Cirugia General 2022 Flashcards
Definición de abdomen agudo
Dolor abdominal de instauración reciente con repercusiones del estado general y que suele acompañarse con signos de peritonismo.
Menciona los signos de peritonismo
- Rebote positivo
- Defensa y rigidez abdominal
- Incremento de la sensibilidad abdominal
Contraindicaciones absolutas de laparoscopia
- Inestabilidad hemodinamica
- Estado de choque
- Sepsis
- Enfermedad cardiorespiratoria severa (ASA IV)
Definición de apendicitis
Inflamación de la apéndice cecal o vermiforme, que inicia con obstrucción de la luz apendicular, lo que trae como consecuencia un incremento de la presión intraluminal por el acumulo de moco asociado con poca elasticidad de la serosa
Datos epidemiológicos de la apendicitis
- Urgencia quirúrgica abdominal mas común
- Más frecuente en 2da y 3ra decada de la vida
- General: 7%
- Paciente con dolor abdominal 1%
- Grupos de edad extrema: menos frecuente y mas complicada
Menciona la etiopatogenia de la apendictis
- -Obstrucción de la luz
- -Fase focal edematosa aguda (crecimiento bac.)
- -Fase supurativa aguda (dolor en FID)
- -Apendicitis gangrenosa
- -Apendice perforada
Cuadro clínico de la apendicitis
- Dolor abdominal agudo
- Cólico periumbilical con incremento de rápida intensidad que antes de las 24 hrs migra a CID con o sin nauseas y vómitos no muy numerosos (2 ocasiones) y fiebre mayor a 38.
Manifestaciones cardinales de la apendicitis
-Dolor abdominal característico
Migración periumbilical-CID
Inicio en CID
-Manifestaciones de irritación peritoneal (EF)
Defensa y rigidez de abdomen
Hipersensibilidad en CID
Rebote positivo en CID
Signos: Bloomberg, punto de Mc Burney, Rovsing, Psoas, Obturador, Summer, Talopercución, Dunphy
-Datos de repuesta inflamatoria
Leucocitosis con predominio de neutrófilos
Diagnostico de la apendicitis
CLINICO!!!!!
- 2 o mas manifestaciones cardinales, valoración por cirugía y apendicetomía
- 1 manifestación, solicitar estudios de laboratorio y gabinete
Estudios de imagen para apendicitis
- USG sensibilidad de 86% para apendicitis aguda
- Adulto mayor con cualquiera de las 3 manifestaciones cardinales: TAC
- Niño con cualquiera de las 3 manifestaciones cardinales: USG y TAC si USG fue insuficiente
- Mujer con dolor abdominal periumbilical o en CID con sospecha de embarazo: USG por seguridad, es el método ideal para embarazadas y TAC después de las 20 SDG
Tratamiento quirúrgico de la apendicitis
- Apendicitis abierta
- Apendicectomía laparoscópica
Profilaxis antibiótica para apendicetomía
- Cefotaxima 2 gr IV (durante la inducción de anestesia)
- Cefazolina 1-2 gr IV + Metronidazol 500 mg DU
- En caso de no contar con los anteriores: Cefotaxima o Amikacina (hipersensibilidad a cefotaxima)
Analgesia posoperatoria para apendicitis
-Paracetamol IV (elección) 1 gr cada 6 hrs
Niños 10-30 mg/kg
-Ketorolaco
Adultos: 30 mg cada 6 hrs (máximo 4 días)
Niños 0.75 mg/kg/día cada 6 hrs máximo 2 dias)
-Metamizol
Adultos 1 gr cada 6 u 8 hrs IM (1-2 gr cada 12 hrs IV)
Menciona la definición de colelitiasis, cólico biliar y colecistitis
- Colelitiasis: Presencia de litos en la vesícula biliar.
- Cólico biliar: Dolor opresivo posingesta localizado en hipocondrio derecho de etiología biliar.
- Colecistitis: Inflamación de la vesícula biliar ocasionada principalmente por litos, en menor frecuencia por barro biliar por USG.
