CIR 2 - Síndrome Disfágica E Dispéptica Flashcards
Diferencie os dois tipos de disfagia.
- Disfagia de transferência:
- Engasgo
- Doenças musculares e neurológicas
- Disfagia de condução
- Entalo
- Obstrução mêcanica X distúrbio motor
Primeiro exame a pedir em uma Disfagia de condução e o melhor para descartar diagnósticos diferenciais?
- Esofagografia baritada
- EDA
Como é a formação do divertículo de Zenker e sua epidemiologia?
- Divertículo por pulsão
- Triângulo de Killian (área de fragilidade / mm. crico e tireo faríngeos)
- Hipertonia do Esfíncter esofagiano superior (m. cricifaríngeo)
- Idoso, 7ª década / à esquerda.
Clínica e diagnóstico (padrão-ouro) do divertículo de Zenker?
- Disfagia
- Halitose / regurgitação
- Massa palpável à esquerda
- Esofagografia baritada (EDA pode causar perfuração do divertículo)
Tratamento do divertículo de zenker?
- < 2cm: Miotomia
- > = 2cm: Miotomia + Pexia (até 5cm) ou Ectomia (>5cm)
- EDA + diverticulostomia: >= 3cm.
Qual é a tríade clássica da Acalásia e como distinguir do principal diagnóstico diferencial?
- Disfagia, Regurgitação e Perda de peso
- Ddx: CA de esôfago (+ velho / maior perda de peso / evolução mais rápida)
Qual é a fisiopatologia da Acalásia?
- Perda do relaxamento fisiológico do EEI (principal)
- Hipertonia do EEI (> 35 mmHg)
- Peristalse anormal
Diagnóstico da Acalasia?
- Esofagografia baritada (1º exame)
- Sinal da chama de vela ou bico de pássaro
- EDA (afastar câncer)
- Esofagomanometria (padrão-ouro)
Como classificar a Acalásia?
Mascarenhas (“47”):
- Tipo I: < 4cm
- Tipo II: 4-7 cm
- Tipo III: 7-10 cm
- Tipo IV: > 10cm
Opções de tratamento para Acalásia? De acordo com a classificação.
- Conservador (nitrato, bcc, sildenafil, botox):
- Tipo I
- Dilatação endoscópica
- Tipo II
- Cardiomiotomia a Heller + fundoplicatura (evitar refluxo)
- Tipo III
- Esofagectomia (risco de CA escamoso de esôfago)
- Tipo IV (dolicomegaesôfago)
Disfagia intermitente (ou episódica) para grandes pedaços de alimento? Diagnóstico e tratamento?
- Anel de Schatzki
- Esofagografia baritada
- Dilatação endoscópica
O que é o Espasmo Esofagiano Difuso e seu principal diagnóstico diferencial?
- Contrações simultâneas do corpo do esôfago
- Disfagia e dor precordial
- Ddx: IAM
- Disfagia + precordialgia = pensar em EED
Diagnóstico do Espasmo Esofagiano Difuso? Qual o padrão-ouro?
- Esofagografia baritada:
- Esôfago em saca-rolhas
- Esofagomanometria (padrão-ouro)
- Contrações simultâneas
- Os testes devem ser feitos com provocação do esôfago
Tratamento do Espasmo Esofagiano Difuso?
- Nitrato / BCC
- Miotomia longitudinal (raro / casos refratários)
Conceito de Síndrome dispéptica?
- Dor predominantemente epigástrica >= 1 mês.
Quais são os sinais de alarme na Sd. Dispéptica?
Risco de CA: > 40 anos e sinais de alarme*
*Perda ponderal, anemia, disfagia, odinofagia…
Explique o fluxograma da Sd. Dispéptica.
- > 40 anos OU sinal de alarme = EDA
- EDA (+): Dispepsia orgânica (úlcera péptica, CA…).
- EDA (-): Dispesia funcional (testa e trata H. pylori)
- < 40 E sem sinal de alarme = Testa e trata H. pylori
- Sem reposta: IBP -> Ticíclico -> Pró-cinético.
Quando eu rastreio H. pylori em pacientes sem dispesia?
- Parente de primeiro grau com adenocarcinoma de estômago (controverso).
Fisiopatologia da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)?
- Relaxamentos espontâneos e dessincronizado com a deglutição do Esfíncter Esofagiano Inferior (EEI) (principal)
- Hipotonia do EEI
- Deslocamento da Junção Esofagogástrica.
Como se dividem os sintomas na DGRE e quais são eles?
- Sintomas típicos (esofagianos): definidores da doença
- Pirose (+ comum)
- Regurgitação
- Sintomas atípicos (extra-esofagianos):
- Faringite, rouquidão, tosse crônica, broncoespasmo, pneumonia.
