CIR 6 - Oncologia II: Pulmão, Tireoide, Próstata, Bexiga, Esôfago, Estômago, Cólon, Pâncreas E Fígado Flashcards
Qual a definição de nódulo pulmonar solitário (NPS)?
- Lesão assintomática no Rx com até 3 cm (6cm em referências atuais).
- Se maior, chamamos de massa.
Qual é a principal causa de nódulo pulmonar solitário (NPS) e qual a conduta nesse caso?
- Benigno: cicatriz de tuberculose.
- Conduta: Rx, TC, PET a cada 3-6 meses por 2 anos^.
^ Se não tiver alteração não precisa fazer mais nada.
Qual é a sobrevida do câncer de pulmão em países desenvolvidos? E no Brasil?
- É o câncer com maior letalidade.
- A sobrevida em 5 anos em países desenvolvidos é em torno de 20%. No Brasil, é ao redor de 5-10%.
- Porém, se o CA estiver em estágio inicial, a sobrevida vai para 80%.
Quais os fatores de risco para câncer de pulmão? Quais os principais?
- Tabagismo
- > =35 anos
- > 2 cm (>0,8 cm^) -> nódulo solitário.
- Crescimento em 2 anos^^.
- Calcificação^^:
- CA geralmente não é calcificado
- Padrões preocupantes: salpicado, excêntrico^^^.
- Forma^^:
- Iregular
^ Referências atuais.
^^ Principais.
^^^ O salpicado tem um padrão psamomatoso. Para ser classificado com excêntrica a calcificação deve ser essencialmente unilateral e assimétrica.
Qual a conduta frente a um nódulo pulmonar solitário (NPS) que cresceu?
- Biópsia ou ressecção.
Qual a definição de carcinoma broncogênico?
- Câncer do epitélio respiratório: brônquios, bronquíolos e alvéolos.
- Na prática usamos como sinônimo de câncer de pulmão.
Qual é a principal divisão dos cânceres de pulmão e sua frequência?
- Câncer não pequenas células: 80-85%.
- Câncer pequenas células: 20%.
Quais os tipos de câncer de pulmão não pequenas células e sua frequência?
- Adenocarcinoma: 40%^.
- Epidermoide: 30%.
- Grandes células: 10%
^ Ultrapassou o epidermoide nos últimos anos.
Qual a epidemiologia do adenocarcinoma de pulmão?
- Paciente “atípico”: não fumante, jovem, mulheres. Porém, também pega paciente “típico”.
Qual a epidemiologia do carcinoma epidermoide de pulmão?
- Paciente “típico”: idoso, fumante.
O que o carcinoma broncoalveolar, suas características e o seu padrão na TC?
- Variante do adenocarcinoma.
- Bem diferenciado, melhor prognóstico.
- TC: imagem em vidro fosco.
Qual a clínica dos cânceres de pulmão?
- Tosse (mais comum), hemoptise, dispneia, dor torácica.
- Tem os outros achados de CA também: emagrecimento, inapetência…
Separe o cânceres de pulmão por sua localização no pulmão?
- Localização periférica: derrame pleural.
- Adenocarcinoma.
- Grandes células.
- Localização central: cavitação.
- Epidermoide.
- Pequenas células
O que é a síndrome de Pancoast, está mais associada com qual tipo de câncer de pulmão e qual sua clínica?
- É uma síndrome compressiva. Também é chamado de tumor de Pancoast quando o CA de pulmão evolui com síndrome de Pancoast.
- Carcinoma epidermoide^.
- Dor torácica^^.
- Compressão do plexo braquial^^^.
- Síndrome de Horner^^^^: ptose, miose, anidrose.
^ Nos EUA, o adenocarcinoma passou o epidermoide como causados de síndrome de Pancoast.
^^ Compressão de C8, T1 e T2.
^^^ Todos os tumores pulmonares podem ter apresentar neuropatia periférica (como parte de uma síndrome paraneoplásica) mesmo sem comprimir o plexo braquial.
^^^^ Compressão do simpático cervical.
O que é a síndrome da veia cava superior, está mais associada com qual tipo de câncer de pulmão e qual sua clínica?
- É uma síndrome compressiva.
- Oat-cells
- Edema de face e pletora.
- Turgência jugular
- Varizes de tórax e MMSS.
Como fazer o diagnóstico do câncer de pulmão?
- Histopatológico
- Periférico:
- Biópsia percutânea^.
- Toracotomia ou videotoracoscopia
- Central:
- Bronconscopia
^ Core biopsy (agulha grossa)
Existe rastreio para câncer de pulmão? Se sim, como é feito?
- Não é consenso.
- MS não faz rastreio^
- Se for fazer:
- TC anual (pode ser sem contraste)
- Tabagistas entre 55-80 anos (55-74 no Harrison)
- Interromper após 15 anos sem doença.
- Pessoa com outra comorbidade que tem sobrevida baixa não precisa fazer rastreio.
^ O MS só faz rastreio para CA de mama, colo uterino e colorretal.
Como é feito o estadiamento do câncer de pulmão não pequenas células?
- T (tumor):
- T1: =< 3cm.
- T1a: =<1cm.
- T1b: =<2cm.
- T1c: =<3cm.
- T2: 3 a =<5cm.
- T2a: =<4cm.
- T2b: =<5cm.
- T3: 5 a =<7cm.
- Pleura ou pericárdio parietal.
- Parede torácica ou nervo frênico.
- Nódulo satélite ipsilateral (no mesmo lobo)
- T4: >7cm.