Menciona la etiología de la colelitiasis
- Colesterol
- Mixtos mas frecuentes (no se ven en rx)
- Pigmentarios
Principal bacteria causante de colecistitis y colecistitis enfisematosa
-Colecistitis
E. coli
-Colecistitis enfisematosa
C. perfingens
Datos epidemiológicos de colecistitis
- 10-20% de la población estadounidense tiene colelitiasis
- 1/3 de estos pacientes tendrán colecistitis aguda
- Principal motivo de consulta y cirugía mayor en el servicio de CG en México
- Colelitiasis principal factor de riesgo
- 25% de los pacientes con colecistitis aguda requieren cirugía
Principales factores de riesgo para colecistitis
- Edad mayor a 40 años
- Embarazadas
- Sexo femenino 2:1
Clínica de la colecistitis
- Dolor o resistencia en hipocondrio derecho
- Murphy positivo
- Nauseas o vomito
- Fiebre
El diagnostico se hace con 1 signo o síntoma sistémico + 1 signo o síntoma loca + estudio de imagen positivo (ESCALA DE TOKIO)
Estudio de imagen de elección en colecistitis y hallazgos encontrados en el mismo
- Ultrasonido 98% de sensibilidad para colelitiasis (de elección)
- Datos encontrados en USG
Engrosamiento de la pared mayor a 5 mm
Liquido perivesicular
Murphy ultrasonografico positivo
Alargamiento de la vesícula, mayor de 8 x 4
Pruebas de laboratorio a solicitar en colecistitis
-Ninguna prueba es especifica pero se solicita:
- Bh
- Qs (cr y BUN)
- PFH
- PCR y amilasa
- Hemocultivo en caso de fiebre para mejorar elección antibiótica
Menciona los criterios de tokio para colecistitis
- Grado 1: Colecistitis “normal”
- Grado 2: Colecistitis + cuadro mayor de 72 hrs + mas de 18 mil leucos + masa palpable + absceso o peritonitis
- Grado 3: Colecistitis + disfunción orgánica
Tratamiento medico de la colelitiasis y en que casos se utiliza
-Solo en casos especiales (rara vez se usa) con alto riesgo quirúrgico y aquellos que se rehúsan a cirugía
-Acido ursodesoxicolico (coadyuvante con litotricia)
-Acido quenodeoxicolico
Usar durante 1-2 años
Tratamiento sintomático y terapia antibiótica para colecistitis
- Ante un cólico biliar da diclofenaco 75 mg intramuscular para evitar la progresión a colecistitis
- Grado I: 1.-Fluoroquinolonas orales (levofloxacino), 2.-cefalosporinas orales (cefotiam)
- Grado II: 1.-Penicilina de amplia espectro (penicilina o tazobactam), 2.-cefalosporina de 2da generación (cefmetazole) IV
- Grado III: 1.-Cefalosporina de 3ra y 4ta generación (cefoperazon con sulbactam, ceftriaxona) 2.- Monobactamicos: aztreonam, ante la sospecha de anaeróbicos agregar metronidazol
Tratamiento quirúrgico de la colecistitis
- Grado I y grado II (sin inflamación grave): Colecistectomía temprana laparoscópica de elección
- Grado II con inflamación grave: Drenaje percutáneo o quirúrgico, posterior colecistectomía una vez disminuida la inflamación.
- Grado III: Manejo de falla orgánica, drenaje de la vesícula, colecistectomía (laparoscopica) al mejorar las condiciones del paciente.
Cuando se considera colecistectomía temprana o tardía
- Temprana: 1-7 días posterior al episodio agudo
- Tardía: 2-3 posterior al episodio agudo
Criterios para considerar el uso de litotricia
- Litiasis única
- No calcificada
- Diámetro de 2-3 cm
- Contraindicado en: Pancreatitis, aneurisma de aorta, alteraciones de coagulación
Definición de coledocolitiasis
Presencia de litos en el colédoco
Epidemiologia de la coledocolitiasis
10-15% de los pacientes con colelitiasis presentaran coledocolitiasis
Clínica de la coledocolitiasis
- Asintomáticos
- Cólico biliar
- Ictericia obstructiva
- Pancreatitis
- Colangitis
Diagnostico de la coledocolitiasis
- USG
- Colangia-RM
- CPRE (ELECCIÓN)
- PFH
Cuando sospechar de una coledocolitiasis
Ante datos clínicos y alteraciones analíticas o dilatación de la vía biliar mayor a 8 mm.
