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Hepato > Cirrose e suas causas > Flashcards

Cirrose e suas causas Flashcards

1
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Do que é constituído o espaço porta ?

A

ARTÉRIA HEPÁTICA

VEIA PORTA

RAMO BILIAR

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2
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Mecanismo para ocorrer a Insuficiência Hepática

A

A Célula estrelada fica dentro do Espaço de DISSE e nas pessoas normais essa célula estrelada está quiescente (dormindo). Quando há uma lesão crônica ela começa a fabricar processos de cicatrização e deposita colageno no Espaço de Disse ocorrendo a perda de fenestras dos sinusoides (não tem mais a passagem de sangue para os hepatócios para ser limpo) e então ocorre a INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA

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3
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Mecanismo para ocorrer a Hipertensão Porta

A

Quando há cicatrização, tem como ultimo processo a RETRAÇÃO. Então começa a aumentar a pressão do sinusoide hepático e essa pressao é transmitida retrogradamente e sentida na Veia porta e desenvolve a Hipertensão Portal

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4
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Mecanismo para os NÓDULOS de REGENERAÇÃO da Cirrose

A

Quando as traves de hepatócitos entram em disfunção eles tentam se regenerar, mas essa regeneração é frustada porque nao chega sangue suficiente devido as linhas de fibrose e entao conseguimos chegar os NÓDULOS DE REGENERAÇÃO

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5
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Cirrose é FIBROSE + ___________

A

Nódulos de regeneração

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6
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

O que acontece quando há falha na Regeneração dos Nódulos Hepaticos?

A

HEPATOCARCINOMA!

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7
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Manifestações da Hipertensão Porta

A
  • Varizes
  • Ascite (aumento de pressao na V. Porta e extravasa liquido dos sinusoides)
  • Esplenomegalia (drenagem da v. esplenica defeituosa devido aumento da pressão portal)
  • Circulação Colateral (começa a buscar rotas alternativas)
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8
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Manifestações da Insuficiência Hepática

A
  • Icterícia (BD)
    • Devido a falkha no metabolismo da bilirrubina pelo hepatocito
  • Diminui Albumina/coagulopatia
    • Falha na síntese de proteínas
  • Encefalopatia
    • Falha na eliminação de toxinas (amônia)
  • Ginecomastia, Telangectasia, Eritema Palmar
    • Devido a falha na regulação hormonal -> HIPER ESTROGENISMO!
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9
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Como estão as TRANSAMINASES na Cirrose hepática?

A

NORMAIS ou DISCRETAMENTE elevadas

(pq não há morte incontrolável de hepatócitos)

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10
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Quais são as duas maneiras de classificação de Cirrose Hepática?

A

Classificação de CHILD-PUGH

e

Escore de MELD

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11
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Descreva a Classificação de CHILD-PUGH

A
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12
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

O que devemos saber do ESCORE DE MELD

A
  • Precisamos saber apenas os parâmetros usados:
    • BILIRRUBINA, INR, CREATININA
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13
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Qual classificação é usada para avaliar a necessidade de Transplante de Fígado?

A

ESCORE DE MELD

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14
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Causas de Cirrose hepática

A

V - Vírus B/C

I - Infiltração gordurosa: álcool e não álcool

D - Depósito: Cobre (Wilson) , Ferro (Hemocromatose)

A - Autoimune: Colangite Biliar Primária, Hepatite

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15
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Limites seguros para o consumo de álcool

A

Homem: 21 U/sem

Mulher: 14 U/SEM

*1 lata = 1,7 U

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16
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Quais são os questionários usados na Doença Hepática Gordurosa Alcoólica

A

Questionários de CAGE e AUDIT

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17
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Qual é o laboratório que fala a favor da Doença Hepática Gordurosa Alcoólica

A

Aumento GGT e VCM

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18
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Quais são as 3 manifestações de agressão hepática relacionada ao alcool na Doença Hepática Gordurosa Alcoólica

A
  • Esteatose Alcoólica
  • Hepatite Alcoólica
  • Cirrose Alcoolica
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19
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Como ocorre a Esteatose Alcoólica?

A

A pessoa não é acostumada a beber e ocorre uma LIBAÇÃO. Tem que ficar sem beber por mais ou menos 2 semanas para voltar ao normal.