- Estrutura adjacente: coração, traqueia, esôfago.
- Nódulo satélite ipsilateral em lobo diferente^.
- N (linfonodos):
- N1: hilares.
- N2: mediastinais.
- N3: contralaterais^^.
- M (metástase):
- M0: sem metástase a distância.
- M1: metástase a distância.
^ Se for um T4 por causa disso, ainda é um CA ressecável porque dá para tirar um pulmão inteiro.
^^ Contraindica ressecção (CA bilateral).
Como é feito o estadiamento do câncer de pulmão pequenas células (oat-cells)?
- Limitado:
- Restrito a um hemitórax.
- Extenso:
- Bilateral
Como é feito o tratamento do câncer de pulmão não pequenas células?
- Intensão curativa: ressecção com margem de segurança e QT adjuvante.
- Ia (NPS - T1N0M0):
- Ressecção somente.
- Ib ou II:
- Ressecção + QT.
- IIIa: ^.
- IIIb: QT+RT (ainda tem intenção de cura).
- IV: QT paliativa.
^ Se apresenta características de irresecabilidade (T4; N3; M1) faço igual IIIb, se não tem, faço igual Ib ou II.
Como fazer o tratamento do câncer de pulmão pequenas células (Oat-cells)?
- É um câncer agressivo então não penso em cirurgia.
- Limitado:
- QT+RT (cura em 15-25%).
- Extenso:
- QT paliativa.
Quais são situações que causam encurtamento do intervalo QT?
- Hipercalcemia, hipercalemia, uso de digital.
Quais são, epidemiologia e prognóstico do câncer bem diferenciado de tireoide?
- Papilífero (75% dos malignos) e folicular (15% dos malignos).
- Comuns
- Mulher jovem (20-40 anos): paciente típico.
- BOM prognóstico.
Quais são e prognóstico dos cânceres pouco diferenciados de tireoide?
- Medular e anaplásico
- Pior prognóstico
Epidemiologia, prognóstico, fator de risco e microscopia do câncer papilífero de tireoide?
- É o mais comum, mulher, 20-40 anos.
- Excelente prognóstico
- Fator de risco: irradiação prévia
- Corpos psamomatoso^.
^ Acúmulo concêntrico de cálcio (faz a célula folicular ter aspecto de papila).
Como é feito o diagnóstico do câncer papilífero de tireoide?
- PAAF.
^ Dá diagnóstico citológico.
Como é feito o tratamento do câncer papilífero de tireoide?
- <1cm: tireoidectomia parcial^.
- > =1cm: tireoidectomia total ^^.
^ Lobectomia + istmectomia.
^^ As referências colocam >=2cm para tireoidectomia total. Porém, a tendência atual tem sido preencher esse gap (1-2cm) com a tireoidectomia total.
Como é feito o seguimento do câncer papilífero de tireoide?
- Supressão do TSH^.
- USG 6 meses.
- Se tiroglobulina >1-2ng/dL ou cintilografia positiva: ablação com iodo radioativo (131I)
^ Dar T4 (levotiroxina). Evitar o efeito do TSH no CA e também para suprimir a produção hormonal da glândula.
Epidemiologia, prognóstico, disseminação, fator de risco e microscopia do câncer folicular de tireoide?
- 2º mais comum, mulher, 40-60 anos.
- Bom prognóstico.
- Disseminação hematogênica
- Fator de risco: carência de iodo.
- Aumento grande de células foliculares
Diagnóstico o câncer folicular de tireoide?
- Histopatlógico.
^ É o único que não é possível fazer o diagnóstico com a PAAF, já que ela só mostra o aumento de células foliculares, o que não permite saber se é um adenoma folicular (mais comum) ou CA. No histopatológico eu avalio invasão vascular ou neural.
Como é feito o tratamento do câncer folicular de tireoide?
- =<2cm: tireoidectomia parcial.
- Se adenoma: ok.
- Se CA: totalizar.
- > 2cm: tireoidectomia total.
^ Não pode fazer teste de congelação. O histopatológico é feito depois da cirurgia.
Como é feito o seguimento do câncer folicular de tireoide?
- Supressão do TSH^.
- USG 6 meses.
- Se tiroglobulina >1-2ng/dL ou cintilografia positiva: ablação com iodo radioativo (131I)
^ Dar T4 (levotiroxina). Evitar o efeito do TSH no CA e também para suprimir a produção hormonal da glândula.
Qual a origem e o marcador do carcinoma medular de tireoide (CMT)?
- Células C ou parafoliculares
- Marcador: calcitonina^.
^ Em excesso pode causar diarreia. As células neoplásicas também podem produzir serotonina, prostaglandina e corticotrofina (ACTH).
Como é feito o diagnóstico do carcinoma medular de tireoide (CMT)?
- PAAF.
Quais são as apresentações do carcinoma medular de tireoide (CMT)?
- Esporádico (80%)
- Familiar (20%): associação com NEM2^.
- NEM 2A: CMT + feocromocitoma + hiperparatireoidismo.
- NEM 2B: CMT + feto cromocitoma + neuromas (de mucosa) e hábito marfanoide.
^ O CMT nesses casos é bilateral e multicêntrico.
Quando uma pessoa apresenta o CMT familiar, o que se deve fazer em relação aos parentes de 1º grau?
- Pesquisa do proto-oncogene RET^.
- Se (+): tireoidectomia profilática^^.