Tratamiento de la coledocolitiasis
CPRE con esfinterotomia endoscópica
Si falla la CPRE en la coledocolitiasis cual es la opción de tx
Colecistectomía laparoscópica + colangiografia con extracción de calculos
Definición de colangitis
Infección de la vía biliar secundaria la mayoría de las veces a coledocolitiasis, estenosis postquirurgica, tumores
Clínica de la colangitis
-Triada de Charcot
Ictericia
Fiebre intermitente
Dolor en hipocondrio derecho
Colangitis aguda supurativa:
Pentada de Reynols: triada de Charcot + shock y alteraciones del estado de conciencia
Tratamiento de la colangitis
- Antibióticos
- CPRE
Si no mejora hacer cirugía descompresiva urgente
Definición de diverticulosis, enfermedad diverticular y diverticulitis
- Diverticulosis: Presencia de divertículos en colon SIN clínica
- Enfermedad diverticular: Signos y síntomas asociados con divertículos
- Diverticulitis: Inflamación de los divertículos
Datos epidemiológicos de la patología diverticular
- Mayores de 45 años 1 de cada 3 tendrán divertículos
- Mayores de 85 años 2 de cada 3 tendrán divertículos
- 95% afecta sigmoides
- 10-25% presentaran diverticulitis
Como evitar la enfermedad diverticular
- Dieta alta en fiebre protege
- Bajo consumo de fibra o estreñimiento son factores de riesgo
- Consumo de nueces o pastillas no se asocia a diverticulitis o sangrado
Clínica de la enfermedad diverticular
- Dolor crónico en CII sin fiebre
- No hay leucocitosis
- Puede haber un sangrado leve
Clínica de la diverticulitis
- Dolor en CII
- Fiebre
- Leucocitosis
- Datos de irritación peritoneal
- Puede haber sangrado masivo
Como realizar diagnostico de diverticulitis
Imagen
- TAC abdominal mas útil sirve para estadificar y normar tratamiento, de preferencia con contraste
- USG útil si no se cuenta con TAC
- RX de abdomen
Gabinete
- PCR (mayor de 50 predictivo de diverticulitis)
- BH
- EGO
Que clasificación se utiliza para la diverticulitis
Hinchey modificada
Estadio 0: Diverticulitis leve
Estadio I a: Inflamación pericólica y flegmón
Estadio I b: Absceso menor a 5 cm en lo proximidad del proceso inflamatorio primario
Estadio II: Absceso intrabdominal, pélvico o retroperitoneal. Absceso distante al proceso inflamatorio primario
Estadio III: Peritonitis purulenta generalizada
Estadio IV: Peritonitis fecal
Tratamiento de la diverticulitis
-Conservador
Hinchey 0: Fibra, AINES, probióticos y mezalazina
Hinchey I y II: Hospitalización (ayuno, analgésico, antibiótico) absceso mayor de 5 cm drenaje percutaneo
Antibióticos utilizados: Ciprofloxacino o ceftriaxona + metronidazol. O monoterapia con meropenem o imipenem
Tratamiento quirúrgico de urgencia para la diverticulitis
- 1ra elección, resección de sigmoides con anastomosis primaria e ileostomía protectora
- 2da elección, procedimiento de hartmann
Esto se realiza en pacientes con Hinchey III y IV, o en pacientes con Hinchey I o II sin mejoría a las 48 hrs, o inmunocomprometidos.
Cual es la definición de disfagia
Dificultad para la deglución
Orofaríngea = Alta Esofágica = Baja
Clínica de una enfermedad neuromuscular del esófago?
