemico: olhar pulmões (timpanismo: pneumotórax, maciez: hemotorax) e jugular (túrgida qdo pneumotórax e tamponamento cardíaco)
Hipertensão= hipertensão intracraniana (FC diminuída)
Pneumotórax Hipertensivo
Clínica: dispneia, turgência jugular, timpanismo, MV diminuído, hipotensão, desvio traqueia,
Cd: 1-toracocentese (2 espaço intercostal, linha hemiclavicular)
2-Toracostomia (5 espaço intercostal, linha axilar média)
Não melhora em 24h: 1- analisar técnica, 2- fístula broncopleural (ruptura bronquica). Dx: broncoscopia,TTO: toracotomia.
Pneumotórax aberto
Quando orifício de entrada for > 2/3 da traqueia
Cd: curativo em 3 pontas, toracostomia, oclusão da ferida.
Tórax instável
Fratura de 2 ou mais costelas em 2 ou mais lugares
Respiração paradoxal
TTO: analgesia, O2, bloqueio intercostal
Complicação: contusão pulmonar-> hipoxemia-> VM com pressão positiva.
Hemotorax
Acúmulo de sangue entes as pleuras por ruptura de artérias intercostais.
Clínica: desvio traqueia, jugular, macicez, MV diminuídos, hipotensão.
Cd: drenagem em selo de água
Toracotomia: drenagem imediata de 1500ml ou 200ml/h nas primeiras 3h.
Tamponamento cardíaco
Acúmulo de sangue(150-200ml) entre os folhetos pericardicos.
Tríade de Beck (hipotensão, hipofonese bulhas, turgência jugular)
Pulso paradoxal: redução da PÁ durante a inspiração.
Cd: pericardiocentese (retirar de 15a20ml). Toracotomia
Lesões da aorta
Pulsos em MMSS mantidos, em MMII diminuídos -> lesão de aorta tamponada
Dx: mediastino alargado >8cm, perda do contorno áortico, desvio da traqueia, desvio esôfago, fratura do 1 e 2 arco costal. Realizar AngioTC ou aortografia.
TTO: reparo cirúrgico pode aguardar até 24h até que lesões mais urgentes sejam tratadas.
Trauma abdominal
Fechado: Baco e fígado
Aberto: fígado, porém arma de fogo: delgado, arma branca: fígado
Sinal do sinto de segurança: intestino delgado
Abdômen cirúrgico: choque, peritonite, evisceracao.
Arma branca
Se não for abdômen cirúrgico, explorar a ferida, se não ultrapassou peritonite alta, se sim, observar 24h com HMG 8/8h, sem alteração alta, se leucocitose, queda de Hb, ou transformação em abdômen cirúrgico, laparotomia.
Trauma fechado
Se peritonite, laparotomia
Sem, avaliar hemodinamica, se instável, realizar FAST ou lavado e se trauma só em abdômen, realizar láparo. Se estável, FAST por segurança, TC de abdômen com contraste para avaliar grau da lesão.
Anatomia crânio
Calota craniana
Espaço extradural, artéria meningea -> lesão biconvexa
Dura materEspaço subdural, veia ponte -> lesão em crescente
Aracnóide
Espaço subaracnoide, LCR -> irritação meningea
Pia mater
Lesão extradural x subdural
Extradural: raro, osso temporal, a. meningea, intervalo lúcido, biconvexa, tratar se desvio linha média > 5mm
Subdural: comum, idoso, alcoólatra, v. Ponte, progressivo, crescente, tratar se desvio > 5mm
Glasgow
Abertura ocular 4 (espontânea, estímulo verbal, doloroso, ausente)
Resposta verbal 5 (orientada, confusa, inapropriada, incompreensível, ausente)
Resposta motora 6 (obedece comando, localiza dor, retira membro a dor, decorticação, descerebracao, ausente).
Resposta endocrina metabólica e imunológica ao trauma (REMIT)
Resposta catabolica
Diminui: insulina
Aumenta: cortisol, catecolamina, ADH, aldosterona, glucagon, GH, citocinas (TNFa, IL 1 e 2)
Para atenuar: laparoscopia e anestesia peridural
Anti inflamatórios; IL 4,10,13,6.