^ Este oncogene codifica uma tirosina quinaste transmembrana, expresso em uma ampla variedade de células neuroendócrinas e neurais, incluindo células C da tireoide (parafoliculares), medula adrenal e células ganglionares autonômicas.
^^ Por volta dos 5 anos. Se mutação no códon 634, operar antes dos 5 anos.
Qual o tratamento e seguimento do carcinoma medular de tireoide (CMT)?
- Tireoidectomia + linfadenectomia.
- Seguimento: calcitonina
Prognóstico, epidemiologia e fator de risco do câncer anaplásico de tireoide?
- PIOR porgnóstico^.
- raro e agressivo (crescimento rápido).
- Idoso (foge do paciente).
- Deficiência de Iodo.
^ Sobrevida baixa: <6 meses.
Diagnóstico do câncer anaplásico de tireoide?
- PAAF.
Como é feito o tratamento do câncer anaplásico de tireoide?
- Traqueostomia (suporte)
- QT/RT.
O que é o carcinoma de células de Hurthle?
- Variante mais agressiva e menos diferenciada do carcinoma folicular, portanto possui um pior prognóstico.
Qual o tratamento do carcinoma de células de Hurthle?
- Tireoidectomia + linfadenectomia.
Qual o fluxograma do nódulo de tireoide?
- 1º passo: anamnese e exame físico (avaliação do risco).
- TSH:
- Suprimido -> cintilografia -> “quente”-> adenoma tóxico (cirurgia/raidioiodo).
- Suprimido -> cintilografia -> “frio”^ -> USG.
- Normal -> USG -> <1cm (acompanha)
- Normal -> >=1cm e/ou suspeito -> PAAF>
^ As vezes a glândula está hiperfuncionante, mas o nódulo não.
O que é considerado um nódulo de tireoide suspeito?
- <30 ou >60 anos, irradiação.
- História (+), rouquidão, crescimento.
- USG: Chammas IV e V.
Explique a classificação Chammas.
- I: sem vascularização.
- II: vascularização periférica.
- III: vascularização periférica maior do que a central.
- IV: vascularização central é maior do que a periférica.
- V: só tem vascularização central.
Explique a classificação de Bethesda.
- É uma análise da PAAF.
- TIPO I: insatisfatório.
- Repetir PAAF.
- TIPO II: benigno.
- Seguimento.
- TIPO III: atipia indeterminada.
- Repetir a PAAF.
- TIPO IV: folicular.^
- Cirurgia.
- TIPO V: suspeito.^
- Cirurgia.
- TIPO VI: maligno.
- Cirurgia.
^ Pode-se fazer análise genética. Se esta vier sem alteração, teoricamente poderia fazer acompanhamento.
Epidemiologia, tipo histológico e letalidade do câncer de próstata?
- Tumor maligno mais comum no Brasil^.
- Adenocarcinoma (95%)
- Letalidade baixa^^:
- Paciente + idoso^^^.
- indolente.
^ Tirando o tumor de pele não melanoma.
^^ O que mais mata é o CA de pulmão.
^^^ Ele geralmente morre de outra comorbidade.
Quais os fatores de risco do câncer de próstata?
- Idade avançada, HFAM (+)^, negros^^, dieta ocidentalizada^^^
^ 2-3x maior.
^^ Tanto a incidência quanto a agressividade do CA são maiores em homens negros.
^^^ Carne vermelha, defumados…
Qual a clínica do câncer de próstata?
- Assintomático:
- Crescimento periférico^.
- Casos avançados:
- Sintomas irritativos.
- Sintomas obstrutivos.
- Metástase óssea -> DOR (óssea).
^ O que facilita a percepção no toque retal.
Como é feito o diagnóstico do câncer de próstata?
- Histopatológico^.
^ Porém, a doença é assintomática e não da pra fazer isso em todo mundo.
O que o MS e a SBU dizem sobre o rastreamento do câncer de próstata?
- MS: não indica rastreamento^.
- SBU^^: indica rastreio.
- Na prova de preventiva: geralmente não indica rastreio (MS). Prova de cirurgia (SBU): geralmente indica.
^ Não há benefício em sobrevida?
^^ Sociedade Brasileira de Urologia.
Se for fazer, quando indico o rastreio para câncer de próstata?
- > 50 anos. Se negro ou HFAM (+): >45 anos.
Como fazer o rastreio do câncer de próstata e quando indicar a biópsia transrretal?
- Como: toque retal + PSA.
- Quando indicar a biópsia transrretal?
- Toque (+): irregular, endurecido, nodulações.
- PSA >4ng/mL^. PSA >2,5ng/mL se <60 anos.
- PSA entre 2,5-4ng/mL: REFINAMENTO.
a. Velocidade: >0,75ng/mL/ano.
b. Densidade: >15 (afastar HPB^^).
c. Fração livre: <25% (no CA ela reduz)
^ >10, muito arriscado para CA.
^^ PSA/peso prostático.
Como fazer o tratamento do câncer de próstata localizado?
- Escolher entre um dos 3:
- Prostatectomia radical^^.
- Radioterapia^^^.
- Vigilância^^^^: PSA <10ng/mL e Gleason=<6.
^ Não precisa decorar o TNM para a prova.
^^ Pode gerar impotência, incontinência. Não fazer se o paciente não quiser ou expectativa de vida <10 anos.
^^^ Pode gerar pelve congelada, diarreia, proctite.
^^^^ Faz quando a pessoa tem indicação de cirurgia, mas ela não quer fazer.
Explique o escore de Gleason.
