Cirrhose hépatique

Question 1

Qu’est-ce que la cirrhose hépatique ?

Answer 1

Atteinte diffuse a/n du foie

Degré de sévérité variable selon le stade de la maladie

Question 2

Quels sont les 3 éléments macroscopiques de la cirrhose ?

Answer 2

1. Aspect nodulaire avec nodules de taille variable
2. Consistance plus dure
3. Surface irrégulière du foie

Question 3

Quels sont les 4 éléments histologiques de la cirrhose hépatique ?

Answer 3

1. Perte de l’architecture normale
   • Fibrose
   • Nodules de régénération constitués de travées hépatocytaires doubles et absence d’espaces portes normaux
2. Macronodulaire
   o Nodules de plus de 3 mm
   o Souvent cirrhoses post-nécrotiques associées aux VHB et VHC
3. Micronodulaire
   o Nodules de moins de 3 mm
   o Cirrhose post-consommation d’alcool
4. Lésions spécifiques selon l’étiologie
   o Infiltrat inflammatoire portal, nécrose parenchymateuse, congestion centrolobulaire, dépôts de bile, de fer, de cuivre, globules d’alpha-antitrypsine, granulomes, lésions des canaux biliaires

Question 4

Quels sont les 2 éléments pour l’évaluation de la fibrose ?

Answer 4

1. Biopsie hépatique: test de référence

2. Méthodes non-invasives de détection de la fibrose: Fibrotest et FibroScan

Question 5

Quelles sont les 3 causes les plus fréquentes de la cirrhose ?

Answer 5

1. Consommation chronique d’alcool
2. Hépatites B et C
3. Stéato-hépatite non-alcoolique (NASH)

Question 6

Quelle est la présentation clinique de la cirrhose non-compliquée ?

Answer 6

Découverte fortuite d’anomalies cliniques, biochimiques, à l’imagerie ou lors d’un examen endoscopique (par exemple, varices œsophagiennes)

Question 7

Quelle est la présentation clinique de la cirrhose compliquée ? (5 éléments)

Answer 7

o Hypertension portale
o Ascite
o Syndrome hépato-rénal
o Encéphalopathie hépatique 
o Carcinome hépatocellulaire

Question 8

Quels sont les 4 éléments retrouvés à l’examen physique de la cirrhose hépatique ?

Answer 8

1. Hépatomégalie
2. Stigmates d’hépatopathie chronique
3. Stigmates d’hypertension portale
4. Signes spécifiques selon l’étiologie

Question 9

Quels sont les 7 stigmates d’hépatopathie chronique ?

Answer 9

1. Ictère
2. Érythème palmaire
3. Angiomes stellaires
4. Ongles blancs de Terry
5. Dépilation
6. Gynécomastie
7. Hippocratisme digital

Question 10

Quels sont les 3 stigmates d’hypertension portale ?

Answer 10

1. Circulation collatérale visible sur l’abdomen
2. Splénomégalie
3. Ascite

Question 11

Quels sont les 3 signes spécifiques possibles de la cirrhose selon l’étiologie ?

Answer 11

1. Xanthelasma : cholestase
2. Maladie de Dupuytren : éthylisme chronique
3. Anneau de Kayser-Fleischer : maladie de Wilson

Question 12

Quels sont les 3 examens de laboratoire de la cirrhose hépatique ?

Answer 12

1. Tests hépatiques : transaminases (AST et ALT) et phosphatase
   alcaline (PAL) élevées
2. Tests de fonction hépatique
   o Albumine abaissée
   o INR augmenté
   o Bilirubine totale et conjuguée augmentées
3. Formule sanguine complète : thrombopénie

Question 13

Quels sont les deux éléments visibles à l’imagerie d’une cirrhose ?

Answer 13

1. Foie dysmorphique, atrophique ou hypertrophique

2. Signes d’hypertension portale : splénomégalie, ascite, circulation collatérale

Question 14

Quels sont les 4 éléments observables à l’endoscopie d’une cirrhose hépatique ?

Answer 14

1. Varices œsophagiennes
2. Varices gastriques (fundiques)
3. Gastropathie d’hypertension portale : aspect de la muqueuse en écailles de poisson
4. GAVE (Gastric Antral Vascular Ectasia) : hyperhémie en stries de l’antre

Question 15

Quelles sont 5 complications possibles de la cirrhose ?

Answer 15

1. Hypertension portale (HP)
2. Ascite
3. Syndrome hépatorénal (HR)
4. Encéphalopathie hépatique
5. Carcinome hépatocellulaire

Question 16

Qu’est-ce que l’hypertension portale ?

Answer 16

L’hypertension portale représente une pression au niveau de la veine porte de plus de 5 mmHg au-delà de la pression de la veine cave.