Disfagia a solidos y liquidos
Clínica de una enfermedad de obstrucción mecánica del esófago
Disfagia a solidos
Definición de acalasia
Trastorno primario de la motilidad esofágica caracterizado por una deficiente relajación del esfínter esofágico inferior y la perdida de la peristalsis esofágica
Datos epidemiologicos de la acalasia
- Incidencia 1:100 000
- 2da causa de cirugía esofágica
- 3ra a 5ta década de vida
Clínica de la acalasia
- Disfagia a solidos y líquidos continua
- Regurgitación
- Perdida de peso
Complicaciones de la acalasia
- Esofagitis
- Aspiración broncopulmonar
- Carcinoma de esófago en el 2-7%
Diagnostico de acalasia
- Esofagograma baritado (dilatación del esófago, unión esofagogastrica estrecha, imagen en pico de pájaro, aperistalsis, vaciamiento esofágico retardado)
- Endoscopia
Confirmar diagnostico con manometría
En que consiste la laparoscopia de Heller
- Disrupción de la fibras musculares sin afectar la mucosa
- Corte de 6 cm en esófago y 2 cm hacia estomago
- Se recomienda funduplicatura parcial o plastia hiatal
Indicaciones de la laparoscopia de Heller
- Se recomienda como tratamiento inicial
- Jovenes
- Elección por le paciente
En que consiste la dilatación neumática graduada
- Balón de polietileno para romper las fibras del EEI
- Presión de 8-15 mantenido por 15-60 segundos
- Con posterior control radiológico o endoscópico
- 93% de efectividad
- 1/3 recaída a los 4-6 años
De elección cuando: riesgo qx alto, edad avanzada y paciente no acepta miotomia.
Tratamiento medico de la acalasia
- Isosorbida 87% de efectividad
- Nifedipino 75% de efectividad pero con menos efectos secundarios.
Definición del espasmo esofágico difuso
Se caracteriza por múltiples contracciones espontaneas o inducidas por la deglución de comienzo simultaneo de gran amplitud y repetitivas
Clínica del espasmo esofágico difuso
- Disfagia para solidos y líquidos intermitente y que varia a lo largo del día, no progresiva no grave
- Dolor torácico
Diagnostico para el espasmo esofágico difuso
- Esofagograma con bario
- Esófago en sacacorchos
- Manometría (DE ELECCIÓN), si se relaja durante las degluciones
Tratamiento farmacológico para el espasmo esofágico difuso
- Nitroglicerina sublingual
- Isosorbida
- Nifedipino y diltiazem
Tratamiento de elección del espasmo esofágico difuso si falla el tratamiento medico
- Dilatación con balón
- Miotomia longitudinal, ultimo escalón del tratamiento, asociado siempre a técnica antireflujo.
Definición de ERGE
Ascenso de contenido gástrico o gastroduodenal de la unión gastroesofágica que causa síntomas y complicaciones esofágicas y que afectan la calidad de vida del paciente.
Datos epidemiológicos del ERGE
- Latinoamérica 11.9%-31.3%
- 50-60% esofagitis por reflujo
- 10% esofagitis erosiva (mas común en hombre)
- ERGE sin esofagitis mas común en mujeres
Clínica del ERGE
- Pirosis 13.5% más frecuente
- Regurgitación 10.2%
-Extraesofágicos Tos crónica Laringitis Asma Dolor torácico
Diagnostico de ERGE
- Prueba terapéutica: síntomas típicos
- Panendoscopia con biopsia: prueba terapéutica negativa, síntomas atípicos, recaída
- Phmetria con impedancia: esofagitis no erosiva (es la mas sensible pero la ultima en realizarse)
Tratamiento medico de mantenimiento para ERGE
Omeprazol por 12 semanas
Tratamiento quirúrgico del ERGE
Funduplicatura laparoscópica tipo Nissen
Principal complicación: Disfagia
Se recomienda uso de malla en pacientes con ERGE y hernia hiatal mayor de 8 cm
Definición de esofago de Barret
Presencia de epitelio columnar de tipo intestinal revistiendo el esófago
Datos epidemiologicos del esofago de barret
- 8-20% de pacientes con esofagitis
- 44% de pacientes con estenosis esofágica
- Secundario a excesiva exposición acida
Diagnostico del esofago de barret
- HISTOLOGICO (biopsia en los 4 cuadrantes separadas entre si por 1-2 cm)
- Cromoendoscopia, uso de azul de metileno y de acido acético
Tratamiento quirúrgico del esófago de Barret
- Técnica antireflujo (Nissen)
- Esofagectomía
- Endoscópico
Definición de dispepsia funcional
-Dolor o malestar referido en la parte central o mitad superior del abdomen que se presenta al menos en 7 días durante las ultimas 4 semanas que no guarda relación con la ingesta y no hay causa orgánica o alteración metabólica que justifique los síntomas.