- Somar as 2 histologias mais frequentes (x+y)
- 1 (mais diferenciado), 2, 3, 4, 5 (mais indiferenciado)
- Ex: 60% de 2; 30% de 4; 10% de 5. Gleason=6. Gleason 6 (4+2) é pior do que o (2+4).
- Resultado^:
- =<6 diferenciado (baixo risco).
- 7: intermediário (médio risco).
- 8-10: indiferenciado (alto risco).
^ Mais baixo:2; mais alto: 10.
Quando e como fazer o estadiamento do câncer de próstata com imagem?
- Como?
- Com TC ou RM (linfonodos) e cintilografia (metástase óssea).
- Indicações:
- Gleason >=8
- PSA >10
- Extensão extra-prostática no toque retal ou no USG transrretal ou outros indícios clínico laboratoriais sugestivo de disseminação metastática.
Como fazer o tratamento da doença metastática no câncer de próstata?
- Privação androgênica:
- Cirúrgica: orquiectomia bilateral^.
- Química: análogos de GnRH. Leuprolide (Eligard); goserelina (Zoladex). Agonista LHRH também pode (fator liberador luteinizante).
^ É melhor, mas tem paciente que não aceita.
^^ RT+castração apresenta maior período livre de doença e sobrevida do que a RT isolada.
O que é o câncer de bexiga?
- Tumor urotelial^ -> células transacionais (95%).
^ Pega uretra e ureter também, mas na prática (e na prova) eles usam tudo como sinônimo de câncer de bexiga.
Quais os fatores de risco para o câncer de bexiga?
- TABAGISMO, sexo masculino, >40 anos.
- Exposição a hidrocarbonetos^:
- Ocupacional: pintor, frentista, sapateiro…
^ Queima de derivados de petróleo.
Qual é a clínica do câncer de bexiga?
- Hematúria
- > 40 anos+hematúria=investigação^.
^ Não tem rastreio.
Como é feito o diagnóstico do câncer de bexiga?
- Citologia:
- Sensibilidade baixa, mas especificidade alta. Quando (+) dá o diagnóstico de câncer.
- Cistoscopia com biópsia^:
- Retirar o músculo adjacente.
^ Sempre faz, mesmo que a citologia dê o diagnóstico. Avalia o número de lesões (parecem árvore), faz biópsia…
Qual é o tratamento do câncer de bexiga quando ele não invade a camada muscular da bexiga?
- O câncer é superficial (T1N0M0).
- RTU-B^ + seguimento de 3/3 meses^^.
- Adjuvância com BCG intra-vesical se:
- Recorrência, grande (>3cm), multifocais (>40%), T1^^^.
^ Ressecção transureteral na bexiga: tirar todas as lesões.
^^ Cistoscopia/citologia (ele tem alta recorrência).
^^^ Faz após 4 semanas (esperar cicatrizar); na prática faz para todo mundo.
^^^^ Tumor T1 deve ser avaliado quanto ao grau. Baixo grau: apenas cistoscopia e citologias periódicas. Alto grau: além de acompanhamento, faz-se a terapia imunológica (BCG) ou QT intravesical (mitomicina C).
Qual é o tratamento do câncer de bexiga quando ele invade a camada muscular da bexiga? E na metástase?
- Invasivo: >=T2^.
- QT neo (3 ciclos)
- Cirurgia RADICAL (cistectomia + linfadenectomia)
- QT adjuvante (3 ciclos)
- Metástase:
- Tentar remissão completa
- QT +- ressecção da doença residual.
^ Aqui provavelmente já tem acometimento linfático.
Quais os principais tipos histológicos de câncer de esôfago?
- Escamoso.
- Adenocarcinoma.
Quais os fatores de risco para câncer de esôfago (separado por tipo histológico) e sua localização?
- Escamoso^: -> porção médio-proximal
- Tabagismo/etilismo (efeito sinérgico)
- Acalásia^^
- Estenose cáustica
- Tilose (palmo-plantar)^^^
- Adenocarcinoma^^^^: -> porção distal
- DRGE (Barreto e obesidade)
^ “Externo”
^^ Acúmulo de substâncias tóxicas.
^^^ Estímulo de hiperproliferação celular epitelial no corpo todo.
^^^^ “Vem de dentro”.
Qual a clínica do câncer de esôfago?
- Disfagia e emagrecimento.
- Evolução em meses (acalásia é em anos).
Como é feito o diagnóstico do câncer de esôfago?
- EDA com biópsia.
^ Víscera oca há mais risco de espalhar células neoplásicas.
Como é o estadiamento “T” do câncer de esôfago?
- T1a: mucosa^.
- T1b: submucosa.
- T2: muscular.
- T3: adventícia.
- T4a: adjacentes resseváveis^.
^ Mais importantes para decorar porque mudam a conduta.
^^ O diagnóstico deve ser feito antes da cirurgia.
^^^ O esôfago não tem revestimento seroso protegendo contra disseminação locorregional, por isso ele tem um comportamento mais “agressivo”.
Quais os exames utilizados para o estadiamento do câncer de esôfago (para cada sigla do TNM)?
- T: USG endoscópico^ +- broncoscopia.
- N: USG endoscópico com PAAF^^ + TC de tórax.
- M: TC de tórax e abdome.
^ Melhor exame para estadiamento. Ele consegue ver bem até T3 (consigo ver se tem plano de clivagem. Para diferenciar T4a e T4b que usa a broncoscopia.
^^ Diferenciar se a linfonodomegalia é ou não por neoplasia.
Como é feito o tratamento do câncer de esôfago?
