Cirurgia Flashcards
Descreva o protocolo ACERTO
◦ Adequada informação pré-operatória;
◦ Avaliação perioperatória do status nutricional: recomenda-se realização de triagem nutricional rotineira com adequado suporte nutricional nos pacientes de alto risco, considerando-se estratégias nutricionais multimodais com suplemento protéico-calórico. nutrição enteral, parenteral e dietas imunomoduladoras;
◦ Abreviação do jejum pré-operatório: idealmente com jejum para dieta leve de 6 horas e uso de estratégias de abreviação com soluções de carboidrato até 2 horas da cirurgia em pacientes sem fatores de risco para gastroparesia. - Prática de videolaparoscopia;
◦ Abreviação do jejum pós operatório com realimentação precoce no pós-operatório: em cirurgias tais como colecistectomias, herniorrafias, cirurgias ano-oficiais e outras abordagens sem anastomose, recomenda-se dieta oral branda 3- 12 h após procedimento.
◦ Na realização de anastomose gastrointestinal, advoga-se por dieta líquida em até 24h do pós-operatório,
◦ Redução de fluidos endovenosos: principalmente no intuito de reduzir sobrecarga hídrica;
◦ Prevenção de náuseas e vômitos no pós-operatório: idealmente com uso de procinéticos (como metoclopramida) e antieméticos de resgate (ondansetrona);
◦ Evitar uso de opióides no pós-operatório: uso de opióides se associa com retenção urinária, depressão respiratória e íleo metabólico. O controle analgésico deverá ser feito de maneira escalonada, multimodal e com uso de adjuvantes.
◦ Uso racional de drenos e sondas apenas em cirurgias com > risco de dilatação gástrica ou íleo prolongado:
◦ Estímulo à deambulação ultraprecoce: sempre que possível, tendo em vista que se associa com menor risco de atelectasia, trombose venosa profunda e íleo adinâmico;
◦ Evidência contrária ao preparo mecânico do cólon para operações colônicas convencionais: preparo é responsável pela espoliação dos pacientes, predispondo a desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos com maior necessidade de terapia hídrica no pré e no intraoperatório;
◦ Auditoria e reavaliação rotineira dos principais resultados.
Cacacterize os calculos na colelitiase
A colelitíase corresponde à presença de cálculos no interior da via biliar, sendo que estes podem ser amarelos (colesterol), correspondendo a 80%,
pretos (hemólise)
marrons (secundários à colonização bacteriana)
Quais os fatores de risco para colelitiase (6F)
Feminino
Multiparidade (fertile)
Idade >= 40 (Forty)
Obesidade (Fat)
Caucasiana (Fair)
Historia Familiar
Em que pacientes está indicado a colecitectomia eletiva
• Sintomáticos;
◦ Associação com pólipos;
•> 2,5-3 cm;
◦ Vesícula em porcelana;
◦ Anemia hemolítica;
◦ Decisão do paciente.
- DM2
Defina acalasia e seu quadro clinico
A acalásia corresponde a uma patologia em que há perda do peristaltismo esofágico, secundária à destruição do plexo de Auerbach. A causa na maioria das vezes é idiopática, porém sempre deve ser afastado o diagnóstico de megaesôfago chagásico. Observa-se o mecanismo de paralisía flácida do corpo esofágico, associada a hipertonia do esfincter esofágico inferior (EEI) e peristalse aberrante.
Clinicamente paciente pode apresentar disfagia de condução com sólidos e líquidos, regurgitação de alimentos não digeridos, dor torácica (acalásia vigorosa) e pirose, halitose, perda de peso e tosse crônica.
Qual o exame padra ouro para diagnosticos de acalasia
Esofagometria
Descreva a classificação de Chicago para Acalasia
◦ Tipo I (clássica): deglutição não altera a pressão esofágica;
• Tipo ll: deglutição resulta em aumento da pressão que atinge todo corpo esofágico;
◦ Tipo lll (espástica): deglutição desencadeia contrações e espasmos esofágicos precoces e que obliteram a luz do esôfago.
Que estruturas estão contidas no canal inguinal
No homem contém o funículo espermático (artéria do duscto deferente, artéria creamastérica e artéria testicular, plexo v venoso pampiniforme, nervos genitofemoral, simpáticos e parassimpáticos, vasos linfáticos e o ducto deferente) e na mulher o ligamento redondo.