Avaliação pre operatória (risco cirúrgico)
Classificação ASA
I- sem doença
II- doença sistêmica sem limitação
III- doença sistêmica que limita, mas não incapacita
IV- doença sistêmica que limita e incapacita
V- paciente moribundo
VI- morte cerebral
Suspender AAS 7-10dias antes. AINE, 1a3 dias antes. Metformina, no dia da cir., Se usuário de corticoide, corticoide EV durante anestesia.
Cicatrizacao
Inflamatória ou reativa: agregação e ativação das plaquetas, neutrofilica e magrofagos. 4 dias
Proliferação ou regeneração: angiogenese, fibroblastos, tecido de granulação. 4-12 dias
Maturação ou remodelação: miofibroblastos, contração da ferida. 12d a 1ano.
Cicatrizacao prejudicada
Infecção, isquemia, desnutrição. Se >100mil bactérias ou Streptococo B hemolitica a ferida não vai fechar
Cicatrizacao anormal
Excesso de colageno
Queloide: ultrapassa a cicatriz, aparece depois de 3 meses, acima da clavícula, dorso e lobo auricular. Raramente regride
Cicatriz hipertrofia: não ultrapassa a ferida, surge após 4semanas, acomete áreas de tensão ou flexão. Regressão espontânea.
Doença do refluxo gastro esofágico (DRGE)
Pirose e regurgitação
Omeprazol 6-12sem., não melhorou, dobrar a dose e usar 12sem., não melhorou, EDA
Critérios para EDA precoce: refratário ao TTO, sintomas atípicos ou de alarme, idade >45anos.
Cirurgia (fundoplicatura completa): recorrência, refratariedade, preço x tempo(>8anos), Savary Miller 4-5. Antes solicitar pHmetria e manometria.
Classificação de Savary Miller
Grau 1: erosão em 1 prega Grau 2: erosão em >= 2 pregas Grau 3: erosão circunferêncial Grau 4: úlcera, estenose peptica Grau 5: lesão de Barret
Esôfago de Barret
Metaplasia intestinal (epítelio colunar células intestinais).
Vermelho salmão.
Fator de risco para adenocarcinoma: homem branco, tabagismo, etilista, obeso, tamanho > 3cm
TTO: clínico, ou cirúrgico.
CÁ esôfago
Homens, 50-60anos.
Carcinoma escamoso ou epidermoide: Brasil, negros, terço médio, fatores de risco: etilismo, tabagismo, bebida quente.
Adenocarcinoma: EUA, branco, terço inferior, DRGE, esôfago Barret.
Dx: EDA + Bx.
TTO: esofagectomia. T4, N1, M1 paliativo.
Úlcera peptica
Homens, tabagistas, >40anos. Tipo I: pequena curvatura Tipo II: gástrica e duodenal Tipo III: pre pilorica Tipo IV: junção esôfago gástrica. TTO: retirar fatores de risco, erradicar H. Pylori, nova EDA após tratamento.
H. Pylori
Indicação para erradicar: úlcera peptica, linfoma MALT, uso crônico de AINE, adenocarcinoma, gastrite atrófica intensa.
TTO: omeprazol 20mg 12/12h, claritromicina 500mg 12/12h, amoxacilina 1g 12/2h.
Reinvestigar após 8-10semanas.
Cirurgia para úlcera gástrica
Tipo I: antrectomia + Billroth I ou II
Tipo II/III: vagotomia troncular com antrectomia + Billroth I ou II
Tipo IV: gastretomia subtotal, reconstrução em Y de Roux
Complicações: Sd. Dumping precoce: 15-30min, dor abdominal, vomito, diarreia.
Sd. Dumping tardio: 2-3h, hipoglicemia.
Gastrite alcalina: dor continua, não melhora. TTO: reoperar
Sd alça aferente: dor melhora com o vomito. TTO: reoperar.
Sd zollinger-ellison
Manifestação clínica do gastrinoma, com hiperacidez gástrica.
Dx: gástrica > 1000pg/ml, aumento da gástrina após teste.
TTO: excisao cirúrgica.
CA gástrico (adenocarcinoma)
Homens, negros, >50anos
Risco: gastrite atrófica, adenomatosos gástrico, cirurgia gástrica, tabagismo, produtos em conserva, HF
Clínica: perda ponderal, anorexia, náuseas, epigastralgia, anemia,
Dx: EDA com Bx, escovados e citologia do lavado gástrico, CEA
TTO: terço distal: gastretomia subtotal e Bilroth II, terço próximas e médio: gastrectomia total e Y de Roux. Sempre linfadenectomia.