- Padrão (>=T1b)^:
- Cirurgia: “-ectomia” + linfadenectomia.
- Inicial (T1a):
- Mucosectomia por EDA.
- Avançado (T4b ou M1):
- Paliação.
- Padrão:
- QT/RT neo adjuvante^^.
- Cirurgia: transtorácica (+ mórbida); trans-hiatal (+recidiva)
^ Fora dos extremos do estadiamento.
^^ “Indicações de neoadjuvância”: cirurgia difícil, o tumor não pode estar na cavidade abdominal. A cirurgia do câncer de esôfago é difícil.
Tipo histológico mais comum de câncer de estômago?
- Adenocarcinoma.
Fatores de risco do câncer de estômago?
- Dieta (nitrogenados, defumados) e tabagismo.
- H. pylori (gastrite atrófica e gastrectomia prévia).
Clínica do câncer de estômago?
- Dispepsia + SINAIS DE ALARME.
- Acantose nigricans^.
- Exame físico (sinais de doença avançada):
- Virshow: linfonodo supraclavicular à esquerda^^.
- Irish: linfonodo axilar à esquerda.
!* Sister Mary Joseph: nódulo (não é linfonodo) causado por infiltração neoplásica do ligamento umbilical.
!* Blumer: implante tumoral em fundo de saco.
!* Krukenberg: implante tumoral no ovário.
^ Síndrome paraneoplásica. Ocorre mais comumente em neoplasias abdominais (80-90%) sendo a mais importante o adenocarcinoma gástrico (60%).
^^ À direita fala a favor de neoplasia torácica.
! Disseminação transcelômica.
Como é feito o diagnóstico de câncer de estômago?
- EDA + biópsia.
Como é a classificação de Borrmann para o câncer de estômago?
- Baseado na macroscopia.^
- TIPO I: polipoide (não ulcerado)
- TIPO II: ulcerado (bordos nítidos)
- TIPO III: ulceroinfiltrado (bordos não nítidos).
- TIPO IV: infiltrante (linite plástica)^^
^ “Regra da nhá benta derretendo”.
^^ “Estômago em garrafa de couro”. Aspecto de linho (grosso), plática (dilatação).
Como é a classificação de Lauren para o câncer de estômago (como diferenciar seus subtipos)?
- Baseado na microscopia.
- Tipo intestinal:
- Homem
- Esporádico
- Idoso
- Gastrite atrófica
- Diferenciado
- Bom prognóstico
- Disseminação hematogênica
- Instabilidade de microssatélite.
- Tipo difuso: -> célula em anel de sinete.
- Mulher
- Hereditário
- Jovem
- Sangue tipo A
- Indiferenciado
- Mau prognóstico
- Disseminação linfática ou contiguidade.
- Reação de E-caderina^
^ Menor adesão celular.
Como é o estadiamento TNM do câncer de estômago?
- !T1: submucosa
- !T1a: mucosa^
- !T1b: submucosa
- T2: muscular
- T3: subserosa
- T4: serosa ou adjacentes
- N0: sem metástases para linfonodos
- N1: metástase em 1 a 2 linfonodos
- N2: metástase em 3-6 linfonodos
- N3 metástase em >=7 linfonodos
- N3a: 7-15 linfonodos
- N3b: >15 linfonodos^^
! Câncer gástrico precoce (independentemente da metástase para linfonodo.
^ T1a: câncer inicial (trata com endoscopia).
^^ Ou seja, preciso de no mínimo 16 linfonodos para uma avaliação completa.
Quais os exames utilizados para o estadiamento do câncer de estômago (para cada sigla do TNM)?
- T: USG endoscópico.
- N: USG endoscópico com PAAF + TC de abdome.
- M: TC de tórax e abdome + laparoscopia^^.
^ O câncer gástrico possui disseminação hematogênica, linfonodal e transcelômica (esta é característica do câncer gástrico).
^^ Exame mais sensível para implante peritoneal. Consegue procurar implantes ocultos. Se houver ascite é obrigatório fazer laparoscopia + lavado peritoneal (citologia).
Como é feito o tratamento de câncer de estômago?
- Inicial (T1a):
- Mucosectomia EDA.
- Não ulcerado, tipo intestinal (de Lauren), <2cm e sem linfonodos.
- Padrão (T1b):
- Gastrectomia^ + linfadenectomia D2^^ (no Brasil).
- Tumor proximal: gastrectomia total.
- Distal: gastrectomia subtotal (antro ou próximo ao piloro).
- Avançado (M1):
- Paliação.
^ Margem 6 cm. Sempre preciso tirar o antro (produção de ácido).
^^ D1: linfonodos colados no estômago. D2: tira os colados no estômago e os próximos, em leitos vasculares (tirar no mínimo 16, pode aparecer 15 também em prova, se aparecer 16, marca 16). D3: tira todos os linfonodos da cavidade abdominal.
Fale sobre os tumores GIST (gastrointestinal stromal tumor): locais mais comuns, origem, epidemiologia e prognóstico.
- Os GISTs se originam mais no estômago (40-60%), depois: delgado (30%) e cólon (15%).
- Mutação do gene c-Kit: tirosinaquinase (CD117) na superfície.
- Se origina nas células de Cajal (camada muscular própria, “marca-passo” do tubo digestivo).
- Idade 50 anos, sem preferência por sexo.
- A maioria é benigna.
Como é feito o tratamento dos tumores GIST?
- Tratamento:
- Ressecção com margens livres, SEM necessidade de linfadenectomia.