Delimite o canal inguinal
Anterior: Aponeurose do musculo obliquo externo
Posterio: Fascia transversal
Teto: Fascia do trasnversal + musculo obliquo + musculo transverso
Paviemento: ligamento inguinal
Resuma o quadro clinico de Abdome aguda inflamatório, cite exemplos e qual o metodo diagnostico
QD: Insidioso, frequentemente com peritonismo localizado ou difuso.
Exemplos: pendicite, colecistite, diverticulite, pancreatite
Diagnóstico: USG ou TC de ABD
Resuma o quadro clinico de Abdome aguda obstrutivo, cite exemplos e qual o metodo diagnostico
QD: Quadro mais insidioso, com vômitos, distensão, parada de eliminação de flatos e fezes
Ex: Hérnia encarcerada, volvo, neoplasia, bridas, fecaloma
Diag: Rx ou TC
Resuma o quadro clinico de Abdome agudo perfurativo , cite exemplos e qual o metodo diagnostico
Ex: ÚIcera péptica. neoplasia de cólon
QD: Súbito, com peritonismo difuso e pneumoperitônio
D: Rx ou TC
Resuma o quadro clinico de Abdome agudo vascular , cite exemplos e qual o metodo diagnostico
Ex: Embolia arterial ou trombose da artéria mesentérica superior
QD: Dor desproporcional ao exame clínico, com poucos achados
D: AngioTC
Resuma o quadro clinico de Abdome agudo hemorrágico, cite exemplos e qual o metodo diagnostico
Ex: Trauma abdominal contuso, hemangiomas, gravidez ectópica
QD: Súbito, acompanhado de sinais de choque hemorrágico
D: USG ou AngioTC
Medidas preconizadas no Protocolo ERAS para pre-operatório
◦ Orientação do paciente quanto ao procedimento;
◦ Otimização das medicações para comorbidades,
◦ Preparo intestinal para procedimentos intestinais;
◦ Jejum para alimentos pesados de 8 horas;
◦ Jejum para alimentos lever e líquidos são claros de 6 horas;
◦ Jejum para líquidos claros de 2 horas;
◦ Bebida rica em carboidratos (dextromaltose) 2 horas antes do procedimento (opicional)
Medidas preconizadas no Protocolo ERAS para intra-operatório
◦ Profilaxia para tromboembolismo venoso;
◦ Antibioticoprofilaxia;
• Normotermia;
◦ Otimização de fluidos;
◦ Abordagem minimamente invasiva;
◦ Evitar sonda nasogástrica;
• Evitar drenos abdominais ou perineais.
Medidas preconizadas no Protocolo ERAS para pos-operatório
◦ Nutrição enteral se iniciando no 1° PO;
◦ Suplemento calórico 2x/dia;
• Analgesia multimodal;
◦ Regime de antieméticos multimodal;
◦ Retirada precoce de sonda vesical (tipicamente no 1° PO);
• Movimentação precoce.
Quais as fases de cicatrização
1 - Inflamatória
2 - Fibroproliferativa
3 - Maturação
Descreva a fase inflamatória da cicatrização
Fase Inflamatória: Fase que dura do 1 ao 6 dia, sendo caracterizada pelos processos de hemostasia e migração celular. Do 1 ao 2 dia há inicialmente a migração de neutrófilos, enquanto do 3 ao 5 dia há migração de macrófagos, a principal célula desta etapa.
Descreva a fase fibroproliferativa da cictrização
Fase que dura do 7° ao 21° dia, tendo como principal agente OS fibroblastos. Nesta etapa, há formação do tecido de granulação e reepitelização, promovida pelos anexos cutâneos adjacentes; Predomina o colágeno do tipo 3, que posteriormente é reabsorvido.
Descreva a fase de maturação do processo de cicatrização
Fase de maturação ou remodelamento: Fase que dura do 21 dia até o final do 1 ano, sendo caracterizada pelo equilíbrio do colágeno e contração da ferida pela ação dos miofibroblastos. Nesta etapa há uma reorganização das fibras, de forma que a taxa de síntese é a mesma da de degradação, ocorrendo a troca colágeno tipo Ill pelo colágeno tipo I.
