Cirurgia Flashcards
Hérnias geral - hérnia umbilical
Protusão de um órgão ou seu revestimento através da parede da cavidade que deveria conte-lo
Umbilical: persistencia do anel umbilical sem fechamento da camada aponeurótica- herniação do peritonio, da gordura pré-peritonial e da pele - pode conter grande omento e intestino.
Peritonio parietal > dor difusa - raramente encarcera
Peritonio visceral> não dói - estrangula um quadro de obstrução intestinal
Crianças - congenitas; RN prematuros, mulheres, negros, sindrômicos com defeitos do colágeno
Adultos- congenitas não tratados ou adquiridas (aumento da PIA, obesidade, gravidez, ascite)
Adultos: cirurgia sempre, nao se usa telas - somente em grande defeito. Cirurgia de Mayo
Crianças
anel herniário <1,5cm fecha espontaneamente até os 6 anos
Anel herniário > 1,5cm opera
defeito que não fechou aré os 6 anos: opera
Hérnia epigástrica
Ao longo da linha alba; homens com aumento da PIA por atividade laboral, portal epigástrico de CCT VLP
Pele: monocryl ou nylon
Parede: vicryl ou prolene (inabsorbível / grosso / boa reação inflamatória)
Quanto mais baixo se está no abdomem, maior a coluna de líquido e maior a PIA em ortostatismo.
inguinal > umbilical > epigástricas (geralmente assintomáticas)
Diátese dos retos abdominais: afastamento lateral - diagnóstico diferencial - eco (infraumbilical/periumbilical/supraumbilical/fusiforme)
Contempla telas e drenos para evitar seromas por grandes descolamentos
Posição da tela: onlay: grande descolamento- requer drenos
in lay: não se usa muito, faz rafia da musculatura
sublay: imediatamente abaixo da fascia muscular: entre músculo e peritônio
underlay: entre o peritonio e a fascia muscular
intraperitonial: tratada quimicamente para não adeir alças abdominais
Hérnias atípicas
Spiegel- pararetal externa: linha semilunar a nível da linha arqueada de douglas
Incisional: desntruição/DM/imunosupressão/tosse crônica/obesidade/ascite/ileo prolongado
Não solicitar suspensão do tabagismo 4-8 semanas antes de cx; solicitar 12 semanas (batimento ciliar- tosse crônica - valsalva - aumento da PIA).
Hérnias volumosas: restrição respiratória, síndrome compartimental abdominal.
Perda de domicílio: o conteúdo já está há tanto tempo extrabdominal que a redução não comporta: causa isquemia de alças, disfunção diafragmática, deiscência de parede.
Hérnias obturatórias: mulheres longilíneas, unilaterais. Mulher >60 anos
Hérnias lombares: Grinfiedl (infracostal) ou Petite (suprailíaca) - mais comuns à esquerda e unilateral (trígonos lombares). Idosos masculinos
Richter: parede antimesentérica
Littré: divertículo de Meckel no conteúdo de herniário
Amyand: apêndice cecal no conteúdo herniário+apendicite.
Hérnias inguinais
Mais comuns
75% das hérnias abdominais; mais comum unilateral à direita, mais comuns em homens; a indireta é mais comum.
Direta: fraqueza da parede > trígono de Hasselbach> medial aos vasos epigástricos
Indireta: persistência do conduto peritoniovaginal > lateral > trígono de Hessed
Exame físico em ortostatismo com pernas com o afastamento dos ombros
PAdrão ouro (recidiva 1%) Lienchnstein (tela/tension free)
VLP: TEP e TAAP - TEP disseca o peritonio e musculo com agulha de Veri e lança a tela; TAAP é transabdominal: pneumoperitôneio, incisão no peritônio e lança tela
Trígono de Doom (desastre): entre os vasos gonadais e ducto deferente - transita a veia circunflexa profunda, o nervo femural e ramo genital do genitofemoral
Trígono da dor: nervos cutâneos femoral lateral e femoral anterior da coxa - se lesionados causam inguinodinia.
Recidivas são indicações inequívocas de TEP e TAAP
Relativas: hérnia bilateral em mesmo tempo cirúrgico
Contra-indicações: intervenções prévias na área (aderências etc)
Femoral: no trígono femoral, abaixo do ligamento inguinal. Sexo feminino, unilateral, técnica de McVay
padrão-ouro Técnica de Gilbert com tela PHS
Trauma - geral
Distribuição trimodal (clássica) da morte -> modificou para bimodal com a melhoria nos cuidados de UTI
Inevitáveis: cardíacas | SNC | IRp
Recentes: Golden hour
Tardias: Sepse/TEP -> cuidados de UTI
Segurança A: cervical primeiro; via área depois B: O2 e pulmão C: volume e de onde sangra D: E: exposição, hipotermia
A Observar via área pervea Via area definitiva (tubo fixo, balonete inflado e fonte de oxigênio) ** incapacidade de manter VA pervea ** comprometimento potencial ** Glasgow <8 ** Apnéia ** Oxigenação inadequada
Orotraqueal: contraindicada no trauma maxilofacial
Nasotraqueal: em apnéia e no trauma de face
Cricotireoidostomia cirurgica: contra em menor de 12 anos por estenose
Traqueostomia
Desespero: crico por punção em qualquer idade; dura 30-45 minutos com retenção de CO2; inspiração 1:4
C
Dois acessos periféricos calibrosos - maior aporte e fluxo. Não requer aceso central. Pode ser em fossa cubital
Menos cristalóide,mais hemoderivados
Permitido torniquete pré-hospitalar
Transfusão macicça 1:1:1:
4 U em 1h; 10 U em 24 h
Acesso intraósseo: tuberosidade tibial; crianças menos de 6 anos
Perda estimada de sangue
Monitorada por PA e débito urinário
Classe IV: FC > 140
Necessidade de sangue
Débito urinário Adultos 0,5 mL/Kg/h Crianças 1 mL/Kg/h Crianças <1ano 2 mL/Kg/h Sondagem vesical
Trauma de uretra: sangue no meato, incapacidade de urinar, bexigoma
Trauma torácico
Não se faz exploração digital no tórax
Pneumotórax - drenagem de tórax: raumático (aumenta 20% do total), aumentando, VM, transporte áreo)
Simples - sem repercussão hipertensiva
Pneumotórax hiptertensivo: reduz o retorno venoso, causa repercussão hemodinâmica. Desvio do mediastino e traqueia. Redução do MV, hipertimpanismo, enfisema subcutâneo, turgência jugular.