Elle résulte d’une obstruction au passage du sang de la veine porte vers les veines sus-hépatiques et la veine cave.

Question 17

À quels niveaux (3) peuvent être situés les obstacles causant une hypertension portale ?

Answer 17

1. Pré-sinusoïdal
   • Extra-hépatique : thrombose portale, sténose portale
   • Intra-hépatique : granulomatose
2. Sinusoïdal, comme c’est le cas dans la cirrhose -
3. Post-sinusoïdal
   • Intra-hépatique : maladie véno-occlusive
   • Extra-hépatique : syndrome de Budd-Chiari, péricardite constrictive

Question 18

Quelle est la pathophysiologie de l’hypertension portale en cirrhose ?

Answer 18

→Fibrose hépatique fait obstacle au flux portal

→Hypertension portale et formation de veines collatérales pour dévier le flux portal vers la circulation systémique

→ Peut y avoir formation de varices oesophagiennes, rectales ou hémorroïdaires et de varices abdominales via la veine ombilicale

Question 19

Quelles sont les particularités des varices oesophagiennes et gastriques ?

Answer 19

Elles sont l’expression la plus dangereuse de l’hypertension portale

Risque d’hémorragie par rupture ce qui entraine une mortalité importante

Dépistage systématique chez les patients cirrhotiques

Existe un traitement efficace en prévention

Question 20

Quelle est le traitement des HDH varicielles ? (3 éléments)

Answer 20

1. Prophylaxie primaire
   • Bêtabloqueur (nadolol)
   • Ligature de varices per-endoscopique
2. Traitement de l’HDH par rupture de varices
   • Pharmacologique : octréotide
   • Endoscopique : ligature de varices œsophagiennes ou sclérose de varices
   gastriques
   • Autres : sonde Blakemore (sonde hémostatique à ballon), TIPS (dérivation
   portale non chirurgicale créant un shunt porto-cave)
3. Prophylaxie secondaire (pour prévenir les récidives après un premier épisode)
   • Bêtabloqueur
   • Ligature ou sclérose de varices per-endoscopique
   • TIPS
   • Greffe hépatique

Question 21

Qu’est-ce que l’ascite ?

Answer 21

Accumulation de liquide dans la cavité abdominale

Elle peut avoir diverses causes. Dans le cas de la cirrhose, elle résulte de l’hypertension portale et de l’hypoalbuminémie.

L’ascite témoigne d’une insuffisance hépatique significative et est associée à un mauvais pronostic à moyen terme.

Question 22

Quels sont les 4 éléments de la présentation clinique de l’ascite ?

Answer 22

1. Augmentation du volume de l’abdomen
2. Signes d’hypertension portale
3. Hernie ombilicale ou inguinale
4. Œdème des membres inférieurs

Question 23

Quels sont les 2 caractéristiques laboratoires de la ponction d’ascite ?

Answer 23

1. Pauvre en albumine
   • Albumine sang – albumine ascite 3 11 g/L
2. Globules blancs (GB) < 250 éléments/mm3
   • Si GB >3 500 éléments/mm3 ou neutrophiles > 250 éléments/mm3 : suspecter
   une péritonite bactérienne spontanée

Question 24

Qu’est-ce que la péritonite bactérienne spontanée et quelles sont ses 3 étiologies ?

Answer 24

La péritonite bactérienne spontanée est une infection de l’ascite.

Elle est causée par une translocation bactérienne, soit par vasodilatation splanchnique ou par augmentation de la perméabilité de la barrière digestive.

Question 25

Quels sont les 3 S&S de la péritonite bactérienne spontanée ?

Answer 25

1. Dlr abdominale 2. Fièvre 3. Détérioration inexpliquée de la fonction hépatique

Question 26

Quels sont les traitements de l'ascite (non-infectée, réfractaire et péritonite spontanée) ?

Answer 26

1. Ascite non infectée • Diète hyposodée • Restriction hydrique (si hyponatrémie) • Diurétiques : combinaison de spironolactone et de furosémide § S’assurer que la perte de poids n’excède pas 1 kg/jour 2. Ascite réfractaire • Ponctions évacuatrices • TIPS • Transplantation hépatique 3. Péritonite bactérienne spontanée • Traitement de l’épisode aigu : antibiotique • Traitement prophylactique : antibiotique La péritonite bactérienne spontanée a tendance à récidiver, donc un traitement prophylactique est de mise après un premier épisode.

Question 27

Quels sont les 4 éléments qui définissent le syndrome hépatorénal ?