Classificação de Borrmann
Tipo I: polipoide
Tipo II: ulcerado de bordas elevadas bem definidas
Tipo III: ulcerado mal definido com infiltração da parede gástrica
Tipo IV: infiltrativo difuso (“linite plástica”)
Classificação de Lauren
Intestinal: comum, diferenciado, homem idoso, fator de risco gastrite atrófica e Metaplasia, Borrmann 1 a 3, disseminação hematogenica, melhor prognóstico
Difuso: pouco diferenciado, mulher jovem, fator de risco sang. A, Borrmann 3 a 4, disseminação linfática e contigüidade, prognóstico ruim.
Estadiamento CÁ gástrico
T1: até submucosa T2: até muscular T3: atinge serosa T4: invade peritonio visceral N1-2: linfonodo regionais N2: 3-6 llinfonodos N3: >6 linfonodos
Disseminação CÁ gástrico
Linfonodo de Virchow: supraclavicular esquerdo
Linfonodo de Irish: axilar esquerdo
Nódulo da irmã Maria José: periumbilical
Prateleira de Blumer: metastase peritoneal palpável ao toque retal
Tumor de Krukenberg: massa ovarias palpável.
Sítios de metastase: fígado, pulmão, peritonio.
CÁ gástrico precoce
Tumor limitado a mucosa e submucosa (T1), independente de acometimento de linfonodos
TTO: resseccao endoscopica (limitados a mucosa, não ulcerado, tipo intestinal, <2cm)
Pancreatite aguda
Quadro inflamatório que envolve o pâncreas
Causas: álcool e litiase biliar
Clínica: dor abdômen superior em faixa com irradiação para dorso, náusea e vomito.
Dx: lipase e amilase, USG. Critérios de Ranson: idade, leucocitose, TGO, glicemia, LDH, PaO2
TC: indicada em casos graves. Escore de Baltazar: A) normal, B) aumento volumétrico, C) inflamação, D) coleção líquida, E) >2 coleções ou gás.
TTO: jejum, analgesia, hidratação, controlo eletrólitos. Reiniciar dieta precocemente ou com nutrição parenteral se jejum prolongado.
Aneurisma degenerativo de aorta abdominal - Intervenção
DM não êh fator de risco
Intervenção eletiva: >5,5 cm ou com expansão >1cm/ano
Intervenção: Reparo Aberto: enxerto de PTFE ou de Dacron: controle vascular distal e proximal
Terapia Endovascular: extensão da aorta infra-renal sem aneurisma em até 15mm. (Anatomia favorável)
Aneurisma degenerativo de aorta abdominal - complicações PO
- > Isquemia miocardica: 7% - toda cirurgia arterial êh sempre alto risco para coronariopatias
- > IRÁ: 6%
- > Colite isquemica: 1% - diarreia sangüinolenta, dor, distensão. Dx: retosigmoidoscopia
- > Fístula aorto-entérica: sangramento sentinela
- > Infecção enxerto: retirada do enxerto, ATB, By pass axilo-femoral
Ruptura do aneurisma
- > clínica: dor abdominal, hipotensão, massa pulsátil
- > conduta: se hipotensão: cirurgia, se não: AngioTC
- > complicação: colite isquemica 30%
Aneurisma periférico
Aneurisma de artéria poplitia: 70%
- > 40%: assintomatico
- > 60%: sintomático: trombose com embolizacao distal
- > Dx: Duplex Scan
- > TTO: cirurgia
Dc arterial periférica
> 60anos, DM, HAs, tabagistas, dislipidemico, Associação com Dc coronariana
A. Femoral e poplitia (80-90%)
A. Tíbias e fibulares (40-50%)
Sintomás:
-> Claudicação intermitente: distância útil de marcha, se panturrilha=femoral-poplitia, se coxa e panturrilha=femoral comum, Sd Leriche (Dc oclusiva aorto ilíaca bilateral)= claudicação em nádegas, coxa e pernas, impotência, pulsos demorais ausentes
-> dor isquemica em repouso: se eleva membro: piora a dor
-> pulso finos, palidez, membro frio
-> úlcera isquemica arterial: lesão trafica, distal, bordas definidas, dolorosas, fundo seco e téc. Granulação
Dx: índice tornozelo/braço. Duplex Scan arterial/AngioTC
TTO: redução de risco cardiovascular, terapia para claudicação.