Factores de riesgo para desarrollar dispepsia funcional
- Tabaco
- Alcohol
- Café
- Dieta rica en grasas
- Estrés
- Ansiedad
- Depresión
Clinica y diagnostico de dispepsia funcional
- Que los síntomas se presenten por lo menos en 25% de los días en las ultimas 4 semanas
- Ausencia de daño orgánico demostrado por endoscopia gastrointestinal alta
Pruebas diagnosticas para dispepsia funcional
Gold standar: ENDOSCOPIA
-Bh, Qs, VSG
Tratamiento para la dispepsia funcional
Tratamiento en 3 pasos
- -Procineticos y omeprazol
- -Si los síntomas persisten por mas de 4-12 semanas sin datos de alarma o ERGE se dará tratamiento de erradicación de H. Pylori.
- -Si después de 4 semanas de tratamiento de erradicación continúan los síntomas se verifica apego al tratamiento y se dará terapia cuádruple de erradicación
Esquemas de tratamiento para la dispepsia funcional
- Omeprazol 20 mg c/24 hrs de 4-12 semanas +
- Metoclopramida 10 mg prepandial de 4-12 semanas ó
- Domperidona 10 mg prepandial de 4-12 semanas
Tratamiento erradicar de H. pylori
- IBP 20 mg c/12 hrs 14 días
- Claritromicina 500 mg c/12 hrs 14 días
- Amoxicilina 1 gr c/12 hrs 14 días
- IBP 20 mg c/12 hrs 14 días
- Bismuto 120 ml c/6 hrs 14 días
- Metronidazol 500 mg c/8hrs 14 días
- Claritromicina 500 mg c/12 hrs 14 días
Datos epidemiológicos del carcinoma epidermoide el esófago
- Tumor maligno mas frecuente de esófago
- Sexo masculino
- 6ta década de la vida
- Estatus socioeconómico bajo
- Supervivencia global del carcinoma epidermoide a los 5 años del diagnostico, es menor del 5%
Factores de riesgo para carcinoma epidermoide de esófago
- Alcohol
- Tabaco
- Ingesta de causticos x40
- Ingesta de carcinogenos
- Ingesta de alimentos muy calientes
Clínica del carcinoma epidermoide de esofago
- Disfagia progresiva
- Perdida de peso
- Odinofagia
- Dolor torácico
- Vomito
- Regurgitación
- Episodios de bronco aspiración
- Hipo
- Ronquera
Localización del carcinoma epidermoide de esófago
- Esófago cervical 10-15%
- Tercio medio 50%
- Tercio inferior 35% (+ adeno)
Diagnóstico del carcinoma epidermoide de esófago
-Esofagoscopia/endoscopia alta con toma de biopsia y cepillado de la lesión
Tratamiento del carcinoma epidermoide de esófago según su estadio
-Localizado
I y IIa: Cirugía
IIb: Quimioterapia y radioterapia preoperatoria + cirugía
-Localmente avanzado
III: Neoadyuvancia con quimioterapia y quimioradioterapia (valorar cirugía con la respuesta)
Tratamiento del carcinoma epidermoide de esófago según su localización
-Cervical
Quimioradioterapia preoperatoria y valorar cirugía
-Torácico (esofagectomía)
Superior: Triple abordaje McKeown (cervico-toraco laparotomia)
Medio o inferior: Transtoracico Ivor Lewis toraco laparotomia
Trashiatal: cervicotomia y laparotomia
Factores de riesgo para el adenocarcinoma gástrico
- Edad mayor a 50 años (90%)
- Ingesta de sal y nitratos/nitritos (alimentos ahumados)
- Tabaco
- Antecedente de infección con H. pylori, gastritis atrófica severa y metaplasia intestinal
Menciona la clasificación de Borrman y para que sirve
Funciona para estadificar el adenocarcinoma gastrico
Borrman 1: canceres polipoideos o fungosos
Borrman 2: lesiones ulceradas de bordes elevados
Borrman 3: lesiones ulceradas que infiltran la pared gastrica
Borrman 4: lesiones infiltrantes difusas
Borrman 5: lesiones o neoplasias NO clasificables
Clinica del adenocarcinoma gastrico
-Etapas tempranas: Asintomáticos
-Etapas avanzadas: Investigar pacientes con dispepsia
-Signos de alarma:
Disfagia
Perdida de peso
Anorexia
Vomito recurrente
Sangrado digestivo
Diagnostico del adenocarcinoma gastrico
Endoscopia flexible gastrointestinal alta con toma de biopsia
Hallazgos en la exploración del paciente con adenocarcinoma gastrico
- Afectación ganglionar ( ganglio de Virchow)
- Tumoración abdominal palpable
- Dolor en epigastrio
- Ascitis
- Implantes periumbilicales o fondo saco