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20
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Como ocorre a Hepatite Alcoólica?

A

É uma LIBAÇÃO por um bebedor crônico!

Ou seja, a pessoa ja é um bebedor crônico e um dia bebe demais e acaba evoluindo mal (produção de muita Acetaldeído que é muito tóxico)

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21
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Manifestações Clínicas da Hepatite Alcoólica

A
  • Sintomas de Hepatite
    • FEBRE
    • Icterícia
    • Dor
    • TGO > TGP (AST > ALT)
  • Leucocitose: Reação Leucemoide
    • O Alcetaldeído é muito quimiotaxico para os leucocitos
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22
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Quem aumenta mais na Hepatite Alcoólica TGO ou TGP? POR QUE?

A
  • TGO

Porque um etilista crônico tem deficiência da vit B6 que faz fabricar a TGP

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23
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Tratamento da Hepatite Alcoólica

A
  • Abstinência alcoolica
  • Grave: ÍNDICE DE MADDREY ≥ 32
    • Corticoide por 4 SEMANAS (PREDNISOLONA)
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24
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Como ocorre a Doença hepática gordurosa não alcoólica?

A
  • Relacionada ao Grande obeso (SÍNDROME METABÓLICA)
  • Resistência insulínica: como não usa a glicose como energia, passa a usar a gordura que acumula no fígado
  • TRIGLICERÍDEOS NO FÍGADO
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25
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Manifestações clínicas da Doença hepática gordurosa não alcoólica?

A
  • Assintomáticos
  • Dor
  • Aumento das transaminases (TGP > TGO)
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26
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Diagnóstico da Doença hepática gordurosa não alcoólica?

A
  • É de exclusão
  • Excluir outras etiologias de hepatopaia
  • Imagem
    • Em geral USG: detecta ESTEATOSE
  • Biópsia: se índicio de cirrose
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27
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Tratamento da Doença hepática gordurosa não alcoólica?

A
  • Dieta + exercício
  • GLIOTAZONA
  • VIT. E
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28
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

METFORMINA está indicada no tratamento da Doença hepática gordurosa não alcoólica?

A

NÃO! NÃO TEM COMPROVAÇÃO. APENAS A GLIOTAZONA TEM!

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29
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Qual é o tratameno mais eficaz na Doença hepática gordurosa não alcoólica?

A

DIETA + EXERCÍCIO FÍSICO porque atua diretamente na fisiopatologia da doença

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30
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

O que é a Doença de Wilson?

A

ACÚMULO DE COBRE NO ORGANISMO

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31
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Quem faz a excreção do Cobre?

A

O fígado e principalmente as vias biliares

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32
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Fisiopatologia da Doença de Wilson (cobre)

A
  • Mutação do ATP7B -> Diminui a excreção do cobre -> aumento do cobre e diminui a Ceruloplasmina
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33
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

O que é a CERULOPLASMINA?

A

O cobre se liga a um componente formando a CERULOPLASMINA que facilita sua excreção

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34
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Manifestações Clínicas da Doença de Wilson

A
  • Doença Hepática (aguda/crônica/cirrose)
  • Neurológicas (alteração de movimento que afeta os gânglios da base)
  • Anel de KAYSER - FLEISHER (LÂMPADA DE FENDA)
    • Acúmulo de Cobre na íris
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35
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

O que é essa imagem?

A

Anel de Kayser Fleisher (lâmpada de Fenda)

  • Doença de Wilson
  • Acúmulo de Cobre na íris
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36
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Diagnóstico da Doença de Wilson

A

Cobre urinário ou Hepático (Biópsia)

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37
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Tratamento da Doença de Wilson

A
  • Quelante: Trientina
  • Transplante (cura): casos graves
38
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

O que é a Hemocromatose?