Answer 27

Augmentation de la créatinine avec : 1. Sodium urinaire effondré 2. Osmolarité urinaire augmentée 3. Absence d’hypovolémie 4. Absence de maladie rénale organique

Question 28

Quelle est la pathophysiologie du syndrome hépatorénal

Answer 28

→ Vasodilatation splanchnique → Séquestration de sang dans la région → Hypovolémie systémique → Augmentation compensatoire des systèmes vasoconstricteurs (SRAA, catécholamines) → Vasoconstriction rénale amène rétention hydrosodée → Favorise la formation d'ascite Le syndrome hépatorénal se manifeste lorsqu'il y a des modifications hémodynamiques rénales importantes

Question 29

Quels sont les 3 éléments du traitement du syndrome hépatorénal ?

Answer 29

1. TIPS 2. Administration de vasoconstricteurs et d’albumine 3. Transplantation hépatique

Question 30

Qu'est-ce que l'encéphalopathie hépatique (EH) ?

Answer 30

L’encéphalopathie hépatique résulte d’une neurotoxicité par l’accumulation d’une ou de plusieurs substances (dont l’ammoniac) non éliminées par le foie. Ces substances ne sont pas éliminées, car il y a : - Insuffisance hépatocellulaire - Hémodétournement (shunt) du foie par des collatérales veineuses du territoire splanchnique vers la circulation systémique

Question 31

Quelle est la pathophysiologie de l'EH ?

Answer 31

→ Dégradation des protéines par les bactéries coliques → Production d'ammoniac → Ammoniac contourne le foie par des collatréales varicielles → Ammoniac au cerveau cause encépahlopathie

Question 32

Quelle est la présentation clinique des 4 stades d'EH ?

Answer 32

Stade 1: 1. Euphorie ou dépression 2. Confusion légère 3. Parole ralentie 4. Troubles du sommeil 5. Possibilité d’astérixis Stade 2: 1. Léthargie 2. Confusion modérée 3. Présence d’astérixis Stade 3: 1. Confusion sévère 2. Parole incohérente 3. Somnolent mais éveillable 4. Présence d’astérixis Stade 4: 1. Coma : d’abord réactif à la douleur puis non réactif 2. Pas d’astérixis

Question 33

Quelles sont les 3 éléments présent à l'investigation de l'EH ?

Answer 33

1. Indices d’atteinte hépatique sévère • Augmentation de la bilirubine totale • Diminution de l’albumine • INR augmenté 2. Altération variable de la fonction rénale 3. Augmentation de l’ammoniémie • Attention, l’ammoniémie peut être élevée en absence d’encéphalopathie hépatique. Ce n’est donc pas un critère diagnostique.

Question 34

Quels sont les 3 traitements possibles de l'EH ?

Answer 34

Vise à traiter le facteur déclenchant et à diminuer les neurotoxines 1. Lactulose • Acidifie les selles en transformant l’ammoniac en ammonium non absorbable, ce qui a pour effet de diminuer l’ammoniémie 2. Antibiotiques : métronidazole ou rifaximine • Élimine la flore colique anaérobie, qui est une source importante de l’ammoniogenèse 3. Benzoate de sodium ou de potassium • Élimine l’ammoniac dans les urines sous forme d’acide hippurique L'installation d'un TIPS peut exacerber l'EH Diète pauvre en protéine n'est plus recommandée

Question 35

Quels sont les 2 scores pour évaluer le pronostic de la cirrhose ?

Answer 35

``` → Score de Child-Pugh Permet d’établir un pronostic à 1 an et de classer les patients en 3 classes selon leur pronostic (A, B, C). Les éléments suivants sont évalués : - Bilirubine totale - Albumine sérique - INR - Ascite - Encéphalopathie ``` ``` → Score de MELD Ce score permet de prédire la mortalité à 3 mois à l’aide d’un calcul prenant en compte les paramètres suivants : - Bilirubine - Créatinine - INR ```

Question 36

Quelles sont les 3 indications de transplantation hépatique ?

Answer 36

1. Maladie chronique du foie • Cirrhose décompensée dans 70 % des cas • 2 indications les plus fréquentes : éthylisme chronique et VHC 2. Insuffisance hépatique fulminante sur un foie sain 3. Carcinome hépatocellulaire Un alcoolique ne doit pas boire pendant 6 mois pour être admissible

Question 37

Quelles sont les 2 types de donneurs de foie ?

Answer 37

1. Donneurs avec mort cérébrale • Compatibilité ABO respectée • Match HLA non requis • Alloué au receveur selon le score MELD 2. Donneurs vivants • Manque de donneurs cadavériques (14 à 18 donneurs par million d’habitants) • Contrairement à la dialyse pour l’insuffisance rénale, il n’existe pas de suppléance en cas d’insuffisance hépatique. • Greffe d’une partie du foie d’un donneur vivant Chirurgie difficile, car souvent présence de varices et de collatérales. Rejet de 20% à 1 an