- Pode usar imatinibe nos irressecáveis ou metastáticos ou alto risco^.
^ 1) >5cm de diâmetro e >5 mitoses por 50 campos de alta potência; 2) >10cm independentemente das mitoses; 3) >10 mitoses por 50 campos independentemente do tamanho.
Tipo histológico mais comum do câncer de cólon?
- Adenocarcinoma.
Origem mais comum do câncer de cólon?
- Sequência adenoma^ -> adenocarcinoma (em 95% dos pacientes).
- Mutação no gene APC^^:
- Adquirida: esporádico (80%).
- Hereditária: polipose adenomatosa familiar (PAF).
^ Acúmulo de mutações.
^^ O APC evita a formação de pólipos adenomatosos.
Origem e diagnóstico da polipose adenomatosa familiar (PAF)?
- Pólipos ADENOMATOSOS.
- APC mutante hereditário (autossômico dominante).
- Diagnóstico:
- > 100 pólipos
- Se puder fazer o teste genético é bom, mas >100 pólipos já dá o diagnóstico.
- 100% desenvolve câncer até 50 anos.
Fale sobre as duas variantes da polipose adenomatosa familiar (PAF).
- Gardner: pólipos +
- Dentes supranumerários
- Osteomas
- Tumor desmoide^^
- Turcot^^^: pólipos +
- Tumores do SNC (meduloblastoma, glioblastoma).
^ “Um jardim de dentes na boca”.
^^ Tumor de tecido conjuntivo. Comportamento benigno.
^^^ “Turco usa aquel chapeuzinho (onde fica o tumor)”.
O que é a síndrome de Lynch?
- É uma síndrome familiar não polipoide, responsável por 5-10% dos cânceres colorretais (“está se lixando para mutação e adenoma”).
- Não tem a mutação do gene APC. Aqui ocorre uma mutação e inativação dos genes de reparo MSH2 e MLH1 (gene MMR)^.
- Não segue a sequência adenoma -> adenocarcinoma^^.
^ Tem instabilidade de microssatélite
^^ Não pode ter pólipo na colonoscopia.
^^ Na síndrome de Lynch 70% das neoplasias colorretais surgem antes da flexura esplênica.
Quais são os subtipos da síndrome de Lynch?
- Lynch I: colorretal (isolado)
- Lynch II: colorretal + outros^…
^ CA endométrio!, ovário!, estômago, pâncreas! e trato urinário superior… A lista é grande, esses são os que mais aparecem em prova.
! Principais.
Quais são os critérios de Amsterdam para o diagnóstico de síndrome de Lynch?
- Câncer <50 anos.
- > = 3 familiares (1 de 1º grau).
- 2 gerações^.
^ Caráter autossômico dominante.
Quais são os fatores de risco para câncer de cólon?
- Idade
- História familiar
- Síndromes hereditárias
- DII (Crohn e RCU)
Clínica mais comum de câncer de cólon de acordo com a porção acometida?
- Cólon direito:
- Melena, anemia e massa palpável.
- Cólon esquerdo:
- Alteração do hábito intestinal.
- Reto:
- Hematoquezia e fezes em fita.
Como é feito o diagnóstico de câncer de cólon?
- Colonoscopia + biópsia.
- E o CEA?
- Não é diagnóstico, ele é usado para acompanhamento.
- Rastreamento
Como é feito o rastreamento do câncer de cólon?
- Colonoscopia^ ou retoscopia^^.
- !Esporádico: >=50 anos^^^.
- !História familiar: >=40 anos^^^^.
- !!Lynch I e II: >= 20 anos.
- !!Polipose AF: >=10 anos^^
! Colectomia segmentar. !! Colectomia total. ^ 10/10 anos. ^^ O rastreio da PAF pode ser feito com retoscopia (pólipos se concentram + à esquerda e o exame é menos complexo). 10 anos é a idade mínima, antes disso tem muito risco de complicação. ^^^ American Cancer Society: >=45 anos. ^^^^ Ou 10 anos antes do caso índex.
Como é o estadiamento (resumido) do câncer de cólon?
- Estágio I: T1 ou T2
- Estágio II: T3 ou T4
- Estágio III: N(+) e M0
- Estágio IV: M1
^ No mínimo 13 linfonodos para a avaliação correta do N.
Como é feito o tratamento do câncer de cólon?
- Inicial, padrão ou avançado^:
- Colectomia segmentar + linfadenectomia.
- QT adjuvante: estágio III ou estágio II de alto risco.
^ Único tumor que mesmo com metástase hepática ainda há esperança de cura.
^^ Colectomia direita=10cm do íleo terminal, o ceco, o cólon direito e o segmento inicial do cólon transverso. A colectomia direita ampliada=colectomia direita + segmento maior do transverso.
^^^ RT não é feito em câncer de cólon (víscera abdominal, risco de colite actínica).
Como é feito o segmento do câncer de cólon?
- Cerca de 85% das recidivas de câncer de cólon são detectadas em até 2 anos após a ressecção.
- Estádio I (?): colonoscopia 6m-1ano após a cirurgia (avaliar anastomose; detectar pólipo novo ou esquecido. Repetir anualmente até que haja ausência de pólipos. Neste momento, fazer colonoscopia a cada 5 anos.
- CEA trimestral nos 2 primeiros anos, mesmo que o CEA pré-operatório esteja normal. Nível crescente de CEA -> Metástase? Fazer TC (ou RM) de abdome e tórax.
Qual exame utilizado para estadiamento do câncer de reto?