- Cuadro clínico de penetración/perforación gástrica
Definición de gastritis
Inflamación de la mucosa gástrica (anatomopatológico)
Aguda: Infiltrado polimorfonucleares
Crónica: Infiltrado mononuclear
Crónica activa: Infiltrado de ambos (asociado a H. pylori 70-97%)
Causas de gastritis aguda
- Estrés
- Fármacos
- Tóxicos
- H. pylori
- Erosiva enteropatica (idiopática)
Con que se asocia la ulcera de cushing
- Patología de SNC
- Hipersecreción acida
Con que se asocia la ulcera de curling
- Paciente gran quemado
- Hipovolemia
Con que medicamentos esta asociada la gastritis por farmacos
- AAS
- AINES
- Ácidos biliares
- Enzimas pancreáticas
Causas de la gastritis por toxicos
- Alcohol: Produce hemorragias subepiteliales
- Cocaina: Uso en forma de crack y hemorragia gastrointestinal por erosión exudativa
- Reflujo biliar: Posterior a gastrectomía Billroth I o Billroth II, produce atrofia de mucosa. Su tratamiento es sucralfato o hidróxido de aluminio
Menciona los estadios de la gastritis cronica
- Superficial: cambios inflamatorios no afectan las glándulas
- Atrófica: el mas habitual en biopsia, infiltrado hasta la parte profunda, destrucción variable glandular
- Atrofia gástrica: Desaparecen células secretoras de acido (parietales) hipergastrinemia reactiva
Etiología de la gastritis A
- Fondo y cuerpo. Gastritis A trófica
- Menos común, predomina en mujeres, algunos casos herencia AD
- Destrucción de las células parietales (hipoclorhidria, anemia perniciosa por déficit B12)
- 90% ant. anticelula parietal y 40% ant contra factor intrinseco
Etiología de la gastritis B
- Antro, gastritis crónica activa
- Asociada a metaplasia o atrofia, siempre administrar tratamiento erradicador (OCA)
- Riesgo de adenocarcinoma gastrico
- Mas frecuente
Gastritis B icho
En que consiste la enfermedad de menetrier
- Gastropatía, pierde proteínas
- Pliegues gigantes en la curvatura mayor de fondo y cuerpo
- Hiperplasia de células mucosas superficiales y glandular
- Clínica: dolor en epigastrio, perdida de peso, anemia, diarrea, hipoalbuminemia
- Diagnostico: endoscopia y biopsia
Definición de ulcera peptica
Daño o lesión en la pared gástrica o duodenal, que penetra mas allá de la capa muscularis mucosae, cicatriza con tejido de granulación y endoscópicamente es mayor de 5 mm.
Definición de ulcera refractaria
Ulcera duodenal que no ha cicatrizado después de 8 semanas o 12 si es gástrica, posterior a tratamiento medico correcto. (5-10%)
Datos epidemiologicos de la ulcera peptica
- Afecta 4 millones de personas alrededor del mundo anualmente
- 36-170 casos por 100 mil habitantes
- 70% de los casos de 25-64 años
- Causa mas frecuente de hospitalización por HTDA
- Ha disminuido la incidencia por la erradicación de H. pylori
Factores de riesgo para ulcera peptica
- Infección por H. pylori (principal FR)
- AINES (principal en sangrado por ulcera)
- Tabaquismo
- Zollinger Ellison, divertículo de Meckel, ulcera de Cameron (hernia hiatal)
- Historia personal o familiar de ulcera peptica
Clínica de la ulcera peptica
- Dolor en epigastrio quemante
- Aparece de 2-5 hrs posterior a alimentos o en ayuno
- Dolor nocturno: 12-3 am se alivia por alimentos o antiácidos (duodenal)
Datos importantes de la ulcera duodenal
- Más frecuente
- 80-90% H. pylori (2do lugar AINE)
- 1ra porción del duodeno
- Pequeñas (menores de 1 cm)
- Causa mas frecuente de sangrado (por ser mas prevalentes)
- Se alivia con alimentos o antiacidos
Datos importantes de la ulcera gastrica
- Menos frecuente
- 60-70% H. pylori (2do lugar AINE)
- Asociado a cáncer (siempre biopsia)
- Curvatura menor
- Mas grandes y profundas
- Mayor mortalidad y riesgo de sangrado
- No se modifica con alimentos o antiácidos. Se aGranda
Diagnostico para ulcera duodenal
- Endoscopia oral (elección)
- Estudio gastroduodenal con contraste
- Test de H. pylori, si resulta positivo indicar tratamiento erradicador.
