Cirrose e suas complicações Flashcards
CM - Hepato: Cirrose e suas complicações
Achados da Hipertensão Porta
- Varizes esôfago-Gástricas
- Esplenomegalia
- Varizes Retais
- Cabeça de Medusa
- Sinal de Cruveilher-Baumgarter
- Encefalopatia
CM - Hepato: Cirrose e suas complicações
O que é o sinal de CRUVEILHER - BAUMGARTER
SOPRO/FRÊMITO na circulação colateral na região da cabeça de medusa
CM - Hepato: Cirrose e suas complicações
Quando ocorre a Ascite?
Apenas se houver HIPERTENSÃO SINUSOIDAL, ou seja, na Hipertensão Intra-hepática (Sinusoidal/Pós-Sinusoidal) e Pós-Hepática
CM - Hepato: Cirrose e suas complicações
Qual é a classificação da Hipertensão Porta
Pré-hepática
Intra-Hepática (Pré/sinusoidal/pós)
Pós-Hepática
CM - Hepato: Cirrose e suas complicações
Quais são as Hipertensões Pré - Hepatica
- TROMBOSE DA VEIA PORTA
- TROMBOSE DA VEIA ESPLÊNICA
CM - Hepato: Cirrose e suas complicações
Causas da Trombose da Veia Porta
- Hipercoagulabilidade
- Crianças: Infecção do cateter umbilicar
CM - Hepato: Cirrose e suas complicações
Causas de Trombose da veia esplênica
- Hipertensão porta segmentar
- Pancreatite crônica
CM - Hepato: Cirrose e suas complicações
Principal causa de Hipertensão Porta PRÉ SINUSOIDAL
ESQUISTOSSOME
CM - Hepato: Cirrose e suas complicações
Principal causa de Hipertensão Porta Sinusoidal
CIRROSE (acomete as células do figado-hepatócitos)
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Principal causa de Hipertensão Porta Pós Sinusoidal
- Doença Vaso oclusiva
- Doença Enxerto-hospedeiro
- Doença do Cha da Jamaica
Bush tea Disease
CM - Hepato: Cirrose e suas complicações
Causas de Hipertensão Porta Pós - Hepática
- Doenças Cardíacas
- ICC
- Pericardite Constrictiva
- Trombose Veia Hepática
- Síndrome de Budd-Chiari
- Obstrução de Veia Cava
- Trombose
- Neoplasia (rim, fígado)
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O que é a Síndrome de Budd-Chiari?
É qualquer obstrução de saída do trato hepático
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Diagnóstico da Hipertensão Porta
- USG com DOPPLER
- Aumento do calibre Porta (n: 12 mm) e Esplênica (n: 9mm)
- Fluxo hepato fugal
- Elastografia
- ≥ 15-21 kPA
- Gradiente pressórico enre Porta e VCI (Invasivo, usado mais em pesquisa)
- ≥ 6: Hip. Porta
- ≥ 10: Varizes
- ≥12: Maior risco de ascite e de ruptura de varizes
CM - Hepato: Cirrose e suas complicações
Abordagem das Varizes
Cenário 1: Nunca sangrou
O que fazer?
Profilaxia Primária
-
Rastreamos varizes de alto risco
- Calibre medio ≥ 5 mm/ grosso > 20 mm
- Cherry - red spots
- Child B e C
Se presentes:
-
Indicar a profilaxia
- B-Bloqueador (Propranolol/carvedilol) não seletiva VO
OU
- Ligadura elástica por EDA
CM - Hepato: Cirrose e suas complicações
Abordagem das Varizes
Cenário 2: Está sangrando
O que fazer NA 1ª Conduta?
- 1ª conduta: Estabilizar a Hemodinâmica
- Cristaloides
- ´´prazol´´
- Terlipressina ou Octreotide: são vasoconstritores esplênicos
- Ceftriaxone para profilaxia PBE
- +/- hemacias/plaquetas/complexo protrombinico/plasma
OBS: SE JA SUSPEITAMOS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA JÁ INICIAMOS TERLIPRESSINA OU OCTREOTIDE E CEFTRIAXONE
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Indicação para Trasnfusão
Hemoglobina < 7 em pacientes não coronariopata
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Indicação para Transfusão de Plaquetas
Plaquetas < 50.000 e paciente grave/instável
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Indicação para transfusão de fatores de coagulação
INR > 1,7
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Abordagem das Varizes
Cenário 2: Está sangrando
O que fazer NA 2ª Conduta?