Complicações da DRGE? (Exame?)
- Ocorem em apenas 50% dos casos (vistas na EDA)
- Esofagite
- Úlcera
- Estenose péptica
- Esôfago de Barret
Quando realizar a EDA na DRGE?
- Idade > 40-45 anos
- Sinais de alarme
- Refratariedade
Epidemiologia do esôfago de Barrett?
- Homem, branco, idoso, obeso.
O que é visto na EDA e qual o diagnóstico histopatológico do esôfago de Barrett?
- EDA: área vermelho salmão (SUGESTIVO)
- Metaplasia intestinal (células cilíndricas com células caliciformes).
Como é feito o acompanhamento do esôfago de Barrett?
- IBP 1x/dia contínuo
- Sem displasia: EDA 3-5 anos.
- Displasia de baixo grau: Ablação endoscópica ou EDA 12/12 meses
- Displasia alto grau: Ablação endoscópica ou esofagectomia distal
- Adenocarcinoma invasivo: Aula de CA.
Quais são os tipos de Hérnia de Hiato?
- TIPO I: Deslizamento
- Junção Esofagogástrica (JEG) acima do pinçamento diafragmático (dentro do tórax)
- TIPO II: Paraesofágica
- JEG no pinçamento diafragmático e outro órgão no tórax (fundo gástrico em geral)
- TIPO III: Mista
Quais são medidas antirrefluxo importantes para o tratamento da DRGE?
- Perda ponderal
- Elevação da cabeceira da cama
- Evitar comer 2-3 horas antes de deitar
- Eliminar alimentos que PESSOALMENTE causem sintoma
Como é o tratamento farmacológico na DRGE? (Objetivo, dose, recorrência)
- Objetivo: Reduzir acidez. Duração: 8 semanas.
- Dose padrão dos IBPs:
- Omeprazol 20 mg / Panto 40 mg / Esome 40 mg / Lanso 30 mg.
- Recorrência^: IBP sob demanda ou crônico
- Sem melhora com IBP: IBP dose dobrada.
^ Sintomas melhoram mas recorrem com a retirada do IBP
Indicações para cirurgia na DRGE?
- Refratariedade (sintoma mesmo com IBP em dose dobrada)
- Alternativa ao uso crônico de IBP (principalmente em jovens)
- Complicação: estenose / úlcera (Barrett e esfagite NÃO)
Quais exames pedir antes da cirurgia para DRGE?
- pHmetria 24h (padrão-ouro para confirmar diagnóstico)
- Esofagomanometria (escolha da técnica)
Como é feita a cirurgia para DRGE?
- Fundoplicatura
- Total (Nissen): 360º
- Evitar se P < 30 mmHg no esôfago distal ou < 60% de atividade peristáltica.
- Parcial:
- Anterior ou posterior
Fisiopatologia da Úlcera Péptica?
- Aumento da agressão / Redução da barreira
- Agressão: ácido!!!
- Facilitadores: AINE e H. pylori
- H. pylori: 95% das Úlceras de Duodeno e 70-80% das gástricas
Como é a Classificação de Sakita?
Classificação das Úlceras:
- A1 (Active): Fundo com espessa camada de fibrina e restos necróticos ou hemáticos, além de bordas edemaciadas.
- A2 (Active): Fundo limpo (sem necrose) com espessa camada de fibrina, além de bordas pouco elevadas.
- H1 (Healing): Convergência de pregas com depósito central delgado de fibrina.
- H2 (Healing): Diminuição do depósito de fibrina pela base, tornando-se uma fina película; predomínio de área cicatricial.
- S1 (Scar): Cicatriz vermelha - área deprimida com convergência de pregas, sem fibrina.
- S2 (Scar): Cicatriz branca - linha ou área esbranquiçada sem hiperemia.
Qual o papel dos AINEs e do H. pylori na Doença Ulcerosa Péptica?
- AINE: Inibem COX-1, que produz prostaglandinas estimuladoras de barreira mucosa.
- H. pylori: infectam células D (antro) produtoras de somatostatina (inibidor de gastrina da célula G), aumentando a liberação de HCl. Quando infectam o estômago todo geram um HIPOcloridria com perda de barreira mucosa.
Qual a suspeita quando há Doença Ulcerosa Péptica sem história de AINE ou H. pylori?
- Sd. De Zollinger-Ellison (gastrinoma)
Quadro clínico da Doença Ulcerosa Péptica?
- Úlcera gástrica: dispepsia que piora com alimentação.
- Úlcera Duodenal: dispepsia que piora 2-3 horas após a alimentação e à noite.