Não se pede RX
2º RIC na linha hemiclavicular | 5º EIC entre linha axilar média e anterior em obesos.
Toracostomia: dreangem de tórax 5º EIC, pela parte superior da costela.
Pneumotórax aberto: é >2/3 da traqueia > fazer curativo de 3 pontos. Vira pneumotórax simples após o curativo.
Lesão de bronquio fonte: o pulmão não expande ao RX Dispneía Borbulhamento intenso no dreno * Intubar seletivamente a aguardar * Toracotomia e rafia
Hemotórax: macicez à percussão | redução do MV | colpapso jugular | drenagem de tórax | o tórax pode represar 2-3l de sangue > autohemotransfusão.
Macicço: 1500 mL direto ou mais de 200 mL nas 2 a 4 h iniciais
Dreno > toracotomia
Tórax instável
Fratura de arcos costais: multiplas ou com separação costocondral
Respiração paradoxal
Contusão pulmonar associada -> analgesia+O2+ IOT se SpO2<90% pO2 < 65 mmHg
Tamponamento cardíaco: melhora com drenagemd e 20 mL
Tríade de Beck: hipotensão | hipofonese de bulhas | turgencia jugular
VD- ferimento penetrante: 10º costela, linha axilar anterior-linha esternal área perigosa de Ziegler
Trauma abdominal
Contuso - baço Penetrante - fígado FAF - delgado FAB - fígado sinal do cinto de segurança - delgado
TC para pacientes estáveis
LPD: lavado peritonial diagnóstico (LPD)
FAST (ecografia) -> instáveis em trauma contuso (principal indicação) - 4 janelas subxifóide, hepatorrenal, esplenorrenal, pelve. Líquido -> sangue
Contuso Paciente estável: TC + sem dor Irritação peritonial - dor, peritonismo- cx Paciente instável - cx FAST/LPD positivo - cx negativo - continuar investigação
Penetrante
FAF paciente instável - laparotomia
FAF paciente estável - laparotomia
FAB estável com irritação - laparotomia estável sem irritação a) exploração digital - conservador b) violou ou dúvida - observar
Disability no trauma
Abertura ocular
- espontanea
- ao chamado
- ao estímulo doloroso
- ausente
Melhor resposta verbal
- Orientado
- Confuso
- Palavras inapropriadas
- Sons
- Ausente
Melhor resposta motora
- Obedece a comandos
- Localiza estímulo doloroso
- Retirada
- Decorticação
- Decerebração
- Ausente
Trauma moderado: GCS 13-15: não voltou a 15 após 2 h -> fazer TC
Menor que 12, fazer TC sempre
Hematoma extradural x subdural
biconvexo em crescente
intervalo lúcido venoso (veias ponte)
arteria meníngea média
Tríade letal
coagulabilidade - acidose - hipotermia
Cirurgia para controle de danos: paciente muito graves | controlar sangramento | limitar contaminação entérica | menor tempo cirurgico possível
Trauma cervical
Hematoma em expansão = VA definitiva
instabilidade -> exploração cirurgica
Inspecionar platisma -> se não penetrou, conservador
Penetrou com hematoma, enfisema ou obstrução - cx
Penetrou sem sinais de alarme - TC
Queimaduras
o objetivo é salvar a zona de estase
1º grau: epiderme. Eritema e dor. Palidez à descompressão
2º grau superficial: bolhas
2º grau produndo: mosqueada; sem palidez à compressão
3º grau: endurecida, indolor, couro
4º: ossos, tendão, músculo
Regra dos 9
- indicações para transferência para centro de grande queimado
- Formula de Parkland: só para 2º e 3º graus; 4 mL x peso x superfície = total de mL. Metade nas primeiros 8 horas do acidente.
Trauma subpopulações
Crianças: grande reserva fisiológica. Apresenta sinais já com uma volemia perdida 25-35%, mas só fica hipotensa com 45%;
Gestante: ht alterado com Hb normal (anemia fisiológica da gestação). BCF e cardiotocografia
Idoso: betabloqueador pode mascarar sinais de hipoperfusao; anticoagulantes.