QUAL O QUADRO CLINICO SUGESTIVO DE COLELITIASE
DOR ABDOMINAL PÓS ALIMENTAR, EPSÓDICA, COM DURAÇÃO < QUE 6H, ESPECIAMENTE ASSOCIADO A ALIMENTOS GORDUROSOS
QUAL A TRIADE DA FISIOPATOLOGIA DA COLELITIASE
SAIS BILIARES X LECTINA X COLESTEROL, O DESBALANÇO EM QUALQUER UM DESSES COMPONENTES FAVORECE A FORMAÇÃO DE CALCULO
INDICAÇÃO DE CIRURGIA NA COLELITIASE (COLECISTECTOMIA)
• Sintomáticos
• Assintomáticos :
- Drenagem anômala
- Vesícula em porcelana
- Adenoma, pólipos
- Cálculos grandes > 3 cm (pode evoluir para colecistite aguda), micro cálculos (lama biliar pode preceder evolução de pancreatite)
- Doenças hemolíticas, anemia falciforme
-Bypass gástrico
- Jovens (< 50 anos)
- DM, NPT prolongada
TRIADE DE CHARCOT
FEBRE + ICTERICIA + DOR EM HCD
PENTA DE RAYNOLDS
FEBRE + ICTERICIA + DOR HCD + CONFUSÃO MENTAL + HIPOTENSÃO
CRITÉRIOS DE TOKYO PARA COLECISTITE
• A – sinais locais de infl amação -> Murphy +, Dor, rigidez em HCD.
• B – sinais sistêmicos de infl amação -> Febre; Leucocitose; PCR elevado.
• C – imagem compatível -> USG de abdome superior = MELHOR EXAME, vesicula dilatada > 4 cm
Classificação e conduta na colecistite LEVE
• LEVE:
• ASA < III/CCI < 6 (= paciente BOM). Padrão-ouro = colecistectomia por videolaparoscopia. ATB pode ser suspenso após cirurgia
• ASA > III/CCI > 6 (=paciente RUIM). ATB + terapia de suporte (jejum, analgesia, hidratação venosa) e cirurgia tardia. ATB: Ceftriaxone + metronidazol; Alternativa meropenem, tazocin.
Classificação e conduta na colecistite MODERADA
• MODERADA:
• Medidas iniciais: analgesia, ATB (cef+metro), jejum, hidratação
• Resposta inicial boa. ASA < III/CCI < 6 (= paciente BOM). Padrão-ouro = colecistectomia por videolaparoscopia; ASA > III/CCI > 6 (=paciente RUIM). ATB e cirurgia tardia após melhora clínica
• Resposta inicial ruim ou piora clínica: ATB + DRENAR = COLECISTOSTOMIA
Classificação e conduta na colecistite GRAVE
• GRAVE:
• Suporte INTENSIVO = UTI, jejum, hidratação, analgesia, DVA, IOT
• Paciente bom = colecistectomia (mesma lógica da moderada)
• Paciente ruim = drenagem
Qual o principal agente etiologico na colangite
E. COli
Classificação e conduta da Colangite LEVE
LEVE:
• Sem nenhum critério positivo.
• ATB + suporte + drenagem em 24/48 horas.
Classificação e conduta da Colangite MODERADA
• Moderada:
• Leucócitos > 12.000 células/mm3 ou < 4.000 células/mm3;
• Febre > 39 °C;
• Idade > 75 anos;
• Bilirrubina total > 5 mg/dL;
• Hipoalbuminemia.
• Conduta: ATB + suporte + Drenagem imediata.
Classificação e conduta da Colangite GRAVE
• Grave:
Disfunção orgânica:
• Cardiovascular = uso de drogas vasoativas;
• Neurológico = rebaixamento do nível de consciência;
• Renal = Cr > 2 mg/dl;
• Hepática = INR > 1,5;
• Pulmonar
• Coagulopatia
•CONDUTA: Drenagem conforme etiologia: se cálculo faz CPRE, em tumores pode-se passar prótese ou drenagem transparieto-hepático (DTPH).• Conforme altura da obstrução, etiologia e disponibilidade do serviço;• Sempre resolver a causa base após manejo inicial• Colecistectomia (72h a 14 dias ou após 2 meses);• Cirurgia;• Prótese.
Critérios de Tokyo para Colangite
• Critérios de Tokyo, 2018;
A – sinais sistêmicos de infl amação: Febre > 38 °C, calafrios; Leucocitose.
B – colestase: Bilirrubina > 2 mg/dL; TGO, TGP, FA, GGT elevadas.
C – imagem compatível: Dilatação de vias biliares; etiologia visível.