A

Acúmulo de Ferro no organismo

39
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Fisiopatologia da Hemocromatose

A

Mutação do Gene HFE -> Aumenta absorção de ferro intestinal sem necessidade

40
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Manifestações Clínicas da Hemocromatose

A
  • Aumento da saturação de Transferrina
  • Aumento da Ferritina
  • 6 H
41
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Quais são os 6 H da Hemocromatose

A
  • Hepatopatia
  • Hiperglicemia
  • Hiperpigmentação
  • Heart
  • Hipogonadismo
  • Hartrite

“Diabetes Bronzeado’’

42
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Diagnóstico da Hemocromatose

A

Teste genético (mutação do C282Y)

43
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Tratamento da Hemocromatose

A
  • Flebotomia (ferritina ~ 50 ng/ml)
  • Transplante (não cura)
44
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Colangite Biliar Primária costuma acometer homem ou mulheres?

A

MULHERES!! 90 - 95 %

45
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Fisiopatologia da Colangite Biliar Primária

A

Relacionada a Imunoglobulina IgM

Lesão Imune em ducto Biliar (espaço porta) no qual o anticorpo começa a atacar o ducto biliar e ocorre acumulo de bile. O sal biliar presente na bile não é liberado e começa a irritar o hepatócito e se cronificamente poe levar a cirrose

46
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Manifestações da Colangite Biliar Primária

A
  • Assintomático
  • Prurido
    • Sal biliar
  • Xantelasma
    • Colesterol
  • Icterícia
    • Fígado
47
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Quais são as duas doenças relacionadas a Colangite Biliar Primária

A

Sjogren e Tireoidite de Hashimoto

48
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Diagnóstico da Colangite Biliar Primária

A
  • Aumento da Fosfatase Alcalina
  • Anticorpo Antimitocôndria (AMA)
49
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Tratamento da Colangite Biliar Primária

A
  • Ácido Ursodesoxicólico (sal biliar não tóxico)
    • Para de produzir o sal Biliar tóxico
  • Transplante
50
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Imunoglobulina relacionada a Hepatite Autoimune

A

Imunoglobulina: IgG

51
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Fisiopatologia da Hepatite Autoimune

A

Agressão autoimune contra o fígado

52
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Quais são os tipos de Hepatite autoimune?

A

TIPO 1 e TIPO 2

53
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Quais são os tipos de anticorpos do Tipo 1 e Tipo 2

A
  • Tipo 1
    • FAN
    • Antimúsculo liso
  • Tipo 2
    • Anti-LKM1
54
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Manifestações clínicas da Hepatite Autoimune

A
  • Assintomático
  • Doença Hepática (aguda/crônica/cirrose)
55
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Tratamento da Hepatite Autoimune

A

PREDNISONA + AZATIOPRINA

56
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Os achados clínicos da cirrose hepática não sao específicos de nenhuma etiologia, exceção feita alguns sinais, que são sugestivos de etiologia alcoólica:

A
  • Intumescimento de parótidas
  • Contratura palmar de Dupuytren
  • Neuropatia
  • Pancreatite Crônica associada
57
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Numa hepatite crônica ativa sem cirrose, geralmente temos _______ > _______ (1), enquanto que na cirrose, temos o oposto: ________ > __________ (2)

Exeção a regra é a doença Hepática alcoólica, onde __________ > ___________(3) desde o início do quadro, isto é, ainda na fase de esteato-hepatite

A
  1. ALTO (TGP) > AST (TGO)
  2. AST (TGO) > ALT (TGP)
  3. AST (TGO) > ALT (TGP)
58
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

V ou F

A USG (e com menor frequencia a TC) é utilizada no rastreamento semestral de Carcinoma Hepato Celular (CHC) em pacientes sabidamente cirróticos, juntamente com a dosagem sérica da alfafetoproteína.

A

VERDADEIRO DEMAIS

59
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

O que seria uma Cirrose muito avançada?

A

Ascite, esplenomegalia, hipoalbuminemia, INR alargado, fígado atrafiado, heterogêneo e nodular

60
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Cenário clínico de Cirrose causada por Deficiência de alfa - 1 - anttripsina

A

Causa: polimerização e acúmulo da a1-antitripsina mutante no interior dos hepatócitos!

JOVEM + CIRROSE HEPÁTICA/ENFISEMA PULMONAR + HISTÓRIA FAMILAR POSITIVA

61
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Aspecto clássico de uma Cirrose de causa cardíaca

A

Pontes de fibrose interligando várias veias centrolobulares poupado os espaços-porta

62
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

O que é a fibrose cística e sua relação com a Cirrose

A

É uma doença genética autossomica recessiva causada por mutações no gene CFTR, uma proteína transmembrana responsável pelo transporte de cloreto para as secreções exócrinas de varios órgaos.