- USG transrretal (USG endoscópico).
Como é feito o tratamento do câncer de reto?
- Inicial (T1):
- Excisão endoscópica (alta) ou local (baixo)^.
- Padrão (>=T2):
- QT+RT neoadjuvante^^.
- !>5cm: anastomose^^^ +- ostomia de proteção^^^^: RAB - ressecção abdominal baixa + excisão total do mesorreto (linfadenectomia; é onde ficam os linfonodos).
- !=<5 cm: colostomia definitiva: RAP - ressecção abdominoperineal + excisão total do mesorreto (Miles).
! Distância em relação à borda anal.
^ Se próximo da borda anal.
^^ Não está no abdome e é difícil de operar (muitas estruturas importantes próximas). Fazer por 6 semanas e refazer o estadiamento depois.
^^^ Colo-anal. Há risco de deiscência por causa da RT.
^^^^ Tem 2 bocas porque só faz a ostomia na “borda anti-mesentérica”.
Quais são indicações de neoadjuvância no câncer de reto?
- Estadiamento clínico T3/T4 e/ou N positivo (USG endorretal e RM de pelve)
- Invasão do mesorreto (aumento do risco de recidiva local).
- Tumores de reto baixo (tentativa de poupar o esfíncter anal na cirurgia).
Qual o tipo histológico mais comum do câncer de pâncreas?
- Adenocarcinoma ductal.
Quais os fatores de risco para câncer de pâncreas?
- Idade
- História familiar
- Tabagismo
- Lynch II^
^ Não exige rastreamento. Para Lynch, só tem rastreamento colorretal.
Qual a clínica do câncer de pâncreas (separado por porção acometida)?
- Cabeça:
- Síndrome ictérica + sinal de Courvoisier.
- Corpo:
- Dor abdominal + perda de peso.
- DM súbito
- Síndrome de Trousseau.
^ Tromboflebite migratória (síndrome paraneoplásica)
Como é feito o diagnóstico do câncer de pâncreas?
- TC de abdome (com contraste).
- CA 19.9: acompanhamento.
Como é feito o tratamento do câncer de pâncreas?
- Cirurgia^:
- Sem metátase.
- Sem invasão vascular^^: tronco celíaco^^^ + a. mesentérica superior^^^^.
- Cabeça^^^^^:
- Duodenopancreatectomia (Whipple).
- Corpo^^^^^^:
- Pancreatectomia distal + esplenectomia.
^ Só 20% tem indicação.
^^ Outras estruturas (veia mesentérica, veia porta…) ainda pode operar.
^^^ De onde sai toda a vascularização do fígado.
^^^^ Vasculariza todo intestino delgado. Separa a cabeça e o corpo do pâncreas.
^^^^^ Broto pancreático junto com o duodeno (embriologia); não dá para separar os 2.
^^^^^^ Na embriologia ele fica junto com o baço, não dá para separar os dois. A cabeça e o corpo do pâncreas é possível separar.
Quais são os tumores hepáticos mais comuns?
- Benignos:
- Adenoma
- Hemangioma (+comum^)
- Hiperplasia nodular focal (HNF) (2º mais comum)
- Malignos:
- Metástase (maligno + comum)
- Hepatocarcinoma (primário maligno mais comum)
^ 7-8% das autópsias. Até 20% em alguns estudos.
Como interpretar um TC dinâmica (trifásica)?
- Captação arterial:
- Sem contraste (aorta escura; tumor escuro)
- Arterial (aorta brilhando; contraste na periferia)
- Portal (aorta escurecendo; contraste indo para o centro (centrípeto); veias brilham)
- Equilíbrio (contraste todo no tumor)
- Wash out^:
- Arterial (tumor capta rapidamente o contraste)
- Portal (todo contraste some)
^ Se o tumor é capaz de lavar o contraste (tumores muito vascularizados).
Explique a segmentação hepática.
- O fígado é dividido em lobos direito e esquerdo pela cisura porta principal, chamada de linha de Rex-Cantlie, que se origina na fossa da vesícula biliar e corre em direção cranial e posterior, paralela a e 4 cm a direita do ligamento falciforme, até a veia cava inferior, na junção das veias hepáticas direita e esquerda. Os lobos direito e esquerdo são independentes quanto a vascularização arterial e porta e quanto a drenagem biliar. A veia hepática média se situa nessa cisura porta principal.
- Os lobos direito e esquerdo são, por sua vez, divididos em 2 partes por outras 2 cisuras. Essas 4 subdivisões são chamadas de setores, pela nomeclatura de Couinaud. A cisura porta direita, por onde corre a veia hepática direita, divide o lobo direito em 2 setores: ântero-medial e póstero-lateral. A localização exata da cisura não está bem estabelecida porque não há marcadores na superfície hepática, mas ele está num plano que começa anteriormente, a meio caminho entre a borda hepática direita e a borda direita da fossa da vesícula biliar, passando posteriomente, num ângulo de 45°, para a junção da veia hepática direita com a veia cava inferior. Cada setor é dividido em 2 segmentos. o setor ântero-medial tem o segmento V anteriormente e o segmento VIII em posição póstero-superior, enquanto o setor póstero lateral tem o segmento VI em posição inferior e o segmento VII em posição superior. O lobo esquerdo é dividido em 2 setores, anterior e posterior, pela cisura porta esquerda, por onde corre a veia hepática esquerda. O setor anterior é dividido pela fissura umbilical em segmento IV, parte anterior do qual é o lobo quadrado, e segmento III. O setor posterior é composto pelo segmento I, o lobo caudado, e pelo segmento II.