TTO cirúrgico: suspender Metformina 24h. Endovascular: Dc ilíaca, femoral, poplitia. Revascularizacao: Dc abaixo joelho, femoro-poplitia extensa.
Oclusão arterial aguda - Embolica
Fonte cardiografia
Bifurcação da femoral comum: 40%
Bifurcação da ilíaca: 15%
Bifurcação da aorta: 15%
-> clínica: 5P: dor, palidez, pulso ausente, parêntesia, paralisia e FC irregular
-> Cd: heparinizacao plena, localizar embolo(exame físico), dissecção arterial com embolectomia cirúrgica
Oclusão arterial aguda - Trombotica
Aterosclerose preexistente
Sintomas menos intensos(circulação colateral)
Trombose em femoral superficial
Trombose em aneurisma poplitia
-> clínica: 5P: dor, palidez, pulso ausente, parestesia, paralisia
-> Cd: heparinizacao plena, localização da trombose(arteriografia), revascularizacao cirúrgica ou trombolise in situ.
Obs: o membro suporta até 6h sem circulação. Quando morte ocorre contratura muscular mantida.
Hemorragia interna
Sangue vivo, indolor, prolapso
- > Fator de risco: constipação intestinal, fezes endurecidas
- > Grau: 1:sangramento/ 2: prolapso com redução espontânea/ 3: prolapso comr redução manual/ 4: prolapso sem redução
- > TTO: 1: dieta/ 2: ligadura elástica/ 3: hemorroidectomia ou ligadura se 1 mamilo/ 4: hemorroidectomia.
- > cirurgias: técnica de Milligan Morgan, hemorroidopexia por grampeador (PPH), se grau 4.
Hemorroida externa
Trombose hemorroidaria:
- > até 48h: cirurgia (trombectomia), não em gestante a termo
- > mais 48h: TTO conservador (banho assento, calor)
Fissura Anal
-> 90% linha média posterior
-> 10% linha média anterior
-> Clínica: constipação intestinal, dor intensa ao evacuar
-> TTO: < 6sem: aguda, dieta, banho assento, emolientes fecais
> 6sem: crônica, diltiazen gel ou insordil tópico ou toxina botulinica -> manometria -> cirurgia (esfincterotomia lateral Interna)
Abscessos aborreçais
Perianal: mais comum (50%) Interesfincteriana: pode simular fístula Isquiorretal: induracao das nádegas Pelvirretal: infecção intra abdominal Submucoso: menos comum -> TTO: drenagem intra hospitalar + ATB EV: febre alta, abscesso de difícil abordagem, imunossupressores, DM
Obesidade - introdução
-> Causas: Sd Genéticas (Sd Prader Willi), Dc Endocrinas e Obesidade comum
-> Fisiopatologia: Grelina (não se eduz após refeições), Leptina
-> Classificação: sobrepeso: 25 a 29
Obesidade I (leve): 30 a 34,9
Obesidade II (moderada): 35 a 39,9
Obesidade III (mórbida): 40 a 49,9
Superobesidade: >50
-> Indicação Cirúrgica: IMC>40, IMC>35 + comodidades, IMC 30-35 + comodidade grave e instabilidade clínica ou DM não controlado
Obesidade - Tipos de Cirurgia
1- Puramente restritivas: Banda Gástrica ajustável: aumenta Grelina, baixa adesão, reversível. Gastrectomia em luva Laparoscopica: reduz Grelina
2- Muito restritiva: Bypass Gástrico em Y de Roux (Fabi Capela): retira estômago, duodeno, 40cm jejuno, reduz Grelina, não êh tão disabsortiva.
3- Muito Disabsortiva (para superrobesos): Duodenal Switch: retira duodeno 2 e 3, jejuno e parte do estômago. Derivação Biliopancreatica (cir Scorpiano)
Obesidade - Complicações Cirúrgicas
1- Puramente restritiva (Luva Laparoscopica): fístula ângulo de Hiss
2- Muito restritiva: deiscência de anaerobiose, estenose da gastrojejunostomia, deficiência Fe e vit B12, deficiência de Tiamina B1 (Wernicke)
3- Muito disabsortiva (Switch): desnutrição protéica, def vit A D K E, Fe e Ca, Dc óssea