Esses pacientes produzem secreções espessas e viscosas no pulmão, pâncreas, fígado (neste caso, a bile), intestino e trato reprodutivo, podendo, por esse motivo, desenvolver lesão crônica em todos esses órgaos.

A cirrose Hepática é reponsável virtualmente por todas as mortes de causa não pulmonar em pacientes com fibrose cística! O acúmulo de material eosinofílico amorfo nos pequenos ductos biliares gera uma reação inflamatória progressiva que culmina em Cirrose Biliar Focal (CBF)

O ácido ursodexicólico em altas doses melhora a nioquímica hepática e o estado nutricional dos pacientes.

63
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Como, exatamente, o álcool produz lesão hepática?

A

O excesso de etanol absorvido pela circulação porta é metatabolizado predominantemente na região centrolobular do lobulo hepático, local onde existe a maior concentração da enzima álcool desidrogenase.

Durante o processo, o oxigênio acaba sendo intensamente consumido, o que gera uma hipóxia centrolobular. A Hipóxia prejudica o funcionamento das mitrocondrias, bloqueando a oxidação dos ácidos graxos que, desse modo, se acumulam no interior da célula na forma de gotículas de gordura (esteatose). O principal metabólito do etanol é o ACETALDEÍDO (Tóxico)

64
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

A Doença Hepática Alcoólica (DHA) pode causar tres tipos de lesão no fígado:

A
  • Esteatose assintomática (Fígado gorduroso)
  • Esteato-Hepatite Aguda (Hepatite alcoólica)
  • Cirrose alcoólica (Hepatite de Laennec)
65
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

V ou F

O que define a existência de ´´esteato-hepatite´´ é a presença de necrose hepatocitária e infiltração por leucócitos num parênquima esteatótico. Na esteato-hepatite alcoólica, o tipo de leucócito predominante é o neutrófilo polimorfonuclear

A

VERDADEIRO!!

66
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

V ou F

Células de ITO são armazenadoras de Vit A

A

VERDADEIRO!

67
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Na Cirrose Alcoólica, uma lesão independente do dano hepático, porém clássica do alcoolismo, é a:

A

CONTRATURA PALMAR DE DUPUYTREN

68
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

V ou F

O achado laboratorial mais clássico das formas graves de Doença Hepática Alcoólica (DHA) é a relação:

AST/ALT > 2 , com níveis AST geralmente abaixo de 300 U/L

A

VERDADEIRO!!!!!

69
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Relacionar com a doença hepática

  • IgA
  • IgM
  • IgG
A
  • IgA: Doença hepática alcoólica
  • IgM: Cirrose biliar primária
  • IgG: Hepatite autoimune
70
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

V ou F

Na colangite biliar primária os anticorpos antimitocondrias estão presentes em 90% dos casos

A

VERDADEIRO

71
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

V ou F

A Hepatite autoimune tipo 2 tem o anti-LKM-1 positivo

A

VERDADEIRO

72
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

V ou F

A Colangite esclerosante primária apresenta associação com antigenos HLA-DR3 e DR13

A

VERDADEIRO

73
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

V ou F

Varizes de esôfago de pequeno calibre com marcas vermelhas necessitam de profilaxia com propranolol

A

VERDADEIRO

74
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Quando a questão mostrar:

Mulher idade avançada, fadiga crônica, prurido generalizado, tireoidite autoimune, sd de sjogren

Vamos pensar em:

*******************

A

Colangite Biliar Primária

e também temos que lembrar do anticorpo presente:

ANTIMITROCONDRIA!!

75
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Qual é o sintoma ou sinal mais precoce da Cirrose Biliar Primária?

76
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Imagem clássica com inclusão perinuclear (´´corpúsculo hialino de Mallory´´), é achado descrito em casos de:

A

Hepatopatia alcoólica

77
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

V ou F

A Doença hepática gordurosa não alcoólica é a hepatopatia mais crônica mais comum no mundo

A

VERDADEIRO

78
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

V ou F

Dada a prevalência de DHGNA (Doença esteato-hepatite não alcoólica) na população, podemos afirmar que, na prática, diante de um paciente com enzimas aumentadas e sem evidências de outra causa para este achado, a principal hipótese diagnóstica dever ser DHGNA

***

A

VERDADEIRO DEMAIS!