- O segmento I, o lobo de Spighel, é considerado autônomo do ponto de vista funcional, porque recebe vascularização tanto do ramo direito como do ramo esquerdo da veia porta e da artéria hepática. As suas veias drenam diretamente para a veia cava inferior. Em algumas circunstâncias, como na Síndrome de Budd-Chiari, onde tem obstrução das principais veias hepáticas, a drenagem sanguínea passa pelo segmento I, que se hipertrofia.
Sobre o hemangioma de fígado fale: idade, associação, complicação, fase arterial, wash out, fígado, conduta.
- Idade: mulher jovem.
- Associação: Kasabach-Merritt^.
- Complicação: benigno.
- Fase arterial: periférica centrípeta.
- Wash out: não.
- Fígado: normal.
- Conduta: conservador.
^ Tríade: coagulopatia de consumo, plaquetopenia, tumor hepático.
Sobre a hiperplasia nodular focal (HNF) de fígado fale: idade, associação, complicação, fase arterial, wash out, fígado, conduta.
- Idade: mulher jovem.
- Associação: -.
- Complicação: benigno.
- Fase arterial: cicatriz central^.
- Wash out: pode ter.
- Fígado: normal.
- Conduta: conservador^^.
^ Parece uma estrela. Massa homogênea.
^^ Raramente, pode ter risco de crescimento e ruptura. Não há risco de transformação maligna.
Sobre o adenoma de fígado fale: idade, associação, complicação, fase arterial, wash out, fígado, conduta.
- Idade: mulher mais velha.
- Associação: ACO e anabolizantes.
- Complicação: ruptura + malignização.
- Fase arterial: hipercaptação (rápida)^.
- Wash out: sim.
- Fígado: normal^^.
- Conduta: >5 cm -> cirurgia; =<5 cm suspender ACO.
^ A maioria tem captação heterogênea de contraste, mas pode ser homogênea também.
^^ Se fígado cirrótico=CHC.
Aspecto dos nódulos malignos metastáticos de fígado na TC (com contraste)?
- Múltiplos nódulos HIPOcaptantes.
- Exceto (hipercaptante): rim, mama, melanoma
Como é feito o tratamento das metástases de fígado?
- Paliativo.
- Colorretal: metastasectomia^.
^ Se o nódulo for localizado, ainda tento tratamento curativo se for originário de câncer colorretal.
Quais são os fatores de risco do câncer de cólon?
- Cirrose e hepatite B.
Qual a clínica do hepatocarcinoma?
- Dor em hipocôndrio direito.
- Hemagrecimento.
- Hepatomegalia^.
^ Pelo crescimento do tumor.
Como é feito o diagnóstico do hepatocarcinoma?
- TC dinâmica: hipercaptação + wash out + cirrose^.
- Alfafetoproteína (AFP) > 400^^.
- Critérios de Barcelona:
- Tumores <1-2 cm: precisa de biópsia guiada.
- Tumores >=2cm: duas imagens ou uma imagem + AFP >-=400 confirma o diagnóstico.
^ RM: hipersinal em T2 e hipossinal T1.
^^ Menos utilizado; antes era usado em caso de dúvida. Usado para acompanhamento atualmente.
Como é feito o tratamento do hepatocarcinoma?
- Ressecável (Child A)?
- SIM: hepatectomia.
- NÃO: critérios de Milão.
- Critérios de Milão (lesão única <5cm OU até 3 lesões <3cm):
- SIM: transplante.
- NÃO: paliação (ablação; quimioembolização; sorafenib^)
^ É o que mais cai em prova. Os outros 2 são mais usado em lesões restritas (?).
Fatores de risco para a síndrome de lise tumoral (SLT)?
- Sexo masculino.
- Idade inferior a 25 anos.
- Doença linfoproliferativa avançada.
- Hiper leucocitose.
- Grandes massas tumorais.
- Hipovolemia/desidratação.
- Baixo débito urinário.
- Níveis elevados de LDH.
- Aumento da creatinina.
- Aumento da excreção urinária de ácido úrico.
^ A SLT tipicamente ocorre em pacientes com malignidades hematológicas de alto grau (ex: linfoma não-Hodgkin de alto grau, leucemias mieloide e linfoide agudas). Embora possa ocorrer de forma espontânea, a SLT aparece, em geral, logo após o tratamento com agentes quimioterápicos citotóxicos.
Causa da síndrome de lise tumoral (SLT)?
- A destruição maciça de células tumorais provoca liberação de proteínas, fosfatos e eletrólitos intra-celulares em quantidades que superam a capacidade excretor renal e tamponamento do organismo, levando à complicações características da síndrome.
Qual o laboratório da síndrome de lise tumoral (SLT)?
- Hiperuricemia^.
- Hiperfosfatemia.
- Hipocalcemia^^.
- Hipercalemia.
- Acidose metabólica.
^ Degradação de purinas (do DNA), liberadas na destruição celular.
^^ O fosfato liberado quela o cálcio.
Quais são as complicações da síndrome de lise tumoral (SLT)?
- Insuficiência renal^.
- Arritmia cardíaca.
- Morte súbita.
^ Hiperuricemia é a principal causa de IRA na SLT por acúmulo de ácido úrico e formação de cristais.
Como é feito o tratamento/profilaxia da síndrome de lise tumoral (SLT)?
- Reposição volêmica antes da QT para pacientes de alto risco e continuada por pelo menos 48h.
- Rasburicase.