2ª conduta: Descobrir fonte e tratar
- Endoscopia
- Se varizes esofagicas :Ligadura elástica (escolha)
- Se varizes gástricas: Cianoacrilato
- Balão (Sengstaken - Blakemore)
- Sangramento Incontrolável por EDA + Drogas
- TIPS
- SHUNT portossistemico intra-hepático transjugular
- HEMORRAGIA REFRÁTARIA
- Cirurgias
- Urgência
- Shunts não seletivos
CM - Hepato: Cirrose e suas complicações
O que é o TIPS
SHUNT PORTOSSISTÊMICO INTRA-HEPÁTICO TRANSJUGULAR
``é um túnel que faço para descomprimir sistema porta por dentro do fígado jogando nas veias hepáticas´´
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Vantagens do TIPS
``Ponte´´ para o transplante
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Desvantagem do TIPS
Encefalopatia (+/- 30% dos casos)
Pq o sangue antes represado passa pelo fígado e vai para o SNC sem ser limpo pelos hepatócitos
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Contraindicações do TIPS
- ICC direita grave
- Doença cística
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Abordagem das Varizes
Cenário 3: Já sangrou
O que fazer?
PROFILAXIA SECUNDÁRIA
- B-bloqueador + ligadura elástica
- Refratário
- Tips OU Shunt esplenorrenal distal (seletivo)
CM - Hepato: Cirrose e suas complicações
Abordagem da Ascite
Qual é o sítio da parecentese?
- Traça uma linda da cicatriz umbilical até a espinha ilíaca superior ESQUERDA
- Divide a linha em 3 (distal, media, proximal)
- Encontro do traço distal com a média é o local da punção
CM - Hepato: Cirrose e suas complicações
Contraindicação absoluta para parecentese?
CIVD
Hiperfibrinólise
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Diagnóstico da Ascite
- Gradiente Albumina Soro - Albumina ascite (GASA)
- Pedir tambem na analise do liquido:
- Aspecto macroscopico
- Citometria/citologia
- Bioquimica
- Gram e cultura
CM - Hepato: Cirrose e suas complicações
Como é a analise do Gradiente Albumina Soro - Albumina ascite (GASA)
GASA ≥ 1,1
-
Hipertensão Porta
- Se PTN < 2,5 g/dl: CIRROSE
- Se PTN > 2,5 g/dl: IC, BUDD-CHIARI
GASA < 1,1
- Neoplasia, BK, Pâncreas, Nefrótica
- Se PTN < 2,5g/dl: Sd. Nefrótica
- Se PTN > 2,5 g/dl: Neoplasia, BK, pâncreas
obs: se BK pedir o ADA
CM - Hepato: Cirrose e suas complicações
Características macroscópicas da análise do líquido na Ascite
- Serosa: cirrose
- Hemorrágico: Neoplasia
- Turvo: Infecção
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Características da citometria/citologia da análise do líquido na Ascite
PMN ≥ 250 = Peritonite bacteriana (PBE ou PBS)
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Característica da Bioquímica na análise do líquido na Ascite
- Ptn total
- Glicose e LDH: diferenciam PBE de PBS
- Triglicerídeos: > 1000 = ascite quilosa/Neoplasia
CM - Hepato: Cirrose e suas complicações
Tratamento da Ascite
-
Restrição do Sódio
- 2g Na (4-6 de sal) / dia
-
Restrição Hídrica
- 1 a 1,5 l / dia: se Na < 125
-
Diuréticos VO
- E:F = 100:40
- Espironolactona: iniciar com 100 mg (máx = 400g/dia)
- Furosemida: iniciar com 40 mg (máx = 160g/dia)
- Aumentar doses a cada 3-5 dias
- Objetivos: diminuir 0,5kg/dia ou 1 kg/dia se edema
- Paracentese de alívio
- Ascite sintomática/tensa
CM - Hepato: Cirrose e suas complicações
Tratamento da Ascite Refratária
10 % dos casos
Falência, Recorrência ou azotemia, Na <120, K<6
-
Tratamento inicial
- Suspender b-bloqueador (?)