Quais os principais agentes etilogicos relacionados a apendicite
Fragilis e E. Coli
O que se avalia no score de alvorado e qual sua interpretação
Atributo Pontuação
Dor migratória no quadrante inferior direito 1
Anorexia 1
Náusea ou vômito 1
Dor no quadrante inferior direito 2
Descompressão brusca positiva no quadrante inferior direito 1
Temperatura > 38 °C 1
Leucocitose 10000 a 18000 2
Total 9
Interpretação: se < 4 = alta
se 4-6 = exames complementares
se > 6 = cirurgia
Quando uma hérnia é considerada gigante
quando o orifício herniário é superior a 15cm.
Definição de hernia com perda de domicilio
quando há relação entre volume do saco herniário e cavidade abdominal > 25%
Classificação de Nyhus
TIPO 1
indireta com anatomia normal do anel inguinal interno.
Classificação de Nyhus
TIPO 2
Hérnia
indireta com dilatação do anel inguinal interno (> 2cm)
Classificação de Nyhus
TIPO 3 A
Hérnia
com defeito na parede posterior:
Direta;
Classificação de Nyhus
TIPO 3 B
Hérnia
com defeito na parede posterior:
Indireta;
Classificação de Nyhus
TIPO 3 C
Hérnia
com defeito na parede posterior:
Femoral
Classificação de Nyhus
TIPO 4
Hérnia recidivada
Descreva o manejo no trauma colorretal
lesão < = 50%
Lesão < 50% da prevenção = desbridamento e ráfia primária
Descreva o manejo no trauma colorretal
lesão > 50%
Lesão > 50% da prevenção = ressecção e anastomose primária, sem colostomia de proteção
Descreva o manejo no trauma colorretal
Quando está contraindicado anastomose primária
- comorbidades significativas,
- > 6 unidades de transfusão de sangue,
- choque,
- atraso na operação (> 4 a 6 horas)
- contaminação fecal pesada
Conduta é ressecar e fazer uma colostomia (Hartmann, fístula mucosa).
Quais os vasos indicados para acesso venosos central
V, Femoral, v. subclávia D e v. Jugular interna
Descreva o trigono de sedillot
A veia jugular interna é um sítio de punção central muito realizado, Ela localiza-se de forma MEDIAL à artéria carótida, e o local de mais fácil acesso a esse vaso é no vértice superior do triângulo de Sedillot formado pelas duas cabeças do músculo esternocleidomastoideo (clavicular e esternal) e a borda clavicular
Como é feito o acesso venoso central na jugular interna
O ponto anatômico está no pescoço, no vértice da união dos ramos esternal e clavicular do músculo esternocleidomastóideo (vértice do triângulo de Sedillot), onde se realiza a punção com a agulha em 30° de angulação em direção ao mamilo ipsilateral.
Como é feito o acesso venoso central na subclávia
A punção da veia subclávia é feita na junção do terço proximal com os dois distais, no bordo inferior da clavícula com angulação da agulha em 45° em direção ao manúbrio esternal. Apesar de tecnicamente acessível, permite maiores possibilidades de complicações pulmonares (como hemo e pneumotórax, além de hidrotórax no caso de punção à esquerda) do que ao se puncionar a veia jugular interna. Porém, comporta menores taxas de complicações relacionadas à infecção.
Como é feito o acesso venoso central na femoral
É uma opção principalmente para dispositivos como cateteres de hemodiálise, porém pode ser utilizada para os mesmos fins das outras posições. Na prega inguinal a artéria femoral é lateral e a veia femoral é medial. Palpa-se a artéria, medialmente punciona-se a veia e faz-se a introdução pela mesma técnica de Seldinger.
Descreva a tecnica de Técnica de Seldinger
- Posicionamento do paciente:
Veia Jugular Interna e Veia Subclávia: Cabeça rotacionada 45º para o lado contralateral ao da punção + Posição de Trendeleburg (pernas mais elevadas do que a cabeça)
Veia Femoral: Cabeceira elevada a 15º + leve flexão e rotação lateral da coxa. - Realizar a punção de acordo com os referenciais anatômicos da veia central a ser puncionada;
- Introduzir lentamente a agulha em aspiração contínua até refluir sangue;
- Retirar a seringa e inserir o fio-guia com a ponta em “J” direcionada para baixo;
- Usar o dilatador para aumentar o orifício e facilitar a inserção do cateter. Lembrar de segurar o fio-guia durante a inserção do cateter para não perdê-lo dentro da vaso;
- Após inserção do cateter, retirar o fio-guia e acoplar o equipo;
- Realizar Teste de Perviedade: colocar a bolsa de soro abaixo do nível do átrio direito, o que deve provocar refluxo de sangue até o equipo de soro;
- Fixar o cateter na pele com pontos simples;
- Curativo: gaze + esparadrapo;
- Solicitar radiografia de tórax para confirmar posicionamento adequado.