Diagnóstico da Doença Ulcerosa Péptica?
- < 40 anos sem sinais de alarme: dx presuntivo
- > 40 anos ou sinais de alarme: diagnóstico por EDA*
- Se for úlcera gástrica, biopsiar ao dx e fazer nova EDA para controle de cura (risco de CA).
Indicações clássicas para a erradicação do H. pylori.
1 - Dispepsia
2 - Doença ulcerosa péptica (ativa ou cicatrizada)
3- Linfoma MALT
“Protocolo” de tratamento da Doença Ulcerosa Péptica?
1 - Reduzir acidez: IBP (4-8 semanas)
2 - Questionar AINE (suspender se possível)
3 - Pesquisar e erradicar H. pylori:
* Pesquisa:
- Com EDA: teste rápido da urease / histologia.
- Sem EDA: sorologia (só para dx) / urease respiratória (melhor) / antigeno fecal.
* Erradicação: 14 dias
- Claritromicina 500 mg 12/12h
- Amoxicilina 1g 12/12h
- Omeprazol 20mg 12/12h
4- Controle de cura:
* Ulcera gástrica (nova EDA)
* H. pylori (qualquer método menos sorologia 4 semanas após erradicação)
Tipos de Úlcera péptica separadas por local e acidez (classificação de Johnson).
HIPERCLORIDRIA:
- Duodenal
- Gástrica II (corpo gástrico)
- Gástrica III (pré-pilórica)
HIPOCLORIDRIA:
- Gástrica I (pequena curvatura baixa)
- Gástrica IV (pequena curvatura alta)†
†Teve questão que só considerou a I como exclusiva da pequena curvatura, segundo ela, a 4 poderia ser da pequena curvatura alta, ou junção esôfago-gástrica.
Duas regras da cirurgia na úlcera péptica?
- Se hipercloridria: vagotomia +- antrectomia
- Se gástrica: retirar a úlcera (CA)
Quais são os tipos de cirurgia feitas para úlcera duodenal?
- Vagotomia superseletiva (ou gástrica proximal):
- (-) complicações / (+) recidivas.
- Vagotomia troncular + piloroplastia:
- Intermediária.
- Vagotomia troncular + antrectomia:
- (+) complicações / (-) recidivas
Quais tipos de reconstrução podem ser feitas após uma antrectomia?
- Billroth I: gastroduodenostomia
- Billroth II: gastrojejunostomia + alça aferente
Qual tipo de cirurgia é feita para cada tipo de úlcera gástrica?
- TIPO I: gastrectomia distal + reconstrução a Billroth I
- TIPO II e III: Vagotomia troncular + gastrectomia distal + reconstrução a BI (ou BII)
- TIPO IV: gastrectomia subtotal + reconstrução em Y de Roux
Sobre as complicações cirúrgicas da gastrectomia + reconstrução: fale sobre a síndrome de Dumping. (Clínica e tratamento).
- Perde a barreira pilórica (alimento cai direto no duodeno).
- Dumping precoce (15-20 min.):
- Gastrointestinais: dor, náusea, diarreia
- Vasomotores: taquicardia, palpitação, rubor
- Dumping tardio (2-3 horas):
- Hipoglicemia (hiperinsulinemia)
- Tratamento (dietético):
- Fracionar a comida; deitar após a alimentação
Sobre as complicações cirúrgicas da gastrectomia + reconstrução: fale sobre a Gastrite Alcalina.
- Refluxo biliar e pancrático (gastrite).
- Mais comum: Billroth II.
- Clínica: dor contínua, SEM MELHORA COM VÔMITO (gastrite)
- Tto: Y de Roux (reoperação) / colestiramina (só atenua).
Sobre as complicações cirúrgicas da gastrectomia + reconstrução: fale sobre a síndrome da alça aferente.
- Angulação da alça aferente (semi-obstrução)
- Só ocorre em: Billroth II
- Clínica: DOR MELHORA COM VÔMITO (bilioso e em jato)
- Tto: Y de Roux (reoperação)
Quais são o locais acometidos pela Neoplasia Endócrina Múltipla Tipo I?
- Sd. De Wermer
- Lembrar dos 3 Ps: Pâncreas, Pituitária, Paratireoide
- Gastrinoma / Prolactinoma / Hiperparatireoidismo.
Como é feita a confirmação e o tratamento da Sd. De Zollinger-Ellison?
- Gastrinoma
- Confirmação: gatrinemia (> 1000 pg/ml); pH gástrico (< 2,5); teste da secretina (aumenta a gastrinemia > 200 pg/ml em 15 min.)
- Tto: terapia antissecretora intensa; localizar e extrair o tumor.
