Approche de l'hémorragie digestive Flashcards
Situer l’hémorragie digestive haute (HDH)
Proximale à l’angle de Treitz
Nommer les 4 éléments de la présentation clinique de l’HDH
- Méléna (150mL de sang)
- Hématémèse
- Rectorragie (HDH sévère)
- Hypovolémie: hypotension, tachycardie, étourdissements
Décrire les symptômes en fonction de la perte de sang
20% (1L): orthostatisme
20-40% (1,5L): tachycarde +- hypotension
> 40% (2L): Choc
Nommer les 3 anomalies au laboratoire en HDH
- Hb basse par dilution (mécanisme de compensation)
- Urée élevée: digestion des protéines sanguines
- Créatinine: peut s’élever si déshydratation importante et hypoperfusion rénale
Nommer 4 éléments des complications possibles de l’HDH
- Redouter les complications chez les patients avec des comorbidités (MCAS, IC, MVAS, diabète, âge, IR, cirrhose)
- Choc hypovolémique: dysfonction multiorganique par hypoperfusion et ischémie
- Atteinte multiorganique:
- SNC: état de conscience
- Coeur: ischémie cardiaque (angine →infarctus)
- Rein: IR
- Foie: foie de choc ou hépatite ischémique - Mortalité : 5-10%
Nommer les 2 étiologies possibles de l’HDH
- Varicielle
2. Non-varicielle (85-90%)
Nommer les 3 types de varices du tractus digestif
- Oesophagiennes (fréquentes)
- Gastriques
- Ectopiques
Nommer les 8 étiologies d’HDH non-varicielles
- Ulcère peptique (50 %)
- Érosions muqueuses (40 %)
- Malformations vasculaires
- Mallory-Weiss
- Tumeur oesophagienne, gastrique, duodénale
- Dieulafoy
- Oesophagite
- GAVE, GPHTP
Nommer les 5 éléments de la prise en charge de l’HDH
- Stabilisation
- Évaluation
- Thérapie médicamenteuse
- Endoscopie
- En cas d’échec
Nommer les 10 éléments de la stabilisation d’une HDH
- Vérification des SV
- Oxygène PRN
- Voies d’accès veineux (2 min)
- Intuber au besoin
- Réanimation volémique (solutés isotoniques)
- Transfusion au besoin
- Correction d’anomalies de coagulation
- Installation de tube nasogastrique (TNG): un TNG qui ne draine pas de sang n’exclue pas une HDH (duodénum)
- Installation d’une sonde urinaire pour monitorer le débit
- Transférer le patient immédiatement en salle de RÉA
Nommer les 5 éléments de l’évaluation d’une HDH
- Questionnaire avec le patient
- Rechercher les FDR d’ulcère peptique (antiplaquettaire, AINS, ATCD d’ulcère peptique, H. Pylori)
- Recherche de FDR de maladie hépatique chronique (ROH, Cirrhose, hépatites virales, syndromes métaboliques)
- Évaluation des comorbidités
- Bilans sanguin: FSC, INR, Créa/Urée, Ions, bilan hépatique, glycémie, ECG, CK-tropo, Rx poumon, gaz, lactates
Nommer les 2 éléments de la thérapie médicamenteuse de l’HDH
- IPP intraveineux: pantoprazole IV (favorise le clou plaquettaire, dans les ulcères)
- somatostatine intraveineuse: ocréotide IV (réduction de la pression veineuse, pour les varices)
On commence les 2 empiriquement puis on arrête 1 des deux lorsqu’on trouve la cause
Nommer 2 éléments de traitement endoscopique d’une HDH
- Permet de rechercher des lésions
- Traitement
- Ulcère: adrénaline, cautérisation, clip, argon
- Varices oesophagiennes: ligature élastique
- Varices gastriques: cyanocrylate (colle), TIPS
Nommer les traitements de l’HDH si échec de ceux mentionnés précedemment
Saignement variciel:
- Oesophagiennes: tube de Blakemore pour comprimer les varices
- Gastriques: Tube de Linton
- TIPS
Saignement non-variciel
- Angio TDM puis embolisation
- Chirurgie si hémorragie massive et incontrolable
Nommer 5 éléments caractéristiques de l’HDB
- Passage de sang rouge via le rectum en grandes quantités
- Distinguer de l’hémorragie d’allure anorectale, où le sang accompagne les selles
- Mortalité environ 5%
- Peut cesser spontanément
- FDR de mauvaise évolution: comorbidités, persistance pendant plus de 24h, instabilité hémodynamique
Nommer les 2 éléments de la prise en charge de l’HDB
- Stabilisation (référer à l’HDH)
2. Évaluation
Nommer et décrire 3 éléments de l’évaluation d’une HDB
- Questionner et rechercher l’étiologie
- FDR ou sx de cancer colorectal
- Présence de diverticulose
- ATCD d’angiodysplasie
- Histoire compatible avec colique infectieuse ou ischémique - HDH vs. HDB
- 10-15% des patients avec rectorragies ont en fait une HDH sévère
- Signes d’hypovolémie
- Utilité du TNG (un négatif n’exclue pas une HDH)
- Évaluation endoscopique haute si suspicion de HDH - Investigation
- Colonoscopie
- Angio-TDM
- Angio-embolisation
- Scintigraphie aux g. rouges marqués
Résumer les 5 étapes de la prise en charge d’une HDB
- Stabilisation et évaluation
- Colonoscopie ± gastroscopie
- Angio-TDM ± angio-embolisation au besoin
- Scintigraphie aux globules rouges (plus rarement utilisée)
- Chirurgie si urgence (hémorragie massive)
Nommer et décrire les 4 étiologies principales d’HDB
- Saignement diverticulaire
- Érosion d’un vasa-recta au bord d’un diverticule
- Indolore
- Incidence augmente avec âge
- Important mais souvent auto-résolutif - Colite ischémique
- Transitoire et réversible
- Dlr abdo puis diarrhées sanglantes
- Saignement moins important et généralement autorésolutif
- FDR cardio-vasculaires à rechercher - Angiodysplasies
- Dégénrescence de la sous-muqueuse des veinules
- Saignement indolore, souvent localisé au colon droit
- FDR: personnes âgées, IR, maladies cardiaque valvulaires - Autres causes
- Colites infectieuses, inflammatoires ou radiques, néoplasies colorectales
- Rectorragie anorectale
Nommer 4 caractéristiques d’une saignement du grêle
- 2-15% des hémorragies digestives
- Non-visible à la gastro et coloscopie (souvent seulement du sang rouge dans le cadre colique, sans lésion du colon)
- Investigation:
• Angio-TDM : localiser le saignement actif lors d’hémorragie.
• Entéro-TDM: évaluer lésion du grêle qui pourrait expliquer le saignement.
• Capsule endoscopique.
• Entéroscopie.
• Scan Meckel si suspicion de saignement sur diverticule de Meckel. - Causes:
• Angiodysplasies du grêle
• Lésion du grêle (polype, cancer, lymphome, ulcère de Crohn)
• Dieulafoy
• Varice ectopique chez le patient avec hypertension portale.
• Toujours penser au diverticule de Meckel chez l’adolescent ou jeune
adulte.
Décrire le diverticule de Meckel en 5 caractéristiques
- Vestige du canal vitellin
- Vrai diverticule
- Règle des 2
- Muqueuse gastrique hétérotypique le plus souvent
- Saignement indolore, contrairement à la diverticulite de Meckel