79
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

V ou F

Nem todos os casos de DHGNA são devido a síndrome metabólica. Até 3% da população não obesa também desenvolve um fígado gorduroso

A

VERDADEIRO

80
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Critério diagnóstico para Síndrome Metabólica:

A

Três ou mais dos seguintes fatores:

  1. Glicemia de jejum > 100 mg/dl ou tratamento hipoglicemiante
  2. HDL < 40 mg/dl (homens) ou < 50 mg/dl (mulheres) ou tratamento para HDL baixo
  3. Triglicerídeos > 150 mg/dl ou tratamento para triglicerídeo alto
  4. Obesidade central: cintura > 102 cm (homens) ou > 88 cm (mulheres)
  5. PA > 130 X 80 mmHg ou tratamento para HAS
81
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Quadro clínico da DHGNA

A
  • Fraqueza e mal estar
  • Exame físico (75%):
    • Hepatomegalia firma, indolor
82
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Preceptor pede para você os marcadores de função hepática - o hepatograma - que corresponde ao:

A

TAP, ALBUMINA e BILIRRUBINAS

83
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Biópsia hepática clássica:

Esteatose macrovesicular + inflamação lobular + corpúsculo de Mallory

Se refere a:

A

DOENÇA HEPATICA ALCOÓLICA!

84
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Regiões do fígado que acometem esteato hepatite alcoólica,não alcoólica e a Hepatite viral crônica

A
  • Alcoólica e não alcoólica:
    • CENTROLOBULAR (ZONA 3)
  • Hepatite viral Crônica
    • PERIPORTAL
85
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Tratamento da Doença Hepatica Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA)

**********

A
  1. Perda de peso
  2. Pioglitazona
  3. Vitamina E (tem propriedade antioxidante)
86
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

V ou F

  • Resumindo a CBP:

Na COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA (Cirrose biliar primária), os ductos biliares intra-hepáticos são destruídos, levando a colestase progressiva e á cirrose. A doença predomina em mulheres de meia-idade (40-60 anos), possuindo como marcador diagnóstico o antimitocondria. O prognóstico não é bom, com a maioria evoluindo para a falência hepática na ausência do tratamento. Este é feito atualmente com ácido ursodesoxicólico

*****************

A

Verdadeiro demaissss!!

87
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Manifestação típica da Colangite Biliar Primária

A

Prurido, fadiga

88
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Tratamento do Prurido na Colangite Biliar Primária

A

COLESTIRAMINA (4g diluído em água 3x/dia)

89
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Como ocorre a Doença de Wilson (acúmulo de Cobre)

A
  • O cobre está normalmente presente na estrutura de diversas enzimas e ligado a proteínas transportadoras plasmáticas, as CERULOPLASMINAS, que evitam que ele circule na forma livre. Quando a capacidade dos hepatócitos em suportar o excesso de sobre é ultrapassada, ocorre não somente a lesão hepato-celular, mas este metal começa a circular d forma livre (não ligada a ceruloplasmina), originando depósito em diversos outros tecidos, em especial no sistema nervoso central.
90
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Sinais e sintomas neurológicos na Doença de Wilson:

A
  • Distonia
  • Hipertonia
  • Rigidez
  • Tremores
  • Espamos
  • Contraturas
  • Disartria
  • Disfonia
  • Disfagia
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Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

Questão HC - UFPR

A Flebotomia Terpêutica da hemocromatose deverá ser realizada até que se tenha o seguinte resultado laboratorial:

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A

FERRITINA SÉRICA < 50 ng/ml

92
Q

CM - Hepato: Cirrose e suas causas

O que é a Síndrome de Zieve?

A

Fisiologia ainda não é bem é bem comprometida, estando relacionada basicamente a doença hepática crônica pelo álcool e caracterizada pela presença de dor abdominal no epigástrico e hipôcondrio direito, icterícia, hiperlipdemia e anemia hemolítica

Hepato (5 decks)

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