Diagnostico de úlcera gastrica
- Endoscopia y biopsia
- Test de H. pylori si resulta positivo indicar tratamiento erradicador
Complicaciones de la ulcera péptica
- Hemorragia (mas frecuente)
- Perforación (mas grave)
- Obstrucción
Datos importantes de ulcera péptica complicada
-20-25% ulceras pépticas
-Mejora pronostico si se da tratamiento en las primeras 24 hrs
-60% se debe a ulcera en sitio previo
-Diagnostico endoscópico
-Clínica: Hematemesis, melena, vomito en pozos de café
-80% ceden espontáneamente
-Todo paciente con hemorragia aplicar blatchford, rockall y endoscopia forrest
-
En que consiste la escala de Forrest
-Clasificación para hemorragia digestiva alta secundaria a úlcera péptica
-Hemorragia activa
Forrest Ia: Hemorragia en chorro 17-100% recidiva
Forrest Ib: Hemorragia en capa 17-100% recidiva
-Hemorragia reciente
Forrest IIa: Vaso visible 35-55% recidiva
Forrest IIb: Coágulo adherido 14-37% recidiva
Forrest IIc: Fondo de hematina 5-10% recidiva
Forrest III: Base de fibrina 0-5% recidiva
Tratamiento de lesiones de alto riesgo en HTDA
-IBP (bolo 80 mg seguido de 8mg por hr en infusión durante 72 hrs o tambien se puede dar terapia intermitente 40 mg IV cada 12-24 hrs)
-Tratamiento endoscopico Adrenalina o esclerosantes Terapia térmica (coagulación) Hemoclips (Siempre combinar 2 de los anteriores)
Si falla terapia endoscópica 2 veces se ofrecerá angiografía con embolización arterial trascatéter, elección y en pacientes con alto riesgo quirúrgico
Tratamiento de lesiones de bajo riesgo en HTDA
- IBP vía oral
- Alta
Indicaciones para tratamiento quirúrgico en ulcera hemorrágica complicada
- Falla terapia endoscópica (2da vez)
- Inestabilidad hemodinámica después de reanimación vigorosa (mayor de 3 paquetes)
- Recurrencia de hemorragia después de control endoscópico
- Riesgo alto de muerte en pacientes ancianos y con comorbilidad asociada
- Importante, la resección tiene hallazgo de cáncer 4-6% (sangrantes) 4-14% (perforadas)
Tratamiento quirúrgico para HTDA en base a su localización
- Curvatura mayor, antro y cuerpo: Resección de la ulcera
- Curvatura menor o cisura angularis: Gastrectomía parcial con Billroth I o II
- Unión gastroesofágica: Gastrectomía con esófago y yeyunoanastomosis
- Duodeno: Duodenotomia longitudinal y cierre del vaso mas ligadura de arteria gastroduodenal
Clínica de perforación de ulcera péptica
- Abdomen agudo + aire subdiafragmatico
- Primera fase (2 hrs): Dolor súbito epigástrico irradiado a hombro derecho. Taquicardia, pulso debil, ext. frías, disminución de la temperatura y sincope
- Segunda fase (2-12hrs): Dolor disminuye (piensa en mejoría). Desaparece matidez hepática por el aire libre. Tacto rectal doloroso (irritación peritoneo pélvico)
- Tercera fase (más de 12hrs): Distención abdominal evidente. Rigidez abdominal. Fiebre. Hipovolemia por secuestro en 3er espacio
En pacientes con perforación de ulcera péptica, que escala debemos realizar y en que consiste
-En todo paciente con perforación realizar escala de BOEY
Choque preoperatorio 1 punto
ASA III-IV 1 punto
Perforación mayor de 24 hrs 1 punto
1 punto mortalidad 8% morbilidad 47%
2 puntos mortalidad 33% morbilidad 75%