Qual o principal efeito colateral da metformina
Acidose latica
Descreva a gastrectomia Billroth 1
Billroth I: Gastrectomia parcial com anstomose gastroduodenal termino-terminal
Descreva a gastrectomia Billroth 2
Billroth II: Gastrectomia parcial com encerramento do coto duodenal seguido de anastomose gastrojejunal
Qual o marcador com melhor acurácia diagnóstica para desnutrição recente
pré-albumina
Descreva a vascularização do estomago
A irrigação arterial do estômago é feita por ramos do tronco celíaco (gastrica E, Esplênica, Hepatica comum), incluindo:
- Artéria gástrica esquerda, que se origina diretamente do tronco celíaco
- Artéria gástrica direita, que se origina da artéria hepática comum
- Artéria esplênica, que dá origem às artérias gástricas curtas e à artéria gastromental esquerda
- Artéria gastroduodenal, que se origina da artéria hepática comum e vasculariza a parte pilórica
Descreva a vascularização do intestino grosso
O intestino grosso é vascularizado pelas artérias mesentéricas superior e inferior, que fornecem sangue arterial a esta parte do sistema digestório:
- Artéria mesentérica superior
Irriga o ceco, apêndice, cólon ascendente e os dois terços proximais do cólon transverso. A artéria ileocólica, cólica direita e cólica média são ramos principais desta artéria.
- Artéria mesentérica inferior
Irriga o cólon descendente e sigmóide. A artéria cólica esquerda e sigmóide são ramos desta artéria.
Descreva a vascularização do intestino delgado
O duodeno é irrigado por artérias do tronco celíaco, como a artéria gastroduodenal e a artéria pancreaticoduodenal superior, e pela artéria pancreaticoduodenal inferior, um ramo da artéria mesentérica superior. O jejuno e o íleo são irrigados por ramos da artéria mesentérica superior, conhecidos como artérias jejunais e ileais.
Classificação de colecistite:
Grau I (LEVE)
Paciente saudavel, sem disfunções
Classificação de colecistite:
Grau II (Moderado)
Leucocitose > 18.000
Massa palpavel e sensivel em HCD
Sintomas a mais de 48H
Infecção loacal acentuada
Classificação de colecistite:
Grau III (GRAVE)
Disfunção organica
Hipotensão
RNC
Relação PO2 FO2 < 300
CR > 2
INR > 1.5
Plaquetas < 100.000
Trauma abdominal penetrante:
Zona I de Kudsk-Sheldon - qual a abordagem
Zona I representa a região de epigastro e mesogastro
SEMPRE EXPLORAR
Trauma abdominal penetrante:
Zona II de Kudsk-Sheldon - qual a abordagem
Zona II corresponde a Hipocondrio D e E e flacos D e E
So explora se hematoma em expansão ou falha no tratamento
Trauma abdominal penetrante:
Zona III de Kudsk-Sheldon - qual a abordagem
Zona III corresponde ao fossas iliaas e hipogastro
Não se explora, o manejo é semelhante ao trauma pelvico
Choque Hemorragico grau I
- < 750 ml de sangue
- Volume < 15%
- FC < 100
- FR 14-20
- PA Normal
- debito urinário > 30
- Ansioso
- Se necessário Cristaloide
Choque Hemorragico grau II
- 750-1500 ml de sangue
- Volume 15-30%
- FC > 100
- FR 20-30
- PA Normal
- debito urinário 30-20 ml/h
- Ansioso/letargico
- Cristaloide
Choque Hemorragico grau III
- 1500-2000 ml de sangue
- Volume 30-40%
- FC > 120
- FR 30-40
- PA reduzida
- debito urinário 15-05 ml/h
- Ansioso/confuso
- Cristaloide/Sangue
Choque Hemorragico grau IV
- > 2000 ml de sangue
- Volume >40%
- FC > 140
- FR > 35
- PA reduzida
- debito urinário < 05 ml/h
- letargico/confuso
- Cristaloide/Sangue
Qual a triade letal do trauma
acidose metabolica + hipotermia + coagulopatia
Qual a indicação do uso de transamin no trauma
Trauma com suspeita de sangramento com até 3 horas do inicio do evento + FC > 110 + PAS < 90
Qual a dose de transamin usada no trauma
1 g em boulos + 1 g de 8/8h