- Midodrina VO
- Em caso de falha:
- Paracenteses terapêuticas seriadas
- SE PARACENTESE DE GRANDE VOLUME (> 5 - 6 L) REPOR 6-8/10g DE ALBUMINA POR LITRO!!**
- TIPS
- Paracenteses terapêuticas seriadas
CM - Hepato: Cirrose e suas complicações
Etiologia da Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)
Monobacteriana: E. coli, Klebisiella
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Clínica da Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)
Assintomática
ou
Febre, dor abd, Encefalopatia
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Diagnóstico da Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)
Ascite com PMN ≥ 250/MM³
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Tratamento da Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)
- Excluir PBS + RETIRAR BETABLOQUEADOR
- Cefotaxima por 5 dias
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Profilaxia da Síndrome Hepatorrenal na Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)
Albumina: 1,5 g 1º dia e 1g/kg 3º dia
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Etiologia da Peritonite Bacteriana Secundária (PBS)
Polibacteriana = É abd cirúrgico
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Diagnóstico da Peritonite Bacteriana Secundária (PBS)
- Ascite com PMN ≥ 250/MM³
+
- Dois ou mais dos seguintes:
- Proteínas > 1 g/dl
- Glicose < 50 mg/dl
- LDH elevado
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Tratamento da Peritonite Bacteriana Secundária (PBS)
- Cefalosporina de 3ª geração + METRONIDAZOL
- TC + Cirurgia ou Drenagem
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Outras infecções da Ascite
Ascite Neutrofilíca
- PMN ≥ 250 MM³ e CULTURA NEGATIVA
- Trata igual a PBE
Bacterascite
- PMN < 250 mm³ e CULTURA POSITIVA
- Trata-se assintomático
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Fisiopatologia da Encefalopatia Hepática
Aumento da amônia e outras toxinas
- Contato das bacterias colonicas com o bolo alimentar fecal -> absorvida no intestino -> não passa pelo fígado - ou passa por um fígado doente - ou circulação colateral -> SNC
CM - Hepato: Cirrose e suas complicações
Etiologia da Encefalopatia Hepática
- HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
- INFECÇÃO (PBE/PBS)
- Constipação
CM - Hepato: Cirrose e suas complicações
Clínica da Encefalopatia Hepática
- Alteração do sono
- FLAPPING
- Desorientação
- Coma
CM - Hepato: Cirrose e suas complicações
Tratamento da Encefalopatia Hepática
-
LACTULONA
- Deixa pH intestinal mais acido (NH3 -> NH4)
- Laxativo
-
ATB
- RIFAXIMINA, neomicina, Metronidazol
-
HALOPERIDOL
- Agitação
CM - Hepato: Cirrose e suas complicações
Fisiopatologia da Síndrome Hepatorrenal
VasoDILATAÇÃO Periférica + VasoCONSTRIÇÃO RENAL
CM - Hepato: Cirrose e suas complicações
Clínica e diagnóstico da Síndrome Hepatorrenal
- Hepatopata grave + injuria renal aguda ou creatinina > 1,5
- Sem Hipovolemia/infecção/droga nefrotóxica e
- USG: Normal (rim normal!)
CM - Hepato: Cirrose e suas complicações
Tratamento da Síndrome Hepatorrenal
- Albumonina + (noradrenalina OU Terlipressina)
- +/- Hemodiálise
- Se não der certo: Transplante Hepático
CM - Hepato: Cirrose e suas complicações
Fisiopatologia da Síndrome Hepatopulmonar
VasoDILATAÇÃO Periférica + VasoDILATAÇÃO PULMONAR
CM - Hepato: Cirrose e suas complicações
Clínica e diagnóstico da Síndrome Hepatopulmonar
- Hepatopata grave com Hipertensão portal
-
Platipneia
- Dispneia com ortostase
-
Ortodeóxia
- Diminui a SATO2 com ortostase
CM - Hepato: Cirrose e suas complicações
Tratamento da Síndrome Hepatopulmonar
Transplante Hepático