3 puntos mortalidad 38% morbilidad 77%
Tratamiento de la perforación de ulcera péptica
- Sonda nasogástrica
- Reemplazo volumen
- Tratamiento con IBP
- ATB de amplio espectro
- Resolución quirúrgica (laparoscópica elección)
Tratamiento quirúrgico de la perforación de ulcera péptica según su ubicación
- Curvatura mayor, antro y cuerpo: Cierre primario con parcho de epiplón (Parche de Graham y omentopexia)
- Curvatura menor o cisura angularis: Gastrectomía parcial con Billroth I o II
- Unión gastroesofágica: Gastrectomía con esófago y yeyunoanastomosis
En que consiste la enfermedad de Zollinger-Ellison
- Gastrinoma causante de ulcera péptica
- 50% son malignos
- 1/3 está asociado a neoplasia endocrina múltiple con pacientes muy malo, de herencia AD localizado en cromosoma 11
- Localización mas frecuente en páncreas seguido de duodeno
Clínica de la enfermedad Zollinger-Ellison
- Dolor abdominal tipo ulcera
- Esteatorrea (por exceso de secreción gástrica, inhibe lipasa)
- Hipercalcemia (orienta a MEN1)
Diagnostico de la enfermedad Zollinger-Ellison
- Sospechar en pacientes con ulceras grandes recurrentes, resistentes al tratamiento y localizaciones inusuales
- Medición de gastrina con posterior secreción de acido gastrico
- En casos dudosos con gastrina inferior a 1000ng/L prueba de secretina la cual provoca su aumento.
Estudios de imagen para observar localización y extensión de la enfermedad Zollinger-Ellison
- TAC
- RM
- Gamagrafia con octreotide
Definición de obesidad
Enfermedad sistémica, crónica, progresiva y multifactorial que se define como acumulación anormal o excesiva de grasa. De etiología mayoritariamente exógena.
- Sobrepeso IMC mayor a 25 y menor de 30 kg/m2
- Obesidad IMC mayor a 30 kg/m2
Beneficios de la perdida de peso en la obesidad
- Disminuye triglicéridos
- Disminuye progresión a DM2 en 58%
- Perdida de 5% de peso disminuye dolor de rodilla (artrosis)
- Perdida de 5 kg disminuye la TA sistólica 4 mm/Hg y la diastólica 3 mm/Hg a los 2 años
- Perdida de 5 kg disminuye la glucemia 4 mg a los 12 meses
Tratamiento para la obesidad
- Dieta + Ejercicio + Cambios de estilo de vida (todos)
- Dieta + Farmacológico (IMC mayor 30 o mayor a 27 y comorbilidad)
- Quirúrgico (IMC mayor a 40 o IMC mayor a 35 y comorbilidad)
Tratamiento no farmacológico para la obesidad
- Dieta 1200 Kcal
- Ejercicio 30 min 5 días a la semana
Tratamiento farmacologico para la obesidad
- Indicado en falla al tratamiento no farmacológico por 3 meses
- IMC mayor a 30 (Obesidad grado 1)
- IMC 27-29.9 comórbidos
Orlistat 120 mg/día
Liraglutide .6 mg a 3 mg/día
Lorcaserina 10 mg c/12 hrs
Fentermina/Topiromato por 12 semanas
Definición de cirugia bariatrica
-Conjunto de procedimientos quirúrgicos que están indicados principalmente en aquellos pacientes en los que el tratamiento medico fracasa
Indicaciones para la cirugia bariatrica
-IMC mayor o igual a 40
-IMC mayor o igual a 35 mas cualquiera de las siguientes condiciones:
Enf. cardiaca
DM2
Apnea obstructiva del sueño y otras enfermedades respiratorias
Pseudotumor cerebri
ERGE
Hipertensión
Dislipidemia
Enfermedad articular o discopatía que interfiera con las actividades de la vida diaria.
